sábado, 30 de noviembre de 2019

Un bultito que duele

Félix no estaba preocupado en absoluto por eso que le había salido en la pierna izquierda, justo por debajo de la rodilla, unos 6 meses atrás. Pero sí hasta las narices, porque el más mínimo roce hacía que viera las estrellas. Parecía mentira que una cosa tan insignificante pudiera molestar tanto como para tener que ir al médico y que este le enviara al dermatólogo.


Imagen dermatoscópica de la lesión

Un par de meses más tarde, ahí estaba, plantado en la consulta, con el bultito fastidioso, esperando una solución. Se trataba de una lesión de unos 6 mm de diámetro, de color eritemato-violáceo, no pigmentada y de consistencia firme, en la pierna izquierda. Y, efectivamente, al tocarla suavemente, Félix saltaba como un resorte. No tenía otras lesiones similares en el resto del cuerpo. Félix tenía 56 años, era electricista y no tenía ninguna enfermedad, al menos ninguna diagnosticada.

¿Qué hacemos con el bultito? ¿Nos deberíamos preocupar? ¿Lo quitaríais o lo dejamos estar? El miércoles estaremos de nuevo por aquí con la respuesta. Bueno, eso será si sobrevivo mañana a mi primera maratón de asfalto. Valencia nos espera.


miércoles, 27 de noviembre de 2019

¿Cómo tratar la sarna en un bebé?

Juan Pedro tenía una sarna como la copa de un pino. Si nos fijábamos con atención podíamos ver los surcos acarinos que nos permitieron realizar un diagnóstico de certeza que pudimos confirmar después de realizar un examen directo al microscopio que nos permitió observar en este caso algún huevo del molesto ácaro.

No es la primera vez que hablamos de escabiosis o sarna en lactantes, pero han pasado ya algunos años desde ese post en 2011 y no está de más actualizar la información con datos más actualizados. Hoy nos centraremos en las particularidades de la sarna en este grupo de edad.

Lo primero que conviene destacar es que la presentación clínica en los lactantes puede ser bastante diferente a lo que nos tienen acostumbrados los adultos y niños más mayores, y es que la infestación suele tener como consecuencia la presencia de surcos y lesiones más inflamatorias y costrosas. Además, los más pequeños pueden tener lesiones muy localizadas (cuando en una sarna esperamos que las lesiones sean más bien generalizadas). Además la afectación palmo-plantar, con lesiones pustulosas, es característica de los más pequeños, así como la de la cabeza, cosa extremadamente rara en los adultos. Por último, en los bebés más pequeños pueden observarse relativamente pocas excoriaciones, por aquello de que son lo que se denomina “rascadores inefectivos”. Aunque a rascar, si te pica, se aprende rápido.

El huevo del ácaro.

En resumen, que en un lactante la sarna puede ser aún más difícil de diagnosticar que en un niño más mayor o en un adulto inmunocompetente (a no ser que ya conozcamos algún antecedente epidemiológico en el ambiente familiar o guardería que nos haga sospechar). Todo ello suele conllevar un retraso en el diagnóstico y, por tanto, un mayor porcentaje de complicaciones en estos pacientes, como impétigo y otras infecciones bacterianas, estando también descritas la glomerulonefritis postestreptocócica y vasculitis leucocitoclástica, además de irritabilidad y estancamiento ponderal. No en vano la escabiosis se encuentra en el listado de las “grandes imitadoras”. Por este motivo es importantísimo realizar una anamnesis exhaustiva e investigar “picores familiares” ante niños con lesiones sugestivas.

Respecto al tratamiento la permetrina al 5% en crema sigue siendo la terapia de elección, por encima de otras alternativas terapéuticas. El tratamiento se encuentra aprobado por la FDA para niños mayores de 2 meses de edad, siendo necesario repetir el tratamiento una segunda vez entre los 7-14 días después de la primera aplicación. Incluso en este reciente artículo de Pediatric Dermatology (Taryn y colaboradores) de 2017, se recomienda el mismo tratamiento también en menores de 2 meses, por su excelente perfil de seguridad y ventaja en eficacia del resto de alternativas, ya que menos del 2% se absorbe y además se elimina rápidamente por el riñón. La ivermectina oral, en cambio, no se recomienda en niños que pesen menos de 15 kg ni en embarazadas. Aunque no es un tratamiento aprobado por la FDA, la formulación de azufre (6-33%) puede ser una alternativa segura tanto en embarazadas como en recién nacidos (pero es incómodo, huele mal y es menos eficaz). En cambio, el lindane y el crotamitón no se recomiendan en niños.

