lunes, 31 de diciembre de 2018

Lo más visto en 2018

Ya es una tradición: echar la vista atrás y comprobar cuáles de las entradas publicadas a lo largo del año han acumulado un mayor número de visitas. Curiosamente, casi nunca son las que más esfuerzo me ha costado escribir, pero por uno u otro motivo (a veces es un misterio), se han llevado más clics que el resto. Evidentemente, las más recientes juegan con desventaja (me imagino que si esperáramos algún tiempo, la entrada de la isotretinoína publicada hace sólo un par de semanas entraría en este “top 5”), pero es lo que hay, así que aquí van:

5º. Tratamiento de la pitiriasis versicolor.
Quizá por tratarse de la solución al caso del sorteo del verano o porque os gustan mucho los hongos, este post acumuló más de 6.600 visitas.


4º. MIR 2018: Lo que han dado de sí las preguntas de dermatología.
El repaso de las preguntas de dermatología del examen MIR también se ha convertido en un clásico y siempre queda en el top 5 (este año con algo más de 7.000 visitas). Nuestro deseo es que para el 2019 se dignen a poner fotos de mejor calidad, que algunas dan un poco de penita.


3º. ¿Qué son los puntos negros de las verrugas plantares?
En ocasiones ya no sé de qué hablar, y esta vez opté por darle un repaso a un artículo bastante chorra publicado recientemente. Finalmente, los puntos negros de las verrugas plantares dieron bastante de sí, con más de 7.200 visitas.


2º. Hongos en los pies que se complican.
Quizá por ser un caso con unas imágenes bastante impactantes, el caso del pobre Benito ha recibido más de 7.500 visitas. Menos mal que la cosa terminó bien, aunque todavía discutimos si hongos, bacterias o eccema.


1º. ¿Cuál es el mejor tratamiento para los moluscos en niños?
Menos mal que este post quedó el primero (con más de 10.600 visitas), porque me costó más hacer la infografía que lo acompaña que escribirlo. Al final todo se resume en no hacer sufrir a los pobres niños más de lo necesario, siempre que sea posible.


La conclusión a todo esto, pese a que en los últimos tres meses ha habido un bajón bastante significativo (cosas de los algoritmos de Google, supongo), es que os encantan los casos pediátricos, así que seguiré intentando poner al menos uno al mes en el 2019.

¡Feliz Año Nuevo a todos! Nosotros seguimos… Y como también es tradición, el vídeo que cierra 2018 es el de las búsquedas en Google... de 2018. A ver si en el de 2019 sale Dermapixel.


sábado, 29 de diciembre de 2018

Un cráter en la cara

Nati es una chica de 28 años. Demasiado joven para tener semejante cráter en la cara. O al menos eso es lo que nos cuenta cuando acude a la consulta como primera visita, derivada desde su médico de familia por una extraña “cicatriz” que se le formó sin ninguna herida ni traumatismo previo un año antes.


A la exploración se trataba de una lesión deprimida, no indurada, del color de la piel, en la zona del arco mandibular inferior izquierdo. Nati nos explicaba que frecuentemente supuraba un material a veces purulento, pero eso hacía ya meses que no le sucedía, aunque había quedado esa especie de cicatriz que nadie sabía de dónde había salido. No le dolía ni le molestaba, pero quería saber si tenía alguna solución. Nati no tenía otros problemas importantes de salud, ni alergias a ningún medicamento, y trabajaba como dependienta en una perfumería.

Pues aquí os dejo el último caso de 2018, otro año lleno de casos clínicos que espero que os hayan sido de ayuda en vuestras consultas. Pero siguiendo con Nati, ¿qué os parece? ¿alguna prueba a solicitar o podemos aventurar algún diagnóstico? ¿Nos la quedamos o la tenemos que remitir a otro compañero? Todo eso y mucho más el próximo miércoles (o en este link). Os deseo un buen fin de año y que empecéis 2019 con buen pie.

¿Os gustan los vídeos de gente haciendo cosas más bien extremas? Pues os dejo con una selección de lo mejor de 2018.


miércoles, 26 de diciembre de 2018

Dermatitis seborreica del conducto auditivo

El caso de Gemma no era demasiado complicado de etiquetar, puesto que tenía una dermatitis seborreica, tanto en el cuero cabelludo como en la cara, aunque más leve. Así que metimos en el mismo saco a esa “dermatitis” del conducto auditivo. El diagnóstico, sencillo; el tratamiento es otro cantar.

No busquéis en los libros. La afectación de los conductos auditivos se describe de pasada en todos los capítulos de dermatitis seborreica, pero nadie dice qué hacer con el tratamiento. Y al tratarse de una enfermedad crónica los pacientes con clínica más llamativa van peregrinando por las diferentes consultas, del médico de familia al otorrino o al dermatólogo y viceversa. A veces con la sensación de que nadie soluciona su problema. Parece que hay más alternativas (aunque tampoco curen) en el cuero cabelludo o en la cara, pero, ¿se pueden aplicar los tratamientos dentro de la oreja? ¿Cómo aplicarlos? ¿Cuánto tiempo? Me temo que no hay una respuesta exacta, así que deberemos aplicar un poco de sentido común en la mayor parte de los casos.

La oreja derecha (el mismo día de la primera visita)

No vamos a repetir la etiopatogenia, epidemiología, clínica y tratamiento de la dermatitis seborreica (si queréis refrescar la memoria, os remito al post correspondiente, en este enlace). Pero centrándonos en la afectación del conducto auditivo, remarcar que es especialmente molesta para los pacientes. Si el paciente tiene una dermatitis seborreica clara, el diagnóstico es sencillo. Pero no siempre es tan fácil y habrá que pensar también en una psoriasis (en principio sin grandes implicaciones terapéuticas), así que toca explorar al paciente. Si la clínica es exclusivamente del conducto auditivo, conviene descartar una otomicosis. Y por último, recordar que estos pacientes pueden haberse sensibilizado a diversos tratamientos o colirios, así que tened en cuenta la dermatitis alérgica de contacto en esa localización. Todo se puede complicar con una otitis externa, así que cuidado.

Respecto al tratamiento, me temo que no vamos a descubrir América, y es que en general utilizamos lo mismo que para la dermatitis seborreica facial: corticoides tópicos ante síntomas más molestos y antifúngicos. Lo complicado en ocasiones es la manera de aplicarlos. Si se trata de cremas, con cuidado con un bastoncillo (estamos hablando de la parte más externa del conducto auditivo) y si es en lociones, impregnando el mismo y nunca utilizándolos como si de un colirio se tratara. Existen incluso presentaciones farmacéuticas a tal efecto, con envases unidosis que hacen más sencilla la aplicación, aunque son tratamientos no financiados.

A Gemma le pautamos una crema de mometasona para los momentos más difíciles (insistiendo en que no prolongara el tratamiento más de una semana) y un mantenimiento con una solución antifúngica de ciclopirox. No es la bomba, pero se controla mejor con el tratamiento, que permite algún periodo de descanso cuando la dermatitis se calma (afortunadamente, cursa a brotes y no siempre lo necesita).

Lo sé, no es precisamente el post más sesudo del año, pero es Navidad, ¿qué esperabais? La semana que viene, más (y mejor).

Blue-Zoo Xmas 2013 from Blue Zoo on Vimeo.

sábado, 22 de diciembre de 2018

Picor de oídos

¿A dónde te mandan cuando te pican los oídos? ¿Al dermatólogo o al otorrino? Me refiero a cuando tu médico de familia ha agotado todas las alternativas de tratamiento sin que la cosa se controle del todo. A Gemma la mandaron al dermatólogo (aunque años atrás ya había sido visitada por un otorrinolaringólogo por le mismo problema).


Gemma tenía 38 años y ningún antecedente a destacar, salvo un trabajo bastante estresante (era directora de un hotel en Mallorca). Hacía ya como 10 años que le picaban los oídos. Además, se le descamaban y ponían rojos. Como consecuencia del rascado, a veces se formaban costras, y no en pocas ocasiones había tenido algún episodio de otitis externa. Para terminarlo de arreglar, también tenía problemas de caspa, aunque eso lo controlaba bastante bien con un champú. Y no, no había tenido psoriasis ni recordaba nadie en su familia con ese diagnóstico. Le miramos las uñas y eran normales. Signo de Brunsting negativo, nada de lesiones en otras localizaciones, salvo un poco de descamación en el cuero cabelludo, sin alopecia ni otras anomalías.

¿Qué podemos hacer? ¿Cambio de especialista? ¿Algún consejo? El miércoles volveremos para intentar aclarar el caso de esta semana (o en este enlace). Esto no se para ni por Navidad. Que tengáis unas Felices Fiestas. El vídeo de hoy es un Timelapse de aquí al lado, por Rafel Sollo.

