sábado, 4 de julio de 2020

Burbujitas en la piel

Aitana tiene 35 años y es un torbellino: corre, nada, va en bicicleta… Siempre que puede y el trabajo se lo permite, hace deporte al aire libre. Por eso, cuando tras el confinamiento más estricto, casi rozando el verano, se permitió primero el deporte individual y más tarde los baños en el mar, no se lo pensó dos veces, se untó de fotoprotector, salió a hacer correr durante más de una hora y terminó con un chapuzón en la playa. Se secó al sol y al llegar a casa, después de la ducha, le llamaron la atención unas lesiones que antes no tenía y que le habían salido en la parte superior de la espalda y de los hombros. Lo cierto es que no le molestaban lo más mínimo, pero esas “burbujitas que parecían como de agua” en la piel no podían ser normales. Revisó que el fotoprotector no estuviera caducado (había abierto el envase hacía un mes, un día que había tomado el sol en la terraza de casa), así que tras comprobar que todo estaba correcto, recordó que tenía el teléfono de una compañera de trabajo que era dermatóloga y le mandó un mensaje con las fotos que le hizo un familiar con el teléfono móvil.


La compañera en cuestión era una servidora y agradezco en primer lugar a Aitana (aunque ese no es su nombre) que nos haya cedido las imágenes para utilizarlas en el blog (con tatuaje incluido), así que hoy os toca a vosotros, con un caso típico de esta época del año. ¿Qué le decimos a Aitana? ¿Que venga mañana a la consulta? ¿Le damos algún tratamiento o no es necesario? El miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta.

Con tanto confinamiento, se nos han quedado muchas ganas de naturaleza, así que dentro, vídeo.

Landscapes: Volume Two from Dustin Farrell (www.dfvc.com) on Vimeo.

miércoles, 1 de julio de 2020

Púrpura retiforme: cuando la piel nos advierte de un problema interno

La púrpura retiforme es un cuadro clínico con una morfología específica dentro del espectro de las erupciones reticuladas de origen vascular, pudiendo presentarse en numerosos trastornos. El término “púrpura retiforme” describe lesiones hemorrágicas que adoptan una morfología en red o ramificada. Dado que se produce una extravasación hemática, son lesiones que no blanquean a la vitropresión. Puede observarse eritema periférico, secundario a un proceso inflamatorio y se pueden ver áreas de necrosis, debido al infarto en los tejidos, pudiendo ser extremadamente dolorosas. Así que en cierta manera podríamos superponer este proceso a lo ocurrido en el infarto de miocardio (pero en la piel). Con el tiempo y la descomposición de la hemoglobina extravasada, la púrpura puede desarrollar un color verdoso o amarillo-marrón.

Es un tema verdaderamente amplio y tendré que pasar por alto ciertos detalles, que espero que me podáis perdonar, aunque si queréis profundizar en el tema os recomiendo esta excelente revisión muy reciente en la revista americana de Corey Georgensen, así como este otro artículo de nuestra querida Azahara Agudo que escribió este mismo caso durante su residencia en nuestro hospital.

Evolución de las lesiones (aunque luego se resolvieron)

El proceso que provoca este tipo de púrpura es la oclusión del flujo vascular. Esta afectación puede ser por obstrucción a nivel de la luz del vaso (como un trombo) o por daño en la pared del vaso (como en una vasculitis). Quiero perder un segundo en distinguir varias entidades, que aunque no cursan con púrpura, sí que pueden adoptar una morfología ramificada: en el caso de la livedo reticularis o livedo racemosa, vemos lesiones de morfología ramificada, que traducen una reducción del flujo sanguíneo, pero sin púrpura, ya que no hay extravasación y por lo tanto son lesiones blanqueables. Otro caso aparte es el eritema ab igne, que consiste en una hiperpigmentación (por lo que no blanqueará a la vitropresión) que tiene esta forma ramificada y se relaciona con la exposición a fuentes de calor cercanas.

Si la alteración está en la pared del vaso, habrá que incluir en el diagnóstico diferencial enfermedades por depósito, como la calcifilaxis, infecciones oportunistas y las vasculitis. En esta última, la presentación clásica consiste en púrpura palpable, y si además aparece una púrpura retiforme concomitante, puede significar la afectación de vasos de mediano calibre. En cambio, si la alteración ocurre en el interior del vaso, en el que se produce un “stop”, estaremos ante procesos tromboembólicos, como la coagulación intravascular diseminada (CID) típica de cuadros sépticos y fallo multiorgánico, otros estados de hipercoagulabilidad, como en el síndrome antifosfolípido, déficit de proteína C/S, etc. También alteraciones plaquetarias (púrpura trombótica trombocitopénica, trombocitopenia inducida por heparina, etc), necrosis por warfarina, alteraciones en la serie roja, como la policitemia vera, alteraciones por cambios en la temperatura como la crioglobulinemia, y finalmente procesos embólicos (sépticos, colestero).  Por ordenar un poco las ideas en nuestra cabeza, aquí tenéis esta tabla a modo orientativo:


También puede aportar información la velocidad de instauración del cuadro: lesiones múltiples en distintos estadios evolutivos, con atrofia blanca y aspecto cicatricial, nos posicionará en un proceso crónico (como la vasculopatía livedoide). En cambio, lesiones de nueva aparición, todas ellas en un estadio evolutivo similar, sugieren procesos agudos (como la púrpura fulminans).

El estado clínico del paciente es otro dato fundamental a tener en cuenta. Cuando existe una afectación del estado general y aparecen lesiones de púrpura retiforme, estamos ante un proceso potencialmente grave hasta que no se demuestre lo contrario. En este caso, además de la biopsia convencional e incluso biopsia para inmunofluorescencia directa (IFD), puede estar indicada la realización de un cultivo tisular. Habrá que iniciar antibioterapia de amplio espectro y cobertura antifúngica. Puede aparecer en la CID y las infecciones graves. Tampoco hay que olvidarse de revisar los fármacos que toma el paciente: el inicio reciente de warfarina o heparina y también otros fármacos que pueden desencadenar vasculitis con ANCA, como la hidralazina, minociclina y propiltiouracilo.

La distribución de las lesiones puede ser de utilidad. Por ejemplo:
  • Púrpura retiforme en áreas con tejido adiposo abundante (nalgas, muslos y abdomen) puede ocurrir en la necrosis cutánea inducida por warfarina o en la calcifilaxis.
  • Afectación de nariz y pabellón auricular, en la púrpura inducida por levamisol. También son zonas más sensibles al frío, por lo que hay que descartar una crioglobulinemia.
  • Afectación de extremidades inferiores, puede ocurrir en vasculitis, vasculopatía livedoide, embolias de colesterol o calcifilaxis.
  • Áreas acrales en dedos y pies, típicos de la etiología embólica. Si existe el antecedente de un procedimiento endovascular reciente y eosinofilia en la analítica, ya lo tienes! También en las vasculitis sépticas y la crioglobulinemia.
  • Púrpura extensa (púrpura fulminante) o CID.
  • La presencia de lesiones unilaterales puede sugerir fenómenos embólicos.

Hay que revisar a fondo la historia médica del paciente. Una enfermedad renal puede guiarnos hacia una la calcifilaxis. Si presenta autoinmunidad  habrá que tener presente el síndrome antifosfolípido (más pistas si ha tenido abortos o accidentes cerebrovasculares). Serologías con virus C, por su asociación con la crioglobulinemia (también con neoplasias hematológicas). Respecto a la historia presente, ante un cuadro infeccioso, atentos la púrpura fulminante y la CID. Y en pacientes muy inmunocomprometidos, que no están respondiendo a la antibioterapia, ojo a los agentes angioinvasivos. Nuevamente, pensar en fármacos, tóxicos y procedimientos recientes.

¿De dónde tomar la biopsia?

Los sitios de elección son las áreas dolorosas o sensibles. La biopsia doble del centro y el borde purpúrico de la lesión puede aumentar el rendimiento diagnóstico. En caso de sospecha infecciosa se puede obtener biopsia del centro necrótico para cultivo tisular.

¿Qué pruebas de laboratorio pedir?
En todos los pacientes habrá que incluir hemograma, estudio de orina, urea, creatinina y perfil hepático. En el paciente con afectación aguda deberemos plantear hemocultivos y urocultivos y en función de nuestra sospecha, ampliar el estudio. Aquí podéis disponer de un resumen con algunas de las principales pruebas de laboratorio:


El tratamiento de la púrpura retiforme consistirá en corregir la causa subyacente que la produce, y si os parece reservaremos su interesante manejo para una futura entrada en el blog.

El caso que nos ocupa hoy, Neus, fue ingresada para estudio. Los hallazgos histológicos mostraron trombosis y oclusión vascular con isquemia secundaria dermoepidérmica, sin signos de vasculitis. Se observó disminución de la proteína S libre y funcional, orientando a déficit hereditario de tipo I o tipo III. El déficit de esta proteína produce un estado de hipercoagulabilidad, que podría justificar también la historia previa de ictus que había padecido. Se inició tratamiento antibiótico y anticoagulación con heparina, con buena evolución y mejoría progresiva, aunque muy lentamente.

