sábado, 17 de agosto de 2019

Unos granitos en los codos

No era la primera vez que visitábamos a Amparo. Llevábamos más de tres años peleándonos con su dermatitis atópica, pero al fin la enfermedad parecía haber remitido y en el último año la niña, que ahora tenía 8 años, apenas había tenido ningún brote y se controlaba perfectamente con cremas hidratantes, así que nos disponíamos a darle el alta cuando la madre nos preguntó por unos granitos que tenía en los codos. No les daba ninguna importancia porque a Amparo no le molestaban lo más mínimo; era más bien curiosidad. Se había fijado en el último año, coincidiendo con la mejoría de su dermatitis.

El codo derecho de Amparo (el izquierdo era igual)

Estamos a mitad de agosto y la neurona no da para más, así que un caso facilito para estos días de calor. ¿Qué os parece? ¿Nos molestamos en ponerles nombre a esos “granitos” o es algo normal? Y si no, ¿es necesario algún tratamiento? ¿Rompemos el informe de alta y le damos cita para otro día? Intentaremos contestar a todas estas preguntas el próximo miércoles, puntuales, como siempre.

Confieso que esto del hyperlapse es algo mareante, pero tiene su gracia. Disfrutad del vídeo.

My Hyper Day from JF1LMS on Vimeo.

miércoles, 14 de agosto de 2019

Sinus pilonidal: mejor al cirujano

La enfermedad del sinus pilonidal (o quiste pilonidal) es una entidad relativamente frecuente que se calcula que afecta a 26 de cada 100.000 personas y es típica de chicos jóvenes (3-4 hombres por cada mujer) entre 15 y 25 años de edad, siendo raro que se presente en mayores de 40 años.

Se desconoce su etiología exacta, aunque se piensa que puede estar relacionada con los cambios hormonales que conducen al aumento de los folículos pilosos, con el consiguiente bloqueo de las glándulas pilosebáceas en el área sacrocoxígea. La localización en la región glútea y el roce facilitan el enterramiento de esos pelos punzantes en la zona, actuando como un cuerpo extraño y facilitando la inflamación y la infección. Por lo general, se tiene el concepto de que todas las lesiones de línea media pueden asociarse a malformaciones del tubo neural, aunque conviene recordar que el quiste pilonidal no tiene esa connotación.

Imagen de la biopsia de otro paciente a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

Su descripción inicial la realizó Mayo en 1833 (aunque la primera referencia se le atribuye a Anderson) y la cosa quizá hubiera quedado estancada mucho tiempo de no ser por el extraño protagonismo que esta entidad adquirió en la Segunda Guerra Mundial, ya que afectaba a un gran número de soldados (según un artículo del ejército americano, más de 78.000 pacientes tuvieron que ser ingresados por este motivo entre 1941 y 1945), lo que obligó a revisarse las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad y a mejorar las técnicas para reducir los días de hospitalización de los soldados y que estos pudieran regresar al frente lo más rápidamente posible.

Clínicamente suelen ser fáciles de identificar (si se piensa en ello, claro). Suele ser asintomático hasta que se infecta o aumenta de tamaño y al principio puede ser que sólo se aprecien pequeños orificios en la línea media de la región sacrococcígea, de localización posterior al orificio anal. A veces, un mechón de vello puede encontrarse protuyendo de la apertura del seno. Pero lo más frecuente es que el paciente consulte cuando la lesión es sintomática, cuando aparece un nódulo de tamaño variable en esa zona, eritematoso y con tendencia a la supuración.

En la histología encontraremos en las paredes epitelio escamoso con restos foliculares pilosos o pelos, además de un infiltrado inflamatorio secundario a la infección.

A mayor aumento se ven perfectamente los pelos.

Respecto al tratamiento existen diversidad de opiniones acerca de cuál es la mejor alternativa, que suele indicarse cuando la lesión es sintomática y ser realizada por un cirujano general. El método más tradicional es la extirpación radical en bloque, dejando que la herida cicatrice por segunda intención, con buenos resultados pero largos tiempos de cicatrización. Algunos autores prefieren cerrar la herida directamente o mediante colgajos de rotación o avance y, más recientemente, se han propuesto técnicas mínimamente invasivas mediante endoscopia o incluso la fenolización de la lesión, todas estas con tasas variables de recurrencias, buscando la recuperación más rápida del paciente, siendo necesaria casi siempre la profilaxis antibiótica, aunque este punto también tiene su controversia. No quiero incidir en el tema del tratamiento puesto que cuando nos llegan estos pacientes los solemos remitir a nuestros compañeros cirujanos, quienes son los que decidirán la mejor alternativa para cada paciente.

