31 agosto 2019

Un grano en la barbilla

Albert era consciente de que lo que le pasaba no revestía mayor importancia. Al fin y al cabo, no tenía más que un grano en la barbilla. Un “grano” que no hacía más que cortarse cada vez que se tenía que rasurar la barba, y claro, al final ya estaba un poco harto de tener que establecer un perímetro de seguridad alrededor del dichoso grano cada vez que se afeitaba, así que finalmente se decidió a pedir hora a su médico de familia, pensando en que le recetaría algún líquido o algo para ponerse y deshacerse al fin de esa nueva parte de su cuerpo que no necesitaba para nada. Pero el médico le derivo al dermatólogo, así que dos meses más tarde, había llegado el esperado momento.


Albert tenía 41 años, y el “grano” llevaba dos largos años con él. No recuerda muy bien cómo apareció, al principio se lo tocaba, pero viendo que la cosa no se solucionaba de esta manera, finalmente lo dejó estar. No le dolía ni le picaba, salvo cuando le pegaba algún viaje con la cuchilla de afeitar, y lo cierto es que, pese al aumento de tamaño inicial, llevaba mucho tiempo estable en cuanto a tamaño, medía sólo unos 4mm, y se trataba de una pápula de color carne, cupuliforme, no pigmentada, con alguna estructura vascular en su interior, como se podía apreciar en la dermatoscopia (aunque la foto no es demasiado buena).

Imagen dermatoscópica del "grano"

Eso es todo por el momento. Albert espera una solución a su problema, así que quedamos él y yo a la espera de vuestros comentarios. El miércoles estaremos aquí para comentar el desenlace, como siempre.

Y con esto, se terminó el mes de agosto. Os dejo con este vídeo de la fotógrafa Lizzy Gard en tierras escocesas que me pasó hace poco mi colega Leo Barco, el "dermatofotógrafo" más top que conozco.


28 agosto 2019

Artritis psoriásica: cuando la psoriasis va más allá de la piel

Como ya os adelantaba el sábado, esta semana contamos con la inestimable colaboración de la Dra. Cristina Macía, reumatóloga en el Hospital Universitario Severo Ochoa en Leganés (Madrid), quien a continuación nos va a echar una mano con nuestro paciente de esta semana y a quien agradezco hasta el infinito su desinteresada colaboración.

En el caso de Genaro la dermatóloga ha hecho una labor detectivesca perfecta en su consulta ante un paciente con psoriasis que cuenta o al que le ve algo más, seguramente porque mientras le exploraba la piel y las uñas le llamaron la atención sus manos deformadas (siendo moderadamente joven), y porque al hacer unas simples preguntas la sospecha de una posible enfermedad no sólo dermatológica se incrementaba: mayor deformación tras traumatismos (¿seguro que fueron fracturas, mi querido Watson?), posibles episodios de artritis en rodillas y carpos… y al indagar la dermatóloga encuentra una radiografía de manos en su historial. Seguro que alguien ya ha sospechado antes. Esto huele a chamusquina, Watson, aquí hay un caso jugoso. Hay que hablar con los reumatólogos.

La mano derecha de Genaro

En estos casos lo ideal es derivar a la consulta de Reumatología para que hagamos una valoración del paciente. No todas las artritis en pacientes con psoriasis son artritis psoriásicas (APs): quizás ni siquiera sean artritis, sino artrosis, o quizás sean otro tipo de artropatías inflamatorias, como por ejemplo una gota (muy frecuente en pacientes con psoriasis, dada la alta prevalencia de hiperuricemia y síndrome metabólico). El reumatólogo se encargará después de conocer al paciente de decidir si es necesario pedir alguna prueba en base al patrón de artralgias (dolores) o artritis (inflamaciones) que tenga el paciente, así como del resto de la anamnesis y exploración (si tiene otros síntomas que hagan sospechar de que sea una APs o no). Es frecuente que el paciente ya llegue a nuestras consultas con una radiografía del área problemática y una analítica general (bioquímica con uricemia y hemograma) con factor reumatoide (FR) y reactantes de fase aguda (RFA, solemos utilizar la PCR y la VSG). Es recomendable que dermatología y reumatología tengan una relación colaborativa y se acuerde un protocolo para la mejor derivación este tipo de pacientes (bidireccional), decidiendo cómo hacerlo en cada centro, ya que las preferencias son cambiantes.