MERRY CHRISTMAS from Rafel Sollo on Vimeo.

miércoles, 19 de diciembre de 2018

Isotretinoína: lo que nos preguntan los pacientes

Hace ya la friolera de 6 años que escribí la que, sin saberlo, sería una de las entradas más vistas y comentadas de este blog: la de la isotretinoína, el tratamiento más “famoso” para combatir el acné (antes conocido como "Roacután", cuando ésta era la única marca comercializada). Pensaba que sería lo suficientemente claro para resolver las dudas más habituales que pueden tener los pacientes que reciben el tratamiento, así como sus médicos de familia. Sin embargo, tras leer los más de 700 comentarios e intentar contestar la mayoría, después de todos estos años he llegado a una serie de conclusiones: 1) En ocasiones, los lectores de blogs leen sólo el título del post y luego hacen la pregunta (que casualmente se ha contestado en la entrada correspondiente). 2) Me llama poderosamente la atención que ante un tratamiento que en principio sólo puede ser recetado por dermatólogos, los pacientes tengan tantas dudas; o bien no se las han planteado a su médico, o bien éste no ha sabido explicarse. Sea como fuere, y dado que a Merche le propusimos tratar su acné con isotretinoína, he decidido escribir este post desde otra perspectiva, contestando las 25 preguntas que nos suelen hacer los pacientes en la consulta (o que no nos hacen y luego se quedan con las dudas). Espero no dejarme ninguna.

1. Si ya sé que tengo acné, ¿puedo ir a la farmacia a comprarme el tratamiento sin receta?
La isotretinoína es un medicamento sometido a unos controles especiales, entre otras cosas debido a su conocida teratogenia (esto es, la capacidad de provocar malformaciones fetales en caso de embarazo), y por ello se encuentra en la categoría de los medicamentos denominados de “diagnóstico hospitalario”. Eso quiere decir que, al menos en el sistema público, es necesario el visado del inspector médico y la prescripción, además de ajustarse a las indicaciones aprobadas, debe ser realizada por un dermatólogo especialista. O sea, que en la farmacia no puede venderse sin la correspondiente receta.

 2. ¿A partir de qué edad se puede tomar?
El acné es una patología típica de adolescentes y gente joven (sin olvidar que también existe el acné del adulto), así que la mayor parte de tratamientos se empiezan entre los 15 y 19 años. Pero si la situación lo requiere, se puede pautar en gente más joven. Según ficha técnica, a partir de los 12 años, aunque en algunos casos de acné grave se puede proponer antes. Se ha discutido mucho acerca de si el tratamiento en niños promueve el cierre prematuro epifisario (y por tanto, puede detener el crecimiento), así que salvo en situaciones más extremas de gravedad, no suele utilizarse en niños más pequeños (me refiero al tratamiento del acné, porque los retinoides son el tratamiento de elección de determinados tipos de ictiosis hereditarias, y por tanto se utilizan el niños).

3. ¿Se puede tomar isotretinoína en verano?
Como buen retinoide que es, la isotretinoína modula la expresión de queratinas, en concreto, disminuyen la actividad de ciertas citoqueratinas proliferativas, y ello se traduce en una disminución del grosor epidérmico. Como consecuencia, si te da el sol, te quemarás antes, independientemente de tu tipo de piel. Por eso se etiqueta como fármaco “fotosensible”, aunque es algo inherente a su mecanismo de acción. Como que la mayor parte de tratamientos duran alrededor de 6 meses, se prefiere empezarlos en otoño y así habremos terminado antes del verano. Eso no quiere decir que no se puedan dar en meses de sol, simplemente que habrá que tenerlo en cuenta y adoptar las precauciones pertinentes de fotoprotección. Y ojo con darlo en invierno y que el paciente se nos vaya a esquiar sin la protección adecuada.

4. ¿Puedo beber alcohol si estoy tomando el tratamiento?
Esa es fácil: NO. El metabolismo de los retinoides es principalmente hepático. Y por tanto, no es muy buena idea hacer trabajar a nuestro pobre hígado más de la cuenta, ya que la probabilidad de alteración de enzimas hepáticas se incrementa. Tampoco es una buena idea dejar de tomar la medicación un día concreto por el hecho de que vayamos a pillar una borrachera de fin de semana. ¿Que seguramente no pase nada por el hecho de tomarse una cerveza un día de manera aislada, o brindar con cava en fin de año? Probablemente no, pero nuestra experiencia nos dice que si vamos diciendo a un adolescente que puede beber una cerveza sin problemas, probablemente se beberá tres (llamadme malpensada). Así que nada de alcohol. Eso se “negocia” en la primera visita.

5. ¿Si soy una chica, es necesario que tome anticonceptivos?
La isotretinoína es un medicamento no exento de efectos adversos, pero que los dermatólogos manejamos con seguridad. Digamos que, en su mayoría, son “soportables” y transitorios, pero hay uno que nos preocupa de verdad: la teratogenia. En chicos estamos tranquilos, incluso en el caso de que dejen embarazada a alguien. Pero en mujeres la cosa cambia, y se da la circunstancia de que casi siempre se trata de mujeres en edad fértil, así que hay que extremar las precauciones. Por supuesto, lo primero es informar, y puesto que el tratamiento va a durar bastantes meses, no nos sirve lo de “no tengo novio”. Así que, aunque cada caso se individualiza (no es lo mismo dárselo a una chica de 12 años que a alguien de 19, aunque la edad no lo es todo), se recomienda iniciar tratamiento anticonceptivo desde un mes antes de empezar hasta dos meses después de finalizar el tratamiento, junto a otro método anticonceptivo que puede ser un método barrera (preservativo). Independientemente, deberemos obtener el consentimiento informado por escrito, de la paciente o de sus tutores legales si es menor de 16 años. Además, los anticonceptivos también tienen un papel terapéutico en el acné, así que “matamos dos pájaros de un tiro”.

6. ¿Puedo tomar otros medicamentos durante el tratamiento?
No hay problemas en tomar analgésicos, antiinflamatorios, antihistamínicos o antigripales durante el tratamiento. Sin embargo, los retinoides pueden interaccionar con diversos fármacos, no de uso habitual pero que debemos tener en cuenta. En el caso del acné la interacción más importante es con algunos antibióticos que precisamente se utilizan en su tratamiento (tetraciclina, doxiciclina o minociclina), ya que aumentan los niveles de isotretinoína y el riesgo de pseudotumor cerebri. Otros fármacos capaces de aumentar los niveles de retinoides por inhibición enzimática son el gemfibrozilo, macrólidos y azoles. Por el contrario, los antituberculosos  (rifampicina) y algunos anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) ven disminuidos sus niveles en pacientes sometidos a tratamiento. Ojo que la isotretinoína puede aumentar los niveles de ciclosporina. Evidentemente, ante la duda, consultar con el médico.

Primer mes de tratamiento. La queilitis es evidente.

7. ¿Se pueden tomar suplementos vitamínicos durante el tratamiento?
La pregunta que deberíamos hacernos es ¿sirven de algo los suplementos vitamínicos? Pero ése es otro debate. Centrándonos en lo que nos atañe, diremos que se pueden tomar suplementos, siempre y cuando no contengan vitamina A, ya que podría aumentar la toxicidad de la isotretinoína.

8. No me gusta que me pinchen: ¿son necesarios los análisis de sangre?
A nadie le gusta que le hagan análisis, pero me temo que eso tampoco es negociable. Una analítica antes de empezar el tratamiento, otra al cabo de un mes y habitualmente otra dos meses más tarde suele ser suficiente salvo que se detecten alteraciones, cosa que no suele ser habitual en pacientes jóvenes y sanos.

9. No me sé tragar las pastillas. ¿Puedo partirlas o disolverlas?
Aunque parezca mentira, no son pocos los pacientes que tienen ese problema: no saben tragar un comprimido. En estos casos, yo les digo que más vale que aprendan y que vayan practicando. Los comprimidos no deben abrirse ni partirse, y aunque existe la posibilidad de formular el tratamiento en ampollas bebibles, es una opción mucho más costosa que no suele salir a cuenta salvo en niños pequeños.

10. Si llevo lentillas, ¿no puedo tomarme el tratamiento?
Bueno, digamos que suele ser al revés. Durante el tratamiento es mejor prescindir de las lentes de contacto. Es sabido que se produce una sequedad que puede ser relevante, de piel y mucosas, así como una disminución de la lágrima, que conduce a un ojo seco. La queilitis que provoca el tratamiento puede ser muy molesta, y de lo que se va a acordar el paciente durante años, pero es reversible y sin mayores consecuencias. Pero si tenemos la mala pata de tener una queratitis, agravada o favorecida por el uso de lentes de contacto, sí puede tener mucha más relevancia, así que es otra cuestión que tendremos que negociar con nuestros pacientes. O bien no llevar lentillas, o sólo durante periodos cortos, siempre y cuando no haya molestias o no se controlen con lágrimas artificiales.

11. Desde que tomo el tratamiento veo peor. ¿Puede ser por la isotretinoína?
Aunque no es demasiado habitual, los pacientes en tratamiento con isotretinoína pueden experimentar una disminución de la visión nocturna, hecho que deberemos tener en cuenta, pero que no suele obligar a suspender el tratamiento. Sin embargo, si el paciente nos explica alteraciones de la visión, junto a náuseas, vómitos y dolor de cabeza, deberemos pedir ayuda a nuestros compañeros neurólogos y oftalmólogos porque podemos estar ante la presencia de un pseudotumor cerebri (hipertensión endocraneal), efecto secundario muy raro, pero importante y que sí obliga a interrumpir el tratamiento.

