miércoles, 2 de diciembre de 2020

Doxiciclina: no sólo en el acné

Debemos a Benjamin Duggar, un fisiólogo vegetal y micólogo estadounidense, quien descubrió la clortetraciclina a partir del proceso de fermentación de la bacteria Streptomyces aureofaciens. La primera tetraciclina se desarrolló en 1953 y su modificación estructural originó el nacimiento de dos tetraciclinas sintéticas: la doxiciclina en 1967 y la minociclina en 1972. Lo más interesante es que, además de mantener las propiedades antimicrobianas, también se añadían propiedades antiinflamatorias, y por este motivo su uso se fue extendiendo en especialidades como la dermatología. Recientemente F. J. Navarro-Triviño, del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, han publicado un artículo de revisión en Actas Dermosifiliográficas sobre los usos de este fármaco en enfermedades dermatológicas.

La doxiciclina se absorbe hasta en un 95% en el duodeno, su vida media es de 12-25 horas y se excreta fundamentalmente a través de la orina y las heces. Pero yo diría que una de las cosas más interesantes de este fármaco no es precisamente su capacidad antibiótica, gracias al grupo dimetilamino. Para explicar los otros “superpoderes” de la doxiciclina debemos irnos un poco por las ramas:

  • Las metaloproteinasas (MMP) participan en muchos procesos biológicos, pero en condiciones normales no se detectan en la piel. Lo que ocurre es que esta molécula aumenta considerablemente en situaciones de inflamación o procesos oncológicos. Y la doxiciclina es capaz de actuar como un inhibidor de algunas de estas MMP, lo que podría justificar la acción de la doxiciclina en algunas enfermedades que cursan con prurito o fibrosis dérmica.
    El receptor 2 de proteasa activada (PAR2) se expresa en los queratinocitos basales epidérmicos y en células inflamatorias, estimulando la síntesis de IL1-beta y el TNF-alfa y recientemente se ha descrito la relación del PAR2 en la diferenciación queratinoítica, hidratación de la piel, inflamación neurogénica y prurito. Pues la doxiciclina nuevamente inhibe la activación de PAR2.
    Pero no sólo eso, sino que la doxiciclina puede disminuir los niveles de IL-8, que participa en la quimiotaxis de neutrófilos en la epidermis y para rematar la faena, ha demostrado que inhibe los niveles de óxido nítrico sintasa (NOS), disminuye los niveles de IgE en asmáticos y una lista aún más larga de moléculas relacionadas con la inflamación que no os pongo para no aburrir, pero que si os interesa las tenéis en el artículo.

Unas cápsulas cualesquiera. Fuente: Libreshot
 

Pero vamos a lo que, supongo, os interesa más, y es en qué enfermedades puede estar indicada la doxiciclina, a qué dosis y con qué grado de evidencia. Vamos a repasarlas:

  • Acné y rosácea. Es seguramente la indicación más conocida y utilizada, grado de recomendación A, nivel de evidencia I, a dosis de 100 mg/24h en el acné y 40-100 mg/24h en rosácea, siendo recomendable no sobrepasar ciclos de 3-6 meses.
  • Hidrosadenitis supurativa. Suele emplearse como profilaxis secundaria para intentar evitar recaídas, con grado de evidencia IIB a dosis de 100 mg/d, aunque este uso no se encuentra recogido en ficha técnica.
  • Enfermedades ampollares autoinmunes. La doxiciclina se emplea en este grupo de pacientes, especialmente en el penfigoide ampolloso, a veces en combinación con la nicotinamida, que actúa a diferentes niveles de la cascada inflamatoria, cuando los corticoides están contraindicados o no se toleran, con un grado de evidencia IA a dosis 200-300 mg/d y sin que esté en ficha técnica.
  • Dermatitis perioral. A dosis de 40-100 mg/d y sin estar incluido en ficha técnica, con una evidencia IIIC.
  • Enfermedades neutrofílicas: foliculitis decalvante, síndrome de Sweet. También se emplea en estas enfermedades por su efecto inmunomodulador, a dosis de 200 mg/d, como tratamiento de segunda línea, con una evidencia IIIC. Tampoco está en ficha técnica.
  • Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, granulomas por materiales de relleno, granuloma anular. Puede ser útil en aquellos pacientes en los que se considere mantener el tratamiento a más largo plazo, a dosis de 200 mg/d, como tratamiento de segunda línea y con un grado de evidencia IIA.
  • Síndrome SAPHO. Este acrónimo (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis) es un trastorno inflamatorio raro, en el que lo curioso es que, cuando le das al paciente tetraciclinas para el acné (100 mg/12h) pueden mejorar además las manifestaciones articulares. Aunque el nivel de evidencia es bajito, IV.
  • Angiomatosis bacilar. Es una infección multisistémica que produce una alteración vascular proliferativa provocada por Bartonella henselae y Bartonella quintana, descrita principalmente en pacientes VIH con recuentos de CD4 bajos, siendo la piel una de las localizaciones principales, con pápulas eritematosas y nódulos con un collarete descamativo que suelen sangrar. Se trata con doxiciclina 100 mg/12h durante 8-12 semanas, indicado en ficha técnica, con un nivel de evidencia III.
  • Sarcoma de Kaposi. Este tumor vascular, del que existen varios subtipos, se ha relacionado con el herpesvirus tipo 8 y se cree que la inhibición de las MMP tiene un papel importante en su progresión, por lo que el uso de doxiciclina no parece muy descabellado, pero con un nivel de evidencia IV y sin que esté en ficha técnica.
  • Prúrigo pigmentoso. Es una enfermedad muy rara que cursa a brotes, dejando una hiperpigmentación residual, y en la mayoría de series publicadas se trata con doxiciclina 200 mg/d entre 1-5 semanas, pero con una baja evidencia (IV).
  • Urticaria a frigore. La urticaria inducida por frío es muy rara, pero grave y de patogenia aún desconocida. Aunque con una evidencia muy baja (IV), algunos autores proponen la doxiciclina como arma terapéutica, a dosis de 200 mg/d durante 4 semanas, en monoterapia o combinada con antihistamínicos.
  • Dermatosis perforante adquirida. Su tratamiento puede constituir un verdadero reto terapéutico y existe algún caso (pocos) publicados con respuesta a la doxiciclina, 100-200 mg/d durante 2-4 semanas, con un grado de evidencia IV.
  • Aftosis oral. Aquí el tratamiento es una formulación tópica, ya sea triturada o en hidrogel al 0,15%. Tiene un nivel de evidencia I pero no está incluido en ficha técnica.

Foto de Asunta, antes del tratamiento

Y para terminar, y siguiendo con el guión del artículo de referencia, detallamos con las principales interacciones farmacológicas de la doxiciclina, que habrá que tener siempre muy presentes:

  • Disminuyen su absorción: antiácidos que contengan aluminio, calcio o magnesio.
  • Disminuyen su efecto: antibióticos derivados de la penicilina.
  • Aumenta la nefrotoxicidad: metoxiflurano y diuréticos.
  • Riesgo de hipertensión intracraneal benigna: retinoides orales.
  • Aumenta la concentración plasmática de litio, digoxina y teofilina.
  • Aumenta el metabolismo de antiepilépticos y rifampicina.
  • Reduce la eficacia de los anticonceptivos orales.
  • Disminuye el metabolismo de la warfarina.


¿Y cómo se administra? Se recomienda administrarla en el transcurso de alguna comida, con un vaso de agua y evitando lácteos, ya que disminuyen su absorción. Lo más importante es recomendar dejar transcurrir al menos una hora antes de tumbarse o acostarse para dormir, para prevenir úlceras en el tracto digestivo superior.

Otras precauciones y contraindicaciones. No se recomienda utilizarla en periodo de dentición (2ª mitad de embarazo, lactancia y en niños menores de 8 años -aunque esto último depende del tiempo de uso-) ya que puede causar coloración permanente en los dientes así como retraso en el desarrollo óseo. Según la FDA la doxiciclina tiene contraindicación absoluta en pacientes con lupus eritematoso y miastenia gravis, y tiene contraindicación relativa en el embarazo y lactancia.

A Asunta le recetamos una tanda de doxiciclina, 100 mg/d, durante 6 semanas y tratamiento tópico con una combinación de peróxido de benzoilo y adapaleno, de momento sigue mejor, sólo con tratamiento tópico.

Espero que os haya sido útil el repaso. Hasta el sábado. Os dejo con un vídeo de vértigo. No intenten hacerlo en sus casas.

B.A.S.E - a wingsuit and FPV performance from Petole Films on Vimeo.

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