Una radiografía reciente de sus manos

¿Qué datos nos hacen sospechar que un paciente puede tener una APs? A continuación os comento los más importantes que un "no-reumatólogo" debería tener en mente:
  • Psoriasis personal (cutánea o ungueal) o psoriasis en algún familiar (en primer o segundo grado).
  • Artritis (inflamación franca de una articulación: roja, hinchada, caliente) con múltiples patrones y pudiendo ser muy destructiva como en las radiografías de Genaro, con afectación central de las articulaciones y subluxaciones (otras veces da un patrón típico en "lápiz-copa" o incluso crea acrosteólisis o resorción de las falanges distales). También suele dar periostitis en las falanges (es un sutil desflecamiento, como "pelillos", se ven en algunas de las falanges proximales de la foto). Un signo clásico que podía haber tenido Genaro es que los traumatismos, al igual que pasa con la psoriasis cutánea y el fenómeno de Köebner, también pueden desencadenar un brote de artritis en el lugar de un golpe.
  • Dactilitis o "dedo en salchicha”.
  • Entesitis (inflamación de entesis, principalmente del tendón de Aquiles).
  • Dolor axial inflamatorio (mejora con el ejercicio y con AINEs, empeora con el reposo, despierta por la noche y mejora al levantarse y al caminar, empezando antes de los 45 años) pudiendo producir en radiografías puentes óseos (sindesmofitos vertebrales) y sacroileítis.
  • En las analíticas no hay nada específico, ya que la gran mayoría de APs son FR negativo y sólo encontraremos en ocasiones RFA elevados que son inespecíficos y también pueden deberse a la actividad de la psoriasis si no está controlada.

Llegados a este punto, ¿tiene Genaro una APs? Con una muy alta probabilidad por sus antecedentes, el patrón clínico de la foto, el referido y el de la radiografía. Pero debería ser derivado a una consulta de Reumatología para terminar el estudio, y en caso de confirmarse, realizar un seguimiento idealmente conjunto con Dermatología, ya que existen múltiples opciones terapéuticas que sirven para ambas patologías.
Seguiremos investigando mi querido Watson...

Me encantaría poder invitar a Cristina a Hawaii en agradecimiento por habernos dedicado su tiempo, pero me temo que tendrá que conformarse  con este vídeo.

Islands of Aloha from Dominic on Vimeo.

24 agosto 2019

Psoriasis y dolor de huesos

Genaro tenía psoriasis. Eso ya lo sabía, así que más que un diagnóstico, venía buscando algo que le mejorara esas rojeces y escamas en la piel. Era camarero y tener lesiones en las manos era un engorro; a veces los clientes se le quedaban mirando y alguna vez le habían llegado a preguntar si esas manchas eran contagiosas. La gente es tan maja a veces…


Aparte de las placas de las manos, también tenía descamación en el cuero cabelludo, codos, piernas y en la zona sacra. El resto del cuerpo estaba salpicado por alguna placa no demasiado grande. Genaro no era alérgico a nada, había dejado de fumar 5 años atrás y, aunque antaño había bebido bastante, ahora intentaba cuidarse. Estaba diagnosticado de hipertensión arterial y tenía varios dedos deformados por una fractura antigua, aunque las manos cada vez las notaba peor y con más dolor. Él se imaginaba que era artrosis (a sus 56 años), y aunque en una ocasión se le había hinchado mucho una rodilla y en otra una muñeca, lo había tratado con antiinflamatorios por su cuenta. Por eso no entendía que la dermatóloga le hiciera tantas preguntas sobre sus manos y dolores varios. Él había pedido cita por la piel, ya que la crema de clobetasol apenas le hacía efecto.

¿Qué le decimos a Genaro? ¿Le damos otra cremita o le pediríais alguna otra prueba? ¿O mejor pedimos ayuda a otro compañero? El miércoles estaremos de nuevo por aquí para explicar el desenlace, y ya os adelanto que no lo haré sola. Esta vez cuento con la ayuda de la Dra. Cristina Macía Villa, reumatóloga del Hospital Universitario Severo Ochoa en Leganés, Madrid. Si no la estáis siguiendo en Twitter (@reumacia), ya estáis tardando.