A modo resumen destacaría que detectar púrpura retiforme en un paciente, debería ponernos en estado de alerta. Las lesiones agudas, cuadros infecciosos y afectación del estado general deben obligarnos a revisar historia de fármacos, antecedentes personales y actuar con premura.

Agradecer de nuevo a Amador Solá, nuestro residente de tercer año, que se haya revisado esta interesante entidad y nos la haya explicado en el blog, ya que se trata de un tema realmente complejo.

Hoy nos despedimos con un timelapse nocturno de los cielos del Parque Nacional de Dartmoor.

Dartmoor Dark Skies | a Time Lapse Film from Arthur Cauty on Vimeo.

sábado, 27 de junio de 2020

Manchas violáceas y un dolor atroz

Neus tiene cerca de 60 años y entre sus numerosos antecedentes destacan una enfermedad renal crónica avanzada, hipertensión, diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina, y un accidente cerebrovascular hace 3 años con una hemiparesia izquierda.
Nos la remiten a la consulta desde urgencias por la aparición de unas lesiones en ambas piernas intensamente dolorosas, de un mes de evolución. Ella misma nos explica que al principio las lesiones eran como “ampollas” y después progresaron hasta lo que hoy nos encontramos. No había tenido fiebre ni malestar general, sólo ese dolor insoportable. Cuando le preguntamos por posibles nuevos fármacos, no se había puesto heparina, tampoco había sido sometida a ningún procedimiento endovascular recientemente, y niega rotundamente el uso de cualquier tóxico.


A la exploración física podemos observar áreas violáceas, que si nos fijamos con más detalle tienen un entramado peculiar, otras zonas negruzcas que traducen una escara necrótica y algunas ampollas rotas, tal y como nos había asegurado la paciente. No aparece eritema sobre la lesión, pero sí un cierto empastamiento a la palpación y la distribución es simétrica, aunque la pierna izquierda está más afectada.

Tomamos prestado el fonendoscopio a los internistas (es lo que tiene tener buenos vecinos) y podemos deciros que no tiene ningún soplo y el resto de la exploración es normal.


¿Qué hacemos con Neus? ¿Le proponemos curas en su centro de salud y la volvemos a ver en una semana? Podemos hacer alguna analítica y también biopsia, pero ¿cuál creéis que puede ser la la causa? ¿Cuál es vuestra sospecha?

Hoy toca pensar un poco, gracias a este caso que nos trae nuestro residente de tercer año Amador Solá, quien volverá a pasarse por aquí el próximo miércoles para explicaros con detalle el desenlace.

Hoy toca un timelapse de mi tierra.

Mallorca Invita, Timelapse Juan García from Juan Garcia on Vimeo.

miércoles, 24 de junio de 2020

Una garrapata, un ganglio y una calva: DEBONEL-TIBOLA

Las garrapatas son unos simpáticos artrópodos hematófagos de la clase de los ácaros (así que no vayáis por ahí diciendo que son insectos), con más de 35 especies descritas en España, algunas de las cuales son capaces de actuar como vectores de diferentes enfermedades que pueden afectar a las personas. Y aunque cuando hablamos de garrapatas y enfermedades las primeras que nos vienen a la cabeza (al menos en nuestro país) son la fiebre botonosa mediterránea y la enfermedad de Lyme, vale la pena conocer el DEBONEL/ TIBOLA por considerarse una zoonosis “emergente” en algunas zonas de nuestro país que típicamente afecta a población pediátrica. Antes de nada, agradecer a Miguel Ángel Miranda, profesor de Zoología Aplicada de la Universitat de les Illes Balears, la información referente a las garrapatas mallorquinas, gracias en parte a la tesis doctoral de Miriam Monerris (2016).

Empecemos por el nombre, más bien curioso: DEBONEL/ TIBOLA, así, en mayúsculas, ya que en realidad no es más que un acrónimo de DErmacentor-BOrne-Necrosis-Erythema-Lymphadenopathy (DEBONEL) y de TIck-BOrne-LymphAdenopathy (TIBOLA). Es una patología relativamente reciente, al menos en su descripción, y es que aunque se habían observado casos anteriormente tanto en Hungría como en España, no fue hasta 1997 cuando Raoult  y colaboradores, en Francia, demostraron que Rickettsia slovaca era el principal agente implicado, aunque años más tarde se ha podido demostrar que otras especies de Rickettsia, como R. raoultii y R. rioja, pueden provocar el mismo cuadro (esta última parece la responsable de al menos la mitad de casos españoles).


El vector transmisor de esta rickettsiosis es la hembra adulta de Dermacentor marginatus, que a diferencia de otras garrapatas, tiene la particularidad de que se encuentra más activas en los meses fríos del año, así que este cuadro se suele ver entre noviembre y primeros de mayo. Y por algún motivo (quizá porque esperan a su huésped en la vegetación, a un metro y medio de altura, o en animales con pelo), sus principales “objetivos” suelen ser las cabezas de niños y mujeres. Dermacentor marginatus es una especie que se encuentra en Marruecos, Italia, Suecia, Polonia, Alemania, España y al este de Asia. En España presenta una distribución general por todo el país, citándose también en las Islas Baleares.

Centrándonos un poco más en el cuadro clínico, parece que después de un periodo de incubación variable que oscila entre los 4-5 días, aparece una escara necrótica rodeada de un halo eritematoso, típicamente localizada en la cabeza (90%), y en cualquier caso, siempre en la mitad superior del cuerpo. Otro dato característico es la presencia de adenopatías regionales dolorosas, que frecuentemente se asocian a cefalea y contracturas musculares cuando se localizan a nivel cervical. Hasta la mitad de los pacientes presentan febrícula y en un 25% se objetiva fiebre de > 38ºC. Es frecuente que la escara inicial evolucione de una manera tórpida, incluso cuando se realiza de entrada el tratamiento adecuado, pudiendo persistir hasta 1-2 meses y hasta uno de cada 3 pacientes desarrollan una alopecia cicatricial persistente en la zona, que es la única secuela descrita de la enfermedad, aunque en la fase aguda, aparte de la fiebre y de la cefalea, sí se han descrito astenia, mialgias, artralgias y pérdida de apetito. Si se realiza una analítica a estos pacientes podemos observar elevación de VSG, leucocitosis (o leucopenia), monocitosis, trombocitopenia y, en algunos pacientes, una discreta elevación de las transaminasas.


Si se conoce el cuadro clínico no suelen ser necesarias otras exploraciones: la serología tiene sus limitaciones en este caso, ya que existe reactividad cruzada con otras especies de Rickettsia y las técnicas de biología molecular (en suero, punción ganglionar, biopsia cutánea o a partir de la misma garrapata) no siempre es posible.

Así que, ante un cuadro compatible, lo más importante es la sospecha clínica y realizar un tratamiento adecuado, ya que parece acortar el cuadro clínico. La pauta más aceptada en el DEBONEL es doxiciclina 100 mg/12h durante 10-14 días. Josamicina 500 mg/d x 14 días y azitromicina 10 mg/kg/d durante 5 días son alternativas seguras en embarazadas y niños, respectivamente, aunque vale la pena recordar que se puede utilizar doxiciclina en niños al tratarse de una pauta corta (si el niño pesa > 45 kg, a la misma dosis que en adultos y en menores de 45 kg, 2,2 mg/kg/dosis -máximo 100 mg- cada 12h).

A Pol le pautaron josamicina, con resolución de la sintomatología, aunque 12 años más tarde tiene un “recuerdo” en forma de una pequeña placa alopécica en esa zona, como podéis ver en la imagen.

Finalmente, para aquellos que residáis en la isla de Mallorca y os encontréis alguna garrapata adherida en vuestras propias carnes o en las de algún paciente con síntomas, existen estudios en marcha en la Universitat de les Illes Balears coordinados por el Dr. Miranda, a quien os podéis dirigir y enviar el bicho en cuestión, previo contacto por mail (ma.miranda@uib.es). Detectar la presencia de patógenos en las garrapatas que circulan por aquí sería muy interesante. Para ello, lo mejor es congelar el bicho (o conservarlas en etanol a efectos identificativos).

Y si esperabais un vídeo de garrapatas, pues lo siento. Hoy la cosa va de drones. En South Devon (Reino Unido).

Devon by Drone from Arthur Cauty | Filmmaker on Vimeo.

sábado, 20 de junio de 2020

Una pupa y una garrapata

Los padres de Pol estaban preocupados. Hacía tres días que no estaba normal, lo encontraban decaído, tenía febrícula, se quejaba de dolor de cabeza y los ganglios del cuello inflamados. Lo habían llevado dos días antes al pediatra, quien le exploró la garganta, los oídos y le hizo un fondo de ojo. Todo normal, así que lo fueron observando, pero no terminaba de mejorar.


