sábado, 9 de noviembre de 2019

Un herpes que no se cura

A Brígida le habían diagnosticado un herpes zoster. Localizado en la región submamaria izquierda, le ocasionaba picor y escozor. Al principio su médico le dio tratamiento con aciclovir tópico, pero al ver que la cosa empeoraba le inició tratamiento oral con valaciclovir, 1g cada 8 horas durante 7 días. El herpes se resistía y cada vez le molestaba más, aunque no se había extendido por otras partes del cuerpo. En la farmacia le dieron unas cuantas cremas más, y ya cansada se fue a urgencias, de donde nos la derivaron al día siguiente. Llevaba ya más de un mes con las lesiones, que parecían estar en su apogeo, y Brígida cada vez un poco más desesperada. No se acercaba a sus nietos por temor a contagiarles. Y si Brígida no veía a sus nietos, se ponía de bastante mala leche.

Detalle del pliegue submamario izquierdo

Cuando la exploramos tenía unas lesiones pustulosas flácidas en la región submamaria izquierda, con fisuración del pliegue, que se juntaban tendiendo a formar erosiones costrosas con mal olor. No había nada similar en otras localizaciones, tampoco bajo el otro pecho. Nos decía que nunca le había salido antes nada parecido. Brígida era diabética (bastante bien controlada, con tratamiento oral), hipertensa y le sobraban algunos kilos. Aparte de eso, ella se encontraba bien, no había tenido fiebre ni ninguna otra sintomatología destacable. Sólo ese escozor y esas pupas malolientes.

¿Qué pensáis? ¿Seguimos apostando por un zóster o cambiamos el diagnóstico? ¿Inflamatorio o infeccioso? ¿Hacemos alguna prueba o vamos directos al tratamiento?

Yo estoy unos días de vacaciones, pero os invito a dejar vuestros comentarios. Prometo dejar programada la respuesta para el próximo miércoles (o en este enlace). Mientras, mañana toca correr la Behobia si mis piernas lo permiten. Así que el vídeo de hoy es de San Sebastián, claro que sí.

TILT SHIFT DONOSTI from NANDA FERNANDEZ BREDILLARD on Vimeo.

7 comentarios:

  1. Pensaría en un algun tipo de enfermedad ampollosa un penfifigoide bulloso seria mi primera impresion

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  2. OD: Probable intertrigo candidiásico. El diagnóstico es clínico, puede confirmarse con hidróxido de potasio (KOH) o mediante cultivo.
    TTº: Fomentos secantes;: compresas húmedas con sulfato de aluminio, permanganato de potasio o ácido benzoico al 12%, 15 minutos antes del tratamiento tópico.
    De elección nistatina tópica o derivados azoles , como el clotrimazol 1 aplicación cada 12 h. hasta 2 o 3 dias despues de la remisión del cuadro.

    Diagnóstico diferencial: Impétigo ampolloso:
    El agente etiológico principal es Staphylococcus aureus y en algunas ocasiones Streptococcus betahemolítico. Vesículas ,ampollas flácidas amarillentas, que se rompen y producen una costra marronácea. Suelen localizarse en el tronco.
    TTº: Acido fusidico al 2% en crema o mupirocina al 2% en pomada , una aplicación cada 8h durante 7-10 dias.
    En lesiones mas resistentes al tratamiento tópico, cloxacilina 500 x 6 horas x 10 dias.

    Joana Mª Rossinyol

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  3. No, no es zóster, si lo viera en mi consulta del centro de salud pensaría en un Intértrigo sobreinfectado, le pondría sulfato de cobre al 1x1000 en solución acuosa y Brentán crema; revisión a la semana.

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  4. Candidiasis con infección secundaria

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  5. Se nos expone el caso de una mujer, diabética y con sobrepeso, con una lesión a nivel del pliegue submamario izquierdo eritematosa y fisurada junto con lesiones satélite pustulosas.

    Se trata de una localización típica de candidiasis cutánea (intértrigo candidiásico), la paciente presenta factores de riesgo para presentarla: es obesa, por lo que incrementa la fricción de la piel y la humedad en dicha zona y diabética, que es un factor que interfiere en su respuesta inmune. La especie más frecuente de Cándida que provoca esta patología es la Cándida álbicans.

    El diagnóstico diferencial se debería plantear con una dermatitis atópica, micosis por dermatofitos, una psoriasis invertida o una infección bacteriana, aunque podría ser que la lesión por cándida se hubiera impetiginizado.

    El diagnóstico suele ser clínico, aunque lo podríamos confirmar realizando un raspado y examen directo con hidróxido de potasio, donde observariamos las pseudohifas, o mediante la realización de un cultivo glucosado de Sabouraud.

    En cuanto al tratamiento;
    - Insistir en medidas higiénicas y secado de la zona.
    - Tratamiento tópico con azoles como el miconazol o clotrimazol o bien se podría utilizar ciclopirox. En esta paciente podríamos optar por el clotrimazol en polvo al 1% 1 aplicación cada 12 horas durante 3-4 semanas.
    - En casos severos, se podría pautar tratamiento sistémico (oral) con fluconazol 150mg/semana durante 4-6 semanas.
    - Si sospechamos de una impetiginización, se podría pautar también ácido fusídico tópico (1 aplicación cada 8horas/7-10 días).
    - Recomendar buen control de la diabetes y pérdida de peso.


    Marina Bauzà Nadal, residente de Medicina Familiar y Comunitaria.

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  6. Hola!
    Yo haría un KOH para descartar cándidas, pero también podría ser un Hailey-Hailey, un pénfigo, etc....

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