sábado, 10 de noviembre de 2018

Granos en los brazos

Hacía ya tres semanas que Amancio tenía esos extraños granos en los brazos. Al principio era poca cosa, y no le prestó demasiada atención, pero en pocos días se fueron extendiendo por el dorso de ambos brazos y antebrazos. Parecía que había pus, así que se los iba reventando con los dedos, pero en vez de curarse le salían más. Y por si no fuera poco, le picaban. Así que fue a su médico de familia, quien le recetó cetirizina para el picor y le hizo un volante preferente para el dermatólogo. Hubo suerte, ya que en una semana le citaron en el hospital.



Amancio era diabético (tomaba pastillas), hipertenso y además tenía hipercolesterolemia. A sus 55 años, todavía trabajaba de albañil. Nunca había estado ingresado en un hospital y no tenía alergias a ningún medicamento, así que se consideraba un hombre sano que tomaba bastantes pastillas. Pero esos granos le fastidiaban.

¿Qué hacemos con Amancio? ¿Le recomendamos algún tratamiento o le hacemos alguna prueba primero? ¿Cremas o pastillas? ¿Contagioso o no?

El miércoles lo sabremos, pero hoy ya estoy en San Sebastián, que mañana toca correr la Behobia. Deseadme suerte.


miércoles, 7 de noviembre de 2018

¿Qué tiene que ver la hidroclorotiazida con el cáncer de piel?

Las alarmas saltaron el pasado 7 de octubre, cuando la AEMPS publicó una alerta de seguridad que rezaba: “Hidroclorotiazida: el uso continuo y prolongado en el tiempo podría aumentar el riesgo de cáncer cutáneo no melanocítico”, en base a las conclusiones de dos estudios epidemiológicos que indicaban un posible aumento del riesgo de carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma escamoso (CEC) en pacientes sometidos a tratamientos continuados y prolongados con este fármaco, recomendando reconsiderar el uso de este antihipertensivo en pacientes con antecedentes de cáncer cutáneo no-melanoma (CCNM) y vigilar la presencia de lesiones cutáneas sospechosas en pacientes sometidos a dicho tratamiento. En la nota de la AEMPS lo explica bastante bien, pero como que hoy no se me ocurría nada de lo que hablar, he aprovechado para leerme estos artículos, así que aquí va un resumen y mis conclusiones, por si os son de ayuda en vuestros pacientes.

Lo primero que conviene aclarar es que se trata de estudios daneses, y es que los nórdicos nos ganan por goleada en estas cosas de los registros. En España no hay registros “serios” de CCNM y los datos que manejamos de incidencia se basan en diferentes estudios epidemiológicos, en especial el publicado en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas en 2016 por nuestro querido compañero Antonio Tejera, donde se establece una incidencia de CBC en España de 253 casos/ 100.000 pacientes-año y de CEC de 38 casos/ 100.000 pacientes-año.

Un mes después de la intervención quirúrgica

Pero volvamos a Dinamarca. Estos autores recopilan los datos del registro danés de cáncer, e identifican los casos de CCNM entre 2004 y 2012. La cantidad acumulada de hidroclorotiazida se recoge del registro danés de prescripción. El primer estudio que publicaron al respecto fue para alentar de una fuerte asociación entre el uso de hidroclorotiazida y carcinoma escamoso de labio, con un riesgo incrementado por 7 cuando se habían utilizado dosis acumuladas de > 100.000 mg de hidroclorotiazida. Además, a partir de varios estudios norteamericanos la International Agency for Research Cancer ha clasificado la hidroclorotiazida en el grupo 2B como posible cancerígeno para humanos.

En el estudio danés se definió como “un elevado uso de hidroclorotiazida” como > 50.000 mg del fármaco (solo o en combinación con otros antihipertensivos), lo que corresponde a 2000 o más dosis diarias (por ejemplo, 6 años de uso acumulativo). El estudio es bastante consistente, y recogió 71.533 casos de pacientes con CBC y 8.629 casos de CEC (se excluyeron los de labio, ya que habían sido evaluados en el artículo anterior), quienes fueron contrastados con 1.430.883 y 172.462 pacientes control respectivamente. Pues bien, resultó que un 2,7% de los pacientes con CBC y un 2,1% de los controles eran “usuarios altos” de hidroclorotiazida (> 50.000 mg), lo que arrojaba un OR de 1,29 (IC 95%, 1,23-1,35) para el CBC y de 3,98 para el CEC (IC 95%, 3,68-4,31) basado en un 10% de uso de hidroclorotiazida respecto al 2,8% de los controles. Al analizar los datos con exposiciones aún más elevadas (> 200.000 mg) el OR para CBC fue de 1,54 (IC 95%, 1,38-1,71) y para CEC de 7,38 (IC 95%, 6,32-8,60). Por subgrupos se evidenció una asociación aún más fuerte en mujeres y en los pacientes más jóvenes. No se encontró ninguna asociación con otros antihipertensivos.

Este estudio tiene alguna limitación (como ya reconocen los propios autores), y es que las bases de datos consultadas no proporcionan información acerca de los principales factores de riesgo para el CCNM: la exposición a radiación ultravioleta y el fototipo. Sin embargo, los autores asumen que no debería haber grandes diferencias entre usuarios vs no usuarios de hidroclorotiazida a este respecto, al ser población danesa, donde casi todo el mundo tiene un fototipo bajo.

La hidroclorotiazida es un diurético indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial, edema asociado a insuficiencia cardiaca, renal o hepática, diabetes insípida e hipercalciuria idiopática, y es uno de los antihipertensivos más utilizados.

Existe un mecanismo biológico plausible que podría explicar esta asociación, ya que la hidroclorotiazida tiene un potencial fotosensibilizante, como ya explicamos en este blog hace algún tiempo (en este enlace podéis repasar el caso correspondiente). También es importante remarcar que no se ha observado un aumento de incidencia de melanoma en estos pacientes.