Pol tenía 3 años, era un niño sano y tenía una hermana de 6. Y fue precisamente su hermana quien, esa misma mañana, se le quedó mirando y le dijo a su madre: “Pol tiene un piojo gigante”. La madre casi se desmayó cuando vio una garrapata hinchada y adherida a la cabecita de su hijo, así que se lo llevó al centro de salud, donde le extrajeron el “alien” con unas pinzas y luego lo derivaron al hospital, de modo que no pudimos ver al bicho en cuestión, pero sí pudimos conocer a Pol quien venía con una lesión de aproximadamente 1 cm en el vértex del cuero cabelludo, con signos inflamatorios, algo indurada, erosionada y algo purulenta en su superficie. No sabíamos cuántos días había estado la garrapata alimentándose, aunque la madre nos explicó que tenían una casita en el campo (en el centro de Mallorca) y que iban cada fin de semana, también en invierno (corría el mes de febrero).

En el momento de la visita Pol tenía un estado general más que aceptable, aunque la madre nos decía que normalmente estaba más activo, con una temperatura de 37,7ºC y pudimos palpar adenopatías laterocervicales bilaterales de tamaño significativo. Pol no tenía en ese momento otras lesiones cutáneas y las palmas y plantas se encontraban respetadas.

La garrapata ya no está, pero tenemos a un niño de 3 años con febrícula y ese antecedente. ¿Qué haríais? ¿Alguna otra prueba? ¿Empezamos tratamiento? ¿Le damos un premio a la hermana? El miércoles estaremos aquí de nuevo y os explico el desenlace.

Hoy os dejo con este bonito vídeo, porque en Mallorca no sólo hay playas.

plantes-marjades from correcamins on Vimeo.

miércoles, 17 de junio de 2020

Nuevos tratamientos en el melanoma metastásico

La lesión de Luís, por presentación y localización tenía todo el aspecto de una letálide o metástasis cutánea de su melanoma. De hecho, lo era. Lógicamente, tras la biopsia, la lesión se extirpó quirúrgicamente y se le indicó radioterapia. Se realizó un nuevo estudio de extensión, el cual reveló metástasis linfáticas y a nivel pulmonar. El estadiaje de su cáncer había cambiado: estábamos ante un melanoma metastásico y había que hacer algo más.

Sabemos que el melanoma es uno de los cánceres cutáneos más letales, con unos 200.000 nuevos casos al año en el mundo y unas 46.000 muertes. Afortunadamente es un cáncer potencialmente curable en estadios tempranos mediante tratamiento quirúrgico, lo cual supone un 70-80% de los casos. Sin embargo, cuando el melanoma metastatiza, bien a los ganglios linfáticos o a órganos distantes, la supervivencia disminuye mucho debido a su resistencia intrínseca a la quimioterapia y radioterapia.

Hasta 2011 el tratamiento convencional del melanoma metastásico se basaba en la quimioterapia con dacarbazina y citocinas inmunoestimuladoras como interleucina-2 o interferón alfa. Sin embargo, ningún tratamiento había demostrado aumentar la supervivencia en los ensayos clínicos.

Por otro lado, el melanoma es considerado un tumor inmunogénico, es decir, capaz de producir una respuesta inmune en su contra. Esta capacidad se atribuye a su alta tasa de mutación, convirtiéndose las proteínas mutadas del melanoma en antígenos o dianas capaces de ser reconocidas por las células presentadoras de antígeno del sistema inmune. Las células presentadoras de antígeno se encargarán de presentar a los linfocitos T fragmentos proteicos del melanoma para que éstos coordinen una respuesta inmunológica dirigida frente al tumor.
Este hecho fue aprovechado por los investigadores que empezaron a llevar a cabo distintos intentos de activar y potenciar el sistema inmunológico contra el cáncer (lo que conocemos como inmunoterapia). Sin embargo, el tumor siempre conseguía escabullirse de la vigilancia del sistema inmune y metastatizar a distancia. Finalmente, se descubrió que el mecanismo mediante el cual las células tumorales conseguían evadir la respuesta inmune se encontraba en ciertos circuitos inmunosupresores cuya actividad estaba controlada por pequeñas moléculas (p. ej. CTLA4 y PD-1) llamadas en su conjunto puntos de control inmune. Estos circuitos inmunosupresores surgen de la compleja relación entre las células presentadoras de antígeno y los linfocitos T.


Izq: mecanismo de acción de los fármacos anti-CTLA4. Dcha: el de los anti-PD-1

Detengámonos un momento para explicar estos puntos de control inmune. La activación del punto de control llamado CTLA4 (por sus siglas en inglés T-cell lymphocyte-associated antigen-4) induce en el linfocito T un estado de inactividad o anergia. El melanoma intentará por todos sus medios activar y saturar este punto de control para que los linfocitos T de nuestro sistema inmune estén inactivos y no le ataquen.
Por tanto, si conseguimos bloquear este punto de control, lo que logramos es bloquear la inhibición de los linfocitos T, con el resultado de una activación de éstos que acabarán induciendo una respuesta de ataque hacia las células tumorales. Cuando los investigadores desarrollaron anticuerpos dirigidos contra este punto de control y los probaron por primera vez en humanos, vieron que los pacientes con melanoma metastásico mejoraban su supervivencia. El nombre que recibió este anticuerpo anti-CTLA4 fue ipilimumab y supuso un cambio en el paradigma del tratamiento del melanoma. Más tarde, aparecieron otros tratamientos de inmunoterapia con un mecanismo similar, los anticuerpos dirigidos contra PD-1, moléculas de muerte celular programada (programmed cell death 1), o su ligando PD-L1. Pembrolizumab y nivolumab son ejemplos de fármacos dirigidos contra estas dianas.


Por otro lado, gracias a los estudios de biología molecular, se sabe que el melanoma expresa genes y proteínas alterados debido a mutaciones. Un ejemplo de estas mutaciones es la que afecta al gen BRAF. El gen BRAF es un gen regulador del ciclo celular que en condiciones normales controla la proliferación y la muerte celular programada o apoptosis del melanocito. Cuando el gen BRAF muta se convierte en un oncogén porque induce una estimulación de la proliferación celular y una inhibición de la apoptosis favoreciendo el desarrollo del melanoma.
Gracias a estos descubrimientos se han conseguido desarrollar fármacos contra las proteínas resultantes de estos genes mutados. Es lo que se conoce como terapias dirigidas contra pequeñas moléculas. Un ejemplo son los inhibidores de BRAF como dabrafenib y los inhibidores de MEK (otro gen implicado en la misma vía reguladora que BRAF) como trametinib, cobimetinib y binimetinib.

Estos fármacos han demostrado una respuesta espectacular con tasas de respuesta tumoral impresionantes si bien sólo se pueden utilizar en aquellos pacientes cuyas células tumorales tengan su gen BRAF mutado siendo la mutación más común la V600E (sustitución del aminoácido valina ‘’V’’ en posición 600 por el ácido glutámico ‘’E’’). Por este motivo, se debe determinar el perfil genético de los pacientes con melanoma porque si presentan el gen BRAF mutado podremos utilizar tanto inhibidores de BRAF como inhibidores de MEK.

Tenemos por tanto dos nuevas familias de fármacos para el tratamiento del melanoma metastásico: la inmunoterapia constituida por los inhibidores de los puntos de control inmune (inhibidores de CTLA4 y PD-1) y la terapia dirigida contra pequeñas moléculas (inhibidores de BRAF y MEK).
Estos tratamientos son muy esperanzadores y conforman un campo en expansión, pero todavía es necesaria más investigación para determinar la manera ideal de utilizarlos. Desconocemos todavía aspectos respecto a qué pacientes, en qué momento y con qué combinaciones se obtendría mayor beneficio, pero éste es todavía un tema en investigación y en constante cambio, por lo que parece razonable dejarlo para una futura entrada.

Volviendo a nuestro paciente, Luís acabó recibiendo tratamiento con inhibidores de BRAF y MEK además de inmunoterapia. Afortunadamente, las metástasis desaparecieron en su totalidad y, tras 4 años de seguimiento desde entonces, sigue libre de enfermedad, algo impensable en la era previa a la inmunoterapia.

Quiero dar la enhorabuena a nuestro residente de segundo año, Jorge Adsuar, por haberse estrenado en este blog con un tema que considero sumamente complejo. Creo que aún así lo ha hecho entendible para el no experto en la materia. Si queréis ampliar la información podéis hacerlo leyendo este artículo de Sandro Pasquali en Cochrane.

