Papiloma escamoso: un virus en la boca

Sabemos que el virus del papiloma humano (VPH) tiene una especial apetencia por el epitelio escamoso de la piel y de las mucosas. La infección de la mucosa oral es por lo general asintomática y suele resolverse sola en la mayoría de casos. Sin embargo, en algunos pacientes puede producir la aparición de lesiones epiteliales benignas, como la de nuestro paciente de esta semana, que tenía un papiloma escamoso.

La prevalencia de VPH oral es muy variable, dependiendo de la población estudiada y de cómo se tomen las muestras. En un estudio en clínicas dentales europeas y norteamericanas, la prevalencia de VPH en adultos sanos iba de un 6,6-15% de hombres y un 3,6-6,8% de mujeres. En otro estudio americano la prevalencia fue de casi el 7%, con un pico alrededor de los 30 años y otro a los 60.

Si nos preguntamos cómo ha llegado el virus a la boca, la transmisión orogenital se considera la ruta de infección mejor documentada, aunque no es la única (la autoinoculación a partir de las manos -no os chupéis as verrugas- y la transmisión vertical son otras posibles alternativas). Algunos comportamientos sexuales se consideran de riesgo, como tener un elevado número de parejas sexuales a lo largo de la vida, el sexo oral y una edad precoz en el debut sexual. Otros factores de riesgo son el tabaco, la enfermedad periodontal, el consumo de marihuana y la inmunosupresión.

Papiloma escamoso de la lengua (antes de extirparlo)

El VPH es un virus epiteliotrópico de ADN de doble cadena con más de 225 tipos que se clasifican en 4 géneros mayores: Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, and Deltapapillomavirus. La mayoría de PVH mucosos son del género alfa.

La infección del epitelio oral suele ser asintomática y resolverse de manera espontánea en la mayoría de los casos. Los VPH de bajo riesgo suelen aclararse en un año y los de alto riesgo de dos a cinco años. Pero en una minoría de casos, la infección produce una proliferación y engrosamiento de las capas epiteliales, con la formación de lesiones benignas. La infección persistente de VPH de alto riesgo puede inducir alteraciones genéticas en las células epiteliales y cancerización, a través de la expresión de proteínas oncogénicas E6 y E7, que estimulan la proliferación celular e inactivan la proteína p53, inhibiendo la apoptosis, la diferenciación de los queratinocitos y la respuesta del interferón. En cualquier caso, sólo una pequeña proporción de cánceres de la cavidad oral (aproximadamente un 10%) se asocian a infección por VPH.

Ya hemos comentado que en la mayor parte de los casos esta infección es asintomática. Pero cuando se desarrollan proliferaciones epiteliales benignas, pueden ser de varios tipos (y ninguno de ellos se considera como una lesión potencialmente maligna, así que, ante todo, tranquilidad):

• Papiloma escamoso. Seguramente es la forma de presentación más frecuente, tanto en niños como en adultos. Se presenta como una lesión exofítica de color rosado o blanquecino, generalmente de pocos milímetros de tamaño, con una superficie como “en coliflor”, que suele localizarse en el dorso de la lengua o en el paladar blando, siendo infrecuente la presencia de múltiples lesiones. Los genotipos más frecuentemente relacionados son VPH 6 y 11, aunque la PCR sólo es positiva en el 30%% de las muestras examinadas.
• Verruga vulgar. Es poco frecuente en su localización oral y se describe como una lesión pequeña, exofítica, sesil, de superficie verrucosa, de color rosado o blanco, que suele localizarse en la lengua, encías o labio inferior. Suele asociarse a VPH 1, 2, 4, 40 y 57.
• Condiloma acuminado. Considerado como infección de transmisión sexual, también puede aparecer en la boca, en aproximadamente el 5% de los casos, y aquí es frecuente la presencia de múltiples lesiones de color rosado o blanquecino, redondeadas, a menudo con una base más amplia. Los genotipos más frecuentes son VPH 2, 6 y 11.
• Hiperplasia epitelial multifocal (enfermedad de Heck). Ya hemos hablado de esta entidad en otra entrada del blog. Es más raro, pero con elevadas prevalencias (alrededor del 20%) en algunas poblaciones indígenas de América del Sur, especialmente en niños. Se presenta como lesiones múltiples, blandas, sésiles, en la mucosa del labio superior, lengua y paladar duro, y pueden desaparecer con el tiempo. Está causada por VPH 13 o 32.

La anatomía patológica de estas lesiones es similar. Todas ellas muestran un core central de tejido conectivo fibrovascular con proyecciones papilares que soportan un epitelio escamoso estratificado con diferentes grados de queratinización. La presencia de coilocitos es inconsistente y no es raro que haya un cierto grado de inflamación.

El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, en base a la anamnesis y al aspecto de las lesiones, confirmándose mediante la biopsia cuando estas lesiones se extirpan. El VPH no se determina de rutina.

¿Y con qué nos podemos confundir? El diagnóstico diferencial incluye la hiperplasia fibrosa focal (fibroma oral), una lesión reactiva provocada por traumatismos crónicos o irritación, frecuente en niños y adultos, de superficie lisa. Un mucocele también nos podría despistar, si es pequeño, aunque casi siempre sale en el labio. El carcinoma escamoso papilar es más raro, una variante del carcinoma escamoso oral que se parece a un papiloma grande. Un carcinoma verrucoso oral puede parecer una verruga vulgar en las fases más iniciales. Por último, un granuloma piógeno, que es una lesión vascular reactiva, pero que en ocasiones puede ser de un color más pálido (aunque suele sangrar).

Y llegamos a la parte del tratamiento, que siempre dejamos para el final, pero que es lo primero que nos piden los pacientes. Aunque este tipo de lesiones pueden regresar de manera espontánea, la mayor parte de los pacientes no van a querer comprobarlo. En este caso, el tratamiento de primera línea es la extirpación, antes que otro tipo de tratamientos destructivos (criocirugía, láser, electrocoagulación). De este modo podremos confirmar el diagnóstico histológicamente y seguramente el riesgo de recurrencia sea menor, aunque eso no vaya a erradicar el virus de la mucosa.

No existen estrategias de prevención más allá de la vacunación, y tenemos 3 tipos de vacunas: la bivalente (VPH 16 y 18), la tetravalente (6, 11, 16 y 18) y la nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). Cada país tiene su estrategia de vacunación. En España la vacuna está incluida en el calendario vacunal y se vacuna con una sola dosis a los 12 años (desde 2024 también a niños). Por supuesto, insistir también en las prácticas sexuales seguras y en la utilización del preservativo también en el sexo orogenital.

En lo que respecta al seguimiento de estos pacientes, no es necesario una vez hemos extirpado la lesión, ya que el riesgo de recurrencia es bajo, de menos del 5%.

A Amando le extirpamos la lesión en la misma consulta, confirmándose el diagnóstico con la biopsia y sin más complicaciones, así que nos despedimos hasta la semana que viene.