domingo, 26 de enero de 2020

Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del MIR 2020

Ya he perdido la cuenta de los años que hace que desde este blog estamos pendientes el día del examen MIR de las preguntas de Dermatología (y también las de Cirugía Plástica) para intentar contestarlas de manera razonada y así disminuir la ansiedad de quienes esperan impacientes las respuestas proporcionadas por el Ministerio. Primero fue desde la iniciativa Proyecto MIR 2.0 y en los últimos años diversos compañeros de lo más variopinto nos organizamos bajo las órdenes de Víctor Quesada en la plataforma CasiMédicos. Este año hemos sido Alejandro Lobato, dermatólogo del Hospital del Mar en Barcelona y una servidora, quienes hemos revisado y corregido las preguntas. Y ya puestos a reivindicar, a ver si en el Ministerio nos leen y tienen a bien mejorar la calidad del cuadernillo de imágenes en lo que se refiere a fotografías médicas, aunque esto creo que es una batalla perdida (me refiero en concreto a la imagen nº10).

El número de las preguntas se corresponde a la Plantilla 0.

5.
Pregunta vinculada a la imagen nº5.



Mujer de 50 años, sin antecedentes de interés, que presenta en la boca (lengua, paladar, mucosa oral) que no han mejorado a pesar de haber realizado múltiples tratamientos tópicos. Las lesiones le dificultan la ingesta y refiere haber perdido 7 kg de peso. En las últimas semanas han aparecido unas lesiones en el tronco y en la exploración se observan varias erosiones y alguna costra. Al frotar alrededor de las erosiones la piel vecina se despega fácilmente. ¿Cuál de los siguientes hallazgos no encontraríamos en esta paciente?
1. Depositos de IgG y C3 en la membrana basal
2. Depositos de IgG y C3 intercelulares
3. Anticuerpos frente a desmogleina 1
4. Anticuerpos frente a desmogleina 3

Las lesiones mucosas y el resto de información clínica aportada en el enunciado hacen pensar con casi total seguridad que nos encontramos ante una paciente con un pénfigo vulgar (aquí os podéis repasar la entrada correspondiente del blog). Hay que fijarse que la pregunta pide por lo que NO nos encontraríamos, así que la respuesta es la (1) que sería lo que hallaríamos en el caso de un penfigoide ampolloso, ya que en el pénfigo vulgar observamos una ampolla intraepidérmica y no subepidérmica.

6.
Pregunta vinculada a la imagen nº 6.



Paciente de 25 años con crisis epilépticas desde hace 1 año, en tratamiento con carbamazepina y fenitoína, que por falta de respuesta se cambió hace dos semanas a lamotrigina. Consulta por lesiones cutáneas que comenzaron hace 24 horas con edema facial, y que posteriormente se generalizaron en forma de rash eritematoso máculopapular. Presenta mal estado general, poliadenopatías y fiebre de 38.5º. En la analítica destaca GOT 230 U/L, GPT 253 U/L, GGT 145 U/L y eosinofilia de 1200/microL. El diagnóstico más probable es:
1. Sarampión
2. Síndrome de DRESS
3. Síndrome de Stevens Johnson
4. Angioedema

La fiebre no nos debe despistar en este caso de toxicodermia grave por lamotrigina, ya que el paciente cumple todos los criterios de DRESS (respuesta 2), denominado así por sus siglas en inglés "Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms", caracterizada por fiebre, exantema, adenopatías, alteraciones hematológicas, eosinofilia y afectación visceral. En un sarampión no esperamos encontrar eosinofilia y el antecedente de la introducción del nuevo antiepiléptico poco tiempo antes es muy sugestivo.

