09 noviembre 2019

Un herpes que no se cura

A Brígida le habían diagnosticado un herpes zoster. Localizado en la región submamaria izquierda, le ocasionaba picor y escozor. Al principio su médico le dio tratamiento con aciclovir tópico, pero al ver que la cosa empeoraba le inició tratamiento oral con valaciclovir, 1g cada 8 horas durante 7 días. El herpes se resistía y cada vez le molestaba más, aunque no se había extendido por otras partes del cuerpo. En la farmacia le dieron unas cuantas cremas más, y ya cansada se fue a urgencias, de donde nos la derivaron al día siguiente. Llevaba ya más de un mes con las lesiones, que parecían estar en su apogeo, y Brígida cada vez un poco más desesperada. No se acercaba a sus nietos por temor a contagiarles. Y si Brígida no veía a sus nietos, se ponía de bastante mala leche.

Detalle del pliegue submamario izquierdo

Cuando la exploramos tenía unas lesiones pustulosas flácidas en la región submamaria izquierda, con fisuración del pliegue, que se juntaban tendiendo a formar erosiones costrosas con mal olor. No había nada similar en otras localizaciones, tampoco bajo el otro pecho. Nos decía que nunca le había salido antes nada parecido. Brígida era diabética (bastante bien controlada, con tratamiento oral), hipertensa y le sobraban algunos kilos. Aparte de eso, ella se encontraba bien, no había tenido fiebre ni ninguna otra sintomatología destacable. Sólo ese escozor y esas pupas malolientes.

¿Qué pensáis? ¿Seguimos apostando por un zóster o cambiamos el diagnóstico? ¿Inflamatorio o infeccioso? ¿Hacemos alguna prueba o vamos directos al tratamiento?

Yo estoy unos días de vacaciones, pero os invito a dejar vuestros comentarios. Prometo dejar programada la respuesta para el próximo miércoles (o en este enlace). Mientras, mañana toca correr la Behobia si mis piernas lo permiten. Así que el vídeo de hoy es de San Sebastián, claro que sí.

TILT SHIFT DONOSTI from NANDA FERNANDEZ BREDILLARD on Vimeo.

8 comentarios:

  1. Pensaría en un algun tipo de enfermedad ampollosa un penfifigoide bulloso seria mi primera impresion

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  2. OD: Probable intertrigo candidiásico. El diagnóstico es clínico, puede confirmarse con hidróxido de potasio (KOH) o mediante cultivo.
    TTº: Fomentos secantes;: compresas húmedas con sulfato de aluminio, permanganato de potasio o ácido benzoico al 12%, 15 minutos antes del tratamiento tópico.
    De elección nistatina tópica o derivados azoles , como el clotrimazol 1 aplicación cada 12 h. hasta 2 o 3 dias despues de la remisión del cuadro.

    Diagnóstico diferencial: Impétigo ampolloso:
    El agente etiológico principal es Staphylococcus aureus y en algunas ocasiones Streptococcus betahemolítico. Vesículas ,ampollas flácidas amarillentas, que se rompen y producen una costra marronácea. Suelen localizarse en el tronco.
    TTº: Acido fusidico al 2% en crema o mupirocina al 2% en pomada , una aplicación cada 8h durante 7-10 dias.
    En lesiones mas resistentes al tratamiento tópico, cloxacilina 500 x 6 horas x 10 dias.

    Joana Mª Rossinyol

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  3. No, no es zóster, si lo viera en mi consulta del centro de salud pensaría en un Intértrigo sobreinfectado, le pondría sulfato de cobre al 1x1000 en solución acuosa y Brentán crema; revisión a la semana.

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  4. Candidiasis con infección secundaria

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  5. Se nos expone el caso de una mujer, diabética y con sobrepeso, con una lesión a nivel del pliegue submamario izquierdo eritematosa y fisurada junto con lesiones satélite pustulosas.

    Se trata de una localización típica de candidiasis cutánea (intértrigo candidiásico), la paciente presenta factores de riesgo para presentarla: es obesa, por lo que incrementa la fricción de la piel y la humedad en dicha zona y diabética, que es un factor que interfiere en su respuesta inmune. La especie más frecuente de Cándida que provoca esta patología es la Cándida álbicans.

    El diagnóstico diferencial se debería plantear con una dermatitis atópica, micosis por dermatofitos, una psoriasis invertida o una infección bacteriana, aunque podría ser que la lesión por cándida se hubiera impetiginizado.

    El diagnóstico suele ser clínico, aunque lo podríamos confirmar realizando un raspado y examen directo con hidróxido de potasio, donde observariamos las pseudohifas, o mediante la realización de un cultivo glucosado de Sabouraud.

    En cuanto al tratamiento;
    - Insistir en medidas higiénicas y secado de la zona.
    - Tratamiento tópico con azoles como el miconazol o clotrimazol o bien se podría utilizar ciclopirox. En esta paciente podríamos optar por el clotrimazol en polvo al 1% 1 aplicación cada 12 horas durante 3-4 semanas.
    - En casos severos, se podría pautar tratamiento sistémico (oral) con fluconazol 150mg/semana durante 4-6 semanas.
    - Si sospechamos de una impetiginización, se podría pautar también ácido fusídico tópico (1 aplicación cada 8horas/7-10 días).
    - Recomendar buen control de la diabetes y pérdida de peso.


    Marina Bauzà Nadal, residente de Medicina Familiar y Comunitaria.

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  6. Hola!
    Yo haría un KOH para descartar cándidas, pero también podría ser un Hailey-Hailey, un pénfigo, etc....

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  7. Dermatitis Herpitiformis?

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  8. Llevó toda mi vida , pasandolo muy mal en verano , tengo 63 años , y ni me acueducto cuándo empezó mi calbavario , de niña ya tenia muchísimo pecho ,,en verano me sudaba muchísimo , y con un olor a podrido , me olían los pechos , sin embargo las axilas jamás me olieron , nunca fuy al medico ya que con polvos de talco me lo solucionava , con los años el olor me aterraba , y el debajo del pecho muchas ampollas rojas y habeces me salia sangre , en vez de polvos tarcos , pasaba a la talcristina , y así hasta que llegue a hechar , ďesodorante sin alcohol y polvos , y me funcionó durante años , ahora llevo un par de años , qué esto se me rebelado , mi doctora
    Me digo que heran hongos
    Me puse en tratamiento , peró sudo muchísimo ahora de más mayor y éso siempre esta
    Se lo comenté de nuevo a la doctora por la crema , y me dice no puedes estar asi poniendo corticoides siempre
    Me mando al de la piel
    Vio las marcas en el pecho
    Pero no mi gran escocedura
    Con samgre y muchísimo ardor , tanto debajo de los pechos
    Cómo debajo del pliege qué tengo en la,barriga , también
    Ahí siempre me salido peró de distinta manera ,
    Ahora los dos se ensangran y todo lo demás
    Me mando hipersudor en polvos y una crema
    Cuándo empezó la molestia , me puse los polvos , fue a peor y así cómo me digo la dermatólogo , en Empeorsmito la crema , parecía que iba bien , pero no sido así
    Esto está rabioso y empezado a ponerme el
    La clotrimazol, y al principio note qué me quemaba , pero ahora no veamos haber si esta me va mejor que lo que mando la deematoliga , la que me pongo ahora es la de mi doctora de cabecera , qué decia que no podia estar tanto tiempo poniendo corticoides , ustede qué me dice , después de todo lo que le dicho , mis pechos y barriba , están cómo muchas de las fotos que hay expuestas , muchas gracias y espero noticias

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