12. ¿Es normal que se me caiga el pelo desde que tomo el tratamiento?
Todos los retinoides pueden provocar un aumento de la caída de cabello consecuencia de un efluvio telógeno, aunque es mucho más frecuente con acitretina (que se utiliza para psoriasis y otras enfermedades cutáneas) que con isotretinoína. En cualquier caso, es dosis-dependiente y reversible. En realidad, lo más frecuente es que las cuestiones relacionadas con el pelo sean de carácter positivo, ya que los pacientes van a tener el pelo menos graso durante el tratamiento. Desafortunadamente, ese “efecto adverso” es reversible al suspender el fármaco.

13. ¿Puede dar alteraciones del estado de ánimo?
Mucho se ha hablado y escrito acerca de depresión, ideación autolítica e isotretinoína. Y cuanto más tiempo pasa, más parece que el problema se ha sobredimensionado y actualmente esta asociación se pone en duda. Personalmente me he encontrado más problemas en pacientes con acné con problemas de imagen corporal y depresión sin isotretinoína que con ella, pero hay que estar atentos, preguntar y escuchar. Y en pacientes ya diagnosticados y tratados, comentarlo con el psiquiatra o médico responsable del tratamiento antidepresivo.



14. ¿Puedo tomar isotretinoína si soy diabético?
La diabetes no es a priori una contraindicación para el tratamiento con isotretinoína, pero hay que conocer que se han descrito casos de mayor dificultad en el control de los niveles de glicemia en pacientes sometidos a tratamiento, sobre todo con tendencias a la hiperglicemia.

15. Soy alérgica al cacahuete. ¿Puedo tomar isotretinoína? ¿Y la soja?
Pues con el principio activo no hay problema, pero tanto el aceite de soja como el cacahuete son excipientes de las presentaciones comerciales disponibles, así que si eres alérgico a la soja o cacahuete, díselo a tu dermatólogo. Existen alternativas mediante la formulación magistral para estos casos, aunque el precio se incrementa bastante.

16. Si soy deportista, ¿puedo tomar isotretinoína? ¿Qué pasa si me hacen un control antidopaje?
La isotretinoína no está incluida en la lista de “sustancias prohibidas” en el deporte. Pero si se trata de deportistas de élite sí les advertimos que las primeras semanas pueden tener más dolores musculares de lo habitual, que raramente se podrían traducir en una disminución del rendimiento deportivo.

17. ¿Hay que ponerse cremas especiales durante el tratamiento? ¿Y en los labios? ¿Qué pasa si me sangra la nariz?
Yo siempre les digo que compren un protector labial ya con la primera caja de tratamiento y lo lleven siempre encima. La queilitis es el efecto secundario más universal, aparece siempre ya desde el principio (a las dosis que solemos utilizar para el acné) y es reversible al finalizar el tratamiento. Suele ser lo que más recuerdan los pacientes, ya que otros efectos secundarios son mucho más raros en comparación. La sensación de sequedad facial también puede ser bastante desagradable y se suele controlar con cremas hidratantes específicas, reparadoras y que no sean grasas. Eso ya lo suelo recomendar en la primera visita de control, dependiendo de la intensidad de los síntomas, que pueden ser muy variables.
La mucosa nasal también se reseca, y por eso son relativamente frecuentes los episodios de epistaxis (sangrado nasal), sobre todo por la mañana, cuando la mucosa está más reseca. No suele ser nada escandaloso, pero en casos más importantes puede recomendarse humidificar la mucosa nasal por las noches antes de acostarse con algún spray de agua de mar o alguna hidratante nasal.

18. ¿Me puedo depilar? ¿Y la fotodepilación?
En general no suele haber mayores problemas con los diferentes sistemas de depilación (rasurado, cera, cremas depilatorias) en piernas, ingles o axilas. Es cierto que la cara puede estar algo irritada y lo deberemos tener en cuenta y aplicar la hidratación adecuada. Respecto a la fotodepilación, aunque hace algunos años se recomendaba posponerla hasta varios meses después de finalizar el tratamiento, hoy en día esto ha cambiado y no parece que haya motivos para retrasar la fotodepilación (si por cualquier motivo interesa hacerla en ese momento) por el simple hecho de estar tomando el tratamiento, siempre y cuando se haga por expertos que conozcan el tema. Os dejo este enlace de la Dra. Bagazgoitia sobre este y otros temas y este reciente artículo de consenso al respecto de JAMA Dermatology (2017).

19. ¿Es mejor tomárselo en ayunas o con las comidas?
Los retinoides se absorben mejor con las comidas, así que es cuando suelen recomendarse. Desayuno, comida o cena, da lo mismo, pero intentar acostumbrarse a mantener una rutina para mejorar el cumplimiento terapéutico y disminuir los despistes. Ponerse una alarma en el móvil puede ayudar a los más olvidadizos. Lo más frecuente es una toma diaria, pero en función de la dosis hay dermatólogos que recomiendan el tratamiento dos veces al día.

Queilitis: hidratantes labiales y paciencia.

20. ¿Qué pasa si me da diarrea?
Pese a tener fama de “medicamento fuerte”, la isotretinoína no suele dar problemas de tolerancia salvo excepciones. Durante años se ha puesto en duda la relación entre isotretinoína y enfermedad inflamatoria intestinal, circunstancia que parece ser casual cuando se presenta. En cualquier caso, ante una situación mantenida en el tiempo de aumento de las deposiciones, hay que consultar al médico y valorar suspender el tratamiento hasta la normalización de la situación.

21. ¿Debo seguir una dieta especial durante el tratamiento?
En general no se recomienda hacer restricciones dietéticas por culpa del tratamiento, pero si en las analíticas aparecen elevaciones significativas de los niveles de colesterol o triglicéridos, no está de más intentar restringir las grasas de la dieta.

22. ¿Qué pasa si un día se me olvida tomar la pastilla? ¿Debo tomar el doble al día siguiente?
A ver, si te la sueles tomar por la mañana o a mediodía y te acuerdas más tarde, te la puedes tomar en la cena sin mayores problemas. Si caes en la cuenta del olvido al día siguiente, no se recomienda doblar la dosis ese día, sino seguir con la pauta habitual. Simplemente, terminarás un día más tarde el tratamiento.

23. Me han dicho que al principio voy a empeorar del acné. ¿Es cierto? ¿Qué puedo hacer si me pasa?
Es relativamente frecuente que los pacientes experimenten un empeoramiento de sus lesiones durante el primer mes de tratamiento. Esto es aún más llamativo cuanto peor esté el paciente inicialmente, y por eso, en casos graves, se recomienda empezar el tratamiento a dosis muy bajas e ir subiendo en función de la tolerancia. En los casos más extremos puede llegar a ser recomendable asociar corticoides orales a dosis bajas al principio, aunque esa situación es excepcional. Si pasa, paciencia, ya pasará. La isotretinoína es como una carrera de fondo, al principio sólo se ven los problemas, la mejoría tarda un poco en llegar.

24. ¿Cuánto tiempo dura el tratamiento? ¿Cómo sé que estoy tomando la dosis correcta?
Pues depende del paciente, de su peso y de la tolerancia, pero suelen ser tratamientos largos, de cerca de 6 meses. Superar los 120-150 mg/kg de dosis total acumulada no aporta ningún beneficio, de modo que los tratamientos tampoco deben eternizarse.

25. ¿La isotretinoína me va a quitar las cicatrices?
Siempre digo a los pacientes que la isotretinoína tiene como objetivo tratar el acné y, por tanto, prevenir cicatrices, por eso tampoco conviene esperar a que sea demasiado tarde para empezar el tratamiento. Quizá mejoren las cicatrices más superficiales (probablemente también lo harían simplemente dejando pasar el tiempo), pero no tenemos mucho que hacer ante las cicatrices más profundas, salvo otro tipo de tratamientos físicos, en otro momento, y mucho más costosos.

Si después de esto os queda alguna pregunta, podéis comentar. A mí, con tanto hablar de granos, me han entrado ganas de paella.

TIMELAPSE PAELLA VALENCIANA 720p 24fps from Alberthers on Vimeo.

sábado, 15 de diciembre de 2018

Una adolescente con granos

Tiene 15 años y la cara llena de granos. Mala combinación para una adolescente. Merche gasta cantidades ingentes de maquillaje para intentar disimularlos, además de limpiezas de cutis, jabones variados y multitud de cremas que le han vendido en la farmacia. Incluso ha hecho varias tandas de antibiótico oral (doxiciclina y también minociclina), cremas de peróxido de benzoilo, adapaleno, tretinoína y otras que no recuerda. Pero los granos se resisten, incluso van en aumento, sobre todo los meses de invierno y cuando le viene la menstruación.


Merche y su madre nos miran fijamente esperando el tratamiento milagroso. No tiene alergias a ningún medicamento, y ninguna enfermedad (aparte de los dichosos granos). Cuando le preguntamos si tiene pareja, nos mira extrañada. Su madre la mira a ella.

¿Qué hacemos con Merche? ¿Pastillas o más cremas? ¿O las dos cosas? ¿O pedimos alguna prueba antes de empezar ningún tratamiento? Porque eso es acné, ¿no? El miércoles os cuento… (me he permitido la "licencia poética" de poner este caso como pediátrico. Me vais a tener que perdonar).