Después de revisar la literatura, las evidencias parecen bastante consistentes, y deberían llevarnos a reconsiderar el uso de hidroclorotiazida en pacientes con antecedentes de CCNM (en especial carcinoma epidermoide) y extremar las medidas de fotoprotección en estos pacientes.

Nosotros le extirpamos lo que resultó ser un carcinoma epidermoide a Jordi en el quirófano, con un resultado estético y funcional satisfactorio. Dejamos en manos de su médico de familia la decisión de mantener o no el antihipertensivo.

Hoy buceamos en el Mar de Cortés con mantas y leones marinos.

Mar de Cortes from Alfredo Zorrilla Garde on Vimeo.

sábado, 3 de noviembre de 2018

Un bulto en la mano y un señor hipertenso

Jordi es un señor de 71 años, tiene una hipertensión controlada desde hace muchos años con hidroclorotiazida y una dislipemia por la que toma atorvastatina. Pero hoy su médico de familia nos lo envía por un extraño bulto que parece haber tomado vida propia en el dorso de su mano derecha, en la base del primer dedo. Le preocupa porque empezó “como un granito” y en poco más de un mes ha adquirido unas proporciones realmente llamativas. Además, en el centro de la lesión se ha formado una especie de costra que hace que sangre al más mínimo roce con cualquier cosa. Menos mal que le han dado cita rápido porque en las últimas dos semanas el “alien” ha doblado su tamaño. Al menos le molesta relativamente poco, le duele si se aprieta, pero si no, no le fastidia demasiado. Bueno, le molesta vérselo, creciendo día a día. Menos mal que hoy se lo apañan…


Pero en vez de esto, la dermatóloga le empieza a preguntar por sus enfermedades, por la medicación que toma y le hace firmar unos papeles de consentimiento. Parece que se va a ir a casa con el bulto puesto. Paciencia…

¿Qué pensáis? ¿Lo pondríais directamente para quirófano o le haríais antes una biopsia? ¿Y los medicamentos? ¿Algo que os llame la anteción? ¿Puede tomarlos el día de la intervención? La respuesta, en este enlace. Mientras os lo pensáis, os dejo con este vídeo, con el que viajamos por Turquía.

Watchtower of Turkey from Leonardo Dalessandri on Vimeo.

miércoles, 31 de octubre de 2018

Pelos clavados que se disfrazan de verruga

Parece mentira la que se puede liar por un solo pelo. Y si no, que se lo digan a Ruphert. Los pelos se clavan en los sitios más inesperados: ya hablamos en su día de las fístulas interdigitales de las manos, típicas de los peluqueros (el caso que presentamos era el de una peluquera canina, pero para el caso es lo mismo). En este caso, los propios profesionales suelen reconocer la causa y se extraen el pelo antes de que produzca la fístula y el granuloma inflamatorio. Pero a veces el pelo se clava en la planta del pie, y ahí se queda, de una manera más insidiosa, provocando una reacción inflamatoria e hiperqueratósica que no pocas veces simula una verruga plantar, habitualmente muy dolorosa y resistente al tratamiento, que puede prolongarse en el tiempo si a nadie se le ocurre investigar esa posibilidad.

Imagen dermatoscópica del culpable

Por este motivo es altamente recomendable realizar siempre un raspado cuidadoso de esas lesiones plantares, ya que a veces nos llevaremos alguna sorpresa. En el caso de Ruphert el pelo asomó después de rascar un poco con una hoja de bisturí. Otra cosa que debe hacernos sospechar es que es frecuente que estas lesiones supuren por el punto central. En la imagen dermatoscópica lo podéis apreciar más claramente.

Si tenéis interés en estudiar un poco más esta entidad os recomiendo este interesante artículo de Emilio del Río en Actas Dermosifiliográficas publicado en 2001, quien describe esta entidad en cinco peluqueras en la que, al menos hasta ese momento, era la serie publicada más extensa de dermatosis asociadas a la presencia de fragmentos pilosos en las plantas de los pies. Personalmente es algo que me he encontrado con cierta frecuencia en la consulta, siempre han sido lesiones erróneamente diagnosticadas como papilomas plantares, siempre muy dolorosas y no siempre se trataba de peluqueros.

Lo mejor de todo es que, una vez extraído el pelo culpable, la sintomatología desaparece al instante como por arte de magia. Entran cojeando y se van pegando brincos de alegría. Y todo por un pelo…

Hoy ha sido cortito, pero es que estoy en Bogotá, tocaba dermapixelizar Colombia en unas jornadas de telemedicina. El sábado, más.

Colombia - Timelapse from MB Films on Vimeo.

sábado, 27 de octubre de 2018

El papiloma del peluquero

Ruphert entró cojeando a la consulta. Apenas podía apoyar el pie derecho, y ya llevaba más de un mes con ese dichoso papiloma que se resistía a los queratolíticos tópicos y a la crioterapia que le habían realizado en dos ocasiones en su centro de salud. Había aguantado como un campeón y había hecho todo lo que el médico le había dicho, pero nada. Eso seguía allí, y cada vez que apoyaba el pie veía las estrellas. Era peluquero y su trabajo le exigía pasarse largas jornadas de pie, así que necesitaba una solución, y la necesitaba ya mismo.


Nuestro peluquero tenía 35 años y estaba completamente sano. Sin alergias en su haber ni ningún antecedente destacable, su único problema era esa dichosa verruga. Así que, como siempre hacemos, cogimos una hojita de bisturí y empezamos a rascar para ver si la piel nos ofrecía alguna pista que nos pudiera ayudar. Al poco rato, paramos y nos quedamos mirando. Había algo raro en ese “papiloma”. ¿No os parece? ¿O necesitáis que os ponga la imagen dermatoscópica?