Además debemos recordar que los ácaros adultos son incapaces de sobrevivir fuera de su huésped humano más de 24-36 horas (las formas inmaduras, hasta 1 semana) y por este motivo debemos ser estrictos en el lavado de la ropa de cama, toallas y otras prendas en contacto con el paciente a temperatura alta (> 50ºC). Lo que no se pueda lavar a esa temperatura deberá guardarse en bolsas de plástico cerradas durante una semana y posteriormente lavarse normalmente. Y no olvidemos tratar a todos los convivientes, tengan o no síntomas o lesiones, para evitar reinfestaciones, ya que el periodo de incubación puede ser largo (habitualmente entre 3 y 6 semanas).

Juan Pedro era lo suficientemente mayor como para que no se nos plantearan dudas acerca del tratamiento, así que recibió sus dos aplicaciones de permetrina. Del mismo modo que el resto de su familia y, en especial, su hermano mayor que al parecer había traído a los ácaros de casa de un amigo cuya madre trabajaba en una residencia de ancianos donde se habían declarado varios casos (las fiestas del pijama es lo que tienen).

El vídeo de hoy es de los que valen la pena: "La sirena y el jardinero".

the Mermaid & the Gardener from Ben Ono on Vimeo.

sábado, 23 de noviembre de 2019

Mucho picor y granitos en las manos y en los pies

El pobre Juan Pedro no paraba de rascarse. Llevaba así desde hacía un mes y a los padres les habían dicho que tenía la piel atópica. Pero ni las cremas hidratantes, ni las de cortisona, ni siquiera los antihistamínicos orales le calmaban lo más mínimo, de manera que finalmente su pediatra lo remitió preferente a dermatología.


Juan Pedro no tenía ninguna enfermedad conocida. Tenía en ese momento 14 meses de vida, le habían ido introduciendo la alimentación según las pautas habituales, había hecho lactancia artificial y su madre había tenido dermatitis atópica de pequeña, así como su hermano mayor, de 3 años, quien también rascaba de manera habitual. Las lesiones no se acompañaban de ninguna otra sintomatología, no había tenido ninguna infección previa y el niño (aparte de intranquilo y algo lloroso), se encontraba bien. Seguía comiendo normal y no había tenido fiebre. No había perros ni gatos a los que echarles la culpa.


Las lesiones en manos y pies eran bastante simétricas y en el resto del cuerpo mucho menos llamativas, con alguna pequeña pápula excoriada de aspecto bastante inespecífico.

Y eso es todo lo que os voy a decir por el momento. El miércoles volveremos con la respuesta, pero mientras tanto, ¿qué haríais con el pobre Juan Pedro?

Y como que hoy estamos en Málaga en un evento muy especial, el vídeo es malagueño.

Nube doble. Málaga timelapse. from Jesús González | Photo & Film on Vimeo.

miércoles, 20 de noviembre de 2019

Ojo con los colirios: a veces dan alergia

Las dermatitis alérgicas de contacto provocadas por medicamentos oftalmológicos de uso tópico está en ocasiones subestimada y no está de más recordar esta posibilidad. Y si no, que se lo digan a la pobre Tecla.

Debemos pensar en ello ante la aparición de lesiones eccematosas localizadas en la región palpebral o periorbitaria. En cambio, en raras ocasiones producen clínica de conjuntivitis. Recientemente ha salido publicado un artículo en la revista Contact Dermatitis de unos dermatólogos belgas (Liesbeth Gilissen y colaboradores) quienes han revisado su casuística de los últimos 27 años en su unidad de alergia de contacto en el Hospital de Leuven (1990-2016) sobre las pruebas epicutáneas realizadas de manera consecutiva en más de 16.000 pacientes (y eso son muchos parches).


De esos 16.065 pacientes, 118 (un 0,7%) tuvieron pruebas del parche positivas a alguna medicación tópica oftalmológica y/o alguno de sus ingredientes. Un 74,6% de los pacientes fueron mujeres y su edad media, 52 años. un 20% tenían además dermatitis atópica.