¿Os gusta el café? Los que me seguís en Twitter sabéis que a mí sí. Por eso aluciné cuando mi hermano Jaume el otro día me envió este vídeo de cómo se ve una cafetera italiana en una radiografía de neutrones. Flipante.


miércoles, 12 de diciembre de 2018

Enfermedad de Hailey-Hailey: una dermatosis de los pliegues

La enfermedad de Hailey-Hailey, también conocida con el nombre de pénfigo benigno crónico familiar, es una no tan rara genodermatosis que se caracteriza por la presencia de vesículas, erosiones y fisuras recurrentes en áreas flexurales. Descrita por los hermanos William H. Hailey y Hugh E. Hailey en dos pacientes que también eran hermanos, posteriormente estudiaron 22 casos de la enfermedad en dos familias a través de 4 generaciones.

A día de hoy se sabe que en el Hailey-Hailey existe una mutación del gen ATP2C1 que se localiza en el brazo largo del cromosoma 3, el cual codifica proteínas de la ATPasa de calcio (hSPA1C) en el aparato de Golgi. Esta mutación provoca que el depósito de calcio en el aparato de Golgi falle, lo que produce defectos en la formación de proteínas y conduce a la separación de los desmosomas. Todo ello tiene como resultado una serie de defectos en la adhesión de los queratinocitos y conduce a la acantólisis. Aunque se describe como una enfermedad rara, en realidad no tenemos datos acerca de su prevalencia real. No existen diferencias por sexos ni grupos étnicos, y la herencia es autosómica dominante con una penetrancia completa, aunque la edad de presentación y la expresividad son variables entre los miembros de las familias afectas. Algunos factores pueden actuar como precipitantes, como la menstruación, embarazo, infecciones, traumatismos físicos, hiperhidrosis, irritantes o exposición a radiación ultravioleta.

Un año después de la infiltración de toxina botulínica

Desde el punto de vista clínico las lesiones son lo bastante características como para sospechar el diagnóstico (si conocemos la entidad, claro). Suelen empezar entre los 20 y los 40 años de edad, y típicamente las áreas afectas son los pliegues axilares, submamarios, inguinales, región perianal y a veces, los pliegues del cuello. Menos frecuentemente pueden presentar lesiones en cuero cabelludo y pliegues antecubitales. En mujeres, podemos encontrarnos con que la afectación de la vulva sea la única manifestación. Las mucosas suelen estar respetadas casi siempre, así como las palmas y las plantas. Se ha descrito una leuconiquia longitudinal en algún caso. Las lesiones consisten en erosiones, vesículas y costras en las localizaciones mencionadas, con las lógicas molestias que pueden comportar. No dejan cicatriz tras la curación, pero sí pueden dejar discromías postinflamatorias. Ojo con las infecciones secundarias, como el eccema herpético.

Salvo que se trate de un caso en una familia ya diagnosticada, la biopsia será casi siempre mandatoria. En ella se observa una intensa acantólisis que deriva en fisuras suprabasales, adoptando un aspecto que recuerda a una pared de ladrillos desmoronada, sin que se suela afectar el epitelio anexial. A diferencia de lo que sucede en el pénfigo vulgar y sus variantes, la inmunofluorescencia directa será negativa.

La otra axila

Aunque el diagnóstico puede ser sencillo si tenemos un índice de sospecha elevado (por el tipo y localización de las lesiones y la presencia de antecedentes familiares), no siempre es tan fácil y en no pocas ocasiones nos podemos plantear un diagnóstico diferencial más o menos amplio con diversas entidades, como el intértrigo candidiásico, liquen simple crónico (cuando afecta la región vulvar), pénfigo vegetante, herpes simple o la enfermedad de Darier.

Pero el diagnóstico (siempre apasionante) no lo es todo en esta vida, y los pacientes además suelen buscar soluciones a sus problemas, de modo que el principal reto de esta enfermedad estriba en el tratamiento.
En primer lugar, una serie de recomendaciones generales, de sentido común, pero que conviene remarcar. Evitar la ropa ajustada en las localizaciones donde suelen salir lesiones, evitar en la medida de lo posible la sudoración y tratar la colonización microbiana con antisépticos o incluso antibióticos tópicos. Los corticoides tópicos utilizados de manera intermitente pueden ayudar, combinados o no con antibióticos, sobre todo en las fases más precoces. La respuesta a los retinoides orales es variable. Tratamientos más agresivos, como el láser CO2 o erbium-YAG, crioterapia, electrocirugía, terapia fotodinámica o cirugía convencional se han probado con éxito en algunos pacientes sin respuesta al tratamiento convencional. Lo que sí puede valer la pena es el tratamiento con toxina botulínica tipo A, que fue lo que le hicimos a Flora después de ensayar con diferentes tratamientos tópicos. Un año después de una sola infiltración la paciente continúa sin nuevos brotes a día de hoy, y eso que el efecto antitranspirante del Botox ya ha pasado. Sea como fuere, todos contentos.

Hoy nos vamos hasta un laboratorio de combustión para constatar la belleza de las llamas.

Envisioning Chemistry: The Beauty of Flames from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 8 de diciembre de 2018

Eccemas hereditarios

Flora sabía que su problema tenía difícil solución. No recuerda ni cuándo empezaron esos “eccemas”, pero sí que era muy joven, poco después de empezar la universidad. Ahora tenía 43 años y, sin demasiadas esperanzas, había pedido a su médico de familia si la podía enviar al dermatólogo, quizá había algún nuevo tratamiento que no había probado. Su madre, abuelo y un hermano tenían el mismo problema, siempre les habían dicho que eran eccemas, aunque al principio recuerda que la trataron como si fueran hongos, pero las lesiones seguían su curso, a brotes, empeorando los meses de verano.

Axila derecha

Axila izquierda, el mismo día

En el momento de la primera visita las lesiones se localizaban en ambas axilas (pero nos explicaba que también le salían en las ingles, donde eran especialmente molestas). Las imágenes son lo bastante ilustrativas, pero lo definiríamos como lesiones eritematosas intensas, erosivas y maceradas. Las molestias eran fáciles de imaginar, y actualmente no aplicaba ningún tratamiento, esperando que le mejorara solo, como en otras ocasiones. El resto de exploración fue estrictamente normal, sin lesiones en mucosas, cuero cabelludo, uñas ni en otras localizaciones. Tampoco nos explicaba antecedentes familiares de psoriasis.

¿Qué pensáis? ¿Os parece un eccema que pasa de padres a hijos? ¿Tendrá el desodorante algo que ver? ¿O se os ocurre algún otro diagnóstico? ¿Le haríais alguna prueba? ¿Biopsia o pruebas de alergia? ¿Empezamos un tratamiento o mejor nos esperamos a los resultados o a que nos lo estudiemos un poco más? Aquí estaremos el miércoles, con la solución a este caso, que en esta ocasión es de la consulta de mi compañera de servicio, la Dra. Elisabet Parera.

Y como esas axilas encendidas, os dejo con este fantástico vídeo de los 100 días de la erupción del volcán Kilauea, todo un fenómeno de la naturaleza.

100 Days : 2018 Kilauea Eruption from Andrew Richard Hara on Vimeo.

miércoles, 5 de diciembre de 2018

Elefantiasis verrucosa nostras: la madre de los linfedemas

El linfedema crónico es la consecuencia de una acumulación de líquido linfático debido a la obstrucción de los vasos linfáticos. Si la situación se mantiene en el tiempo puede evolucionar a una hipertrofia cutánea desfigurante, que se ha bautizado de manera muy gráfica como elefantiasis. Las elefantiasis se pueden dividir en dos tipos: las tropicales (filariasis), en las que la obstrucción linfática está provocada por la presencia de parásitos, y el resto de causas obstructivas. Los subtipos de elefantiasis no tropical incluyen la elefantiasis congénita hereditaria y la elefantiasis verrucosa nostras, una enfermedad realmente desesperante para quien la padece, pero también para quien intenta solucionarla.

Desde el punto de vista clínico se caracteriza por presentar una extremidad aumentada de volumen con una superficie en empedrado. La piel se encuentra engrosada, indurada, debido a la fibrosis de la dermis y del tejido celular subcutáneo. Hay un edema profundo que no se resuelve con la elevación del miembro. Además se observan unas formaciones cutáneas papilomatosas y/o verrucosas que pueden adquirir un aspecto incluso tumoral. Con el tiempo, las lesiones se pueden ulcerar y formarse costras. La colonización crónica por múltiples especies bacterianas y/u hongos puede hacer que las lesiones sean incluso malolientes. La localización clásica es las extremidades inferiores, aunque este trastorno puede aparecer en cualquier área con linfedema de cualquier causa. Puede ser uni o bilateral, dependiendo de la etiología.