10.
Pregunta vinculada a la imagen nº 10.


Lactante de 25 días que presenta lesiones en la cara desde hace 2 días que se van acentuando. En la exploración se observan máculas eritematosas confluyentes, descamativas, con secreción serosa amarillenta, localizadas en ambas mejillas, surco nasogeniano, orejas y región retroauricular, frente y mentón. Resto de exploración normal. ¿Qué diagnóstico es más probable?
1. Eritema tóxicoalérgico del recién nacido
2. Dermatitis atópica
3. Dermatitis seborreica
4. Impétigo neonatal

Aunque probablemente las lesiones se encuentren impetiginizadas y la foto se corresponde con una dermatitis atópica (incluso hemos podido comprobar que el origen de la imagen es del atlas de dermatología online Dermatoweb), gracias a Victoriano Morales por hacérmela llegar, el enunciado de la pregunta describe una dermatitis seborreica del lactante (respuesta 3). Por tanto, si nos fiamos de la imagen la respuesta sería la (2) mientras que si hacemos caso del enunciado (secreción serosa amarillenta, región retroauricular...) pensaríamos en (3). Confieso que tengo mis dudas y creo que es bastante discutible.
* Actualización. El Ministerio da por buena la respuesta 3 (dermatitis seborreica). Hemos sabido gracias a otros tuiteros que el enunciado de la pregunta está sacado literalmente de la web de pediatría Continuum como demuestra este enlace. Pero en vez de utilizar una imagen de dermatitis seborreica han sacado la imagen de Dermatoweb (podéis verlo aquí) que corresponde a una dermatitis atópica. Impugnable, por tanto (el enunciado no se corresponde con la imagen clínica aportada). Es todo bastante alucinante.

A la izquierda, la dermatitis seborreica del caso correspondiente a la pregunta sacada de Continuum AEP. A la dcha, una foto de dermatitis atópica extraída de Dermatoweb.

20. 
Pregunta vinculada a la imagen nº20



Mujer de 32 años con antecedentes de epilepsia desde la infancia, retraso mental, angiofibromas faciales y manchas hipomelánicas. Por un cuadro de dolor abdominal se le realiza una tomografía computarizada abdominal donde se aprecian lesiones renales. ¿De qué tipo de lesión se trata y qué enfermedad padece?
1. Quiste renal / poliquistosis renal autosómica dominante.
2. Carcinoma renal de células claras / enfermedad de Von Hippel Lindau.
3. Angiomiolipoma renal / esclerosis tuberosa.
4. Neurofibroma / neurofibromatosis.

Nos están describiendo una esclerosis tuberosa de libro, aún sin tener demasiada idea de interpretar la imagen radiológica aportada (respuesta 3). Los angiofibromas faciales y  las máculas hipopigmentadas son la clave del diagnóstico, así como los síntomas neurológicos en forma de retraso mental.

49.
Hombre de 60 años en tratamiento con carbamazepina por epilepsia y que presenta fiebre (38.8º C), odinofagia, conjuntivitis, lesiones cutáneas parduzcas extendidas en una gran superficie corporal, de aspecto similar a una diana y que se acompañan de desprendimiento epidérmico (superior al 30%) al menor roce. Es muy probable que esté presentando un cuadro clínico de:
1. Urticaria aguda de causa farmacológica
2. Eritema exudativo minor secundario a fármacos
3. Síndrome de Stevens-Johnson farmacológico
4. Necrolisis tóxica epidérmica

Estamos ante un paciente grave, con lesiones en diana y signo de Nikolsky en > 30% de la superficie corporal. Junto con el antecedente del tratamiento con carbamazepina la sospecha será de necrolisis epidérmica tóxica (respuesta 4). En el caso de que el despegamiento epidérmico fuera de menos del 10% entonces estaríamos ante un Stevens-Johnson (y los casos intermedios se habla de overlap, ya que es todo un espectro). Por cierto, recomendaremos ingreso inmediato en una Unidad de Grandes Quemados.

55.
Señale cuál de los siguientes es el colgajo locorregional indicado para la cobertura de un defecto cutáneo de la cara interna de la rodilla:
1. Colgajo de músculo recto abdominal transverso basado en la arteria epigástrica inferior profunda.
2. Colgajo de gastrocnemio medial, basado en la arteria sural media.
3. Colgajo anterolateral de muslo, basado en la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral.
4. Colgajo radial fasciocutáneo, basado en ramas perforantes de la arteria radial.

A falta de corroborarlo con algún cirujano plástico, la respuesta más plausible parece la (2).