Respecto a las positividades de las pruebas epicutáneas en ese estudio, 70 pacientes (59,3%) reaccionaron a alguno de los principios activos y el 28,8% a algún ingrediente no activo (excipientes). Un 11,9% presentaron reacción a ambos componentes, activos y excipientes. En ese periodo de 27 años, se identificaron 30 alérgenos responsables, siendo los más frecuentes los antibióticos y los corticoesteroides. Otros posibles “culpables” fueron los adrenérgicos, antimuscarínicos, antisépticos, antihistamínicos, anestésicos locales y beta-bloqueantes.

En este y otros estudios la tobramicina es sin duda el “sospechoso” con más positividades, seguido de la neomicina, la polimixina B, la gentamicina, cloranfenicol, hidrocortisona, fenilefrina y atropina. Entre los ingredientes no activos, los alcoholes de la lana seguidos por el thiomersal y el cloruro de benzalconio fueron los alérgenos más habituales.

Como era de esperar, aparte de suspenderle los colirios a Tecla, le realizamos unas pruebas epicutáneas (con la batería estándar del GEIDAC y los colirios que había estado utilizando). Las pruebas salieron positivas al diclorhidrato de etilendiamina y al colirio de ketotifeno. La etilendiamina es un conservante que se encuentra en algunas cremas y soluciones tópicas, pero no lo encontramos en la lista de ingredientes de los diferentes colirios. El ketotifeno es un antihistamínico bastante utilizado en oftalmología y se considera un sensibilizante débil, aunque en este caso fue el culpable del cuadro dermatológico de nuestra paciente, que se resolvió con un corticoide tópico de potencia media y una crema hidratante palpebral (después de asegurarnos que no contuviera etilendiamina). No he encontrado fotos de la evolución, así que tendréis que confiar en mi palabra de que las lesiones se resolvieron en menos de dos semanas.

Terminamos por hoy con un poco de inspiración.

From Nothing to Something from Vucko on Vimeo.

sábado, 16 de noviembre de 2019

Me pican los ojos

Que te llame el oftalmólogo para que “le eches un ojo” a un paciente es, cuanto menos, gracioso. Y así fue como conocimos a Tecla, una mujer de 70 años con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, glaucoma e insuficiencia cardiaca. Tomaba un montón de medicamentos, pero eran los mismos desde hacía años (incluido el colirio que se aplicaba para el glaucoma). Pero 10 días antes la habían visto también de urgencias nuestros compañeros oftalmólogos por una conjuntivitis y le habían pautado un colirio antibiótico (lomefloxacino). Días más tarde la paciente acudió de nuevo por empeoramiento de las molestias y blefaritis y le añadieron otro colirio, esta vez de ketotifeno, además de ebastina oral. La cosa no hizo más que empeorar, con empeoramiento de la blefaritis que se extendió a toda la zona periocular, en ambos ojos, con picor intenso y escozor pese al antihistamínico.


Fue entonces cuando vimos a Tecla, tal como podéis apreciar en la imagen. No tenía molestias ni lesiones en ninguna otra localización y se encontraba bien de estado general, aunque el picor era tan intenso que le costaba conciliar el sueño por las noches. También le preguntamos si había hecho algo fuera de lo normal o había estado en contacto con alguna planta o producto químico, pero Tecla no lo podía relacionar con nada en concreto. No había ningún otro fármaco nuevo, aparte de los colirios.

¿Qué pensáis? ¿Será alguno de los colirios? ¿Por el sol? ¿Qué le hacemos? ¿Analítica? ¿Pruebas o biopsias? ¿Le damos tratamiento? ¿O mejor le quitamos cosas? El miércoles lo sabremos (o en este enlace).

Yo no sé esquiar, pero estas cosas me flipan. Dentro, vídeo.



Make Time. from holler. on Vimeo.

miércoles, 13 de noviembre de 2019

Intértrigo candidiásico: no siempre es bilateral

Un herpes que no se cura en un mes no es un herpes. Al menos un herpes “normal”. Y desde luego, es como plantearse otras alternativas terapéuticas, por muy unilateral que sea, y aunque no sobrepase la línea media.

De modo que Brígida tenía un simple intértrigo. Algo que hubiésemos diagnosticado sin problemas de ser bilateral, como los intértrigos “de bien”. Pero este era un poco rebelde y decidió salir sólo en el pliegue submamario izquierdo. Y claro, el valaciclovir a la Candida le hace cosquillas, de modo que las lesiones seguían progresando (y molestando).