La patogénesis de la elefantiasis verrucosa nostras no tiene demasiado misterio. A resultas del linfedema, se produce un fluido intersticial excesivamente rico en proteínas, lo que induce la proliferación de fibroblastos y una fibrosis que disminuye la respuesta inmune local, con una mayor susceptibilidad a las infecciones, con más fibrosis y un círculo vicioso difícil de interrumpir. La causa del linfedema es la obstrucción linfática, que puede tener o no un origen infeccioso. Las principales causas infecciosas son las linfangitis y erisipelas estafilocócicas recurrentes. Otras causas incluyen procesos linfoproliferativos, linfadenectomía previa, radioterapia, estasis venoso crónico, esclerodermia, etc. La obesidad puede llegar a impedir un correcto drenaje linfático y es un factor contribuyente importante en muchos de estos pacientes, a veces el único.

Aunque el diagnóstico es clínico casi siempre, si realizamos una biopsia lo que constataremos es una hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Otros hallazgos histológicos en fases precoces incluyen la presencia de vasos linfáticos dilatados, pérdida de papilas dérmicas y de glándulas sudoríparas. En fases más avanzadas hay una fragmentación y separación de las fibras elásticas en la dermis y un a hiperplasia extensa con fibrosis en dermis y tejido celular subcutáneo. El tejido adiposo aparece edematoso.

El diagnóstico diferencial de la elefantiasis verrucosa nostras incluye entidades tan diversas como la cromoblastomicosis, filariasis, lipedema, lipodermatoesclerosis, papilomatosis cutis carcinoides, liquen mixedematoso, mixedema pretibial y el síndrome de Stewart-Treves que es una rara forma de angiosarcoma que aparece sobre tejido linfedematoso. Pese a toda esta retahíla de enfermedades, el diagnóstico se suele realizar en base a la anamnesis y exploración física, aunque en ocasiones estará indicada la realización de una biopsia cutánea.

Desafortunadamente, la elefantiasis verrucosa nostras es una enfermedad con un curso progresivo, que conduce a deformidades grotescas con el paso de los años. Aparte de las infecciones, pueden llegar a aparecer deformidades óseas, osteomielitis crónica y artritis séptica. Las fases más avanzadas implican importantes problemas funcionales. Evidentemente, la aparición de un angiosarcoma ensombrece el pronóstico.


Lo realmente complicado es el tratamiento, y no hay protocolos al respecto. Las medidas deben ser individualizadas en base a las características de cada paciente. Seguramente en este punto los dermatólogos tengamos poco que decir, aparte de confirmar el diagnóstico. Lo primero, evidentemente, intentar corregir la causa del linfedema, siempre que sea posible. En pacientes obesos, la pérdida de peso es fundamental si queremos tener alguna posibilidad de mejora. Respecto al tratamiento del linfedema, las medidas mecánicas son igualmente importantes (masajes de drenaje linfático, vendajes compresivos o medias elásticas). También hay cierta experiencia con el uso de bombas neumáticas como tratamiento no invasivo. Desde el punto de vista médico se han publicado estudios con retinoides orales (acitretina) que pueden ser beneficiosos para disminuir las lesiones verrucosas y la hiperqueratosis. Si se toleran, los retinoides tópicos también pueden ser de ayuda en algunos pacientes (tazaroteno 0,1%). Si hay evidencia de infección, el tratamiento antibiótico está indicado. Las medidas quirúrgicas son la última opción, no exentas de complicaciones (desbridamiento). Finalmente, los queratolíticos tópicos (ácido salicílico o urea) pueden ser útiles para mejorar las áreas hiperqueratósicas.

Ni nosotros ni su médico de familia fuimos capaces de que Isaías perdiera peso, y las lesiones fueron progresando muy lentamente. Y si queréis estudiar un poco más, aquí tenéis este artículo de Krisanne Sisto (2008).

Alguien se ha ido hasta Pyongyang para hacer un timelapse. Curioso...

Pecuilar Pyongyang - North Korea (DPRK) 4k -Time lapse -Tilt- shift from Joerg Daiber on Vimeo.

sábado, 1 de diciembre de 2018

Mala circulación

Con sus 120 kg de peso, hipertensión arterial, dislipemia, insuficiencia cardiaca y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Isaías no había prestado demasiada atención a sus problemas de piel. Tenía otras cuestiones que atender más importantes, pero a sus 66 años las piernas se le hinchaban cada vez más desde hacía ya más de 10 años, hasta el punto de convertirse en una especie de troncos indurados con pequeños “bultitos” y “verrugas” en su superficie. A veces se ponían muy rojas y le picaban, y en una ocasión tuvo incluso una úlcera que tardó muchísimo en curar. A consecuencia de todo esto, el color de la piel le había cambiado y se había oscurecido, adquiriendo un tono marrón que era cualquier cosa menos agradable a la vista.

Nota: La otra pierna estaba igual.

Su médico siempre le había dicho que era “de la circulación”, pero cuando empezaron a salir todos esos bultos empezó a preocuparse y su médico lo derivó a dermatología. ¿Qué os parece? ¿Isaías necesita un dermatólogo? ¿Alguna explicación para su problema? ¿Le pedimos alguna prueba o pedimos ayuda a algún otro compañero? Todo esto y un poco más el próximo miércoles (o en este enlace), que en Dermapixel no hacemos puente.

Empieza diciembre, se acerca el invierno, y con este impresionante vídeo nuestra mente viaja a lugares más fríos, a Groenlandia. Espero que os guste, a mí me ha parecido alucinante.

GREENLAND - LAND OF ICE 4K from Stefan Forster on Vimeo.

miércoles, 28 de noviembre de 2018

Eritrodermia: la importancia de una buena historia clínica

La eritrodermia (a veces también denominada dermatitis exfoliativa) es una de las “bestias negras” de todo dermatólogo (bueno, deberíamos decir “bestia roja”), y constituye un motivo de verdadera urgencia dermatológica que muchas veces termina en ingreso hospitalario. Pero primero de todo, vale la pena hacer hincapié en la definición, y es que para hablar de eritrodermia el eritema (muchas veces con descamación) debe comprometer al menos el 90% de la superficie corporal. Ahora comprenderéis por qué me entra la risa cuando me hacen una interconsulta por “eritrodermia testicular”.
Afortunadamente se trata de un problema relativamente poco frecuente, pero por su trascendencia y potencial gravedad, vale la pena conocer la actitud a seguir con estos pacientes.
En realidad no conocemos la incidencia exacta, ya que los diferentes estudios existentes aportan datos muy variables, que van de 0,9 a 71 por cada 100.000 habitantes-año. Sí parece que hay más hombres eritrodérmicos que mujeres (con una relación 4:1 a 2:1 según los estudios), y la edad promedio de inicio suele comprenderse entre los 41 y los 61 años (a tener en cuenta que estos estudios son sobre adultos).

Josué, después de la primera tanda de fototerapia.

En muchas ocasiones lo más complicado frente a una eritrodermia es establecer su etiología. Y es que no se trata de una enfermedad, sino de una condición que puede ser provocada por una lista casi interminable de patologías, tanto cutáneas como sistémicas. A remarcar que en más de la mitad de los casos (52%) las enfermedades dermatológicas pre-existentes son la causa de la eritrodermia, y de ahí la importancia de una correcta anamnesis especialmente orientada a los problemas dermatológicos previos del paciente y a medicamentos. De todas, la enfermedad que se lleva la palma en las eritrodermias es la psoriasis (23%), seguida de cerca por la dermatitis atópica y otras dermatitis espongióticas (20%), reacciones de hipersensibilidad a fármacos (15%), linfoma cutáneo de células T (5%) y pitiriasis rubra pilaris (4%). Y por mucho que investiguemos, debemos tener presente que hasta en un 20% de los casos seremos incapaces de encontrar una causa, y estos pacientes quedarán en el cajón de las eritrodermias idiopáticas (o síndrome del hombre rojo). Además, deberemos considerar diversos trastornos congénitos, como algunos tipos de ictiosis e inmunodeficiencias en pacientes pediátricos.

No son pocos los casos en que los fármacos tienen un papel relevante. Y es que aunque pensemos que conocemos el origen (por los antecedentes del paciente), siempre deberemos intentar conocer con exactitud qué fármacos (o suplementos, o productos “naturales”) ha podido tomar el paciente con una relación temporal plausible. La lista es inacabable, pero los medicamentos involucrados con mayor frecuencia son los bloqueantes de los canales del calcio, antiepilépticos, antibióticos (penicilinas, sulfamidas, vancomicina), alopurinol, sales de oro, litio, quinidina, antiinflamatorios no esteroideos, cimetidina y dapsona, por poner sólo algunos ejemplos.

Pero incluso en pacientes con antecedentes de dermatosis conocidas es fundamental considerar otras posibles etiologías y no atribuir de entrada la eritrodermia a su patología previa (aunque seguramente será lo más probable). Y siempre, siempre, siempre, intentar descartar la existencia de un proceso linfoproliferativo, no siempre sencillo de demostrar aunque tengamos un elevado grado de sospecha. Algunos pacientes con eritrodermia idiopática, incluso después de haber realizado todas las exploraciones complementarias pertinentes, terminarán siendo diagnosticados de un linfoma de células T.

No vamos a entrar en la patogenia de la eritrodermia, ya que en cada caso está relacionada con la etiología de la misma, pero sí conviene remarcar que la piel de estos pacientes se caracteriza por tener un mayor índice mitótico. La descamación, por tanto, refleja el menor tiempo de tránsito a través de la epidermis, desde la capa basal a la capa córnea, y esta descamación se relaciona con una pérdida significativa de proteínas y aminoácidos a través de la piel, que puede aumentar en un 25-30% en la psoriasis y 10-15% en el resto de procesos. Así que ojo a la hipoalbuminemia en estos pacientes.