Eso fue lo que hicimos con Agustín, y aunque desconozco el desenlace, estoy convencida de que ya no tiene ese "molesto grano".

Si os apetece estudiar un poco más este tema os recomiendo este artículo de Harries o este otro de Da Silva.

Y como que aún nos falta mucho para las vacaciones, no queda más remedio que viajar con los vídeos de Dermapixel, así que hoy nos vamos a Uzbekistan. La semana que viene toca caso pediátrico, así que atentos.

LOST IN UZBEKISTAN 4K from The Lost Avocado on Vimeo.

sábado, 10 de agosto de 2019

Un grano incómodo

Hacía ya bastantes meses que Agustín tenía “ese grano” en “ese sitio” tan incómodo. Al principio no le hizo mucho caso. Pensaba que tal como le había venido, se le iría, pero el grano seguía ahí y a veces le llegaba a molestar. En unas cuantas ocasiones incluso le “reventó” y se manchó la ropa interior. La segunda vez que le pasó pidió hora a su médico, quien le derivó al dermatólogo. Al fin había llegado el día de la consulta, un par de meses más tarde, Agustín ya tenía ganas de quitarse de encima ese grano molesto.


A sus 19 años, era un chico sano, estudiante de informática. No tenía alergias ni enfermedades y no tomaba ninguna medicación. Tampoco le había salido nada parecido en otras localizaciones. A la exploración pudimos constatar una lesión nodular de casi 1 cm en la parte superior del pliegue interglúteo, eritematosa y de consistencia blanda. En ese momento no supuraba y la dermatoscopia es la que podéis ver en la imagen.

Imagen dermatoscópica del "grano".

¿Qué hacemos con Agustín y su “grano”? ¿Vosotros qué habríais hecho? ¿Enviarlo al dermatólogo? ¿O quizá alguna otra cosa? Veremos el miércoles (o en este enlace).

Con un poquito de retraso he descubierto este fabuloso vídeo conmemorativo del 50 aniversario de la llegada del hombre a la Luna y no he podido evitar compartirlo con vosotros.

One - An Apollo 11 homage from Woodwork on Vimeo.

miércoles, 7 de agosto de 2019

No todas las tiñas del pie son tiñas pedis

A este paso tendré que cambiarle el nombre al blog y llamarlo Hongopixel, pero es que las infecciones por hongos dermatofitos son tan frecuentes y variadas que una y otra vez son y serán las protagonistas de esta página. Claro que el problema para mí es qué os voy a contar que no sepáis sobre este tipo de infecciones, así que vais a tener que perdonarme si me repito más que el ajo.

A estas alturas ya sabemos que las dermatofitosis son infecciones provocadas por tres géneros de hongos que se caracterizan por su capacidad de invadir tejidos queratinizados (pelo, piel y uñas), llamados dermatofitos, similares entre ellos: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. 10 especies constituyen los aislados más frecuentemente: T. mentagrophytes, T. interdigitale, T. rubrum, T. tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum, M. canis, M. ferrugineum, M. gypseum y E. floccosum, y hay aproximadamente otras 20 más ocasionales. De todos ellos, T. rubrum es el más ubicuo y común, mientras que otros son “exclusivos” de ciertas regiones.
En la primera visita, se podía ver ese borde activo tan característico.

La tiña corporal (tinea corporis, antes también denominada herpes circinado) es como se denomina a la infección por dermatofitos de la piel del tronco y las extremidades, excluyendo el pelo, las uñas, las ingles, las palmas y las plantas. Los “sospechosos habituales” con T. rubrum y T. mentagrophytes. Y si os habéis fijado bien, cuando las tiñas afectan primariamente el dorso de los pies o de las manos se siguen denominando como tiñas corporales. Así, la infección que tenía Felicity era eso, una tiña corporal, ya que se aisló T. rubrum en el cultivo micológico.