El miércoles os explicaré cómo terminó todo, y si Ruphert pudo volver a su peluquería. Sus clientes le necesitaban, así que lo dejamos por hoy, os dejo con el vídeo-resumen de nuestras inmersiones veraniegas en la isla de El Toro, en Mallorca. De mi cosecha.


miércoles, 24 de octubre de 2018

Dermatitis perioral granulomatosa: más frecuente en piel negra

También conocida como erupción facial infantil afro-caribeña, la dermatitis periorificial granulomatosa (o perioral) se presenta típicamente en niños prepuberales. Fue Gianotti quien la describió por primera vez en 1970 en 5 niños con lesiones faciales granulomatosas. Desde entonces, han ido apareciendo casos similares en la literatura dermatológica y pediátrica. Las lesiones son bastante características, y consisten en pequeñas pápulas de color carne o sonrosadas, a veces amarillentas, que se localizan alrededor de la boca, nariz y ojos en niños preadolescentes. Menos frecuentemente pueden afectarse el tronco y los genitales. Clásicamente se ha descrito en niños de ascendencia afro-caribeña, y de ahí su otro nombre.

La histología de la dermatitis periorificial granulomatosa se parece (hasta el punto de poder ser indistinguible) a la rosácea granulomatosa, ya que ambas entidades muestran granulomas no caseificantes con un infiltrado linfohistiocítico y un prominente componente perifolicular. De hecho, algunos autores opinan que son dos variantes de la misma enfermedad. La clínica, sin embargo, nos dice otra cosa, y es que la dermatitis perioral granulomatosa (además de sus características lesiones) es un proceso casi siempre autolimitado y sin secuelas. Por el contrario, la rosácea granulomatosa (con sus telangiectasias, pústulas y flushing) es muy rara en la población pediátrica. Parece más probable que aquellos casos que progresan a una típica rosácea sean en realidad rosáceas ya desde el inicio. A saber…

Lucky, después de un mes de tratamiento con metronidazol tópico

El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio, con el resto de entidades pápulo-nodulares faciales infantiles, como la sarcoidosis, la ya mencionada rosácea granulomatosa, la dermatitis perioral (que ya tratamos en este blog hace algún tiempo, no sé si os acordáis de Javi), el lupus miliaris disseminata faciei, lupus vulgaris, la dermatitis de contacto perioral o la tiña incognito.

Sea como sea, después de llegar al diagnóstico (y en ocasiones necesitaremos realizar una biopsia para ello), resulta que el tratamiento es bastante superponible al de la rosácea (tanto discutir si es lo mismo o no, para terminar tratándolo de manera similar). Es importante evitar el uso de corticoides tópicos, ya que lo único que conseguiremos es exacerbar y perpetuar la patología, incluso en no pocas ocasiones son el origen del problema. El metronidazol tópico (en gel, al 0,75%), o incluso alguna tanda de antibiótico oral (tetraciclinas si la edad no lo contraindica, metronidazol o eritromicina) o tacrolimus tópico pueden ser alternativas eficaces.

Después de investigar un poco más, resultó que la madre de Lucky le había estado aplicando una crema de corticoides recomendada por un familiar. Así pues, le dijimos que la suspendiera y de entrada le pautamos tratamiento tópico con metronidazol. Las lesiones eran tan llamativas que también le tomamos una biopsia (con un punch de 3mm), que confirmó nuestro diagnóstico de sospecha y, sobre todo, descartó otras cosas más extrañas. Cuando vino a revisión al cabo de un mes, las lesiones habían remitido casi por completo, madre e hijo contentos, y después de mostrarle las fotos, Lucky me dio permiso para explicaros su caso (siempre y cuando le tapara los ojos).

Si no habéis tenido suficiente, podéis repasar un poco más (y ver la foto clínica, que es calcada) en este artículo de Chere L. Lucas (2009). Poco más que añadir, nos vemos el sábado con un nuevo caso. Hoy nos despedimos diciendo adiós al diseño con este curioso vídeo, toda una experiencia audiovisual.

Goodbye Design from Miki Nemcek on Vimeo.

sábado, 20 de octubre de 2018

Un acné muy extraño

Lucky no se sentía un niño con suerte. A sus 10 años, era el primer niño de la clase en tener acné, y los otros niños a veces se le quedaban mirando con cara rara. No es que le molestara, a menos que se mirara al espejo. Por eso le pidió a su madre (después de varios tratamientos recomendados por familiares y vecinos), que lo llevara al médico. El pediatra nos lo derivó ya el primer día, después de recomendarle un jabón antiséptico que no mejoró mucho la situación.



Sus padres eran nigerianos, pero él nació en España y nunca había salido del país. Los “granos” empezaron a salirle unos 3 meses antes, primero alrededor de la boca, y luego en la nariz y en la frente, aunque lo más llamativo era la afectación perioral, donde incluso se observaba una tendencia a la hipopigmentación de toda la zona afectada. Tenía una hermana mayor de 12 años quien de momento no tenía nada parecido, y eso que en su clase ya había niñas a las que les empezaban a salir granitos.

Lucky era un niño sano, estaba correctamente vacunado, y no tenía ningún antecedente destacable. ¿Qué os parece? ¿Os suena de algo? ¿Alguna recomendación? ¿Será de la comida? ¿O una alergia? ¿Hacemos pruebas o le damos algún tratamiento ya mismo? No sé, espero a ver qué me decís por aquí. La respuesta, como siempre, el próximo miércoles. Hoy nos vamos a Ibiza, aquí al ladito, con este vídeo.

Beautiful Ibiza from Daan van Reijn on Vimeo.

miércoles, 17 de octubre de 2018

Dieta y psoriasis: lo que dice la ciencia

A estas alturas de blog ya sabemos que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a un 2,5% de la población, en la que intervienen factores genéticos y ambientales, y que es capaz de alterar de una manera muy importante la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Afortunadamente, existen multitud de tratamientos, tópicos y sistémicos (cada vez más) que nos ayudan a controlar la enfermedad en los pacientes que nos consultan por este motivo.

Pero hoy no vamos a hablar de medicamentos, ni de cremas, ni de fototerapia, ni de otras medidas terapéuticas que recomendamos en la consulta. Hoy vamos a intentar arrojar algo de luz a una pregunta que nos plantean muchas veces los pacientes con psoriasis, independientemente de su gravedad, en relación al tema de la dieta. ¿Hay algún alimento que nuestros pacientes deban evitar si tienen psoriasis? O por el contrario, ¿existe algún alimento “recomendable” en estos pacientes?

