Papiloma escamoso: un virus en la boca

Sabemos que el virus del papiloma humano (VPH) tiene una especial apetencia por el epitelio escamoso de la piel y de las mucosas. La infección de la mucosa oral es por lo general asintomática y suele resolverse sola en la mayoría de casos. Sin embargo, en algunos pacientes puede producir la aparición de lesiones epiteliales benignas, como la de nuestro paciente de esta semana, que tenía un papiloma escamoso.

La prevalencia de VPH oral es muy variable, dependiendo de la población estudiada y de cómo se tomen las muestras. En un estudio en clínicas dentales europeas y norteamericanas, la prevalencia de VPH en adultos sanos iba de un 6,6-15% de hombres y un 3,6-6,8% de mujeres. En otro estudio americano la prevalencia fue de casi el 7%, con un pico alrededor de los 30 años y otro a los 60.

Si nos preguntamos cómo ha llegado el virus a la boca, la transmisión orogenital se considera la ruta de infección mejor documentada, aunque no es la única (la autoinoculación a partir de las manos -no os chupéis as verrugas- y la transmisión vertical son otras posibles alternativas). Algunos comportamientos sexuales se consideran de riesgo, como tener un elevado número de parejas sexuales a lo largo de la vida, el sexo oral y una edad precoz en el debut sexual. Otros factores de riesgo son el tabaco, la enfermedad periodontal, el consumo de marihuana y la inmunosupresión.

Papiloma escamoso de la lengua (antes de extirparlo)

El VPH es un virus epiteliotrópico de ADN de doble cadena con más de 225 tipos que se clasifican en 4 géneros mayores: Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, and Deltapapillomavirus. La mayoría de PVH mucosos son del género alfa.

La infección del epitelio oral suele ser asintomática y resolverse de manera espontánea en la mayoría de los casos. Los VPH de bajo riesgo suelen aclararse en un año y los de alto riesgo de dos a cinco años. Pero en una minoría de casos, la infección produce una proliferación y engrosamiento de las capas epiteliales, con la formación de lesiones benignas. La infección persistente de VPH de alto riesgo puede inducir alteraciones genéticas en las células epiteliales y cancerización, a través de la expresión de proteínas oncogénicas E6 y E7, que estimulan la proliferación celular e inactivan la proteína p53, inhibiendo la apoptosis, la diferenciación de los queratinocitos y la respuesta del interferón. En cualquier caso, sólo una pequeña proporción de cánceres de la cavidad oral (aproximadamente un 10%) se asocian a infección por VPH.

Ya hemos comentado que en la mayor parte de los casos esta infección es asintomática. Pero cuando se desarrollan proliferaciones epiteliales benignas, pueden ser de varios tipos (y ninguno de ellos se considera como una lesión potencialmente maligna, así que, ante todo, tranquilidad):

• Papiloma escamoso. Seguramente es la forma de presentación más frecuente, tanto en niños como en adultos. Se presenta como una lesión exofítica de color rosado o blanquecino, generalmente de pocos milímetros de tamaño, con una superficie como “en coliflor”, que suele localizarse en el dorso de la lengua o en el paladar blando, siendo infrecuente la presencia de múltiples lesiones. Los genotipos más frecuentemente relacionados son VPH 6 y 11, aunque la PCR sólo es positiva en el 30%% de las muestras examinadas.
• Verruga vulgar. Es poco frecuente en su localización oral y se describe como una lesión pequeña, exofítica, sesil, de superficie verrucosa, de color rosado o blanco, que suele localizarse en la lengua, encías o labio inferior. Suele asociarse a VPH 1, 2, 4, 40 y 57.
• Condiloma acuminado. Considerado como infección de transmisión sexual, también puede aparecer en la boca, en aproximadamente el 5% de los casos, y aquí es frecuente la presencia de múltiples lesiones de color rosado o blanquecino, redondeadas, a menudo con una base más amplia. Los genotipos más frecuentes son VPH 2, 6 y 11.
• Hiperplasia epitelial multifocal (enfermedad de Heck). Ya hemos hablado de esta entidad en otra entrada del blog. Es más raro, pero con elevadas prevalencias (alrededor del 20%) en algunas poblaciones indígenas de América del Sur, especialmente en niños. Se presenta como lesiones múltiples, blandas, sésiles, en la mucosa del labio superior, lengua y paladar duro, y pueden desaparecer con el tiempo. Está causada por VPH 13 o 32.