Además, también sabemos que cada dermatofito tiene su especial tropismo o modo de contagio, de modo que si tenemos el hongo identificado gracias a un cultivo micológico, podemos sospechar su procedencia; en el caso de las tiñas del cuerpo los dermatofitos implicados más frecuentemente son los siguientes:
  • Antropófilos (contagio persona a persona): T. rubrum (es el desencadenante más común y puede producir granuloma de Majocchi), T. tonsurans (en adultos que cuidan niños con tiña capitis producida por este hongo), E. floccosum (en ingles y pies), T. concentricum (infecciones crónicas de tiña imbricada, en Pacífico Sur, Asia, América Central y Sudamérica).
  • Zoófilos (contagio a partir de animales): T. mentagrophytes (puede asociarse a dermatofítides, relacionado con exposición a pequeños mamíferos), M. canis (exposición a perros o gatos), T. verrucosum (ganado vacuno).
  • Geófilos (contagio a partir del contacto con el suelo): M. gypseum (relacionado con exposición al aire libre u ocupacional).

Ya hemos dicho que las manifestaciones clínicas pueden ser variadas e incluso simular otros trastornos dermatológicos (eccema numular, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, eritema anular centrífugo, parapsoriasis, psoriasis anular, lupus eritematoso, granuloma anular, impétigo, etc.). Como en todas las infecciones por dermatofitos, la inflamación depende del agente etiológico y de la respuesta inmunitaria del huésped.

Si nos fijamos un poco, podemos ver la descamación.

El periodo de incubación suele ser de 1 a 3 semanas y la infección se extiende centrífugamente desde el punto de infección, con eliminación central del hongo, dando lugar a la morfología anular característica (pero no exclusiva) de este tipo de infecciones. Suele haber descamación pero esta se atenúa con el tiempo y sobre todo, con el uso de corticoides tópicos (tiña incógnita). También pueden ser muy características las pústulas en el borde activo de la infección. Otras veces las lesiones pueden ser vesiculosas, granulomatosas o incluso verrucosas. El prurito es un síntoma presente en la mayor parte de los casos.

El diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica y si disponemos de un microscopio puede confirmarse al momento mediante un examen directo. En caso contrario, siempre se recomienda (cuando es posible) la realización de un cultivo micológico, aunque si el grado de sospecha es elevado intentaremos comenzar el tratamiento en ese mismo momento. En lesiones circunscritas, localizadas, poco sintomáticas y recientes el tratamiento tópico puede ser suficiente; en caso contrario y si no hay contraindicación podemos recurrir al tratamiento sistémico con itraconazol, fluconazol o terbinafina durante 2-4 semanas según las pautas empleadas. Nuestra paciente respondió satisfactoriamente al tratamiento con terbinafina oral durante dos semanas, así como ciclopirox en crema. No conseguimos encontrar otros miembros de la familia afectos.

Y si sois bichofóbicos, no veáis el siguiente vídeo.

Bug Love | Atlas Obscura from Atlas Obscura on Vimeo.

sábado, 3 de agosto de 2019

Un pie más negro que el otro

Básicamente ése era el problema de Felicity tal y como nos lo explicaba cuando vino a la consulta. Y mira que se ponía crema hidratante. Además, justo en el pie no le daba el sol, así que de eso no era.


Hacía ya unos dos meses que la piel del pie derecho empezó a ponerse más oscura, rugosa, y además le picaba un poco (tampoco demasiado). Al principio no le hizo mucho caso y empezó a ponerse cremas hidratantes porque se notaba la piel muy seca, pero al ver que la cosa no funcionaba fue a su médico, y de ahí al dermatólogo. Felicity, de 32 años, era natural de Nigeria y hacía ya más de 8 años que vivía en España. No había hecho viajes recientemente y nadie más en casa tenía nada similar. Trabajaba en el servicio de limpieza del aeropuerto, pero tampoco lo relacionaba con su actividad laboral. Vamos, un misterio.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Haríais alguna prueba o empezamos tratamiento directamente? ¿Qué tratamiento, por cierto? Es verano, pero en Dermapixel no paramos, así que el miércoles estaremos aquí para resolver este caso tan intrigante (o en este enlace).

Hoy nos vamos a Bohol, en Filipinas.

Bohol - The Jewel of the Philippines from Joerg Daiber on Vimeo.