sábado, 9 de noviembre de 2019

Un herpes que no se cura

A Brígida le habían diagnosticado un herpes zoster. Localizado en la región submamaria izquierda, le ocasionaba picor y escozor. Al principio su médico le dio tratamiento con aciclovir tópico, pero al ver que la cosa empeoraba le inició tratamiento oral con valaciclovir, 1g cada 8 horas durante 7 días. El herpes se resistía y cada vez le molestaba más, aunque no se había extendido por otras partes del cuerpo. En la farmacia le dieron unas cuantas cremas más, y ya cansada se fue a urgencias, de donde nos la derivaron al día siguiente. Llevaba ya más de un mes con las lesiones, que parecían estar en su apogeo, y Brígida cada vez un poco más desesperada. No se acercaba a sus nietos por temor a contagiarles. Y si Brígida no veía a sus nietos, se ponía de bastante mala leche.

Detalle del pliegue submamario izquierdo

Cuando la exploramos tenía unas lesiones pustulosas flácidas en la región submamaria izquierda, con fisuración del pliegue, que se juntaban tendiendo a formar erosiones costrosas con mal olor. No había nada similar en otras localizaciones, tampoco bajo el otro pecho. Nos decía que nunca le había salido antes nada parecido. Brígida era diabética (bastante bien controlada, con tratamiento oral), hipertensa y le sobraban algunos kilos. Aparte de eso, ella se encontraba bien, no había tenido fiebre ni ninguna otra sintomatología destacable. Sólo ese escozor y esas pupas malolientes.

¿Qué pensáis? ¿Seguimos apostando por un zóster o cambiamos el diagnóstico? ¿Inflamatorio o infeccioso? ¿Hacemos alguna prueba o vamos directos al tratamiento?

Yo estoy unos días de vacaciones, pero os invito a dejar vuestros comentarios. Prometo dejar programada la respuesta para el próximo miércoles. Mientras, mañana toca correr la Behobia si mis piernas lo permiten. Así que el vídeo de hoy es de San Sebastián, claro que sí.

TILT SHIFT DONOSTI from NANDA FERNANDEZ BREDILLARD on Vimeo.

miércoles, 6 de noviembre de 2019

Psoriasis en color: ¿es diferente en piel negra?

La psoriasis es una enfermedad crónica inmuno-mediada que afecta alrededor de un 2,5% de la población mundial, de la que hemos hablado aquí en diversas ocasiones, pero ¿qué pasa cuando aparece en pieles más oscuras? ¿Se afectan por igual?

En Estados Unidos la prevalencia de psoriasis es del 3,7% en la población general y del 2% en personas negras. También en niños parece haber ciertas diferencias de prevalencia, siendo más frecuente en niños blancos. Claro que también se baraja la posibilidad de que esté infradiagnosticada en este grupo de pacientes, quizá porque consulten menos. Si nos vamos a África, los diferentes estudios arrojan una gran variedad según el país: 1,9-3,5% en Kenia, Uganda y Tanzania, mientras que en África occidental (Ghana, Nigeria, Senegal, Mali) es del 0,025-0,9%.

Cuando nos imaginamos las lesiones típicas de una psoriasis en placas (la más frecuente), nos vienen a la cabeza unas placas eritematosas, más o menos gruesas, con una escama plateada. Sin embargo, en pacientes de piel negra el eritema puede ser inexistente, existe una mayor tendencia a la hiperpigmentación, las placas suelen ser más gruesas, con más descamación y mayor afectación de la superficie corporal. Además, tras la resolución de las lesiones, existe una mayor tendencia a presentar discromías (tanto hiper como hipopigmentación), que pueden llegar a ser tan molestas para el paciente como la propia psoriasis. La afectación del cuero cabelludo es igual de frecuente, pero suele ser más importante. En cambio, la prevalencia de artritis psoriásica es similar.