Mucho se ha escrito sobre el tema y si buscáis en Internet, hay opiniones para todos los gustos. Hace muy pocos meses en JAMA Dermatology (2018, Ford y colaboradores) se ha publicado un meta-análisis sobre las recomendaciones dietéticas en estos pacientes (en adultos) a partir de 55 estudios que incluían más de 77.000 pacientes, de los cuales más de 4.500 se encontraban afectos de psoriasis, así que basándome en esta revisión y en la evidencia actual, vamos a repasar los puntos más interesantes sobre dieta y psoriasis.

¿Tienen sentido eliminar el gluten de la dieta si tienes psoriasis?

Es una pregunta que se repite en las consultas. La moda del gluten-free se impone en las situaciones más rocambolescas, y la psoriasis no es una excepción. Tampoco parece una tontería, dado que la psoriasis se asocia como bien sabemos a otras enfermedades autoinmunes, lo que incluye un riesgo del doble respecto a la población general de padecer enfermedad celiaca. En pacientes con psoriasis que además tienen la mala pata de ser celiacos, una dieta libre de gluten no sólo mejora la clínica digestiva, sino que también reduce la gravedad de la psoriasis. Incluso eso parece reproducirse en aquellos pacientes con marcadores serológicos de enfermedad celiaca y biopsia duodenal normal. Sin embargo, debe quedar claro que no se recomienda rutinariamente la búsqueda activa de enfermedad celiaca en pacientes con psoriasis, independientemente de la gravedad, en ausencia de otra sintomatología, y mucho menos realizar una dieta exenta de gluten en pacientes con psoriasis sin enfermedad celiaca.

Detalle de las placas de la rodilla de nuestra paciente

Si pierdo unos kilos, ¿mejoraré de la psoriasis?
Hace ya un tiempo hablamos largo y tendido de las comorbilidades de la psoriasis. La obesidad es una de las principales, que se traduce en no pocos problemas. Así, las personas con psoriasis que además presentan sobrepeso u obesidad, no sólo presentan una mayor gravedad de las lesiones sino que además responden peor a los diferentes tratamientos, y las terapias sistémicas tienen mayor toxicidad o directamente están contraindicadas por otras comorbilidades asociadas (hipertensión, diabetes, hígado graso o dislipemia). Por todo ello, en pacientes con IMC > 25 kg/m2, se recomienda la reducción de peso a base de una dieta adecuada como intervención adyuvante en el tratamiento de la psoriasis. Indudablemente el ejercicio también es fundamental (pero hoy sólo hablamos de cosas del comer). El alcohol es otra cosa a eliminar, en especial en pacientes sometidos a determinados tratamientos sistémicos, como metotrexato o acitretina.

¿Y si me tomo algún suplemento?

Es curioso, pero la mayor parte de pacientes con psoriasis piensan que suplementar de alguna manera su dieta va a hacer que su enfermedad cutánea mejore. No digamos ya con la moda de los superalimentos. ¿Qué hay de cierto en todo ello? Sólo puedo hablar de lo que hay algún tipo de evidencia publicado. Así, los ácidos grasos poliinsaturados incluyen los omega-3 y los omega-6. Los omega-6 (ácido araquidónico y ácido linoleico) se metabolizan en leucotrieno B4, que es en realidad un mediador proinflamatorio que se encuentra elevado en las placas de psoriasis. En cambio, los omega-3 tienen el efecto contrario. Parece que la prevalencia de psoriasis en aquellas regiones en las que existe una mayor ingesta de omega-3 es menor. Sin embargo, se han llevado a cabo estudios en pacientes con psoriasis utilizando suplementos de omega-3 y los resultados han sido contradictorios (ineficaz en 7 de los 9 ensayos clínicos realizados). Por todo ello, no se recomienda suplementar la dieta con omega-3 de manera rutinaria a estos pacientes.
Con la vitamina D también existe controversia, sobre todo porque la utilizamos como tratamiento tópico en la psoriasis de manera eficaz. Lo que no queda tan claro es el beneficio de la suplementación oral, aunque el déficit de vitamina D es relativamente frecuente en los pacientes con psoriasis (y en todo el mundo, en realidad), y se han relacionado estos niveles bajos con la gravedad de la psoriasis en diferentes estudios, no ha conseguido demostrarse que suplementando la dieta con vitamina D en estos pacientes mejoren las lesiones. Por eso, no se recomiendan los suplementos de vitamina D en nuestros pacientes con psoriasis con niveles normales (a no ser que tengan déficit de vitamina D que queramos tratar por otras causas).
Para ir resumiendo, tampoco el selenio, ni la vitamina B12, ni otras vitaminas, han demostrado mejorar las lesiones en los pacientes con psoriasis.

En definitiva, que lo que parece que funciona mejor es perder peso y dejar el alcohol. Todo lo demás, al menos por el momento, no ha demostrado que sea útil para mejorar las lesiones de nuestros pacientes. Ojalá fuera tan sencillo… Con Angelina lo intentamos, sin demasiado éxito, todo hay que decirlo. Mientras, fototerapia, metotrexato y, desde hace ya algún tiempo, un tratamiento biológico que de momento mantenemos con excelentes resultados.

Nunca he estado en China. ¿Y vosotros? Os dejo con este vídeo de la ciudad de Nanjing, capital de la provincia de Jiangsu.

Nanjing DNA from warrior_lmd on Vimeo.

sábado, 13 de octubre de 2018

¿Qué puedo comer para mejorar la psoriasis?

Esta semana el caso no tiene ningún misterio. Angelina tiene psoriasis. Eso lo sabe ella, su médico de familia, su vecina del 4ºB y, ahora, su dermatóloga. Está cansada de ponerse cremas y de que ninguna le solucione el problema. Hace años tomó unas pastillas que le sentaron mal, se desanimó y ha estado 10 años sin consultar a ningún dermatólogo. Afortunadamente no tiene artritis y su problema es “sólo” de piel. Pero cada vez las placas son más rebeldes, pican y a veces incluso le duelen. Ha aprendido a convivir con ello, pero no se resigna del todo, así que después de darle muchas vueltas decidió consultar de nuevo.