Como adelantábamos en el título del post, la anamnesis es fundamental para llegar a establecer un diagnóstico y, por tanto, un tratamiento adecuado. Tendremos que ser unos verdaderos detectives de los pellejos y sentarnos con el paciente o sus familiares, recabando cualquier dato que nos pueda orientar: antecedentes familiares, medicaciones, antecedentes médicos, laborales, hobbies, embarazo, infecciones, posible relación con exposición solar y cualquier cosa que el paciente pueda considerar relevante como posible desencadenante. De cara a investigar reacciones de hipersensibilidad a fármacos, remarcar que muchas de ellas sobrevienen de 2 a 5 semanas después de iniciada la medicación y que pueden persistir incluso al suspenderla. La presencia de fiebre, adenopatías, edema, eosinofilia y alteración hepática y renal nos orientarán hacia una posible causa medicamentosa.

También deberemos realizar una minuciosa exploración física, fijándonos en las uñas, cuero cabelludo, mucosas (por lo general, respetadas), palmas y plantas. Además, existen algunos signos secundarios a la eritrodermia de cualquier etiología, como los derivados de las alteraciones de la termorregulación (hipertermia, aunque los pacientes suelen tener sensación de frío), taquicardia, edema periférico, adenopatías o incluso visceromegalias.

Son pacientes graves a los que, seguramente ya en urgencias, les pediremos una analítica, aunque lo más frecuente es que las diferentes alteraciones que podamos observar sean inespecíficas: anemia, leucocitosis, eosinofilia (20%), elevación de IgE (no sólo en dermatitis atópica) y aumento de reactantes inflamatorios. La pérdida de líquidos puede conllevar alteraciones electrolíticas y de la función renal. Pediremos células de Sézary para descartar el síndrome que lleva el mismo nombre, aunque necesitaremos estudios más sofisticados para descartar un linfoma.

Salvo excepciones, la biopsia cutánea será mandatoria en estos pacientes, a veces necesitaremos realizar varias, en localizaciones diversas, para orientar el diagnóstico, aunque hasta un tercio de las biopsias en una eritrodermia no revela la etiología. En ocasiones, tinciones especiales, inmunofluorescencia directa y estudios de reordenamiento genético serán necesarios. Y aunque la mayoría de veces las adenopatías son de carácter dermatopático, si sospechamos un linfoma puede ser necesaria la realización de pruebas de imagen o incluso biopsia ganglionar.

Vale, tenemos a un señor rojo en urgencias o en la consulta. Podemos pensar que tampoco hay para tanto, ¿no? Al fin y al cabo, sólo es la piel. Pero un paciente eritrodérmico puede tener serias complicaciones, que consisten en desequilibrios hidroelectrolíticos, alteraciones de la termorregulación, infecciones, insuficiencia cardiaca con alto gasto, shock cardiogénico, síndrome de distress respiratorio agudo, etc. Así que más vale tomárselo en serio.

Evidentemente, la evolución y el pronóstico van a depender de muchos factores, pero sobre todo de la etiología del proceso (no es lo mismo tener una psoriasis que un linfoma). En las series comunicadas en los últimos 50 años, la mortalidad de la eritrodermia puede variar del 4 al 64%. Los estudios más recientes muestran unas tasas de mortalidad más bajas, casi siempre en relación con patología maligna.

¿Y el tratamiento? Pues las medidas terapéuticas iniciales (cuando seguramente aún no tendremos claro el diagnóstico), implican asegurar la reposición hidroelectrolítica. No siempre será necesario el ingreso, pero en aquellos pacientes con deshidratación, disregulación térmica severa, signos de infección, insuficiencia respiratoria o cardiaca suele hacerse necesario el manejo hospitalario, eliminado ya de entrada cualquier medicamento potencialmente sospechoso o no imprescindible. Los suplementos de ácido fólico y una dieta con el 130% del requerimiento de proteínas ayudan a reponer las pérdidas de nutrientes. Mantener al paciente en un ambiente cálido y húmedo, emolientes suaves, baños de avena (aunque las bañeras en los hospitales prácticamente han desaparecido) y corticoides de baja potencia (por la gran extensión a tratar). Antihistamínicos sedantes nos pueden ayudar (también a descansar) y en ocasiones, diuréticos además de medidas posturales para el tratamiento de los edemas. La antibioterapia sistémica estará indicada sólo cuando tengamos evidencia de sobreinfección, pero no de manera empírica o profliláctica. Luego vendrá una segunda fase de tratamientos más específicos, que ya van a depender del diagnóstico etiológico.

Os preguntaréis qué pasó con Josué. Cuando pudimos mantener una conversación tranquila con él, nos explicó que tanto su madre como él tenían psoriasis, aunque hacía muchísimos años que no se ponía ningún tratamiento. Salvo una situación de estrés muy importante, no pudimos constatar ningún otro desencadenante del proceso actual. La afectación de las uñas iba a favor del diagnóstico, y la biopsia descartó otras posibles etiologías, así que en ese momento, y después de consultar a nuestros compañeros de Digestivo, le empezamos tratamiento con fototerapia UVB de banda estrecha, con una respuesta excelente de entrada, que se mantuvo durante mucho tiempo. El tratamiento de su hepatitis C vino un poquito más tarde.


Si queréis estudiar un poco más sobre el tema, os recomiendo el capítulo correspondiente del Bolognia o este artículo de Actas Dermosifiliográficas de este mismo mes. Os he hecho una infografía-resumen que espero os sea útil.

Y como que la cosa va de rojo, hoy os dejo con la receta del Red Velvet, aunque para mí es demasiado dulce. Que aproveche.

OFELIA BAKERY - Red velvet recipe from Gonzalo Posada León on Vimeo.

sábado, 24 de noviembre de 2018

El hombre rojo

A Josué nos lo subieron directamente desde urgencias. “Está rojo por todo”, nos dijeron por teléfono. Y así era. No fuimos capaces de encontrar ningún trozo de piel de color medianamente normal. Intentamos averiguar cuándo había empezado el problema, pero Josué tenía otros problemas aparte de los de salud, y no era fácil mantener la conversación. Vivía en la calle desde hacía muchos años, tenía una hepatitis C crónica (hace algunos años de esto, no disponíamos de los actuales tratamientos), tenía 49 años, aunque aparentaba unos cuantos más, y la vida no le había tratado bien. Hacía años que arrastraba problemas de piel por los que nunca había consultado, así que no tenía un diagnóstico, pero nos explicó que se le formaban unas placas rojas que se le pelaban con escamas gruesas, sobre todo en las extremidades, a veces en el tronco, y que siempre había tenido una caspa muy rebelde.



Ahora se encontraba mal, y aunque no tenía fiebre estaba destemplado, tenía escalofríos y estaba cansado, más de lo normal. En urgencias le habían sacado sangre y hecho una radiografía, le dijeron que se quedaría ingresado. Al menos comería ese día.

Las lesiones las podéis ver en las imágenes, así estaba por todo el cuerpo, incluida la región centro-facial y el cuero cabelludo. La piel, además del eritema intenso, estaba francamente engrosada, y en algunas áreas se formaban gruesas escamas. No palpamos adenopatías y también nos llamó la atención la afectación ungueal (en manos y pies). Las mucosas, palmas y plantas se encontraban respetadas. Se quejaba de picor, incluso de dolor en algunas zonas.


¿Os animáis a ponerle nombre? ¿Por dónde empezamos? Lo van a ingresar, así que ya podemos irle pidiendo pruebas, y quizá empezar algún tratamiento. El miércoles os cuento. ¿Os gustan las tormentas? Pueden ser fascinantes (siempre y cuando estés a cubierto).

UKKO | Storm-lapse from Riku Karjalainen on Vimeo.

miércoles, 21 de noviembre de 2018

Queloide: una cicatriz con vida propia

Cualquier herida lo suficientemente profunda implica la formación de una cicatriz, más o menos evidente, pero entre lo normal y lo patológico hay todo un mundo no siempre fácil de entender.
Las personas de piel negra (africanos y afroamericanos) se llevan la palma en cuanto a probabilidad de desarrollar queloides, seguidos por hispanos y asiáticos, con una incidencia que va del 4 al 16% según los estudios que consultemos. No existen diferencias por géneros, pero sí por edad, de modo que son más comunes entre los 10 y los 30 años (las personas más jóvenes tienen una tasa de síntesis de colágeno mayor, y su piel es menos laxa que la de una persona mayor).

Pero, ¿por qué se forman esas cicatrices? Me temo que no está claro, y que se intenta explicar mediante diferentes factores etiológicos: la predisposición genética, la profundidad de la herida, el tipo de herida y localización, el grado de tensión en la piel, la presencia de inflamación (lesiones de acné, picaduras) o infección e incluso factores hormonales. Vale la pena aclarar que (sobre todo en el caso de cirugías), el desarrollo de un queloide no se relaciona con factores dependientes de la técnica quirúrgica (excepto en el tema de la tensión de la herida), sino más bien con cuestiones ambientales, genéticas y del propio paciente. Algunas localizaciones son especialmente propensas a la formación de queloides, como el lóbulo de la oreja y la región del escote y pared torácica.