No vamos a repetir la descripción del intértrigo (lo podéis revisar aquí) ni su tratamiento. En el caso de Brígida le hicimos un examen directo en la consulta, que fue positivo y como teníamos dudas de que no hubiera impetiginizado le hicimos además un cultivo, que fue positivo para Candida albicans y negativo para bacterias. Ya en la primera visita le pautamos fluconazol oral durante una semana y le pautamos ciclopirox en crema, además de fomentos secantes. Tres semanas más tarde, las lesiones estaban resueltas, persistiendo aún un eritema residual. La paciente se encontraba asintomática, así que no tuvimos que hacerle nada más.


A modo de resumen, os dejo algunos puntos clave en esta enfermedad. Y sí, casi siempre es bilateral (pero no excluyáis el diagnóstico por el hecho de que no lo sea).

Adivinad dónde estoy...

Suances Lighthouse Drone (Cantabria, Spain) / Faro de Suances Dron (España) / DJI Phantom 3 from highlanderbrown on Vimeo.

sábado, 9 de noviembre de 2019

Un herpes que no se cura

A Brígida le habían diagnosticado un herpes zoster. Localizado en la región submamaria izquierda, le ocasionaba picor y escozor. Al principio su médico le dio tratamiento con aciclovir tópico, pero al ver que la cosa empeoraba le inició tratamiento oral con valaciclovir, 1g cada 8 horas durante 7 días. El herpes se resistía y cada vez le molestaba más, aunque no se había extendido por otras partes del cuerpo. En la farmacia le dieron unas cuantas cremas más, y ya cansada se fue a urgencias, de donde nos la derivaron al día siguiente. Llevaba ya más de un mes con las lesiones, que parecían estar en su apogeo, y Brígida cada vez un poco más desesperada. No se acercaba a sus nietos por temor a contagiarles. Y si Brígida no veía a sus nietos, se ponía de bastante mala leche.

Detalle del pliegue submamario izquierdo

Cuando la exploramos tenía unas lesiones pustulosas flácidas en la región submamaria izquierda, con fisuración del pliegue, que se juntaban tendiendo a formar erosiones costrosas con mal olor. No había nada similar en otras localizaciones, tampoco bajo el otro pecho. Nos decía que nunca le había salido antes nada parecido. Brígida era diabética (bastante bien controlada, con tratamiento oral), hipertensa y le sobraban algunos kilos. Aparte de eso, ella se encontraba bien, no había tenido fiebre ni ninguna otra sintomatología destacable. Sólo ese escozor y esas pupas malolientes.

¿Qué pensáis? ¿Seguimos apostando por un zóster o cambiamos el diagnóstico? ¿Inflamatorio o infeccioso? ¿Hacemos alguna prueba o vamos directos al tratamiento?

Yo estoy unos días de vacaciones, pero os invito a dejar vuestros comentarios. Prometo dejar programada la respuesta para el próximo miércoles (o en este enlace). Mientras, mañana toca correr la Behobia si mis piernas lo permiten. Así que el vídeo de hoy es de San Sebastián, claro que sí.

TILT SHIFT DONOSTI from NANDA FERNANDEZ BREDILLARD on Vimeo.

miércoles, 6 de noviembre de 2019

Psoriasis en color: ¿es diferente en piel negra?

La psoriasis es una enfermedad crónica inmuno-mediada que afecta alrededor de un 2,5% de la población mundial, de la que hemos hablado aquí en diversas ocasiones, pero ¿qué pasa cuando aparece en pieles más oscuras? ¿Se afectan por igual?

En Estados Unidos la prevalencia de psoriasis es del 3,7% en la población general y del 2% en personas negras. También en niños parece haber ciertas diferencias de prevalencia, siendo más frecuente en niños blancos. Claro que también se baraja la posibilidad de que esté infradiagnosticada en este grupo de pacientes, quizá porque consulten menos. Si nos vamos a África, los diferentes estudios arrojan una gran variedad según el país: 1,9-3,5% en Kenia, Uganda y Tanzania, mientras que en África occidental (Ghana, Nigeria, Senegal, Mali) es del 0,025-0,9%.

Cuando nos imaginamos las lesiones típicas de una psoriasis en placas (la más frecuente), nos vienen a la cabeza unas placas eritematosas, más o menos gruesas, con una escama plateada. Sin embargo, en pacientes de piel negra el eritema puede ser inexistente, existe una mayor tendencia a la hiperpigmentación, las placas suelen ser más gruesas, con más descamación y mayor afectación de la superficie corporal. Además, tras la resolución de las lesiones, existe una mayor tendencia a presentar discromías (tanto hiper como hipopigmentación), que pueden llegar a ser tan molestas para el paciente como la propia psoriasis. La afectación del cuero cabelludo es igual de frecuente, pero suele ser más importante. En cambio, la prevalencia de artritis psoriásica es similar.