La psoriasis de Ousmane, en algún otro momento de su evolución

El impacto en la calidad de vida también parece diferir en función del grupo étnico. Así, a igual gravedad, diversos estudios norteamericanos concluyen que la psoriasis tiene un mayor impacto psicológico y peor calidad de vida en personas no-blancas (negros e hispanos). Lo mismo parece suceder en Asia, donde el impacto en calidad de vida es peor en indios y malayos respecto en chinos. Todo ello puede ser debido a la hiperpigmentación postinflamatoria, más frecuente y persistente en pieles oscuras, pero también a factores culturales y, seguramente, socio-económicos.

Como es lógico, el tratamiento no va a venir condicionado por el color de la piel del paciente, sino por la gravedad de su psoriasis y afectación de su calidad de vida, aunque sí se hace referencia a que la inmensa mayoría de pacientes incluidos en los ensayos clínicos son blancos, y teniendo en cuenta el peso genético de la enfermedad, algunos polimorfismos podrían condicionar, no sólo el tipo de psoriasis, sino también la respuesta a los tratamientos. Respecto a los tratamientos tópicos, pueden utilizarse sin problemas, con el mismo perfil de efectos adversos y eficacia. Y con la fototerapia, que también se considera efectiva y segura, debemos tener en cuenta que estos pacientes precisarán dosis mayores que los fototipos más claros. El metotrexato es uno de los tratamientos sistémicos clásicos más prescritos en psoriasis y algunos polimorfismos implicados en genes transportadores se encuentran asociados a una mayor respuesta (ABCC1 y ABCG2) pero también a un mayor riesgo de toxicidad (ABCC1). Hechos similares pero menos estudiados también podrían observarse con ciclosporina y acitretina. Lo mismo sucede con la terapia biológica, aunque todo ello no tiene grandes implicaciones en la práctica clínica en general, al menos mientras nos llega la farmacogenómica a nuestras vidas.

Si queréis profundizar un poco más en todo esto, os recomiendo este reciente artículo de Kaufman y Alexis publicado en Am J Clin Dermatology en 2018, “Psoriasis in skin of color”.

Os preguntaréis qué fue de Ousmane. Pues bien, tras realizar el diagnóstico de psoriasis en placas sin más exploraciones complementarias, empezamos tratamiento tópico con calcipotriol y betametasona en espuma, con muy buena respuesta, con lo que de momento, pese a la hiperpigmentación postinflamatoria, seguimos con tratamiento tópico y emolientes.

Hoy nos vamos muy arriba, hasta Groenlandia, donde todo es (o debería ser) blanco y azul, con este maravilloso timelapse.

Ilulissat Icefjord - Timelapse Film from Greenland from Casper Rolsted on Vimeo.

sábado, 2 de noviembre de 2019

Escamas y picores

Ousmane era senegalés, pero hacía ya más de 10 años que vivía y trabajaba en nuestro país. A sus 42 años, era la primera vez que iba al dermatólogo, aunque su problema cutáneo comenzó tres años antes, con unas escamas en los codos, rodillas y piernas que con el tiempo le habían empezado a picar. Al principio no había hecho mucho caso, pero unos meses antes decidió consultar a su médico de familia, quien le derivó al dermatólogo para asegurar el diagnóstico. Aparte de cremas hidratantes, no había aplicado ningún otro tratamiento.



Ousmane trabajaba en la construcción y no tenía alergias ni ninguna enfermedad. Casado y con dos hijos, no tenía otras manifestaciones clínicas relevantes. Aparte de las lesiones que podéis ver en las imágenes, tenía también placas similares en ambos codos, de distribución simétrica. Nadie en su familia tenía nada similar, así que Ousmane esperaba intrigado nuestro “veredicto”.

¿Qué hacemos? ¿Empezamos ya tratamiento o mejor hacemos alguna que otra prueba? ¿Pastillas o cremitas? Como siempre, el miércoles desvelaremos el desenlace.

¿Habéis subido alguna vez a un globo aerostático? Yo sólo una vez, en Mallorca, hace ya muchos años. Me encantó. El vídeo es más reciente, de Rafel Sollo.

FAI EUROPEANS HOT AIR BALLOON CHAMPIONSHIP 2019 from Rafel Sollo on Vimeo.