La anatomía patológica de estas lesiones es similar. Todas ellas muestran un core central de tejido conectivo fibrovascular con proyecciones papilares que soportan un epitelio escamoso estratificado con diferentes grados de queratinización. La presencia de coilocitos es inconsistente y no es raro que haya un cierto grado de inflamación.

El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, en base a la anamnesis y al aspecto de las lesiones, confirmándose mediante la biopsia cuando estas lesiones se extirpan. El VPH no se determina de rutina.

¿Y con qué nos podemos confundir? El diagnóstico diferencial incluye la hiperplasia fibrosa focal (fibroma oral), una lesión reactiva provocada por traumatismos crónicos o irritación, frecuente en niños y adultos, de superficie lisa. Un mucocele también nos podría despistar, si es pequeño, aunque casi siempre sale en el labio. El carcinoma escamoso papilar es más raro, una variante del carcinoma escamoso oral que se parece a un papiloma grande. Un carcinoma verrucoso oral puede parecer una verruga vulgar en las fases más iniciales. Por último, un granuloma piógeno, que es una lesión vascular reactiva, pero que en ocasiones puede ser de un color más pálido (aunque suele sangrar).

Y llegamos a la parte del tratamiento, que siempre dejamos para el final, pero que es lo primero que nos piden los pacientes. Aunque este tipo de lesiones pueden regresar de manera espontánea, la mayor parte de los pacientes no van a querer comprobarlo. En este caso, el tratamiento de primera línea es la extirpación, antes que otro tipo de tratamientos destructivos (criocirugía, láser, electrocoagulación). De este modo podremos confirmar el diagnóstico histológicamente y seguramente el riesgo de recurrencia sea menor, aunque eso no vaya a erradicar el virus de la mucosa.

No existen estrategias de prevención más allá de la vacunación, y tenemos 3 tipos de vacunas: la bivalente (VPH 16 y 18), la tetravalente (6, 11, 16 y 18) y la nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). Cada país tiene su estrategia de vacunación. En España la vacuna está incluida en el calendario vacunal y se vacuna con una sola dosis a los 12 años (desde 2024 también a niños). Por supuesto, insistir también en las prácticas sexuales seguras y en la utilización del preservativo también en el sexo orogenital.

En lo que respecta al seguimiento de estos pacientes, no es necesario una vez hemos extirpado la lesión, ya que el riesgo de recurrencia es bajo, de menos del 5%.

A Amando le extirpamos la lesión en la misma consulta, confirmándose el diagnóstico con la biopsia y sin más complicaciones, así que nos despedimos hasta la semana que viene.

Una verruga en la lengua

Amando entró bastante preocupado a la consulta. Su médico de familia le había asegurado que no tenía nada grave, pero nuestro paciente no las tenía todas consigo. Hacía casi tres meses que le había aparecido esa extraña verruga en la lengua, concretamente en la parte anterior derecha. Al principio medía solo unos pocos milímetros, y apenas se la notaba, pero en cuestión de pocas semanas empezó a crecer de manera evidente hasta adquirir el tamaño actual, más o menos unos 6-7 mm. La superficie era blanquecina y no pocas veces se la había mordido sin querer.

Amando era una persona sana, de 48 años, que trabajaba como operario de mantenimiento en un hotel. No fumaba y su consumo de alcohol era moderado. Tampoco tomaba ningún medicamento de manera habitual. Nos contó que de niño había tenido verrugas en las manos, que finalmente se le curaron solas, pero de eso hacía muchos años y en este momento no tenía otras verrugas por el cuerpo, ni tampoco en sus partes íntimas.

¿Qué le decimos a Amando? ¿Es una simple verruga o puede ser algo más? Pero, sobre todo, ¿qué le hacemos? ¿podemos hacer algún tratamiento, o mejor esperamos a que se le resuelvan solas, como le pasó cuando era pequeño?

El sábado volveremos a estar por aquí con la respuesta.

¿Cómo actuar si te pica una medusa? El vinagre, para la ensalada

Para no tener cerebro, a las medusas no les va nada mal. Frente a otras especies marinas mucho más apreciadas, parece que estos seres gelatinosos abundan cada vez más en nuestras aguas (o más bien en las suyas, y quizá nosotros somos los invasores). No son raros los encuentros con bañistas y nadadores confiados. Y si no, que se lo digan a Beltrán, cuyo pie fue empeorando en los primeros días, con ampollas enormes que ocupaban todo el empeine. No fue hasta al cabo de 10 días que las costras se fueron desprendiendo y a día de hoy ese episodio es simplemente un mal recuerdo de verano.