A los 3 meses de realizar electrocoagulación + imiquimod 5%

Para entenderlo mejor, tenemos primero que comprender qué sucede en condiciones normales con cualquier herida. Todo sucede en tres fases: una fase inflamatoria, que tiene como objetivo contener la herida y evitar la infección; una fase proliferativa que se caracteriza por la formación de tejido de granulación y una fase de remodelación, con síntesis y degradación de colágeno y que puede durar hasta un año. Aquí, el protagonista es el TGF-β (transforming growth factor) y su sobreexpresión, así como diferentes alteraciones en la matriz extracelular (fibronectina, ácido hialurónico, etc) van a tener un papel determinante en la cicatrización patológica. No vamos a entrar en temas de fisiopatología por no alargar más de lo necesario, pero os recomiendo este artículo que está bastante bien (Plast. Reconstr. Surg. 2006).

Pero lo primero es hablar con propiedad, y diferenciar lo que es una cicatriz normal de una cicatriz hipertrófica y de un queloide. Porque no es lo mismo, y aunque las dos últimas son patológicas, son entidades separadas que vale la pena saber distinguir (no siempre es fácil, especialmente cuando se trata de lesiones pequeñas). Tanto unos como otros tienen una superficie lisa y son de consistencia firme. Pueden ser pruriginosos o incluso dolorosos, y el color puede variar de sonrosado a purpúrico (las lesiones más recientes) al color de la piel con más o menos hipo o hiperpigmentación. Pero la principal diferencia es que los queloides van más allá de la propia cicatriz original, extendiéndose a tejidos adyacentes, como si de las patas de un crustáceo se tratara (de ahí su nombre, en griego chelè quiere decir “garra” o “pinza”). Otra diferencia relevante es que la mayoría de queloides aparecen en el transcurso de un año después de la agresión (que no siempre existe), pero no de manera inmediata, a diferencia de las cicatrices hipertróficas que suelen desarrollarse a las pocas semanas. Además, los queloides no remiten con el tiempo, mientras que las cicatrices hipertróficas tienden a mejorar. En la siguiente tabla se resumen las principales diferencias.

Diferencias entre cicatriz, c. hipertrófica y queloide. N/A= no aplicable

¿Y el diagnóstico diferencial? A priori puede parecer que una cicatriz, patológica o no, no puede generar duda alguna acerca de su naturaleza. Pero es que las hay de todas las formas, tamaños y aspectos, y algunos casos pueden no estar tan claros de entrada. Para los queloides, el diagnóstico diferencial puede incluir la forma esclerótica de xantoma diseminado, una lobomicosis o incluso la forma queloidea de una morfea. Además, los pacientes con la forma vascular de síndrome de Ehlers-Danlos pueden desarrollar placas queloideas en las extremidades inferiores, y el desarrollo espontáneo de queloides puede ser un signo clínico de algunos síndromes hereditarios rarísimos, como la miopatía de Bethlem, el síndrome de Rubinstein-Tabi y el síndrome de Goeminne.

Tanto nos pueden hacer dudar algunos casos que excepcionalmente puede ser necesaria la realización de una biopsia para confirmar el diagnóstico (biopsiar un queloide no es que sea lo más recomendable, pero a veces hay que hacerlo). Y aquí el patólogo también puede plantearse diversos diagnósticos diferenciales, ya desde el punto de vista histológico, y es que tanto los queloides como las cicatrices hipertróficas deben diferenciarse de los tumores de células fusiformes, principalmente del dermatofibroma, del dermatofibrosarcoma protuberans, del melanoma desmoplásico y de la variante cicatriz-like del carcinoma escamoso. La inmunohistoquímica es de gran ayuda en estos casos, ya que el CD34 y el factor XIIIa que son habitualmente positivos en el protuberans y dermatofibroma respectivamente, no tiñen en los queloides ni en las cicatrices hipertróficas. Y S100 es negativo (o tiñe muy débil) en las cicatrices hipertróficas y queloides, y es en cambio intensamente positivo en el melanoma desmoplásico. Necesitaremos una batería más amplia de queratinas para diferenciar el carcinoma escamoso cicatriz-like.
Pero desde el punto de vista histológico también puede ser interesante diferenciar un queloide de una cicatriz hipertrófica, sobre todo porque puede condicionar el tratamiento (especialmente cuando nos planteamos los más agresivos). La siguiente tabla-resumen puede ser de ayuda.

Características histológicas de cicatrices hipertróficas y queloides

El tratamiento de los queloides es un tema que da para otro post, así que me temo que tendréis que esperar un poquito, pero prometo que será pronto. Pero os preguntaréis qué sucedió con Ricky. A estas alturas ya habréis orientado la lesión correctamente como un queloide (después de una varicela) y como que le molestaba, no sin dudas, decidimos conjuntamente con el paciente y sus padres intentar tratamiento. Después de varias infiltraciones de corticoides fallidas, le extirpamos la lesión tangencialmente bajo anestesia local y posteriormente hicimos una tanda de tratamiento tópico con imiquimod al 5%. Las expectativas de éxito no eran muy altas, y aunque inicialmente la lesión se mantuvo relativamente pequeña durante algunos meses, luego volvió a aumentar de tamaño, aunque no tanto como antes y ya sin demasiadas molestias.

Dos años más tarde...

Hoy nos vamos a respirar aire puro por la montaña. Arriba de todo, con este fantástico vídeo grabado en los Alpes y Dolomitas por Enrique Pacheco. Que lo disfrutéis.

Summits from Enrique Pacheco on Vimeo.

sábado, 17 de noviembre de 2018

Un bulto en la espalda

Érase un niño a un bulto pegado”. Así lo habría definido Francisco de Quevedo. Y es que el bulto de Ricky, nuestro paciente de esta semana, estaba adquiriendo unas dimensiones realmente preocupantes. Ricky es un niño en principio sano, de 9 años, con sus vacunas al día y sin ninguna alergia conocida, con una hermana más pequeña y unos padres angustiados por ese bulto que apareció hace casi un año en su espalda, en la región del hombro izquierdo. Al principio no le hicieron mucho caso, Ricky pasó la varicela sin demasiados problemas (menos mal que estaba vacunado), y la mayor parte de las lesiones se resolvieron, con alguna cicatriz que otra en la cara y en la espalda. Pero una de esas marcas adquirió vida propia y se empezó a abultar por momentos a las pocas semanas. Al cabo de unos meses tenía el aspecto que tiene hoy, cuando viene a la consulta de dermatología. Le habían estado aplicando un aceite de rosa mosqueta, pero ni caso. Y además le picaba y le molestaba, a veces le dolía, y otras, simplemente, por el hecho de ser tan grande, se le notaba a través de la ropa y se lo notaba cuando se apoyaba en esa zona.


A la exploración, el aspecto de la lesión (no tenía ninguna otra parecida en el resto del cuerpo), es el que podéis ver en la foto, un nódulo eritematoso de superficie algo brillante, con telangiectasias, de unos 3 cm, pero lo que llamaba más la atención era la consistencia firme y dura al tacto.

¿Qué podemos hacer? Porque el diagnóstico está claro, ¿no? ¿O mejor le hacemos alguna prueba antes de adentrarnos en el tratamiento? ¿Podemos ayudar a Ricky a eliminar ese bulto? ¿Cómo? ¿Al quirófano, o mejor planteamos otra cosa? El miércoles estaremos por aquí, intentando aclarar este entuerto.

Hoy vamos a ser un poco más cosmopolitas, nos vamos a Boston (bueno, yo no, habrá que conformarse con ver el vídeo).

I Love You Boston from Bodhi Films on Vimeo.

miércoles, 14 de noviembre de 2018

Foliculitis por estafilococo: granos de pus alrededor de un pelo

Las lesiones de Amancio eran bastante claras: unas preciosas pústulas centradas por un folículo. Vamos, una foliculitis de libro. Lo que no nos va a decir la imagen es por qué bicho. Para eso, necesitaremos realizar un cultivo bacteriológico, algo que se recomienda siempre que sea posible y las circunstancias lo permitan, ya que de este modo identificaremos al culpable y podremos proporcionar el tratamiento más adecuado (lo que no quiere decir que no podamos comenzar con un tratamiento empírico si el grado de sospecha es elevado).

Que el cultivo fuera positivo por una bacteria gram positiva, en concreto un estafilococo, no es algo que nos sorprendiera. Pero cuando leímos el “nombre y apellidos” nos asaltó alguna duda: Staphylococcus lugdunensis. Estamos más que acostumbrados a resultados positivos por S. aureus; incluso por otros estafilococos coagulasa-negativos de los que solemos dudar acerca de su papel patogénico. Pero el S. lugdunensis no es uno de nuestros “sospechosos habituales”, así que tuvimos que hacer algo que no se nos da mal del todo: estudiar. Así que nos revisamos este artículo de H. Zaaroura de la revista Journal of Dermatology (2018) y este otro de Marta Arias (Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2010) y a continuación os hago un resumen.