¿Y si hoy nos vamos a Chile y sus desiertos? Dentro, vídeo.

STARLIGHT : Deserts of Chile - 4K (UHD) from Night Lights Films on Vimeo.

21 agosto 2019

Dermatitis friccional de los codos: ¿dermatitis atópica o fotodermatosis?

La dermatitis liquenoide friccional (también llamado prúrigo estival de Sutton) es una entidad (mejor no llamarlo enfermedad) que con toda probabilidad es mucho más frecuente que lo reportado en la literatura médica y que sin embargo apenas sale en los libros de texto. Menos mal que estamos nosotros para solventar ese ninguneo histórico, aprovechando que es verano y que casi nadie nos lee.

El otro codo de Amparo, el día de la primera visita

Fue Sutton (sí, el del nevo de Sutton o halonevus) quien lo describió por primera vez en 1956 bajo el nombre de “pitiriasis estival de codos y rodillas”. Posteriormente, varios autores han ido cambiando esa denominación: erupción friccional liquenoide, dermatitis del tobogán, dermatitis liquenoide estival, erupción papular recurrente de la infancia, neurodermatitis papulosa, dermatitis papular juvenil y otros varios, aunque hoy en día suele hablarse de dermatitis friccional liquenoide, lo que da una idea bastante aproximada de su origen. Respecto a las posibles causas, tampoco os vayáis a pensar que está todo tan claro, aunque se apuesta por diversos factores causales, como son la fricción, la radiación ultravioleta y, en la mayor parte de los casos, una “base atópica”. Por eso se cree que estas lesiones constituyen en cierta manera una forma “menor” de dermatitis atópica. Por otra parte, llama la atención que aunque los pacientes con dermatitis atópica suelen mejorar los meses de verano, la dermatitis friccional de los codos suele manifestarse en esa época (también en primavera). Por este motivo algunos investigadores piensan que en realidad la radiación ultravioleta sería el principal desencadenante de esta erupción, y que la fricción no tendría tanta importancia a la hora de explicar las lesiones (si os interesa revisar este tema en profundidad este artículo a partir de 174 casos publicado en Indian Journal of Dermatology (2015) es una buena manera de pasar el rato si estáis muy aburridos.

Clínicamente las lesiones consisten en pequeñas pápulas (normalmente de color carne o hipopigmentadas en pacientes de fototipos oscuros), habitualmente asintomáticas (aunque en un tercio de los casos pueden picar), localizadas en ambos codos (90%). Con menor frecuencia pueden observarse en el dorso de manos, rodillas, extremidades inferiores o en la cara. En este estudio que hemos comentado la edad media de presentación fue de 6 años y el 64% de los pacientes eran varones. Es habitual que reaparezcan los siguientes veranos.

En definitiva, estamos ante una dermatosis más frecuente de lo que nos pensamos (por aquello de que apenas la mencionan en los libros), aunque ese infradiagnóstico probablemente obedece a que se trata de algo banal y casi siempre asintomático, por lo que es normal que no sea un motivo de consulta salvo en casos de padres muy observadores o lesiones sintomáticas. El tratamiento, emolientes y sólo cuando el prurito sea intenso, corticoides tópicos de potencia media, aunque visto lo visto quizá deberíamos empezar a recomendar medidas de fotoprotección para estos pacientes. En cualquier caso, keep calm and enjoy summer. Eso fue lo que le dijimos a Amparo, ya que sus lesiones no le molestaban lo más mínimo.

Pues eso: disfrutad del verano, que yo seguiré currando. Pero tranquilos, que ya llegará el momento de la dulce veganza.

Oh, Summer from Benjamin Dowie on Vimeo.