Angelina tiene 46 años, dos hijos (sin psoriasis) y es hipertensa, pero toma enalapril y está bien controlada. Pesa 79 kg y sabe que le sobran unos cuantos kilos. Además tiene el colesterol alto, de momento no le dan medicamentos e intenta controlarlo con la dieta. Trabaja de administrativa en una asesoría fiscal y no tiene tiempo de hacer ejercicio.

Cuando la exploramos, vemos placas eritematosas descamativas de grosor moderado, más grandes en las piernas y más pequeñas y dispersas en el tronco y extremidades superiores. El cuero cabelludo, uñas, ombligo y pliegues submamarios y glúteo también se encuentran afectados.


Y mientras nosotros estábamos pidiendo analíticas, calculando el IMC, el PASI, el BSA y pensando en la mejor alternativa terapéutica, Angelina nos hizo la pregunta del millón. ¿Hay algo que pueda hacer con mi dieta para mejorar la psoriasis? ¿Qué debo evitar? ¿Y hay algo que me pueda mejorar las placas?

¿A vosotros qué os parece? ¿La psoriasis se trata sólo con medicamentos y fototerapia o hay alguna cosa más que podamos hacer? ¿Cómo de importante es la dieta para estos pacientes? Ahí lo dejo, yo voy a repasarme la literatura y os cuento el miércoles. Y mientras, levantamos la vista y miramos al cielo.

GALAXIES VOL. III : Voyage to the core - 4K from Adrien Mauduit Films on Vimeo.

miércoles, 10 de octubre de 2018

Angioqueratomas de Fordyce

La palabra “angioqueratoma” se viene utilizando para designar diversas lesiones no relacionadas entre sí pero que tienen en común el hecho de estar constituidas por vasos dilatados en la dermis superficial y por una hiperplasia en la epidermis suprayacente. Así, se reconocen las siguientes variantes clínicas: el angioqueratoma solitario, el angioqueratoma de Fordyce, el angioqueratoma de Mibelli y el angioqueratoma corporal difuso o enfermedad de Fabry. Con esta definición quedaría excluido el llamado angioqueratoma circunscrito, que es en realidad una malformación vascular hiperqueratósica de naturaleza capilar.

No entraremos a comentar todas estas entidades. Hace ya algún tiempo (¿os acordáis de Marta?) hablamos del angioqueratoma solitario y repasamos los hallazgos dermatoscópicos (lo podéis repasar en este enlace), así que hoy hablaremos del caso que nos ocupa, y es que Xavier tenía angioqueratomas del escroto, también conocidos como angioqueratomas de Fordyce, en honor al señor que los describió. Quienes los padecen presentan habitualmente múltiples pápulas de color purpúrico oscuro, entre 2-4 mm de diámetro, que asientan en la piel del escroto, a veces siguiendo los trayectos venosos subyacentes. También se pueden observar en la vulva en mujeres, aunque es menos frecuente. Cuando las lesiones son extensas, pueden extenderse a la piel del pene. No es infrecuente que se asocien a varicocele, hernia inguinal o a tromboflebitis.

Imagen histológica a pequeño aumento. Foto: Fernando Terrasa

Canales vasculares dilatados y ectásicos en dermis papilar. Foto: F. Terrasa

La biopsia siempre muestra los mismos hallazgos en todas las variantes clínicas: presencia de vasos dilatados de pared fina, tapizados por una hilera única de células endoteliales que ocupan la dermis papilar y se encuentran cubiertos por una epidermis con un grado variable de hiperqueratosis, aunque esta suele estar ausente en los angioqueratomas de Fordyce (y en la enfermedad de Fabry).

Casi siempre son asintomáticos y no causan mayores problemas, pero no es infrecuente que, por el roce, puedan ocasionar pequeños sangrados que pueden llegar a ser motivo de consulta.

El tratamiento no suele ser necesario, al tratarse de lesiones benignas, pero en algunas ocasiones, si causan molestias o son muy numerosos, puede plantearse alguna medida terapéutica, mediante electrocoagulación o láser. Nosotros realizamos electrocoagulación (y estudio histológico de dos lesiones) a algunas de las lesiones de Xavier, las de mayor tamaño, bajo anestesia local, aunque le advertimos de que eso no evitaría que fueran saliendo más lesiones con el tiempo.

Pero hoy es un día extraño en Mallorca. Las inundaciones de ayer en Sant Llorenç des Cardassar y en el Llevant de la isla, con demasiadas familias que hoy lloran a los suyos. Descansin en pau. Hoy no hay vídeo, os dejo con esta ilustración de Antoni Galmés.


sábado, 6 de octubre de 2018

Unos puntitos rojos en el escroto

Xavier entró en la consulta algo cabizbajo. Hacía unos 6 meses, o quizá más, le habían empezado a salir unos “puntitos rojos” en la piel del escroto. Al principio era poca cosa, pero con el tiempo cada vez tenía más lesiones. No es que le dolieran ni picaran, pero a veces se encontraba la ropa interior manchada con puntitos de sangre, y en ese momento empezó a preocuparse. Le daba un poco de vergüenza ir al médico por eso, pero se armó de valor y pidió cita a su médico de familia. Pensaba que le daría una cremita y listos, pero le hizo un volante para ir al dermatólogo, y ahora tocaba volver a bajarse los pantalones y esperar al veredicto.


Xavier tenía 45 años, ninguna enfermedad relevante, y nos aseguraba que sólo había estado con su esposa y que esta no tenía nada parecido, así que se imaginaba que no sería nada contagioso.   A la exploración podíamos observar unas 20-25 lesiones en la piel escrotal, como las que veis en la imagen, algunas con el centro costroso, de 1-4 mm de diámetro, sin lesiones similares en otras localizaciones.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Contagioso o no? ¿Cremitas o quirófano? ¿O mejor no hacer nada? El miércoles estaremos por aquí de nuevo, explicando lo que pasó con Xavier, quien nos mira intrigado.