60.
En una paciente menor de edad, todas las infecciones siguientes se deben sospechar como causadas por contacto sexual, una vez que se ha descartado la transmisión perinatal. Solo una de ellas tiene un origen probablemente no sexual en niñas pequeñas. Indique cuál:
1. Neisseria gonorrhoeae faringea
2. Chlamydia trachomatis genital
3. Molluscum contagiosum del área genital
4. Trichomona vaginalis

Aunque al principio del enunciado habla de "paciente menor de edad" luego nos está hablando de "niñas pequeñas". Los moluscos en la zona genital no se consideran de entrada un signo de abuso sexual en población pediátrica, y sí lo son el resto de agentes mencionados. Por tanto, sería la respuesta (3). Otra cosa sería si habláramos de pacientes adultos, como podéis repasar en esta entrada del blog.

167.
Las siguientes características sugieren la presencia de un fenómeno de Raynaud secundario, EXCEPTO:
1. Alteraciones capilaroscópicas.
2. Anticuerpos antinucleares positivos.
3. Edad menor de 20 años.
4. Aparición de lesiones necróticas digitales.

Aquí ya pone en mayúsculas que se pide la característica que NO se espera en un fenómeno de Raynaud secundario. Y como que sí son esperables las alteraciones de la capilaroscopia, los ANA positivos y la necrosis digital, sólo los queda la respuesta (3), que es una característica del tan frecuente fenómeno de Raynaud primario, típico de gente joven entre los 15 y 30 años de edad, como podéis repasar en este enlace del blog.

*Actualización (28-1-2020). El Ministerio ha publicado sus respuestas correctas y coinciden con las proporcionadas en este post, aunque la "polémica" con la pregunta 10 está servida.
 

Y esto es todo por este año. Hasta el MIR 2021. Os dejo con el vídeo que grabé en Maldivas la semana pasada.



sábado, 25 de enero de 2020

Unos hongos y unas cabras en Malawi

En Malawi rural las infecciones por hongos están a la hora del día. No es de extrañar, el que tiene la suerte de poseer un par de cabras, las cuida como el más importante tesoro.
Es lo que nos pasa a nosotros. Desde que conseguimos estas cabritas, los niños toman leche casi a diario. ¡Que tranquilidad! No les perdemos ojo durante el día. Y por la noche, las recogemos bien para que duerman en casa con nosotros. Sin embargo me preocupan los hongos de Precious. Y sospecho si las cabras metidas en casa tendrán que ver.
Ya hace un año que empezó con el problema. Ni las curas tradicionales, de las que el abuelo, que también vive con nosotros, es experto, ni los sanitarios del dispensario médico, se los han podido curar. Ya le han puesto varias cremas. Incluso tomó unas pastillas muy fuertes durante un mes. Aún así, cada vez tiene más hongos.



Parece que Precious el más débil de nuestros hijos. Juega menos que los demás y debe darse más trastazos que sus hermanos, porque siempre tiene heridas. A él parece que todo esto no le importa, no se queja, pero yo le quiero proteger.
Enseñé a los sanitarios los hongos que le están saliendo. Ellos sin embargo se fijaron muchísimo en sus heridas y en sus orejas.

Como habréis podido adivinar, el caso de esta semana no es mío, sino que de nuevo tengo el honor de presentaros a Cristina Galván, quien combina perfectamente los conceptos de dermatología y solidaridad en este maravilloso proyecto que se llama Fundación Emalaikat, en Malawi. El miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta a este interesante caso que quizá os sorprenderá.

El vídeo de hoy, Malawi, a vista de dron.

Malawi from Above from Rob Harris on Vimeo.

miércoles, 8 de enero de 2020

Agua oxigenada: todo depende de la concentración

A estas alturas del blog (y de la vida) seguro que todos habéis diagnosticado correctamente las manchas de Enriqueta como queratosis seborreicas. Si la clínica podía ofrecer dudas, la dermatoscopia lo dejaba muy clarito, con ese patrón cerebriforme tan característico (y si no, os remito al post correspondiente donde hablamos de los hallazgos dermatoscópicos en las queratosis seborreicas).

