Omaira tenía un problema con sus manos y poca esperanza de
que se lo pudiéramos solucionar. No es que no confiara en los médicos, pero
llevaba ya más de 15 años con una dermatitis que no la dejaba tranquila. El
picor, escozor y dolor eran los protagonistas de su enfermedad, aunque quienes
la habían atendido en el pasado no siempre elevaban su condición a esa
categoría patológica que presuponía un tratamiento. “Irritación”, “piel seca”, “piel
sensible”, … que se pusiera mucha crema hidratante y que lo hiciera todo con
guantes. Trabajaba limpiando un instituto, así que su ocupación tampoco es que
ayudara demasiado (pero en verano tampoco estaba mucho mejor). Lo que mejor le
iban eran las cremas de cortisona (y tampoco era para echar cohetes), pero como
que todo el mundo le decía que no podía abusar de ellas, se las ponía puntualmente.
Diez años atrás ya la habían enviado a dermatología, recuerda que le hicieron
pruebas de alergia (los parches en la espalda), que salió todo negativo y luego
perdió una cita y ya no la volvieron a llamar.
Con toda esa mochila a sus espaldas, Omaira nos miraba con
cierto escepticismo. Nos decía que las lesiones no siempre presentaban la misma
intensidad ni extensión. Hoy, por ejemplo, solo afectaban los pulpejos de todos
los dedos de ambas manos, con eritema, descamación y fisuración. La parte
central de las manos estaban respetadas (pero a veces también tenía lo mismo).
Las uñas se veían bien y en las plantas de los pies no tenía nada. En el resto
del cuerpo, tampoco. En su familia nadie tenía psoriasis, que supiera, pero sí
había varios casos de dermatitis atópica y ella misma recuerda que de pequeña
había tenido dermatitis por todo el cuerpo (ahora tenía 51 años). Por lo demás,
era una mujer sana que no tomaba medicamentos de manera crónica (solo
ibuprofenos para el dolor de espalda y el dolor de cabeza).
Y de momento, esto es todo, aunque quizá necesitemos algo
más de información o alguna otra prueba. O quizás no y ya podamos empezar un
tratamiento que ayude a nuestra paciente de esta semana. ¿Qué pensáis? ¿Cómo
etiquetaríais este cuadro? ¿Y cómo lo trataríais? Espero vuestros comentarios y
estaré de vuelta la próxima semana con la respuesta, como siempre.
La lesión de Blas era muy llamativa, redondeada, persistente
y desesperadamente pruriginosa. Un círculo casi perfecto, rojo, que llevaba
meses reapareciendo en la misma localización y que, en ocasiones, exudaba un
material líquido claro. En ese contexto clínico, con el antecedente de
dermatitis atópica en la infancia, el diagnóstico de sospecha fue el de eccema
numular (también denominado eccema discoide).
No es la primera vez que hablamos de esto en el blog (en
2013 os presenté un caso en una persona de piel oscura), pero como que es una
entidad relativamente frecuente, hoy le daremos otro repaso a cuenta de esta
publicación de C. Robinson en StatPearls (2025). Vamos allá:
El eccema numular es una dermatitis inflamatoria
crónica que se caracteriza por la aparición de placas redondeadas (“como una
moneda”, de ahí su nombre), intensamente pruriginosas, que suelen localizarse
en las extremidades y, con menor frecuencia, en el tronco. Se considera una
forma de eccema endógeno o idiopático, y algunos autores lo sitúan en el espectro
de la dermatitis atópica, especialmente cuando existe una historia personal de
esta enfermedad, como era nuestro caso. Su evolución típica es la de lesiones
crónicas y recidivantes, con brotes que aparecen y remiten durante meses, o
incluso años.
El líquido salía de la lesión de manera espontánea
La causa exacta no se conoce, pero parece que el
elemento central es una alteración de la barrera cutánea, con piel seca (xerosis)
y una irritabilidad aumentada, habiéndose descrito múltiples factores
predisponentes o desencadenantes: como la misma xerosis, el uso de jabones
agresivos, duchas prolongadas con agua caliente, ambientes secos, fricción o
microtraumatismos, tejidos irritantes, colonización bacteriana (especialmente
por S. aureus), alergias de contacto, insuficiencia venosa crónica y
algunos fármacos (retinoides, interferón, antivirales, etc.).
Desde el punto de vista clínico, el eccema numular no
siempre tiene el mismo aspecto. Así, en fases más agudas o iniciales puede
comenzar como pápulas, vesículas y lesiones exudativas (manteniendo esa morfología
“numular”) y posteriormente las lesiones pueden evolucionar a placas
delimitadas, descamación seca y liquenificación. Suelen medir entre 1 y 10 cm y
el prurito es muy intenso (dudad del diagnóstico si no pica). El cuero
cabelludo y la cara no suelen afectarse.