¿Y si nos vamos a Menorca?

Frames of MENORCA | La isla encantada from Simone Lucchini on Vimeo.

miércoles, 3 de octubre de 2018

La utilidad de la dermatoscopia en la alopecia areata

No es la primera vez que le ponemos el dermatoscopio a unos pelos (tricoscopia, se llama, que queda más fino). Tampoco es la primera vez que hablamos aquí de alopecia areata, así que hoy nos vamos a dedicar a darles un repaso a los diferentes signos tricoscópicos de este tipo de alopecia tan frecuente, ya que no siempre es tan sencilla de diagnosticar como pueda parecer. Y lo haremos de la mano de este reciente artículo de revisión de Waskiel, Rudnicka y colaboradores publicado en The Journal of Dermatology. Si os da pereza seguir leyendo, podéis consultar la tabla a continuación donde se describen esos hallazgos, pero vamos a repasarlos un poquito (en algunos casos las traducciones son un poco libres, lo confieso).



Yellow dots (puntos amarillos).
Es uno de los signos más frecuentes en la alopecia areata, y se corresponden al depósito de sebo y/o queratina en el infundíbulo folicular. Presentes tanto en las formas agudas como en placas inactivas, se presentan como unos puntos amarillentos, a veces con tonalidades marrones, rosadas o blanquecinas, redondos y de tamaño variable. Se piensa que son más difíciles de ver en personas orientales y en fototipos altos, de ahí las diferencias de frecuencia reportadas, o incluso dependiendo de los hábitos higiénicos del paciente o pieles seborreicas. Hay quien dice que son raros en niños, pero bastantes estudios los reportan en población pediátrica, así que eso no está claro. También se pueden observar, pero de manera más aislada, en el efluvio telógeno crónico, alopecia traccional, hipotricosis congénita, tricotilomanía o en el querion de Celso.

Puntos amarillos y pelos en signo de admiración

Black dots (puntos negros).
Representan pelos pigmentados rotos al nivel del cuero cabelludo, y se consideran restos de pelos fragmentados, en signo de exclamación o afilados. Predominan en la alopecia areata aguda con pérdida de cabello activa, y son un marcador muy característico de la alopecia areata, más frecuente en pacientes con fototipos altos. Sin embargo, también pueden verse en la tricotilomanía y en la tiña capitis en puntos negros (aunque en estos casos con un diámetro y forma más variables). Además se han descrito en la celulitis disecante, alopecia por quimioterapia, liquen plano pilar, lupus discoide, alopecia traccional y alopecia androgénica.

Exclamation mark hairs (pelos en signo de admiración).
Son la consecuencia de pelos rotos con una zona proximal (habitualmente hipopigmentada) más delgada y más gruesos en el extremo distal (hiperpigmentado). Los pelos en signo de exclamación se observan a simple vista (suelen tener 1-3 cm) e indican exacerbación de la enfermedad. La dermatoscopia facilita la observación de esos pelos cuando tienen 1-5 mm, y predominan en las formas agudas y progresivas de alopecia areata, aunque también se han observado en areatas estables. Pese a que siempre se ha dicho que son patognomónicos de esta enfermedad, esto no es así, y se pueden observar en tricotilomanía, tiña capitis, efluvio anágeno y alopecia por quimioterapia.

Tapered hairs (pelos afilados).
Vienen a ser como pelos en signo de admiración alargados con un extremo proximal delgado y la zona distal fuera del campo del dermatoscopio (a veces se ven enteros) y se suelen ver (incluso a simple vista) en las áreas perilesionales. Se observan en las fases precoces y preceden a la aparición de los pelos en signo de admiración y los puntos negros. También considerados como patognomónicos, resulta que pueden verse en la tricotilomanía, malnutrición o después de una hemorragia aguda.

Broken hairs (pelos rotos).
Son el resultado de la fractura transversal irregular del pelo terminal debilitado por el proceso inflamatorio o por el rápido recrecimiento de un pelo no completamente destruido (un black dot resucitado, vamos). Predominan en pacientes con alopecia areata aguda con pérdida de pelo activa, y también se han descrito en la tricotilomanía, aunque en la areata suelen “romperse” al mismo nivel, y en la tricotilomanía se observan a diferentes niveles. También pueden verse en la tiña capitis, alopecia por tracción, alopecia cicatricial primaria, alopecia androgénica y efluvio telógeno.

Short vellus hairs (pelos vellosos cortos).
Se trata de pelitos hipopigmentados de menos de 10 mm, que en condiciones normales representan alrededor del 10% del pelo normal del cuero cabelludo, y que son los más prevalentes en las alopecias areatas de larga evolución y en el estadio de remisión. También se ven en la alopecia androgénica, tricotilomanía, tiña capitis, alopecia triangular congénita, alopecia traumática, efluvio telógeno y alopecia cicatricial primaria.

Upright regrowing hairs (pelos verticales en recrecimiento).
No son más que pelos “nuevos”, sanos, en crecimiento, que tienen un extremo distal afilado, en una posición “toa tiesa”, no siempre fáciles de diferenciar de los pelos vellosos cortos. Son más frecuentes de observar en niños, y también se han descrito en el efluvio telógeno, tricotilomanía, tiña capitis y alopecia triangular temporal.

Pigtail hairs (pelos en cola de cerdo).
Aunque no son demasiado frecuentes en la alopecia areata, se han descrito como pelos cortos, que adoptan una forma circular con los extremos afilados y que indican recrecimiento, siendo visibles después de varias semanas. También pueden observarse en la alopecia por quimioterapia, tiña capitis, tricotilomanía y alopecia triangular temporal.

Constricciones de Pohl-Pinkus.
Reconozco que es la primera vez que oigo hablar de este signo, así que ya he aprendido algo nuevo (me tendré que fijar a partir de ahora). Son zonas en el tallo adelgazadas, a resultas de una rápida y repetida supresión de la actividad metabólica y mitótica del folículo por factores externos o internos y que deben diferenciarse del moniletrix verdadero, observándose en pacientes con caída de cabello activa. Pueden estar presentes, aparte de en la alopecia areata, en la alopecia inducida por quimioterapia, alopecia cicatricial o después de hemorragia severa o infección grave.