Y si no voy a escribir sobre queratosis seborreicas, ¿de qué va el post de hoy? Pues esto viene a ser la excusa perfecta para hablar del agua oxigenada o, mejor dicho, del peróxido de hidrógeno y sus efectos en la piel, y es que este artículo de Emily C. Murphy recién publicado en la revista americana me ha llamado la atención y he decidido haceros un resumen (quien se lo quiera leer, aquí os dejo la referencia).

Peróxido de hidrógeno. Imagen: Wikipedia

El peróxido de hidrógeno (H2O2) es lo que se denomina una especie reactiva de oxígeno (ROS, por sus siglas en inglés) que es capaz de producir un daño oxidativo a lípidos, proteínas y ácidos nucleicos, ya sea directa o indirectamente a través de la formación de radicales hidroxilos. El H2O2 endógeno puede formarse mediante reacciones enzimáticas celulares, y a diferencia del superóxido, el H2O2 es capaz de difundir a través de las membranas celulares y viajar a través de diferentes células o tejidos antes de descomponerse. Las enzimas antioxidantes son particularmente importantes para regular ese H2O2 endógeno, ya que esta molécula cumple un importante rol en nuestra piel, contribuyendo en la función del sistema inmune innato, apoptosis, cicatrización y tono vascular.

Pero es que además la aplicación de H2O2 a niveles suprafisiológicos que van del 1 al 45% tiene múltiples aplicaciones que comentaremos a continuación, además de algunas consideraciones respecto a la seguridad. Resumiendo mucho por si os da pereza seguir leyendo, las concentraciones bajas (1-6%) se utilizan como antimicrobiano en piel íntegra o en heridas, mientras que las concentraciones más altas (10-45%) se aplican en piel intacta, penetrando en el estrato córneo. Pero vamos por partes:


H2O2 1-6%
  • Limpiador y antiséptico. El agua oxigenada (al 3-6%) se ha utilizado a partir de la segunda mitad del siglo XIX para la irrigación de heridas y como desinfectante, ya que tiene actividad frente a bacterias, levaduras, otros hongos y virus. Esta actividad se debe a la producción de radicales hidroxilos que rompen los biofilms y membranas celulares. La liberación de oxígeno a partir de la degradación del peróxido de hidrógeno produce esa efervescencia que todos reconocemos y que contribuye a su efecto antimicrobiano, ya que “limpia” de detritus, pus y sangre, reduciendo la colonización bacteriana. Comparado con los antibióticos, el agua oxigenada (al igual que otros antisépticos), tiene un riesgo muy bajo de resistencias.
  • Cuidado de heridas. Aunque las propiedades beneficiosas del H2O2 endógeno están claras, existen más dudas respecto al uso del agua oxigenada incluso a bajas concentraciones, por su potencial citotoxicidad y corta vida media. Diversos estudios, tanto en animales como en humanos, no mostraron diferencias en la reepitelización de diversas heridas (sin observarse tampoco un efecto negativo). También se ha estudiado su efecto sobre las úlceras venosas (al 1%) mostrando eficacia en diversos estudios comparado con placebo, seguramente por activación de la angiogénesis.
  • Acné. En algunos países, incluido Estados Unidos, existen diversas formulaciones a base de H2O2 que han demostrado eficacia en el tratamiento del acné, similar al adapaleno y superior al peróxido de benzoilo en monoterapia, con buena tolerancia y sin problemas de fotosensibilidad.
  • Cáncer de piel. El peróxido de hidrógeno también se ha investigado como agente fotosensibilizante en terapia fotodinámica, para el tratamiento de las queratosis actínicas y de algunos tipos de carcinomas basocelulares y parece que, junto con el metilaminolevulinato y la luz roja, podría incrementar la eficacia de la terapia fotodinámica. Por otra parte, también se ha evaluado el potencial radiosensibilizante del H2O2 ya que la radioterapia genera radicales libres derivados del oxígeno, aunque no existen suficientes estudios para asegurar una mayor eficacia.

