miércoles, 28 de agosto de 2019

Artritis psoriásica: cuando la psoriasis va más allá de la piel

Como ya os adelantaba el sábado, esta semana contamos con la inestimable colaboración de la Dra. Cristina Macía, reumatóloga en el Hospital Universitario Severo Ochoa en Leganés (Madrid), quien a continuación nos va a echar una mano con nuestro paciente de esta semana y a quien agradezco hasta el infinito su desinteresada colaboración.

En el caso de Genaro la dermatóloga ha hecho una labor detectivesca perfecta en su consulta ante un paciente con psoriasis que cuenta o al que le ve algo más, seguramente porque mientras le exploraba la piel y las uñas le llamaron la atención sus manos deformadas (siendo moderadamente joven), y porque al hacer unas simples preguntas la sospecha de una posible enfermedad no sólo dermatológica se incrementaba: mayor deformación tras traumatismos (¿seguro que fueron fracturas, mi querido Watson?), posibles episodios de artritis en rodillas y carpos… y al indagar la dermatóloga encuentra una radiografía de manos en su historial. Seguro que alguien ya ha sospechado antes. Esto huele a chamusquina, Watson, aquí hay un caso jugoso. Hay que hablar con los reumatólogos.

La mano derecha de Genaro

En estos casos lo ideal es derivar a la consulta de Reumatología para que hagamos una valoración del paciente. No todas las artritis en pacientes con psoriasis son artritis psoriásicas (APs): quizás ni siquiera sean artritis, sino artrosis, o quizás sean otro tipo de artropatías inflamatorias, como por ejemplo una gota (muy frecuente en pacientes con psoriasis, dada la alta prevalencia de hiperuricemia y síndrome metabólico). El reumatólogo se encargará después de conocer al paciente de decidir si es necesario pedir alguna prueba en base al patrón de artralgias (dolores) o artritis (inflamaciones) que tenga el paciente, así como del resto de la anamnesis y exploración (si tiene otros síntomas que hagan sospechar de que sea una APs o no). Es frecuente que el paciente ya llegue a nuestras consultas con una radiografía del área problemática y una analítica general (bioquímica con uricemia y hemograma) con factor reumatoide (FR) y reactantes de fase aguda (RFA, solemos utilizar la PCR y la VSG). Es recomendable que dermatología y reumatología tengan una relación colaborativa y se acuerde un protocolo para la mejor derivación este tipo de pacientes (bidireccional), decidiendo cómo hacerlo en cada centro, ya que las preferencias son cambiantes.

Una radiografía reciente de sus manos

¿Qué datos nos hacen sospechar que un paciente puede tener una APs? A continuación os comento los más importantes que un "no-reumatólogo" debería tener en mente:
  • Psoriasis personal (cutánea o ungueal) o psoriasis en algún familiar (en primer o segundo grado).
  • Artritis (inflamación franca de una articulación: roja, hinchada, caliente) con múltiples patrones y pudiendo ser muy destructiva como en las radiografías de Genaro, con afectación central de las articulaciones y subluxaciones (otras veces da un patrón típico en "lápiz-copa" o incluso crea acrosteólisis o resorción de las falanges distales). También suele dar periostitis en las falanges (es un sutil desflecamiento, como "pelillos", se ven en algunas de las falanges proximales de la foto). Un signo clásico que podía haber tenido Genaro es que los traumatismos, al igual que pasa con la psoriasis cutánea y el fenómeno de Köebner, también pueden desencadenar un brote de artritis en el lugar de un golpe.
  • Dactilitis o "dedo en salchicha”.
  • Entesitis (inflamación de entesis, principalmente del tendón de Aquiles).
  • Dolor axial inflamatorio (mejora con el ejercicio y con AINEs, empeora con el reposo, despierta por la noche y mejora al levantarse y al caminar, empezando antes de los 45 años) pudiendo producir en radiografías puentes óseos (sindesmofitos vertebrales) y sacroileítis.
  • En las analíticas no hay nada específico, ya que la gran mayoría de APs son FR negativo y sólo encontraremos en ocasiones RFA elevados que son inespecíficos y también pueden deberse a la actividad de la psoriasis si no está controlada.

Llegados a este punto, ¿tiene Genaro una APs? Con una muy alta probabilidad por sus antecedentes, el patrón clínico de la foto, el referido y el de la radiografía. Pero debería ser derivado a una consulta de Reumatología para terminar el estudio, y en caso de confirmarse, realizar un seguimiento idealmente conjunto con Dermatología, ya que existen múltiples opciones terapéuticas que sirven para ambas patologías.
Seguiremos investigando mi querido Watson...

Me encantaría poder invitar a Cristina a Hawaii en agradecimiento por habernos dedicado su tiempo, pero me temo que tendrá que conformarse  con este vídeo.

Islands of Aloha from Dominic on Vimeo.

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