Pero eso no es todo, y de manera más anecdótica también se han descrito otros signos tricoscópicos en la alopecia areata, como el patrón en panal de abejas, puntos “sucios”, puntos blancos y pelos angulados.

¿Y de qué sirve todo esto si casi nada es específico? Bueno, pues aparte de ayudarnos en el diagnóstico, apoyado por la clínica, algunos marcadores pueden ser útiles para predecir el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Así, los puntos negros y pelos en signo de admiración se correlacionan con la actividad de la enfermedad, al contrario de lo que sucede con los vellos cortos.

Aparte de ponerle el dermatoscopio, a Miranda le pautamos tratamiento con un corticoide tópico potente en solución y minoxidil al 5%, observándose recrecimiento del pelo en los meses siguientes.

Después de este rollazo, nos vamos a tierras mayas. ¡Hasta el sábado!

Lands of the Maya - Guatemala and Mexico from Video Bros. on Vimeo.

sábado, 29 de septiembre de 2018

Pelo que se cae de repente

Como si no tuviera bastantes problemas. Se había quedado sin trabajo, tenía un hijo de 5 años a quien cuidar y se acababa de separar. Y encima, se le caía el pelo, pero no de la manera normal, a Miranda se le había caído de repente (nos asegura que una mañana se despertó así, hace unas 3 semanas), en la región temporal derecha. No se observaban signos inflamatorios, y no le picaba esa zona. Por suerte, no se había notado más zonas afectadas, y eso que le había pedido a su hermana que la explorara a conciencia. Estaba muy preocupada, porque tenía unas cuantas entrevistas de trabajo y tenía miedo de que la cosa fuera a más, trabajaba como recepcionista en un hotel y siempre estaba de cara al público.


Miranda tenía 31 años y ningún antecedente destacable. Tampoco tomaba ningún medicamento. Su peluquero le había recomendado un champú para esa caída tan extraña, pero de momento no veía que hiciera efecto alguno (y eso que le había costado casi 20€, ya podía ser bueno).

¿Lo tenéis claro? ¿O se os ocurre alguna técnica diagnóstica o prueba que pueda arrojar un poco de luz? ¿Algún tratamiento, aparte del champú? ¿Será todo de "los nervios"? El miércoles intentaremos resolver este trico-caso, no os vayáis muy lejos.

Mientras, nos vamos a Canarias, con el proyecto de Rafa Herrero "Entremareas", para concienciar un poquito acerca de lo frágiles de nuestros mares y océanos.

Entremareas PROMO from Isla Azul on Vimeo.

miércoles, 26 de septiembre de 2018

Granuloma aséptico facial idiopático (GAFI). Con mi nombre te lo digo todo

El GAFI, fue descrito por primera vez en 2001 por Roul y colaboradores, quienes acuñaron el tan acertado término pyodermite froide du visage, que hacía referencia a una infección piogénica fría (suena raro ¿no?) en la edad pediátrica. Con lo bien que indica este acrónimo su propia naturaleza, intentaremos desgranar (nunca mejor dicho) una a una, las letras que lo componen:
  • Granuloma: la lesión o lesiones (en ocasiones pueden ser varias) consisten en nódulos que adquieren un aspecto granulomatoso o bien como un absceso, pero con pocos signos inflamatorios (no están calientes, no fluctúan y el color es rosado-violáceo).
  • Aséptico: si se decide cultivar la lesión, ya sea mediante un frotis del escaso exudado que presentan o mediante una biopsia, estos serán estériles. A veces, al igual que otras lesiones que presenten un cierto grado de inflamación, pueden sobreinfectarse. 
  • Facial: las lesiones suelen presentarse en las mejillas, en un área comprendida entre la comisura oral, el lóbulo de la oreja y el párpado inferior. 
  • Idiopático: a los médicos nos encanta esta palabra para hacer referencia a que no tenemos ni idea de porqué o cómo se producen las enfermedades. A día de hoy, una de las teorías apoya que estas lesiones pertenecen al espectro de la rosácea infantil, ya que pueden asociarse a un chalazión o a blefaroconjuntivitis por rosácea (si os fijáis bien, en realidad Lisa presentaba alguna lesión más salpicada en esa misma mejilla) y otra teoría defiende que el GAFI podría desarrollarse en base a un proceso granulomatoso asociado a restos embrionarios.
Estas lesiones son típicas de niños, no se han descrito en adultos. Tienen una afectación similar en ambos sexos y pueden aparecer entre los 8 meses y los 13 años. El tamaño medio de las lesiones suele rondar un centímetro.

En los pocos casos en los que sea necesaria una biopsia para su diagnóstico y sobre todo para descartar otros procesos que después comentaremos, puede verse una inflamación dérmica, granulomatosa, crónica, similar a la observada en los granulomas producidos por cuerpo extraños, con presencia de neutrófilos, linfocitos, histiocitos y células gigantes. Si se realizan otras tinciones, a parte de la hematoxilina-eosina, para descartar una posible etiología infecciosa (Gram, PAS, plata-metenamina, Fite-Faraco, Grocott, Ziehl-Neelsen), estas resultan negativas.

Imagen dermatoscópica del "granito de Lisa"

Hasta hace pocos años, el buen ojo clínico y la evolución de las lesiones era lo que determinaba el diagnóstico. Hoy en día, otras herramientas como la dermatoscopia y la ecografía cutánea han contribuido a caracterizar mejor estas lesiones y a establecer un mejor y más preciso diagnóstico diferencial.

Con la inflamoscopia (que es la aplicación del dermatoscopio sobre una lesión de aspecto inflamatorio), una técnica de fácil disponibilidad en la consulta, pudimos ver en este caso, un fondo eritematoso con escasos tapones foliculares. En ocasiones pueden verse vasos no ramificados y halos blanquecinos perifoliculares. Aquí os dejamos la referencia de otro caso que describimos hace meses.
La ecografía suele mostrar una imagen ovalada e hipoecogénica en dermis y a veces en hipodermis, con su eje mayor paralelo a la superficie cutánea, ausencia de lobulación o tabiques y ausencia de calcificaciones o microcalcificaciones en su interior. Si sois de los que tenéis callo de llevar la sonda ecográfica al cuello, os remito al artículo de Knöpfel y colaboradores dónde os explican mejor estos hallazgos.