El vídeo de hoy, como no puede ser de otra manera, es un homenaje a Michael Robinson, recientemente fallecido de un melanoma metastásico. Está claro que aún no lo sabemos todo.


sábado, 13 de junio de 2020

De hoy no pasa

Luís tiene 40 años, es jardinero y vive en una casa de campo con su mujer y sus dos hijos. Le encanta cuidar de sus gallinas, sus dos cabras y un pequeño huerto, pero no le dejan tiempo para mucho más, nos dice. Está fuerte y sano, no toma pastillas para ninguna enfermedad y no tiene antecedentes médicos de interés.
Acaba de llegar de Urgencias, desde donde nos lo mandan para valorar una ‘’verruga’’ que le ha salido en la espalda desde hace unos 2 meses y pico. Su mujer le ha dicho que vaya al médico en innumerables ocasiones, pero a él no le molesta, ni le pica ni le duele, por lo que lo ha ido dejando. Hoy, volviendo de trabajar más pronto de lo normal, se ha dicho ‘’de hoy no pasa’’ y se ha plantado en el hospital para que le echaran un vistazo rápido.


A la exploración se observaba una lesión a nivel dorsal de 1.5 x 2.5 cm, sobreelevada, heterocrómica y con dos pápulas sangrantes en su superficie. Como muchos habréis adivinado, la sospecha era de melanoma maligno y a nuestro paciente se le realizó una biopsia excisional que acabó confirmando el temido diagnóstico. El Breslow (o espesor tumoral cutáneo) fue de 4.2 mm. En un segundo tiempo se ampliaron los márgenes quirúrgicos a 2 cm, y tanto el estudio de extensión como la biopsia selectiva del ganglio centinela fueron negativos. El paciente inició tratamiento con interferón alfa y realizó seguimiento en consultas periódicamente.

Luís vino a todas las revisiones, ya estaba acostumbrado a que cada vez le exploráramos  sistemáticamente todas sus manchas, le palpáramos los ganglios y le revisáramos la cicatriz donde hace 3 años le extirpamos el melanoma. Pero en esta ocasión tenía algo que enseñarnos, y es que desde hacía 4 semanas tenía un ‘’bulto’’ en un extremo de la cicatriz y estaba un poco preocupado. No había sangrado ni supurado y tampoco le dolía, pero sí le había picado en alguna ocasión. Como veis en la segunda imagen, nos encontramos con un nódulo de 1 cm, de consistencia firme, no pigmentado y de color rosado.


¿Qué os parece? ¿Qué haríais con esa lesión? ¿Seguimiento, biopsia, un poco de corticoides tópicos? El miércoles seguiremos con la historia.

El caso de esta semana y la posterior revisión corre en esta ocasión a cargo de Jorge Adsuar, nuestro residente de segundo año en el servicio de Dermatología del Hospital Universitari Son Llàtzer, así que gracias, Jorge. La respuesta, en este enlace.

¿Os gustan los delfines?

Tāura from Tom Peyrat on Vimeo.

miércoles, 10 de junio de 2020

Ruda y sol: una peligrosa combinación

La primera pregunta que le hicimos a Ruth fue qué se había puesto en la piel; la segunda, si había ido al sol (aunque eso ya nos lo había dicho nada más entrar). Nos dijo que se había echado una infusión hecha a base de ruda que crecía en su jardín, en plan “ritual purificador”.

La ruda (Ruta graveolens) es una planta de la familia de las rutáceas, nativa del sur de Europa que ha sido (y es) muy utilizada en medicina “tradicional” por su contenido en vitamina C (aunque un limón tiene bastante más), por estimular la menstruación, tener propiedades abortivas, en el tratamiento de los espasmos intestinales, varices, hemorroides y como sustancia antiparasitaria, y aunque se le atribuyen incluso poderes mágicos (mejor no entramos en eso), existe una fina línea entre sus supuestas propiedades medicinales y su potencial toxicidad, y no debe ser consumida por mujeres embarazadas. Pero desde el punto de vista dermatológico, lo que más nos interesa de esta planta tan ubicua son sus efectos fototóxicos, por lo que no es extraño que ocasionalmente atendamos en nuestras consultas a pacientes que han tenido contacto con esta planta, voluntaria o accidentalmente. En el caso de la ruda, los componentes que provocan esa reacción son las furanocumarinas, como el 5-metoxipsoraleno (bergapteno) y el 8-metoxipsoraleno (xantoxina), así como los alcaloides del grupo de la quinolina, como la dictamina. Estas sustancias, en combinación con la radiación ultravioleta, son capaces de producir daño en el ADN y apoptosis celular.

Un mes más tarde

No es la primera vez que hablamos en este blog de este tipo de reacciones. ¿Os acordáis de aquel paciente que se puso a podar una higuera a pleno sol? Si refrescamos la memoria, recordaremos que las reacciones de fototoxicidad tienen lugar como consecuencia de la combinación de la aplicación (oral o tópica) de una sustancia fotosensibilizante seguida de la exposición a radiación ultravioleta de una determinada longitud de onda. Es algo conocido desde la antigüedad, aunque no fue hasta 1942 cuando Klaber introdujo el término fitofotodermatitis, incidiendo en que era la combinación de determinadas plantas y la luz solar la que provocaba determinadas reacciones en la piel. Así, hablamos de fitofotodermatitis como aquella erupción inflamatoria de la piel resultante del contacto de sustancias botánicas sensibles a la radiación ultravioleta de onda larga (normalmente UVA entre 320 y 400 nm). Es una reacción de tipo irritativa o tóxica, que no depende de mecanismos inmunológicos, de manera que no precisa de una sensibilización previa y puede producirse en una primera exposición a la sustancia. O sea, y como mensaje: no es una alergia. Esto es: le puede pasar a cualquiera, si se dan las condiciones adecuadas (ojo, eso no quiere decir que las fotoalergias no existan, pero estaríamos hablando de otra cosa).

Resumiendo las fitofotodermatitis son una reacción de fototoxicidad que provoca una respuesta inflamatoria cutánea secundaria al contacto con furocumarinas y psoralenos, no sólo presentes en la ruda, sino también en cítricos (limas, limones), zanahorias, apio, eneldo, hinojo, perifollo, euforbia, bergamota, higuera, etc. Se puede presentar a cualquier edad, sin diferencias en cuanto a género ni otros factores, aunque naturalmente aparecen con más frecuencia en personas en contacto con este tipo de plantas con posterior exposición a la luz del sol.  El periodo de latencia es corto, entre minutos y pocas horas tras la exposición a la luz.

Ruda (Ruta graveolens)

Clínicamente las lesiones se localizan en las zonas fotoexpuestas en grado variable, que puede ir desde una simple hiperpigmentación (dermatitis de berloque, carente de la fase inflamatoria), pasando por eritema e hiperpigmentación posterior, hasta las formas más graves, con edema y ampollas (y la consiguiente sintomatología, en forma de prurito intenso y escozor). Con frecuencia, la hiperpigmentación residual puede persistir muchos meses o incluso años, una vez resuelto el proceso agudo. La presencia de secuelas cicatriciales permanentes es muy rara, aunque no imposible.

Hemos dicho que, al no tratarse de una alergia, le puede suceder a cualquier persona. Sin embargo, no es algo tan frecuente como pudiéramos pensar. Y es que parece que existen diversos factores, tanto ambientales como individuales, que pueden explicar por qué este tipo de reacciones no ocurren en todo el mundo, sino que existe una gran variabilidad interindividual, como son factores genéticos, diferencias en la absorción y el metabolismo de estas sustancias, el grosor del estrato córneo o el grado de pigmentación de la piel. Además, la gravedad del cuadro aumenta a mayor humedad ambiental, temperatura e incluso el viento, según algunos autores.

El tratamiento de estas lesiones es muy parecido al de una quemadura, siendo fundamental intentar llegar a un diagnóstico etiológico para poder informar adecuadamente al paciente con el objetivo de evitar nuevos episodios. No existen pruebas específicas, y en muchas ocasiones el paciente es incapaz de identificar con qué plantas ha estado en contacto, aunque una anamnesis dirigida puede ayudar en muchos casos. Por eso lo más importante es la prevención, y conocer que por mucho contacto que tengamos con esas plantas la reacción no se producirá en ausencia de radiación ultravioleta. Así que recomendaremos, si tiene que haber contacto, que el paciente vaya cubierto de ropa / guantes o con un fotoprotector de amplio espectro que cubra también el rango de rayos UVA.

Volvimos a ver a Ruth un mes más tarde. La inflamación había remitido tras tratamiento con un corticoide tópico, pero aún persistía una hiperpigmentación marcada, que tardará en marcharse.

Eso es todo por hoy. Ya sabéis, ante determinadas plantas, id con cuidado, sobre todo si hace sol.
Hoy nos vamos a Viena, pero no como estáis acostumbrados a verla.