5 días después de la picadura

A los 10 días

En 2011 escribí en este mismo blog una entrada en la que repasaba los consejos ante picaduras de estos animales. Lo titulé “Las medusas,mejor con vinagre”. Era lo que se recomendaba por aquel entonces en la mayoría de protocolos, en contraposición a otros remedios caseros que incluían desde orina hasta pasta de dientes. Han pasado 15 años y toca actualizar el mensaje, ya que hemos aprendido bastante acerca de cnidocitos, nematocistos y venenos marinos. Es lo que tiene la medicina, que a veces los dogmas envejecen mal y necesitamos rectificar cuando el conocimiento avanza. La pregunta es la misma: ¿Qué hacer si te pica una medusa? Pero a día de hoy la respuesta se matiza mucho más: depende de la especie.

Primero, un poco de biología urticante. Las medusas pertenecen al filo Cnidaria. Están armadas con unas células especializadas llamadas cnidocitos, muy abundantes en sus tentáculos. Dentro de cada cnidocito hay una cápsula: el nematocisto, que contiene un filamento enrollado y veneno. Cuando este se activa, por estímulos mecánicos o químicos, el filamento se dispara cual arpón y penetra en la piel en una fracción de segundo, inoculando el veneno.

Lo importante para entender cómo actuar es conocer que tras la picadura pueden quedar restos de tentáculos o cnidocitos sin descargar adheridos a la piel. Si provocamos su activación, podemos provocar una segunda descarga de veneno, empeorando el problema.

Pero el Mediterráneo no es Australia, y cuando hablamos de medusas podemos cometer el error de meterlas a todas en el mismo saco. No es lo mismo una cubomedusa australiana, potencialmente letal (Chironex fleckeri), que la Pelagia noctiluca de las playas mediterráneas (responsable de la mayoría de percances en esa área geográfica). Su picadura suele producir un dolor muy intenso, quemazón, prurito, eritema, edema, lesiones lineales o serpiginosas, habones, vesículas, ampollas o costras (más adelante). No es especialmente peligrosa en cuanto a letalidad, pero sí que es muy dolorosa y producir lesiones importantes que incluso pueden dejar alguna secuela, como discromía o cicatrices. Es excepcional la presencia de síntomas sistémicos, pero pueden darse si las lesiones son muy extensas, en niños pequeños o pacientes sensibilizados. También hay que tener presente que, incluso tras un manejo impecable a pie de playa, el veneno de la Pelagia noctiluca tiene una alta capacidad inmunogénica. Semanas después de la picadura, no es raro que el paciente desarrolle erupciones recurrentes o reacciones de hipersensibilidad retardada en la zona cicatricial.

La controversia en la literatura médica sobre las picaduras de medusa es notoria y la confusión surge porque las recomendaciones de primeros auxilios se intentan universalizar, cuando la realidad es que el mecanismo de descarga de los nematocistos es estrictamente dependiente de a especie. El protocolo del CSIC, desarrollado principalmente a través del proyecto RECLAIMED junto al Hospital Clínic de Barcelona y liderado por investigadores como el Dr. Josep Maria Gili y Ainara Ballesteros, se basa en estudios in vitro sobre la quimiorrecepción de los cnidocitos. En 2022 evaluaron 31 sustancias y formulaciones sobre la descarga de nematocistos de Pelagia noctiluca: amoniaco, lejía, zumo de limón, cola, ácido acético, vinagre y bicarbonato sódico, entre otras.

Aclaración: la carabela portuguesa no es una medusa, pero la incluimos en la explicación

El vinagre (al 4-6%) es el estándar oro por su eficacia probada contra los cubozoos (como la letal avispa de mar, Chironex fleckeri -en el Mediterráneo tenemos Carybdea marsupialis-), ya que el ácido inactiva químicamente los nematocistos no disparados que quedan adheridos a la piel. Pero la especie protagonista en el Mediterráneo es la Pelagia noctiluca (medusa luminiscente) y Ballesteros y colaboradores demostraron que la membrana de sus nematocistos reacciona violentamente a los pH extremos (<2 y > 11). Así que aplicar ácido acético sobre los tentáculos de Pelagia producirá una descarga masiva e inmediata del veneno por activación quimiosensible. Esta medida también se desaconseja para Physalia physalis (la carabela portuguesa que, dicho sea de paso, no es una medusa).