H2O2 25-45%
El peróxido de hidrógeno a concentraciones altas sólo se debe aplicar sobre piel íntegra (y con mucho ojito!), donde actúa como vehículo induciendo un importante estrés oxidativo a través de la epidermis, con apoptosis y/o necrosis. Por este motivo (y de aquí la excusa para escribir sobre ello hoy), se utiliza en el tratamiento de las queratosis seborreicas y se está investigando su uso para tratar queratosis actínicas, aunque el mecanismo de acción no se conoce con exactitud. Parece ser que los queratinocitos “anómalos” de las queratosis seborreicas y actínicas son mucho más sensibles al estrés oxidativo inducido por el H2O2 respecto a los queratinocitos normales, en lo que se conoce como efecto Warburg. Así, parece que el verdadero filón es en que parece que próximamente podremos tratar tópicamente de manera satisfactoria las queratosis seborreicas, que aunque son completamente benignas, constituyen un motivo de consulta y preocupación, aunque sea por consideraciones puramente estéticas en la mayor parte de los casos. Así, la FDA ha aprobado recientemente el peróxido de hidrógeno al 40% con esta indicación (Eskata es el nombre comercial allí), con cifras bastante interesantes de aclaramiento de las lesiones y pocos efectos adversos. Eso sí, al menos en tierras norteamericanas, un aplicador (para tratar entre 7 y 10 queratosis seborreicas) va a costar 200-250$. Veremos si llega a Europa y a qué precio (mientras tanto, me temo que no vale con ponerse agua oxigenada). Como decíamos, el peróxido de hidrógeno también se está investigando en el tratamiento de las queratosis actínicas (a concentración del 25%), aunque los resultados de los estudios son aún preliminares. Lo mismo que para el tratamiento de verrugas vulgares (al 40-45%), de momento con estudios en fase 3.



¿Y qué hay de la seguridad?
Ya hemos comentado que el H2O2 puede ser tóxico para la piel a través de la formación de oxígeno y de daño oxidativo. La aplicación de agua oxigenada al 3-6% en el antebrazo de voluntarios sanos no alteró la concentración de melanina pero sí produjo cambios transitorios en la oxihemoglobina, sugiriendo una posible penetración hasta la dermis (donde se localizan los capilares). El contacto con peróxido de hidrógeno a mayores concentraciones en piel sana, incluso a través de la ropa, puede producir eritema, púrpura , ampollas y necrosis, además de blanqueamiento del pelo. O sea, que tranquilos con el agua oxigenada a bajas concentraciones, pero ojito si la empezamos a utilizar a concentraciones más altas.

Lo dicho, veremos si próximamente llega a Europa el Eskata. Mientras tanto, nos limitamos a tranquilizar a Enriqueta y no le realizamos ningún tratamiento de sus queratosis seborreicas.

Nota: Entrada no patrocinada que sólo obedece a saciar la curiosidad de la autora.
Y con esto y un bizcocho, hasta dentro de dos semanas a las 8. Permitidme unos días de vacaciones, prometo volver el 25 de enero con las pilas cargadas. Adivinad dónde me voy...

MALDIVAS BLUEFORCE 2015 Buceo en Maldivas from 90 Grados Norte on Vimeo.

sábado, 4 de enero de 2020

¿Cómo se quitan estas manchas de la cara?

Al entrar en la consulta, Enriqueta atacó directamente a nuestra línea de flotación. Sabía que lo que tenía no era nada malo (su médico de familia ya se lo había dicho), pero a ella no le gustaban esas manchas que le iban apareciendo por la cara (y en el resto del cuerpo), así que aprovechó esa visita al dermatólogo por una uña del pie para preguntar qué tenía que hacer para quitárselas.




Enriqueta tenía 70 años, era hipertensa y, aparte de un colesterol algo disparado y su artrosis, no tenía otros antecedentes relevantes ni alergias a medicamentos. Lo de la uña resultó ser una onicodistrofia (aunque tomamos una muestra para cultivo por si acaso), pero ¿qué le decimos de las manchas? ¿Le podemos dar alguna solución? ¿Qué nos depara el futuro para el tratamiento de estas lesiones? El miércoles lo sabremos (yo os pongo la imagen dermatoscópica para que no tengáis ninguna duda del diagnóstico).

Estamos a punto de terminar estas fiestas navideñas, pero no quería dejar pasar la oportunidad de mostraros cómo luce Palma por estas fechas (aquí no quitan las luces hasta San Sebastián). El vídeo es de Juan García.