17 agosto 2019

Unos granitos en los codos

No era la primera vez que visitábamos a Amparo. Llevábamos más de tres años peleándonos con su dermatitis atópica, pero al fin la enfermedad parecía haber remitido y en el último año la niña, que ahora tenía 8 años, apenas había tenido ningún brote y se controlaba perfectamente con cremas hidratantes, así que nos disponíamos a darle el alta cuando la madre nos preguntó por unos granitos que tenía en los codos. No les daba ninguna importancia porque a Amparo no le molestaban lo más mínimo; era más bien curiosidad. Se había fijado en el último año, coincidiendo con la mejoría de su dermatitis.

El codo derecho de Amparo (el izquierdo era igual)

Estamos a mitad de agosto y la neurona no da para más, así que un caso facilito para estos días de calor. ¿Qué os parece? ¿Nos molestamos en ponerles nombre a esos “granitos” o es algo normal? Y si no, ¿es necesario algún tratamiento? ¿Rompemos el informe de alta y le damos cita para otro día? Intentaremos contestar a todas estas preguntas el próximo miércoles, puntuales, como siempre (o en este enlace).

Confieso que esto del hyperlapse es algo mareante, pero tiene su gracia. Disfrutad del vídeo.

My Hyper Day from JF1LMS on Vimeo.

14 agosto 2019

Sinus pilonidal: mejor al cirujano

La enfermedad del sinus pilonidal (o quiste pilonidal) es una entidad relativamente frecuente que se calcula que afecta a 26 de cada 100.000 personas y es típica de chicos jóvenes (3-4 hombres por cada mujer) entre 15 y 25 años de edad, siendo raro que se presente en mayores de 40 años.

Se desconoce su etiología exacta, aunque se piensa que puede estar relacionada con los cambios hormonales que conducen al aumento de los folículos pilosos, con el consiguiente bloqueo de las glándulas pilosebáceas en el área sacrocoxígea. La localización en la región glútea y el roce facilitan el enterramiento de esos pelos punzantes en la zona, actuando como un cuerpo extraño y facilitando la inflamación y la infección. Por lo general, se tiene el concepto de que todas las lesiones de línea media pueden asociarse a malformaciones del tubo neural, aunque conviene recordar que el quiste pilonidal no tiene esa connotación.

Imagen de la biopsia de otro paciente a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

Su descripción inicial la realizó Mayo en 1833 (aunque la primera referencia se le atribuye a Anderson) y la cosa quizá hubiera quedado estancada mucho tiempo de no ser por el extraño protagonismo que esta entidad adquirió en la Segunda Guerra Mundial, ya que afectaba a un gran número de soldados (según un artículo del ejército americano, más de 78.000 pacientes tuvieron que ser ingresados por este motivo entre 1941 y 1945), lo que obligó a revisarse las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad y a mejorar las técnicas para reducir los días de hospitalización de los soldados y que estos pudieran regresar al frente lo más rápidamente posible.

Clínicamente suelen ser fáciles de identificar (si se piensa en ello, claro). Suele ser asintomático hasta que se infecta o aumenta de tamaño y al principio puede ser que sólo se aprecien pequeños orificios en la línea media de la región sacrococcígea, de localización posterior al orificio anal. A veces, un mechón de vello puede encontrarse protuyendo de la apertura del seno. Pero lo más frecuente es que el paciente consulte cuando la lesión es sintomática, cuando aparece un nódulo de tamaño variable en esa zona, eritematoso y con tendencia a la supuración.

En la histología encontraremos en las paredes epitelio escamoso con restos foliculares pilosos o pelos, además de un infiltrado inflamatorio secundario a la infección.

A mayor aumento se ven perfectamente los pelos.

Respecto al tratamiento existen diversidad de opiniones acerca de cuál es la mejor alternativa, que suele indicarse cuando la lesión es sintomática y ser realizada por un cirujano general. El método más tradicional es la extirpación radical en bloque, dejando que la herida cicatrice por segunda intención, con buenos resultados pero largos tiempos de cicatrización. Algunos autores prefieren cerrar la herida directamente o mediante colgajos de rotación o avance y, más recientemente, se han propuesto técnicas mínimamente invasivas mediante endoscopia o incluso la fenolización de la lesión, todas estas con tasas variables de recurrencias, buscando la recuperación más rápida del paciente, siendo necesaria casi siempre la profilaxis antibiótica, aunque este punto también tiene su controversia. No quiero incidir en el tema del tratamiento puesto que cuando nos llegan estos pacientes los solemos remitir a nuestros compañeros cirujanos, quienes son los que decidirán la mejor alternativa para cada paciente.