¿Y el bicarbonato? Para especies como P. noctiluca y Chrysaora hysoscella puede estar recomendada la utilización de una solución de bicarbonato sódico al 50% mezclado con agua de mar, con la finalidad de ejercer una modulación osmótica y del pH local (se trata de conseguir un pH ligeramente alcalino, en torno a 8, que estabiliza la membrana del cnidocito e inhibe los receptores químicos) y, al mezclar con agua de mar, se crea una solución hiperosmolar que deshidrata y encoge físicamente las cápsulas de los nematocistos no disparados (lo contrario que sucede con el agua dulce, que causa lisis osmótica y el disparo de la toxina).

Y, por último, la discusión frío- calor. Y es que la aplicación de temperatura también responde a mecanismos biológicos distintos según la taxonomía del animal. Así, el frío (hielo seco o envuelto en plástico, 15 minutos) está indicado para Pelagia noctiluca y Rhizostoma pulmo. El frío local produce una vasoconstricción periférica rápida que ralentiza la absorción del venenoy reduce la formación de la placa eritematosa inicial, además de tener un cierto efecto analgésico directo. En cambio, el calor (agua a 40-45ºC, durante 15-20 minutos) está indicado específicamente para Physalia physalis, ya que las proteínas y enzimas del veneno de los sifonóforos son termolábiles y se desnaturalizan estructuralmente a partir de los 40ºC, neutralizando el dolor casi por completo. También se recomienda calor local para Carybdea marsupialis.

¿Y si no sabemos qué bicho nos ha picado? En este caso, aplicaremos el protocolo general, que ya evita el uso de vinagre: salir del agua, evitar frotar, intentar retirar los restos con pinzas o una tarjeta, lavar con agua de mar y controlar el dolor (con frío local).

Protocolo general

Si estamos en la consulta, las medidas a tomar son distintas y, en un primer momento, nos centraremos en aliviar el dolor (con frío o calor según el contexto) y en algunos casos puede tener sentido aplicar lidocaína tópica (datos in vitro con P. noctiluca confirman que la lidocaína al 1% evita la descarga de los nematocistos). La analgesia con antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol, así como corticoides tópicos y antihistamínicos orales también pueden estar indicados. Los casos más graves pueden precisar corticoides orales.

REFERENCIAS

• Ballesteros A, Marambio M, Fuentes V, Narda M, Santín A, Gili JM. Differing Effects of Vinegar on Pelagia noctiluca and Carybdea marsupialis Stings—Implications for First Aid Protocols. Toxins. 2021.
  
• Ballesteros A, Trullas C, Jourdan E, Gili JM. Inhibition of Nematocyst Discharge from Pelagia noctiluca—Prevention Measures against Jellyfish Stings. Marine Drugs. 2022.
• Li B, Li Y, Qiu Z, et al. Advances in Jellyfish Sting Mechanisms and Treatment Strategies. Marine Drugs. 2025.
  
• McGee RG, Webster AC, Lewis SR, Welsford M. Interventions for the symptoms and signs resulting from jellyfish stings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023.
• ICM-CSIC. Guía de identificación de medusas y otros organismos gelatinosos. Protocolos de actuación en playas mediterráneas.

Encuentros dolorosos en mar abierto

Beltrán es un deportista amateur incansable. Tanto le da por correr, como por la bici o por nadar. Pero la piscina le aburre, así que siempre que puede, entrena en aguas abiertas, en el mar, donde pasa largas horas nadando con sus compañeros. Pero en el mar no estás solo, y no es la primera vez que ha sufrido alguna picadura de medusa. Cuando ayer sintió un intenso dolor en el pie derecho mientras nadaba bastante alejado de la costa, supo que se trataba de una medusa. En realidad, no la vio, sino que, tras el susto inicial, y debido al intenso dolor, decidieron abortar el entrenamiento y regresar.

A las 24 horas de la picadura

Unos 20 minutos más tarde, ya en la playa, comprobó que el pie seguía en su sitio, pero con zonas rojas y edematosas. Parecía que le iban a salir ampollas de un momento a otro, así que se fue a casa y aplicó frío en la zona afectada. El dolor fue remitiendo, pero al día siguiente amaneció bastante peor, con ampollas y un eritema intenso, así que se hizo una foto con el teléfono y se la mandó a un amigo, que conocía a una dermatóloga con un blog. Seguro que ella le diría qué hacer.

Y así fue cómo llegó esta foto a mi WhatsApp, una de tantas de ese día, aunque seguramente, la más llamativa de todas, y que nos servirá para repasarnos y actualizar el tratamiento de las picaduras de medusa, un tema típico de la época estival. Os leo, pero volveremos a estar por aquí el próximo sábado para repasar este tema de actualidad (o en este enlace).