Debido a su aspecto, el principal diagnóstico diferencial
es con la tiña del cuerpo. Pero algunas pistas nos pueden ayudar: en el eccema
numular el prurito es muy intenso, con frecuencia las lesiones son exudativas,
la piel del paciente suele estar seca y puede tener un antecedente de
dermatitis atópica; en la tiña nos deberemos fijar en el borde bien definido,
con un crecimiento centrífugo y aclaramiento central, además de factores
epidemiológicos. Y si aún nos asaltan las dudas podemos realizar un examen
directo y/o un cultivo micológico.
Las pruebas complementarias no suelen ser necesarias, ya que
el diagnóstico va a ser clínico en la mayor parte de los casos. Ahora bien, en
ocasiones deberemos echar mano de un cultivo micológico (si dudamos con
dermatofitosis), un cultivo bacteriológico (ante una exudación importante o
sospecha de sobreinfección), una biopsia (en lesiones más atípicas, persistentes
o refractarias) y pruebas epicutáneas (en cuadros muy recidivantes o sospechosos
de dermatitis alérgica de contacto).
Más allá de la tiña y de la dermatitis de contacto, también
se nos pueden pasar por la cabeza otras entidades que pueden parecerse:
psoriasis, dermatitis por estasis, eccema craquelé, impétigo, erupción fija
medicamentosa, pitiriasis rosada, micosis fungoide, sífilis secundaria, etc.
El tratamiento se basa en dos pilares: por una parte,
restaurar la barrera cutánea (emolientes, evitar jabones agresivos, hidratación
inmediata después de la ducha, evitar lana y roces y evitar ambientes secos) y
además, controlar la inflamación, con corticoides tópicos de potencia alta
(pudiendo posteriormente pasar a inhibidores de la calcineurina en algunos
casos), fototerapia UVB de banda estrecha y, en formas graves o refractarias,
tratamientos sistémicos (como los de la dermatitis atópica). Si existen signos
de sobreinfección también puede ser necesario el tratamiento antibiótico,
puntualmente.
El pronóstico es bueno, aunque puede ser una
enfermedad desesperadamente recidivante, con brotes y remisiones a lo largo de años.
Además, una vez resuelta la fase aguda es frecuente la hiperpigmentación
postinflamatoria, especialmente en las piernas, que puede ser muy persistente.
A Blas le recetamos clobetasol en oclusión durante unos días y, ya más calmado, insistimos mucho con el tema emolientes y la lesión se resolvió en unas dos semanas.
El caso de hoy era sencillo, de los que nos gustan. La
semana que viene me tomo descanso, así que volveré a estar por aquí a la
siguiente. Nos despedimos con este vídeo de Maldivas, donde debería estar yo ahora mismo, buceando entre tiburones, en un mundo sin guerras.
Blas ya entra rascándose. Nada más sentarse vemos cómo
levanta el pie derecho y con la punta del zapato se rasca por encima del
pantalón en la pierna izquierda, mientras nos explica que hace ya meses que
tiene una especie de círculo rojo en esa pierna que le pica muchísimo. Ha
probado a ponerse crema hidratante (pero es peor), le han dado cremas para los
hongos, pastillas para el picor y una crema de hidrocortisona. Pero nada. A
veces parece que mejora, pero al cabo de los días vuelve con fuerza. El mismo
redondel. Se enciende tanto que incluso le sale un líquido transparente.
Cuando le preguntamos nos explica que siempre ha tenido la
piel sensible, que de pequeñito (ahora tiene 35 años) ya tenía dermatitis, pero
con la edad le fue mejorando. No es la primera vez que le sale un círculo de
esos, pero nunca le había durado tanto. Siempre en las piernas, eso sí.
Blas trabaja en una empresa de mantenimiento y no cree que
sus lesiones tengan nada que ver con su actividad laboral. No tiene ningún
hobby extraño, salvo el de hacer burpees en el gimnasio. Vive con su esposa y
tiene dos hijos pequeños, que afortunadamente no han heredado su piel. Ah, y un
gatito que adoptaron hace ya 6 meses, pero lo han mirado bien y no tiene nada
raro en la piel.
La lesión es la que veis en la imagen y el resto de
exploración es estrictamente normal, así que, de momento, eso es todo. La
semana que viene volveremos a estar por aquí, con la solución al caso (o en este link).
El vídeo con el que nos despedimos hoy está grabado con un dron en Islandia. Disfrutad de las imágenes.