Eso fue lo que hicimos con Agustín, y aunque desconozco el desenlace, estoy convencida de que ya no tiene ese "molesto grano".

Si os apetece estudiar un poco más este tema os recomiendo este artículo de Harries o este otro de Da Silva.

Y como que aún nos falta mucho para las vacaciones, no queda más remedio que viajar con los vídeos de Dermapixel, así que hoy nos vamos a Uzbekistan. La semana que viene toca caso pediátrico, así que atentos.

LOST IN UZBEKISTAN 4K from The Lost Avocado on Vimeo.

10 agosto 2019

Un grano incómodo

Hacía ya bastantes meses que Agustín tenía “ese grano” en “ese sitio” tan incómodo. Al principio no le hizo mucho caso. Pensaba que tal como le había venido, se le iría, pero el grano seguía ahí y a veces le llegaba a molestar. En unas cuantas ocasiones incluso le “reventó” y se manchó la ropa interior. La segunda vez que le pasó pidió hora a su médico, quien le derivó al dermatólogo. Al fin había llegado el día de la consulta, un par de meses más tarde, Agustín ya tenía ganas de quitarse de encima ese grano molesto.


A sus 19 años, era un chico sano, estudiante de informática. No tenía alergias ni enfermedades y no tomaba ninguna medicación. Tampoco le había salido nada parecido en otras localizaciones. A la exploración pudimos constatar una lesión nodular de casi 1 cm en la parte superior del pliegue interglúteo, eritematosa y de consistencia blanda. En ese momento no supuraba y la dermatoscopia es la que podéis ver en la imagen.

Imagen dermatoscópica del "grano".

¿Qué hacemos con Agustín y su “grano”? ¿Vosotros qué habríais hecho? ¿Enviarlo al dermatólogo? ¿O quizá alguna otra cosa? Veremos el miércoles (o en este enlace).

Con un poquito de retraso he descubierto este fabuloso vídeo conmemorativo del 50 aniversario de la llegada del hombre a la Luna y no he podido evitar compartirlo con vosotros.

One - An Apollo 11 homage from Woodwork on Vimeo.

07 agosto 2019

No todas las tiñas del pie son tiñas pedis

A este paso tendré que cambiarle el nombre al blog y llamarlo Hongopixel, pero es que las infecciones por hongos dermatofitos son tan frecuentes y variadas que una y otra vez son y serán las protagonistas de esta página. Claro que el problema para mí es qué os voy a contar que no sepáis sobre este tipo de infecciones, así que vais a tener que perdonarme si me repito más que el ajo.

A estas alturas ya sabemos que las dermatofitosis son infecciones provocadas por tres géneros de hongos que se caracterizan por su capacidad de invadir tejidos queratinizados (pelo, piel y uñas), llamados dermatofitos, similares entre ellos: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. 10 especies constituyen los aislados más frecuentemente: T. mentagrophytes, T. interdigitale, T. rubrum, T. tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum, M. canis, M. ferrugineum, M. gypseum y E. floccosum, y hay aproximadamente otras 20 más ocasionales. De todos ellos, T. rubrum es el más ubicuo y común, mientras que otros son “exclusivos” de ciertas regiones.
En la primera visita, se podía ver ese borde activo tan característico.

La tiña corporal (tinea corporis, antes también denominada herpes circinado) es como se denomina a la infección por dermatofitos de la piel del tronco y las extremidades, excluyendo el pelo, las uñas, las ingles, las palmas y las plantas. Los “sospechosos habituales” con T. rubrum y T. mentagrophytes. Y si os habéis fijado bien, cuando las tiñas afectan primariamente el dorso de los pies o de las manos se siguen denominando como tiñas corporales. Así, la infección que tenía Felicity era eso, una tiña corporal, ya que se aisló T. rubrum en el cultivo micológico.