Vienna is like... from Black Sheep Films on Vimeo.

sábado, 6 de junio de 2020

El misterio de las líneas en la piel

Ruth no terminaba de entender qué podía haber pasado. A sus 45 años, era la primera vez que le pasaba algo así, y más que preocupada, lo que estaba era intrigada. Hacía dos días que le habían aparecido unas extrañas lesiones lineales en la cara posterior de ambas piernas, que le picaban, coincidiendo con haber estado el fin de semana tomando un poco de sol primaveral en el jardín de su casa. No tenía nada parecido en otras localizaciones y se encontraba bien de salud, sin fiebre ni ninguna otra sintomatología asociada. Sólo esas líneas en la piel, que picaban un poco.



Seguramente necesitamos algo más de información, la anamnesis se nos antoja un poco escueta, pero es lo que de entrada nos explicó Ruth cuando vino por primera vez a nuestra consulta. Así que os dejo que le sigáis preguntando cosas. El miércoles estaremos aquí de nuevo intentando resolver el misterioso caso de esta semana (o en este enlace).

Hoy nos vamos con este vídeo al desierto de Mojave.

Mojave from Arthur Cauty | Filmmaker on Vimeo.

miércoles, 3 de junio de 2020

Onicocriptosis: cuando la uña te toma cariño

Evidentemente lo que le pasaba a Roberto es lo que denominamos onicocriptosis, o en términos más coloquiales “uña encarnada” o “uñero”. No es otra cosa que la consecuencia de la compresión de la lámina ungueal en los bordes periungueales lateral y distal. Este enclavamiento causa dolor, inflamación y una reacción a cuerpo extraño generando tejido de granulación en los casos más graves. Es una de las patologías ungueales más frecuentes y suele ser bastante dolorosa, a veces incluso incapacitante.

Se ha descrito una presentación bimodal, con un pico entre la segunda y tercera década de la vida y otro en población anciana por encima de los 65-70 años. Se estima una prevalencia en torno al 2,5-5% de la población general, siendo más alta ésta en diabéticos (13-32%) y con una mayor tasa de complicaciones, como la infección secundaria o incluso la gangrena.

La localización más frecuente suele ser el primer dedo del pie en su región lateral-distal, debido probablemente a traumatismos de repetición durante la deambulación.

La uña de Roberto, después del tratamiento.

Se han postulado numerosos factores de riesgo para su desarrollo, destacando un mal hábito en el corte de las uñas (generando espículas), traumatismos de repetición, calzado muy ajustado, hiperhidrosis (con la maceración consecuente), obesidad e incluso algunos fármacos, como la isotretinoína.

Disponemos de varias clasificaciones en función de la gravedad de la onicocriptosis. La más clásica y aceptada diferencia entre:
  • Estadio I o leve (fase inflamatoria). Encontramos edema, eritema e inflamación con dolor a la presión en los pliegues ungueales laterales.
  • Estadio II o moderado (fase abscesificada). Añade a lo anterior secreción seropurulenta por posible sobreinfección secundaria.
  • Estadio III o grave (fase de granulación). La inflamación crónica induce la formación de tejido de granulación en los pliegues ungueales laterales, produciéndose en última instancia una hipertrofia de los pliegues laterales y distal de la uña.

Si somos propensos a tener uñeros, debemos ser cuidadosos al cortarnos las uñas

En cuanto al tratamiento, hay que individualizar en función de cada caso. Debemos valorar la gravedad del cuadro y el perfil del paciente. Disponemos de un arsenal terapéutico de lo más variado. Así, de menos a más agresivo encontraríamos:
  • Métodos “caseros como podrían ser el del algodón (conocido como packing) o el de la cinta (taping).
  • Antibióticos tópicos/orales.
  • Cirugía. Existen diferentes modalidades en función de la técnica utilizada, pero en definitiva todas realizan una exéresis del tejido de granulación y tratan de estrechar la lámina ungueal. Puede asociar o no la actuación sobre la matriz ungueal (matricectomía lateral).
Hace unos años hablábamos de Fede y repasábamos estos tratamientos de forma más detallada.
En el día de hoy vamos a introducir otra modalidad de tratamiento que puede ser bastante útil en el manejo conservador de la onicocriptosis. Se trata de la infiltración intralesional de corticoides depot. En este artículo de F. Vilchez et al. presentaron una serie de casos con resultados muy favorables y mantenidos en el tiempo. Recomiendan la inyección en el borde lesional de 0.5-1cc de acetónido de triamcinolona diluido en mepivacaína al 2% en relación 1:5. Se debería reevaluar a la 3-4 semanas para valorar respuesta al tratamiento y/o necesidad de repetir la infiltración. De esta manera podríamos “ahorrarnos una cirugía” realizando este tratamiento menos agresivo.

Os estaréis preguntando qué hicimos con Roberto. Pues bueno, lo primero fue plantear las diferentes opciones terapéuticas disponibles. En cuanto escucharon la palabra cirugía les cambió la cara a ambos, por lo que de entrada no parecía la opción idónea. Finalmente, decidimos conjuntamente con el paciente realizar este tratamiento con infiltración intralesional de corticoides y cuando volvió  a las 4 semanas éste era el aspecto de la uña. Entró con una sonrisa de oreja a oreja a la consulta y la madre, pues aún más.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
  • Vílchez-Márquez F, Morales-Larios E, Del Rio-De la Torre E. Tratamiento no quirúrgico de las uñas encarnadas con infiltración local de triamcinolona. Actas Dermosifiliogr. 2019.
  • Martínez-Nova A, Sánchez-Rodríguez R, Alonso-Peña D. A new onychocryptosis classification and treatment plan. J Am Podiatr Med Assoc. 2007;97:389-93.
  • Geizhals S, Lipner SR. Review of onychocryptosis: epidemiology, pathogenesis, risk factors, diagnosis and treatment. Dermatol Online J. 2019 Sep 15;25 (9).
Aprovecho de nuevo para agradecer a Pedro Navarro Guillamón, residente de tercer año de Dermatología en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga) por haberse animado a escribir el caso de esta semana en el blog.

Hoy os dejo con un timelapse nocturno, de esos que relajan.

Night Light from Arthur Cauty | Filmmaker on Vimeo.

sábado, 30 de mayo de 2020

La uña de la amargura

Último paciente del viernes por la tarde. Vemos que es un chico de 15 años. En cuanto lo llamamos a la consulta vamos poniendo el “modo acné: ON” en nuestra cabeza. No sé por qué nos gusta tanto a los dermas intentar adivinar el motivo de consulta antes incluso de que entren, pero eso será para otro post.

Aspecto de la uña de Roberto

Sin embargo, entran a nuestra consulta Roberto, cojeando con evidentes signos de dolor, y su madre, con cara desesperada. “No sabemos ya qué hacer con el pie del niño, necesitamos que haga algo porque ya no puede más”, nos decía su madre. Historiamos un poco al paciente y nos refiere que lleva varios meses con problemas en el primer dedo del pie izquierdo. Comenta que en otra ocasión ya le había pasado, pero con reposo y una crema antibiótica que le recetaron se solucionó. Al principio lo tenía sólo un poco hinchado y le molestaba un pelín, pero después de unas semanas de mucho fútbol (porque Roberto es muy futbolero) aquello comenzó a empeorar; supurando prácticamente a diario y sin poder utilizar calzado cerrado sin que le doliera.

Es entonces cuando decidieron ir a su centro de atención primaria, donde le pautaron antibióticos tópicos, orales e incluso le recomendaron hacer alguna técnica casera con un algodón debajo de la uña. Aunque refieren que al principio mejoró un poco, en cuanto retomó la vida normal el problema volvió, más grave si cabe. Tras ello su médico realizó la derivación a dermatología.

Hoy nos abstenemos de describir la lesión, ya que el diagnóstico es bastante sencillito, ¿no? Pero ¿qué nos decís del tratamiento? Ahí es cuando nos entran las dudas. ¿Bisturí? ¿Pastillas? ¿Cremas?  El miércoles volvemos por aquí para resolver este caso (o en este enlace), que esta semana corre a cargo de Pedro Navarro Guillamón, residente de tercer año de Dermatología en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, al que agradezco que se haya animado a hablarnos de uñas, que ya iba tocando. De momento, os dejo con este flipante vídeo en aguas filipinas.


Isang Milyon from Tom Peyrat on Vimeo.

miércoles, 27 de mayo de 2020

Dermatitis atópica: cuestión de filagrinas

Entender la dermatitis atópica pasa por comprender el concepto de “barrera cutánea”. Y para ello conviene conocer a la filagrina, una proteína estructural imprescindible para el desarrollo y mantenimiento de esa barrera cutánea implicada en una gran variedad de patologías dermatológicas. El post de hoy no es más que un resumen de este fantástico artículo publicado en Actas Dermosifiliográficas por M. Armengot del equipo de Torrelo, del Hospital Niño Jesús (Madrid)

Empecemos por el principio. La principal misión de nuestra piel es la de actuar como una barrera que separe nuestro organismo del medio externo, protegiéndonos de agentes agresores externos, pero también minimizando la pérdida de agua y otros componentes necesarios hacia el exterior (si no fuera por la piel tendríamos el aspecto de una uva pasa). Y uno de los principales protagonistas de esta barrera cutánea es la filagrina, una proteína estructural conocida desde 1977 que se sintetiza en forma de un precursor denominado profilagrina, el cual es el principal componente de los gránulos de queratohialina del estrato granuloso de la epidermis.