Palma ilumíname, Timelapse Juan García from Juan Garcia on Vimeo.

miércoles, 1 de enero de 2020

Liquen plano pigmentado invertido: quizá no es tan raro como dicen

El liquen plano es el prototipo de las dermatosis liquenoides, con numerosas formas clínicas que en ocasiones se solapan entre ellas: oral, ungueal, actínico, anular, atrófico, hipertrófico, ampolloso, pigmentado, pilar, lineal y ulcerado (y seguro que me dejo alguna). Pues bien, el liquen plano pigmentado invertido (o lichen planus pigmentosus inversus) es una forma clínica supuestamente poco frecuente que se caracteriza precisamente por su localización en grandes pliegues y la pigmentación de las lesiones.

El liquen plano pigmentado fue descrito por primera vez por Bhutani en 1974 en pacientes de fototipo III y IV de la India y Oriente Medio, se caracteriza por la aparición de manchas hiperpigmentadas localizadas predominantemente en áreas fotoexpuestas. Más recientemente, Pock y colaboradores describieron una variante más rara que denominaron liquen plano pigmentado inverso y que afectaba a pacientes de raza caucásica localizándose en áreas intertriginosas. Así, el cuadro clínico consiste en la aparición progresiva de manchas marrones a violáceas bien delimitadas, poco sintomáticas (no suelen picar) que se localizan en los pliegues, sobre todo axilas, pliegues submamarios, inguinales o poplíteos. Sólo en un 10% de los pacientes se observan además lesiones en otras localizaciones sugestivas de liquen plano “clásico”. No suele afectar a los anejos cutáneos ni mucosas y no se asocia a la ingesta de fármacos, infecciones ni neoplasias.

Al igual que el liquen plano clásico, esta forma clínica es el resultado de una citotoxicidad directa contra los queratinocitos basales mediada por linfocitos T.

Los hallazgos dermatoscópicos son bastante curiosos, y se han descrito tres patrones: un patrón café difuso homogéneo (relacionado con la pigmentación en la epidermis), un patrón de puntos (correspondería a la melanofagia) y un patrón mixto.

Un mes más tarde

Aunque no siempre será necesaria la realización de una biopsia, histológicamente el liquen plano pigmentado inverso (LPPI) tiene en común con el liquen plano clásico la vacuolización de la capa basal, pero a diferencia de este, con la presencia de una intensa atrofia epidérmica con ausencia de acantosis. En dermis papilar se suele observar un infiltrado inflamatorio liquenoide que se alterna con áreas de regresión, melanofagia e incontinencia del pigmento. Estos melanófagos en la dermis superficial son los culpables del color marrón-berenjena tan característico de esta entidad (y se diferencia de la dermatosis cenicienta en que en esta, los melanófagos se encuentran en las capas más profundas de la dermis).

El diagnóstico diferencial del LPPI se establece principalmente con el liquen plano pigmentado y con el liquen plano actínico, cuyas lesiones se localizan en áreas fotoexpuestas. En algunos casos también puede plantearse el diagnóstico diferencial con el eritema fijo pigmentario, el intértrigo candidiásico, la acantosis nigricans, toxicodermias liquenoides, dermatitis por contacto o dermatosis cenicienta.

La evolución de la enfermedad puede ser muy variable. Desde casos en los que se ha descrito la resolución espontánea en pocas semanas, hasta casos crónicos resistentes a múltiples tratamientos. Hablando de medidas terapéuticas, se recomienda el tratamiento con corticoides tópicos de mediana potencia durante pocas semanas o inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus) durante al menos 8-16 semanas, teniendo en cuenta que intentaremos evitar tratamientos muy agresivos, dado que nos encontramos ante un proceso completamente benigno.

A Juana María le realizamos una analítica con virus hepatotropos que fue normal y pese a que indicamos tratamiento con corticoides tópicos de potencia media durante un mes, no vimos ninguna mejoría. Finalmente, dado que las lesiones eran asintomáticas y no estaban en sitios demasiado visibles, decidimos conjuntamente mantener una actitud conservadora y no realizamos otros tratamientos.

Empezamos el año en Leiden. ¡Feliz 2020!

Spotlight Leiden from Arne Wossink on Vimeo.