Además, también sabemos que cada dermatofito tiene su especial tropismo o modo de contagio, de modo que si tenemos el hongo identificado gracias a un cultivo micológico, podemos sospechar su procedencia; en el caso de las tiñas del cuerpo los dermatofitos implicados más frecuentemente son los siguientes:
  • Antropófilos (contagio persona a persona): T. rubrum (es el desencadenante más común y puede producir granuloma de Majocchi), T. tonsurans (en adultos que cuidan niños con tiña capitis producida por este hongo), E. floccosum (en ingles y pies), T. concentricum (infecciones crónicas de tiña imbricada, en Pacífico Sur, Asia, América Central y Sudamérica).
  • Zoófilos (contagio a partir de animales): T. mentagrophytes (puede asociarse a dermatofítides, relacionado con exposición a pequeños mamíferos), M. canis (exposición a perros o gatos), T. verrucosum (ganado vacuno).
  • Geófilos (contagio a partir del contacto con el suelo): M. gypseum (relacionado con exposición al aire libre u ocupacional).

Ya hemos dicho que las manifestaciones clínicas pueden ser variadas e incluso simular otros trastornos dermatológicos (eccema numular, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, eritema anular centrífugo, parapsoriasis, psoriasis anular, lupus eritematoso, granuloma anular, impétigo, etc.). Como en todas las infecciones por dermatofitos, la inflamación depende del agente etiológico y de la respuesta inmunitaria del huésped.

Si nos fijamos un poco, podemos ver la descamación.

El periodo de incubación suele ser de 1 a 3 semanas y la infección se extiende centrífugamente desde el punto de infección, con eliminación central del hongo, dando lugar a la morfología anular característica (pero no exclusiva) de este tipo de infecciones. Suele haber descamación pero esta se atenúa con el tiempo y sobre todo, con el uso de corticoides tópicos (tiña incógnita). También pueden ser muy características las pústulas en el borde activo de la infección. Otras veces las lesiones pueden ser vesiculosas, granulomatosas o incluso verrucosas. El prurito es un síntoma presente en la mayor parte de los casos.

El diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica y si disponemos de un microscopio puede confirmarse al momento mediante un examen directo. En caso contrario, siempre se recomienda (cuando es posible) la realización de un cultivo micológico, aunque si el grado de sospecha es elevado intentaremos comenzar el tratamiento en ese mismo momento. En lesiones circunscritas, localizadas, poco sintomáticas y recientes el tratamiento tópico puede ser suficiente; en caso contrario y si no hay contraindicación podemos recurrir al tratamiento sistémico con itraconazol, fluconazol o terbinafina durante 2-4 semanas según las pautas empleadas. Nuestra paciente respondió satisfactoriamente al tratamiento con terbinafina oral durante dos semanas, así como ciclopirox en crema. No conseguimos encontrar otros miembros de la familia afectos.

Y si sois bichofóbicos, no veáis el siguiente vídeo.

Bug Love | Atlas Obscura from Atlas Obscura on Vimeo.

03 agosto 2019

Un pie más negro que el otro

Básicamente ése era el problema de Felicity tal y como nos lo explicaba cuando vino a la consulta. Y mira que se ponía crema hidratante. Además, justo en el pie no le daba el sol, así que de eso no era.


Hacía ya unos dos meses que la piel del pie derecho empezó a ponerse más oscura, rugosa, y además le picaba un poco (tampoco demasiado). Al principio no le hizo mucho caso y empezó a ponerse cremas hidratantes porque se notaba la piel muy seca, pero al ver que la cosa no funcionaba fue a su médico, y de ahí al dermatólogo. Felicity, de 32 años, era natural de Nigeria y hacía ya más de 8 años que vivía en España. No había hecho viajes recientemente y nadie más en casa tenía nada similar. Trabajaba en el servicio de limpieza del aeropuerto, pero tampoco lo relacionaba con su actividad laboral. Vamos, un misterio.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Haríais alguna prueba o empezamos tratamiento directamente? ¿Qué tratamiento, por cierto? Es verano, pero en Dermapixel no paramos, así que el miércoles estaremos aquí para resolver este caso tan intrigante (o en este enlace).

Hoy nos vamos a Bohol, en Filipinas.

Bohol - The Jewel of the Philippines from Joerg Daiber on Vimeo.