Saray, dos semanas más tarde. Benditos corticoides

Tendemos a pensar que la piel es algo muy fino, pero en realidad está constituida por muchas capas y cada una cumple su función. En lo que respecta a la barrera cutánea, el principal elemento es la capa córnea, la capa más externa, producto final de la diferenciación de los queratinocitos, que son células con núcleo que van madurando desde la capa basal hasta la capa granulosa y, según la fase de maduración, van expresando distintas proteínas estructurales. Al final de todo estas células sufren unos cambios profundos en su estructura que provocan su transformación en células escamosas de forma aplanada y sin nucleo. Son los corneocitos, los cuales permanecen unidos entre sí mediante corneodesmosomas y están recubiertos por una envoltura cornificada, con una porción proteica y otra lipídica que les confiere una gran resistencia mecánica y química. Entre ellos hay una matriz extracelular hidrófoba, rica en lípidos. A toda esta estructura se la llama “en ladrillos y cemento”, que es algo bastante gráfico para que nos hagamos una idea. Los ladrillos son los corneocitos y el cemento, la matriz lipídica extracelular. Pero la realidad es bastante más compleja, y es que en la epidermis existe un gradiente de calcio, con concentraciones más bajas en la capa basal, más baja en la capa espinosa, alta en la granulosa y de nuevo baja en la capa córnea. Esto es importante en la diferenciación de los queratinocitos, ya que el aumento de calcio en la capa granulosa hace que se liberen los gránulos de queratohialina, quedando la profilagrina expuesta y siendo fragmentada en monómeros activos de filagrina. La filagrina libre se une a los filamentos intermedios de queratina, lo que produce su compactación, con el consiguiente colapso y aplanamiento de la célula. Coincidiendo con todo esto, la célula expresa unas proteínas estructurales que conforman la porción proteica de la envoltura cornificada, a la que se unen los filamentos intermedios agregados por la filagrina. Y para rematar, el aumento de calcio libera el contenido de los cuerpos laminares, constituyéndose la porción lipídica de la envoltura cornificada y la matriz extracelular del estrato córneo. Pero es que además la filagrina será procesada por diferentes proteasas, constituyendo el llamado factor humectante natural (FHN), que es el responsable de retener el agua en el estrato córneo (y que no seamos pasas con patas). También se van a formar los ácidos orgánicos transurocánico y pirrolidona-5-carboxílico, principales responsables de mantener el pH ácido en el estrato córneo, findamental para el metabolismo de los lípidos en la matriz extracelular, por su acción antimicrobiana y por su papel regulador en la descamación fisiológica, además de un efecto fotoprotector frente a la radiación ultravioleta.

¿Y qué pasa si no hay filagrina? Pues que la barrera epidérmica se va a la porra, de una manera que se intenta explicar en la siguiente figura, capa a capa. Resumiendo, se producirá una alteración en la organización de los filamentos de queratina del citoesqueleto y en la estructura de la envoltura cornificada. Habrá una disminución de los gránulos de queratohialina, una disminución del FHN (o sea, de la hidratación de la capa córnea) y un pH más alcalino, que conllevaría un aumento de actividad de ciertas proteasas con la consiguiente liberación de mediadores proinflamatorios por parte de los queratinocitos, lo que induciría una respuesta inflamatoria Th2, incluso en ausencia de alérgenos. Un follón, vamos.

Consecuencias del déficit de filagrina a diferentes niveles

La genética de la filagrina es otro tema interesante (si queréis profundizar, está muy bien explicado en el artículo). Resumiendo muchísimo, la profilagrina está codificada por el gen FLG que se localiza en el complejo de diferenciación epidérmica del cromosoma 1 (1q21), un grupo de genes que codifican diversas proteínas implicadas en la diferenciación epidérmica. Consta de 3 exones y 2 intrones, y el exón 3 es uno de los más grandes de todo el genoma. Desde que se describieron las primeras mutaciones en el gen FLG en pacientes con ictiosis vulgar, se han descrito muchas más, siendo todas ellas mutaciones de pérdida de función, con especificidad étnica y geográfica (las mutaciones detectadas en población europea son diferentes a las de asiáticos). La prevalencia de mutaciones en la población general es de un 7,7% en Europa (en asiáticos es del 3%). Pero es que además, en Europa hay mucha diferencia geográfica, siendo la prevalencia mucho mayor en los países del norte (en los mediterráneos es de un 4%).

La ictiosis vulgar es el trastorno de queratinización más frecuente (1/80-1/250 niños) y es la enfermedad de herencia mendeliana causada por las mutaciones en el gen FLG. Pero existen otras enfermedades dermatológicas relacionadas con mutaciones en el gen FLG. Ya en el año 2006, el mismo en el que se describió su relación con la ictiosis vulgar, se descubrió que las mutaciones en el gen FLG se asociaban significativamente al desarrollo de dermatitis atópica. Este fue un hallazgo bastante sorprendente, ya que la dermatitis atópica se había considerado como un trastorno inmunomediado que se acompañaba de una alteración secundaria de la barrera cutánea. Sin embargo, a día de hoy se cree que la dermatitis atópica es en realidad un problema primario de esa barrera cutánea (de hecho se ha demostrado que la barrera cutánea en pacientes atópicos también se encuentra alterada donde no hay lesiones).

La dermatitis atópica afecta al 20% de los niños en nuestro medio, siendo la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Más de 30 estudios han confirmado su asociación con mutaciones, y diversos metaanálisis recientes calculan que los portadores de mutaciones en FLG tienen 4 veces más riesgo de sufrir dermatitis atópica respecto a los no portadores. Y no sólo eso, sino que también se trataría de dermatitis más graves. Así, se ha descrito un perfil clínico de dermatitis atópica con mutaciones en FLG. Serían pacientes con mayor gravedad clínica, un inicio más temprano, mayor tendencia a persistir en la vida adulta, mayor alcalinización del pH en el estrato córneo, hiperliearidad palmar, niveles superiores de IgE sérica, mayor sensibilización alérgica, mayor riesgo de asma y más riesgo de eccema herpeticum, entre otros parámetros.

Pero además está el papel del Staphylococcus aureus en estos pacientes (según algunos estudios el 90% de pacientes con dermatitis atópica se encuentran colonizados por esta bacteria), hecho que se correlaciona con la gravedad de la dermatitis. Esta colonización está fuertemente condicionada por la integridad de la barrera cutánea y por la expresión de proteínas bacterianas de adhesión, que también contribuyen a la inflamación. El pH ácido inhibe (in vitro) la expresión de estas proteínas y las mutaciones en FLG van a incrementar el riesgo de colonización por S. aureus. Por otra parte, los queratinocitos con déficit de filagrina son más vulnerables a la acción de las toxinas estafilocócicas.

Claro que la mayor parte de los pacientes con dermatitis atópica no tienen ninguna mutación en FLG. Sin embargo sí se ha observado que incluso estos pacientes “no-mutantes” tienen una disminución de la expresión de filagrina, aunque en menor medida, así que esto abre la puerta a otros mecanismos patogénicos. Se piensa que, al menos en parte, esto sería debido al “ambiente Th2” en estos pacientes, que causaría una mayor entrada de antígenos por alteración del estrato córneo en un círculo vicioso proinflamatorio.

Por último, desde el descubrimiento de las mutaciones en el gen FLG se han realizado muchos estudios intentando encontrar relación con otras enfermedades cutáneas y extracutáneas, siendo probable que estas mutaciones puedan actuar como un factor modificador en múltiples trastornos (además de la ictiosis vulgar y la dermatitis atópica), como la dermatitis de contacto irritativa, la sensibilización al níquel, el eccema crónico de manos, la alopecia areata, el asma, la rinitis alérgica y algunas alergias alimentarias. Del mismo modo, parece descartado que estas mutaciones tengan algo que ver en otras patologías, como el acné y la psoriasis.

Como ya habréis adivinado, Saray tenía una dermatitis atópica que evolucionó satisfactoriamente tras la aplicación de un corticoide tópico de potencia media durante una semana y posteriormente insistiendo en los cuidados de hidratación. No sabemos si tiene o no alguna mutación en FLG, dado que estos estudios no se realizan en práctica clínica habitual (tampoco nos cambiarían la actitud terapéutica).

Y esto es todo por hoy, un poco denso, pero es que la filagrina tiene miga. Si os habéis quedado con ganas de más, está todo perfectamente explicado en el artículo al que hacía referencia al principio del post. Hoy os dejo con este relajante vídeo de mantas oceánicas y tiburones ballena. Que ganas...