S. lugdunensis, 48h incubación en agar sangre. Foto: Mostly Harmless (Flickr)

Resulta que Staphylococcus lugdunensis es un inusual estafilococo coagulasa-negativo virulento, con unas propiedades bastante peculiares, tanto clínicas como microbiológicas. Desde que fue descrito por Freney en 1988 ha sido identificado como responsable de múltiples infecciones, como endocarditis (tanto en válvulas protésicas como nativas), peritonitis, sepsis, meningitis, abscesos cerebrales, infecciones de prótesis traumatológicas, osteomielitis, artritis séptica, neumonía y shock tóxico. Es decir, que a diferencia de otros estafilococos coagulasa-negativos, S. lugdunensis puede ocasionar infecciones agudas superponibles a S. aureus, en términos de virulencia. Pero además el bicho en cuestión también puede ser el responsable de diversas infecciones de piel y tejidos blandos, donde la identificación (y causalidad) puede ser complicada, ya que S. lugdunensis puede formar parte de la flora comensal de nuestra piel. Parece que las localizaciones preferidas de esta bacteria son las regiones perineal e inguinal. Además, puede ser comensal en áreas ricas en glándulas sebáceas apocrinas, como la axila, región anogenital, mama y conductos auditivos.

Las lesiones de Amancio, el día de la primera visita.

Desde el punto de vista clínico, S. lugdunensis (en lo que respecta a la piel) es capaz de provocar abscesos, infecciones de heridas quirúrgicas, celulitis, paroniquia y foliculitis, pudiendo afectar a personas sanas sin comorbilidades ni inmunosupresión, aunque algunos estudios encuentran asociación con diabetes y después de cirugías. También se ha aislado de manera aislada en hidradenitis supurativa, celulitis disecante del cuero cabelludo y foliculitis decalvante.

Respecto al tratamiento, S. lugdunensis no suele dar mucha guerra por lo general, siendo en la mayor parte de los casos sensible a la mayor parte de antibióticos antiestafilocócicos, como penicilina, cloxacilina, amoxicilina-clavulánico, cefalexina, minocicilina, doxiciclina, clindamicina, ácido fusídico, rifampicina y antibióticos tópicos. Esto no es siempre así, y se han descrito resistencias a la penicilina (12-28%), con muy pocos casos de resistencia a la meticilina. En < 10% son resistentes a gentamicina y ácido fusídico.

A Amancio le pautamos una tanda de amoxicilina-clavulánico y le recomendamos un jabón antiséptico, con lo que las lesiones se resolvieron en poco más de una semana.

Y mientras, yo sigo por el norte, en Navarra.

UDAZKENA NAFARROAN / OTOÑO EN NAVARRA from Iñaki Tejerina on Vimeo.

sábado, 10 de noviembre de 2018

Granos en los brazos

Hacía ya tres semanas que Amancio tenía esos extraños granos en los brazos. Al principio era poca cosa, y no le prestó demasiada atención, pero en pocos días se fueron extendiendo por el dorso de ambos brazos y antebrazos. Parecía que había pus, así que se los iba reventando con los dedos, pero en vez de curarse le salían más. Y por si no fuera poco, le picaban. Así que fue a su médico de familia, quien le recetó cetirizina para el picor y le hizo un volante preferente para el dermatólogo. Hubo suerte, ya que en una semana le citaron en el hospital.



Amancio era diabético (tomaba pastillas), hipertenso y además tenía hipercolesterolemia. A sus 55 años, todavía trabajaba de albañil. Nunca había estado ingresado en un hospital y no tenía alergias a ningún medicamento, así que se consideraba un hombre sano que tomaba bastantes pastillas. Pero esos granos le fastidiaban.

¿Qué hacemos con Amancio? ¿Le recomendamos algún tratamiento o le hacemos alguna prueba primero? ¿Cremas o pastillas? ¿Contagioso o no?

El miércoles lo sabremos, pero hoy ya estoy en San Sebastián, que mañana toca correr la Behobia. Deseadme suerte.


miércoles, 7 de noviembre de 2018

¿Qué tiene que ver la hidroclorotiazida con el cáncer de piel?

Las alarmas saltaron el pasado 7 de octubre, cuando la AEMPS publicó una alerta de seguridad que rezaba: “Hidroclorotiazida: el uso continuo y prolongado en el tiempo podría aumentar el riesgo de cáncer cutáneo no melanocítico”, en base a las conclusiones de dos estudios epidemiológicos que indicaban un posible aumento del riesgo de carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma escamoso (CEC) en pacientes sometidos a tratamientos continuados y prolongados con este fármaco, recomendando reconsiderar el uso de este antihipertensivo en pacientes con antecedentes de cáncer cutáneo no-melanoma (CCNM) y vigilar la presencia de lesiones cutáneas sospechosas en pacientes sometidos a dicho tratamiento. En la nota de la AEMPS lo explica bastante bien, pero como que hoy no se me ocurría nada de lo que hablar, he aprovechado para leerme estos artículos, así que aquí va un resumen y mis conclusiones, por si os son de ayuda en vuestros pacientes.

Lo primero que conviene aclarar es que se trata de estudios daneses, y es que los nórdicos nos ganan por goleada en estas cosas de los registros. En España no hay registros “serios” de CCNM y los datos que manejamos de incidencia se basan en diferentes estudios epidemiológicos, en especial el publicado en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas en 2016 por nuestro querido compañero Antonio Tejera, donde se establece una incidencia de CBC en España de 253 casos/ 100.000 pacientes-año y de CEC de 38 casos/ 100.000 pacientes-año.

Un mes después de la intervención quirúrgica

Pero volvamos a Dinamarca. Estos autores recopilan los datos del registro danés de cáncer, e identifican los casos de CCNM entre 2004 y 2012. La cantidad acumulada de hidroclorotiazida se recoge del registro danés de prescripción. El primer estudio que publicaron al respecto fue para alentar de una fuerte asociación entre el uso de hidroclorotiazida y carcinoma escamoso de labio, con un riesgo incrementado por 7 cuando se habían utilizado dosis acumuladas de > 100.000 mg de hidroclorotiazida. Además, a partir de varios estudios norteamericanos la International Agency for Research Cancer ha clasificado la hidroclorotiazida en el grupo 2B como posible cancerígeno para humanos.

En el estudio danés se definió como “un elevado uso de hidroclorotiazida” como > 50.000 mg del fármaco (solo o en combinación con otros antihipertensivos), lo que corresponde a 2000 o más dosis diarias (por ejemplo, 6 años de uso acumulativo). El estudio es bastante consistente, y recogió 71.533 casos de pacientes con CBC y 8.629 casos de CEC (se excluyeron los de labio, ya que habían sido evaluados en el artículo anterior), quienes fueron contrastados con 1.430.883 y 172.462 pacientes control respectivamente. Pues bien, resultó que un 2,7% de los pacientes con CBC y un 2,1% de los controles eran “usuarios altos” de hidroclorotiazida (> 50.000 mg), lo que arrojaba un OR de 1,29 (IC 95%, 1,23-1,35) para el CBC y de 3,98 para el CEC (IC 95%, 3,68-4,31) basado en un 10% de uso de hidroclorotiazida respecto al 2,8% de los controles. Al analizar los datos con exposiciones aún más elevadas (> 200.000 mg) el OR para CBC fue de 1,54 (IC 95%, 1,38-1,71) y para CEC de 7,38 (IC 95%, 6,32-8,60). Por subgrupos se evidenció una asociación aún más fuerte en mujeres y en los pacientes más jóvenes. No se encontró ninguna asociación con otros antihipertensivos.

Este estudio tiene alguna limitación (como ya reconocen los propios autores), y es que las bases de datos consultadas no proporcionan información acerca de los principales factores de riesgo para el CCNM: la exposición a radiación ultravioleta y el fototipo. Sin embargo, los autores asumen que no debería haber grandes diferencias entre usuarios vs no usuarios de hidroclorotiazida a este respecto, al ser población danesa, donde casi todo el mundo tiene un fototipo bajo.

La hidroclorotiazida es un diurético indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial, edema asociado a insuficiencia cardiaca, renal o hepática, diabetes insípida e hipercalciuria idiopática, y es uno de los antihipertensivos más utilizados.

Existe un mecanismo biológico plausible que podría explicar esta asociación, ya que la hidroclorotiazida tiene un potencial fotosensibilizante, como ya explicamos en este blog hace algún tiempo (en este enlace podéis repasar el caso correspondiente). También es importante remarcar que no se ha observado un aumento de incidencia de melanoma en estos pacientes.

Después de revisar la literatura, las evidencias parecen bastante consistentes, y deberían llevarnos a reconsiderar el uso de hidroclorotiazida en pacientes con antecedentes de CCNM (en especial carcinoma epidermoide) y extremar las medidas de fotoprotección en estos pacientes.

Nosotros le extirpamos lo que resultó ser un carcinoma epidermoide a Jordi en el quirófano, con un resultado estético y funcional satisfactorio. Dejamos en manos de su médico de familia la decisión de mantener o no el antihipertensivo.

Hoy buceamos en el Mar de Cortés con mantas y leones marinos.

Mar de Cortes from Alfredo Zorrilla Garde on Vimeo.