La psoriasis de Ousmane, en algún otro momento de su evolución

El impacto en la calidad de vida también parece diferir en función del grupo étnico. Así, a igual gravedad, diversos estudios norteamericanos concluyen que la psoriasis tiene un mayor impacto psicológico y peor calidad de vida en personas no-blancas (negros e hispanos). Lo mismo parece suceder en Asia, donde el impacto en calidad de vida es peor en indios y malayos respecto en chinos. Todo ello puede ser debido a la hiperpigmentación postinflamatoria, más frecuente y persistente en pieles oscuras, pero también a factores culturales y, seguramente, socio-económicos.

Como es lógico, el tratamiento no va a venir condicionado por el color de la piel del paciente, sino por la gravedad de su psoriasis y afectación de su calidad de vida, aunque sí se hace referencia a que la inmensa mayoría de pacientes incluidos en los ensayos clínicos son blancos, y teniendo en cuenta el peso genético de la enfermedad, algunos polimorfismos podrían condicionar, no sólo el tipo de psoriasis, sino también la respuesta a los tratamientos. Respecto a los tratamientos tópicos, pueden utilizarse sin problemas, con el mismo perfil de efectos adversos y eficacia. Y con la fototerapia, que también se considera efectiva y segura, debemos tener en cuenta que estos pacientes precisarán dosis mayores que los fototipos más claros. El metotrexato es uno de los tratamientos sistémicos clásicos más prescritos en psoriasis y algunos polimorfismos implicados en genes transportadores se encuentran asociados a una mayor respuesta (ABCC1 y ABCG2) pero también a un mayor riesgo de toxicidad (ABCC1). Hechos similares pero menos estudiados también podrían observarse con ciclosporina y acitretina. Lo mismo sucede con la terapia biológica, aunque todo ello no tiene grandes implicaciones en la práctica clínica en general, al menos mientras nos llega la farmacogenómica a nuestras vidas.

Si queréis profundizar un poco más en todo esto, os recomiendo este reciente artículo de Kaufman y Alexis publicado en Am J Clin Dermatology en 2018, “Psoriasis in skin of color”.

Os preguntaréis qué fue de Ousmane. Pues bien, tras realizar el diagnóstico de psoriasis en placas sin más exploraciones complementarias, empezamos tratamiento tópico con calcipotriol y betametasona en espuma, con muy buena respuesta, con lo que de momento, pese a la hiperpigmentación postinflamatoria, seguimos con tratamiento tópico y emolientes.

Hoy nos vamos muy arriba, hasta Groenlandia, donde todo es (o debería ser) blanco y azul, con este maravilloso timelapse.

Ilulissat Icefjord - Timelapse Film from Greenland from Casper Rolsted on Vimeo.

sábado, 2 de noviembre de 2019

Escamas y picores

Ousmane era senegalés, pero hacía ya más de 10 años que vivía y trabajaba en nuestro país. A sus 42 años, era la primera vez que iba al dermatólogo, aunque su problema cutáneo comenzó tres años antes, con unas escamas en los codos, rodillas y piernas que con el tiempo le habían empezado a picar. Al principio no había hecho mucho caso, pero unos meses antes decidió consultar a su médico de familia, quien le derivó al dermatólogo para asegurar el diagnóstico. Aparte de cremas hidratantes, no había aplicado ningún otro tratamiento.



Ousmane trabajaba en la construcción y no tenía alergias ni ninguna enfermedad. Casado y con dos hijos, no tenía otras manifestaciones clínicas relevantes. Aparte de las lesiones que podéis ver en las imágenes, tenía también placas similares en ambos codos, de distribución simétrica. Nadie en su familia tenía nada similar, así que Ousmane esperaba intrigado nuestro “veredicto”.

¿Qué hacemos? ¿Empezamos ya tratamiento o mejor hacemos alguna que otra prueba? ¿Pastillas o cremitas? Como siempre, el miércoles desvelaremos el desenlace.

¿Habéis subido alguna vez a un globo aerostático? Yo sólo una vez, en Mallorca, hace ya muchos años. Me encantó. El vídeo es más reciente, de Rafel Sollo.

FAI EUROPEANS HOT AIR BALLOON CHAMPIONSHIP 2019 from Rafel Sollo on Vimeo.