Oceanic mantas and whalesharks in Kaimana and Triton Bay from Alex del Olmo on Vimeo.

sábado, 23 de mayo de 2020

Pupas que pican

Saray tiene 6 meses y salta a la vista que es una niña sana, que se alimenta exclusivamente de leche materna. No tiene hermanos ni otros antecedentes a destacar, pero hoy nos la trae su madre de urgencias por primera vez por unas “pupas” que le empezaron en la cara y que en las últimas dos semanas se le han extendido por el resto del cuerpo. Además le deben picar mucho, porque se rasca todo el rato y por la noche apenas puede dormir. La madre nos explica que todo comenzó como si tuviera la piel muy seca y que luego empezó a rascar y le salieron todas esas pupas y rojeces. El pediatra le recomendó hidratante, pero al ponérsela le pica más y finalmente optaron por no ponerle nada y traerla a urgencias.



Saray está bastante inquieta mientras la intentamos explorar, aunque no ha tenido fiebre en ningún momento y no presenta ningún otro signo de alarma que nos pueda preocupar. La madre nos dice que no ha perdido el apetito y cuando conseguimos que se esté quieta, nos sonríe.

Pero algo tendremos que darle a la pobre niña, ¿no? La madre está bastante desesperada. ¿Qué os parece? ¿Os suenan de algo estas lesiones? ¿Nos tenemos que preocupar o simplemente se trata de dar algún tratamiento “mágico”?

El miércoles intentaremos resolver el caso pediátrico de este mes, que ya tocaba (o en este enlace). Mientras tanto, un poco de relax con el siguiente vídeo.

Mountain Dreams from Wildglimpses on Vimeo.

miércoles, 20 de mayo de 2020

Acné en personas transgénero: un paso más hacia una dermatología inclusiva

Al final del post de hoy encontraréis un glosario de términos que pueden ayudar a entender mejor algunos conceptos y mejorar nuestra comunicación con personas queer o del colectivo LGTBI+.

El acné y la seborrea secundarios al tratamiento de sustitución hormonal con testosterona (también conocida como terapia hormonal de masculinización) en hombres transgénero (transición mujer a hombre, M-H) es un efecto secundario conocido y frecuente. Otros efectos secundarios a tener en cuenta son: la policitemia,  el aumento de peso, la alopecia androgenética o la apnea del sueño.

Tras comenzar el tratamiento con testosterona (intramuscular, en la mayoría de los casos, aunque también puede ser oral, subcutáneo o transdérmico), la gravedad del acné alcanza un pico máximo a los 4-6 meses, mejorando de forma espontánea al año de tratamiento, aunque en algunas personas puede permanecer durante años, con menor intensidad.
Las hormonas masculinas representan un pilar en la etiopatogenia del acné y la seborrea, pero no es el único. No se ha podido demostrar la asociación entre la gravedad del acné y la concentración de testosterona en sangre, por lo que no se recomienda disminuir la dosis de testosterona en hombres trans para mejorar el acné. Se cree que el efecto de los andrógenos tiene una gran variabilidad y expresividad interpersonal.

Aunque no existen guías específicas del tratamiento del acné en personas transgénero, la primera línea de tratamiento, como en las personas cisgénero, son los tratamientos tópicos y los antibióticos sistémicos. Sin embargo, es más frecuente que el acné inducido por testosterona sea más rebelde a los tratamientos convencionales, pudiendo hacer necesario el uso isotretinoína oral en casos refractarios, o como primera línea, en casos de acné grave.

Imagen tomada después del tratamiento

A continuación revisaremos algunos aspectos a tener en cuenta durante el tratamiento con isotretinoína en personas transgénero:
  • Interacciones farmacológicas: aunque el tratamiento con testosterona en hombres trasngénero es seguro, su asociación con isotretinoína o antibióticos orales, como la doxiciclina, obliga a realizar una monitorización estrecha de las enzimas hepáticas, cada 4-8 semanas.
  • Embarazo: el riesgo de malformaciones fetales durante el tratamiento con isotretinoína en hombres trans es un hecho a tener en cuenta. El tratamiento con testosterona, aunque sea eficaz en el cese de la menstruación (a partir de los 2 meses) no ha sido aprobado como anticonceptivo, por los que los hombres trans tienen riesgo de embarazo, incluso sin tener menstruación. 
En este punto, debemos recordar que la identidad de género no implica una práctica sexual determinada y es independiente de la orientación sexual (un hombre trans puede sentirse atraído por hombres y/o mujeres o ambos y tener o no relaciones sexuales con penetración vaginal).
  • Tratamiento hormonal del acné: en mujeres cisgénero se suelen utilizar anticonceptivos orales con actividad antiandrogénica como tratamiento del acné. En hombres trans (M-H) debemos evitar su uso, pues retrasan los efectos masculinizantes de la testosterona.
  • Cicatrización y tratamiento quirúrgico de confirmación de género: se ha descrito un retraso en la cicatrización durante el tratamiento con isotretinoína, por lo que recomienda retrasar entre 6 a 12 meses las intervenciones quirúrgicas de reasignación de género tras el tratamiento con isotretinoína.
  • Isotretinoína y personas trans en otros países: en el caso en especial de Estados Unidos (EEUU), cuando un dermatólogo prescribe isotretinoína debe introducir los datos del paciente en una plataforma (iPLEDGE) desarrollada por la Food and Drug Administration (FDA, la administración para el control de alimentos y fármacos en EEUU) con el objetivo de prevenir sus efectos teratogénicos. 
Los pacientes registrados en esta plataforma son clasificados como: hombres, mujeres con capacidad reproductiva o mujeres sin capacidad reproductiva. Las mujeres con capacidad reproductiva deben someterse a 2 métodos anticonceptivos o la abstinencia sexual durante el tratamiento. Esta forma de clasificación puede suponer un problema para las personas transgénero, ya que un hombre trans (con ovarios y útero, aunque este bajo tratamiento hormonal con testosterona) puede potencialmente tener un embarazo. Por lo tanto, un hombre trans sería etiquetado como mujer con capacidad reproductiva en el iPLEDGE. Este hecho supone un problema ético para el dermatólogo y el paciente. Por un lado, los pacientes mal clasificados pueden rechazar el tratamiento si deben ser categorizados con un género con el que no se identifican. Por otro lado, los médicos no familiarizados con la identidad de género pueden optar por no prescribir isotretinoína para evitar situaciones incómodas, incluso cuando está indicado.

 En conclusión esta forma de clasificación supone un obstáculo para las personas transgénero y dificultad el acceso a un tratamiento necesario.
Afortunadamente, en España no existen plataformas como el iPLEDGE para la prescripción de isotretinoína, aunque las recomendaciones anticonceptivas son las mismas. En la consulta, explicar los riesgos de embarazo, preguntar por las prácticas sexuales y resto de historia clínica sin estigmatizar es todavía más importante a la hora de indicar el tratamiento con isotretinoína.

Como médicos es nuestro deber que la consulta sea un lugar donde los pacientes puedan expresarse tal y como son, sin estigmatizar, juzgar, discriminar ni estereotipar. Preguntar por: "¿cómo te gusta que te llamen?" o "¿con qué pronombre prefieres que se dirijan a ti?" son formas muy fáciles de tener una actitud inclusiva. El mejor consejo es ser asertivos y preguntar, preguntar y preguntar, siempre desde el respeto.

Conocer diferentes realidades nos hace más humanos. Por ello,  quiero agradecer a Toni que de forma muy valiente nos deje utilizar su rostro para defender y dar visibilidad a las personas trangénero.

Toni utilizó adapaleno y peróxido de benzoilo asociado a doxiciclina 100mg c/24 horas durante 3 meses con mejoría parcial, como observamos en la foto. En la última visita hablamos sobre otras opciones de tratamiento como la isotretinoína sin olvidar del resto de medidas higiénicas pero por ahora prefiere continuar con el tratamiento tópico.

GLOSARIO
Sexo y género
Términos que hacen referencia a las características biológicas, sexuales, culturales y de comportamientos para describir socialmente a un hombre o una mujer. Hay personas que hablan de sexo para referirse exclusivamente al sexo biológico.

Orientación sexual
Atracción sentimental, romántica o sexual hacia otras personas y que es independiente de la identidad de género. Ej: heterosexual, homosexual, bisexual, asexual, pansexual etc.

Identidad de género
Concepto que tiene cada persona sobre su género. Las personas cisgénero son personas cuyo género asignado en el nacimiento es el mismo con el que se identifican y las personas transgénero (personas trans) son personas que se identifican con otro género que el asignado al nacimiento (mujeres trans, hombres trans, personas de género no binario o gender queer, personas de género fluido, etc).

Expresión del género
Forma en la que una persona expresa su identidad de género. Ej: masculina, femenina, andrógina.

Queer
Puede tener dos significados: queer, como forma de englobar a toda la comunidad LGTBIQ+; o gender queer/género no binario, aquellas personas transgénero que no se identifican ni con el género masculino ni femenino.

Tratamiento hormonal/quirúrgico de afirmación/reasignación/confirmación de género
Procesos médicos o quirúrgicos que una persona transgénero realiza para adaptar su anatomía a su identidad de género. No todas las personas transgénero se someten a tratamientos médicos y/o quirúrgicos de afirmación de género (una mujer trans es una mujer independientemente de su anatomía).

Disforia de género
Término de salud mental que hace referencia a la angustia que una persona transgénero siente por la incompatibilidad de su cuerpo y su identidad de género. No todas las personas transgénero tienen disforia.

LGTBIQ+

Acrónimo para Lesbianas, Gays, Trans, Bisexuales, Intersexuales, Queer y otras identidades


BIBLIOGRAFÍA.
- Safer JD, Tangpricha V. Care of Transgender Persons. N Engl J Med. 2019;381(25):2451–2460. doi:10.1056/NEJMcp1903650
- Motosko CC, Zakhem GA, Pomeranz MK, Hazen A. Acne: a side-effect of masculinizing hormonal therapy in transgender patients. Br J Dermatol. 2019;180(1):26–30. doi:10.1111/bjd.17083
 - Wierckx K, et al. Short‐ and Long‐Term Clinical Skin Effects of Testosterone Treatment in Trans Men. J Sex Med. 2014;11:222-9.

Quiero agradecer de manera muy especial a Daniel Ramos, residente a punto de comenzar su 4º año en el Hospital Universitari Son Espases (Palma) el haber escrito esta entrada para el blog. Siempre llego tarde a los días conmemorativos, pero vale la pena recordar que el pasado 31 de marzo se celebró el Día de la Visibilización Trans. Nosotros somos tan guays, que lo celebramos cuando queremos. ¿Por qué no? Dentro, vídeo.

When we say trans... from Trans March on Vimeo.

sábado, 16 de mayo de 2020

Un acné diferente

Antonio (Toni, para sus amigos) es un chico trans de 17 años. Hace 3 meses, decidió con el apoyo de su familia comenzar el tratamiento hormonal con testosterona que le permitirá adquirir los caracteres secundarios masculinos (desaparición de la regla, aumento de vello facial y corporal, cambio en la voz, etc.).

Tras comenzar la testosterona, nos cuenta que le han aparecido granitos en la frente y sienes. No está extremadamente preocupado por el acné, como suelen estar los chicos de su edad, pero su endocrino nos avisa para saber si le podemos recomendar alguna cremita que le mejore.
Hasta la fecha, nunca había tenido problemas con los granos ni había utilizado geles ni cremas para ello. Sus padres nos cuentan que tuvieron algunos granitos cuando eran jóvenes pero no tantos como Toni.


Cuando le exploramos, observamos comedones abiertos y cerrados y alguna pústula aislada en la frente, además, contaba que su piel estaba más brillante y grasa que antes.
Exploramos también la espalda y el torso, donde encontramos lesiones similares a la cara. Nos fijamos, al quitarse la camisa, que lleva un binder (una prenda de ropa utilizada para disimular el pecho) pero no lo relaciona con ello.

¿Qué crema le podemos recomendar a Toni? Buscamos en entradas anteriores de Dermapixel sobre acné y le recomendamos algo aunque sea un post antiguo. ¿Suspendemos la testosterona? ¿Cambian nuestras recomendaciones al ser para una persona trans?

Seguimos con nuestra tanda de colaboraciones y en esta ocasión ha sido Daniel Ramos, residente de 4º año en el Hospital Universitari de Son Espases (Palma) quien ha tenido la gentileza de compartir este caso con todos nosotros. El miércoles estará aquí de nuevo con la respuesta (o en este enlace). De momento os dejo con este vídeo. Va de banderas y símbolos. Por cierto, mañana es el Día Internacional contra la homofobia, la transfobia y la bifobia. Sirva el post de esta semana para intentar dar un pequeño paso más.

Do we need new symbols for the transgender community? Part 1: the flag from Wandile Dlamini on Vimeo.

miércoles, 13 de mayo de 2020

¿Pacientes diabéticos con ampollas? Ojo con las gliptinas

El penfigoide ampolloso es una dermatosis que se caracteriza por la formación de ampollas a nivel subepidérmico (es decir, justo por debajo de la membrana basal epidérmica). Tiene una incidencia baja en la población y afecta sobre todo a personas de edad avanzada. Estas ampollas se producen porque existen autoanticuerpos circulantes dirigidos contra regiones del hemidesmosoma, una estructura necesaria para la unión entre la dermis y la epidermis, por lo que se afecta este anclaje imprescindible para la integridad cutánea.

Clínicamente cursa en su inicio con áreas de eritema y placas urticariformes casi siempre muy pruriginosas. Posteriormente las lesiones se van extendiendo y aparecen ampollas tensas, resistentes, sobre estas lesiones y zonas de piel sana. Las ampollas suelen persistir unos días hasta romperse y dejar erosiones que reepitelizan sin dejar cicatriz. Su distribución no es especialmente simétrica y habitualmente se afectan abdomen, axilas, ingles y caras flexoras de las extremidades. La alteración de las mucosas es poco frecuente (10-30% de los casos).
El estudio de inmunofluorescencia directa (IFD) sobre piel perilesional puede mostrar depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica (habitualmente depósitos más intensos de C3), y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) revela la presencia de anticuerpos circulantes contra la unión dermoepidérmica.

Antonia, el día de la primera visita

La etiopatogenia de la enfermedad no se conoce con exactitud. Como suele ocurrir, es multifactorial, individuos genéticamente predispuestos, con un entorno ambiental favorable y otros facilitadores, como pueden ser procesos infecciosos, fármacos, luz ultravioleta, radioterapia, etc. Pero centrándonos en la causa farmacológica, son varios los tipos de fármacos que se han visto asociados con el penfigoide ampolloso. En concreto y de manera más reciente, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), comúnmente conocidos como gliptinas, aparecen implicados en varias publicaciones en las que se ha descrito un aumento en la incidencia de penfigoide en aquellos pacientes que reciben este tipo de medicamentos. Se cree que alteran las propiedades antigénicas de la membrana basal y por ello se produce una respuesta inmune, en aquellos pacientes genéticamente predispuestos. Los inhibidores de DPP-4 son una nueva clase de antidiabéticos orales para pacientes con diabetes tipo 2. Actúan inhibiendo la degradación de las incretinas disminuyendo la secreción de glucagón, aumentando la producción de insulina y por ende, bajando los niveles de glucosa en sangre.

Durante la anamnesis en cualquier paciente con una dermatosis inflamatoria es básico preguntar por modificaciones en la medicación habitual. Y Antonia, había comenzado a tomar linagliptina hacía 5 meses.

El diagnóstico diferencial en un paciente con ampollas tensas pruriginosas deberá plantearse con las principales enfermedades ampollares subepidérmicas: picaduras, penfigoide de mucosas, penfigoide gestacional, dermatitis herpetiforme, dermatosis IgA lineal y epidermólisis ampollar adquirida, así como el grupo de los pénfigos y las toxicodermias ampollosas. En las fases iniciales, sin ampollas, deberán distinguirse de eczemas, urticarias, toxicodermias, etc.
Las manifestaciones clínicas, la histopatología y la inmunología permiten diferenciar el penfigoide ampolloso del resto de dermatosis. Es un proceso crónico que cursa a brotes, con períodos asintomáticos, y que tiende a la remisión completa en el curso de los años siguientes al diagnóstico.

Respecto al tratamiento, cuando la afectación no es muy extensa puede tratarse con corticoides tópicos potentes (propionato de clobetasol 0,05%), aunque muy a menudo optamos por utilizar los corticoides orales a dosis de 0,5 ó 0,75 mg/kg/día. A medida que el brote va remitiendo se pueden asociar agentes inmunosupresores, como la azatioprina, u otros fármacos como sulfonas, tetraciclinas, nicotinamida…
Si os estáis preguntando, si una vez suspendido el antidiabético se acabó el problema, he de deciros que en su mayoría los pacientes muestran una remisión completa, pero no todos tienen esa misma suerte y la enfermedad puede persistir, cursando a brotes.
Antonia se controló con dosis de prednisona de 0,5 mg/kg/día durante el brote inicial. La biopsia y la inmunofluorescencia confirmaron el diagnóstico de sospecha. Las lesiones remitieron después de que su médico le cambiara las gliptinas por otro antibiabético.

Esta semana ha sido el turno de Amador Solá, nuestro R2 (casi 3), quien nos ha traído este interesante caso clínico. Así que atentos a los pacientes en tratamiento con gliptinas, sobre todo si empiezan a quejarse de picores.

Hoy os dejo con un poco de humor flamenco animado.


DVEIN VS FLAMINGOS from Dvein on Vimeo.