El diagnóstico diferencial clínico es amplio e incluiría: botón de Oriente (leishmaniasis cutánea), quiste epidérmico inflamado, linfoma cutáneo de células B, lupus discoide, granuloma facial (es un tipo de vasculitis), sarcoidosis o pilomatricoma. Con algunos de estos diagnósticos diferenciales es importante tener en cuenta que algunos de ellos son muy poco frecuentes en la edad pediátrica.

El tratamiento es lo más difícil para los padres, ya que va a consistir en un wait and see y un tratamiento sintomático si molesta. Son lesiones que se resuelven espontáneamente en el transcurso de semanas sin necesidad de prescribir ninguna medida terapéutica y en ocasiones pueden dejar una pequeña hiper/hipopigmentación residual transitoria en función del fototipo del paciente. Otros tratamientos que se han descrito para el manejo de esta entidad son el metronidazol oral, la claritromicina oral e incluso la cirugía, pero como ya hemos dicho, lo más recomendable es esperar a que se curen solas.

Y esto mismo fue lo que ocurrió con nuestra paciente, al cabo de 2 meses las lesiones habían desaparecido sin realizar ningún tratamiento y solo quedó una pigmentación residual que recomendamos proteger del sol. Así fue como conseguimos convencer su madre de que ningún insecto cubano había sido el responsable del “granito” de Lisa.

Vuelvo a ser Rosa, y no quería terminar sin agradecer esta interesante aportación de Alejandro Lobato, dermatólogo en el Hospital del Mar de Barcelona y Hospital General de Catalunya. Si no le seguís en Twitter, ya estáis tardando. Hoy nos vamos a Vietnam, que no he estado nunca.

The beauty of Vietnam from Lytchee on Vimeo.

sábado, 22 de septiembre de 2018

Un bultito rojo en la cara

La mamá de Lisa estaba seriamente preocupada: a su hija de 11 meses le había aparecido un bultito rojo en la cara a la vuelta de su viaje de Cuba, un pequeño pueblo cercano a La Habana, de donde procedía su madre. Era la primera vez que Lisa viajaba allí y hasta ahora no había tenido ningún problema de salud. A decir verdad, parecía que la niña no tuviera nada, ya que al tocarle el granito, como decía su madre, no le dolía ni se quejaba y tampoco había tenido fiebre ni se había encontrado mal. En realidad, su madre estaba convencida del diagnóstico: una picadura, y la consulta era para que le dijéramos exactamente qué le había picado a su hija. No se por qué, pero a los dermatólogos siempre nos ven cara de entomólogos.


Sin embargo, y llegados a este punto…¿Qué le decimos?¿Dejamos que nos lleve al huerto pensando en una picadura o le damos al tarro planteando un diagnóstico alternativo?¿Proponemos la realización de una biopsia?¿Probamos antes con alguna prueba complementaria? Ya os adelanto que la idea de dejar una cicatriz en la mejilla no le hizo mucha gracia a la madre… La respuesta, en este enlace.

En fin, es verano y por hoy no pensaré mucho más, un paciente pediátrico siempre hace que mi coco se revolucione a mil por hora, así que Rosa seguro que os pone alguno de esos videos maravillosos rollo chill-out de algún pecio o algún animalillo submarino.

(*) El caso de esta semana es una colaboración de Alejandro Lobato, dermatólogo en el Hospital del Mar y Hospital General de Catalunya. Si le seguís en Twitter aprenderéis un montón de dermatología, y el miércoles estará por aquí para explicarnos la solución de este interesante caso. Dentro, vídeo...


Out of the Black & Into the Blue: Chapter #10. AMBON to SORONG from Alex del Olmo on Vimeo.

sábado, 8 de septiembre de 2018

Cerrado por vacaciones

¡Que no cunda el pánico! Este año me marcho pocos días, así que sólo tendréis que aguantar dos semanas sin casos clínicos. Dicen que en la farmacia venden unos parches para el síndrome de abstinencia dermapixeliano, pero prometo regresar con las pilas cargadas, nuevos casos clínicos y colaboradores de lujo.


Yo cambio el Mar Mediterráneo por el Océano Atlántico. Sólo serán unos días, veremos si los bichos se dignan a venir a saludarme. Portaos bien…

miércoles, 5 de septiembre de 2018

¿Qué son los puntos negros de las verrugas plantares?

Las verrugas forman parte del panorama diario de cualquier dermatólogo, sobre todo en nuestros pacientes más jóvenes, y aunque el diagnóstico de esta infección vírica no suele suponer mayor problema, a veces pueden plantear dudas con otras patologías, sobre todo con los helomas o hiperqueratosis reactivas (lo que viene siendo un callo). Y el truco que nos enseñaron de que las verrugas duelen cuando las presionamos lateralmente y los callos cuando los apretamos desde fuera, os podéis ir olvidando, ya que pueden doler (o no) en cualquier circunstancia. Por eso a veces nos tenemos que fijar bien, sacar la lupa, y si lo tenemos a mano, el dermatoscopio, para observar más detalles que nos den alguna pista. Una de las cosas que nos ayuda tremendamente a clasificar una lesión queratósica palmar o plantar como una verruga es la presencia de unos pequeños puntos negros muy característicos, que nos hacen abandonar prácticamente por completo la posibilidad de que pueda tratarse de un callo.

Con el dermatoscopio, los "puntos negros" se ven mejor

Clásicamente (así me lo enseñaron a mí), se ha dicho que estos puntos negros corresponden a la presencia de trombos en los vasos dérmicos, en relación a pequeños microinfartos debidos a la rápida progresión de la verruga. Pero la realidad es que esto sólo se ha demostrado en el 5% de los casos. Por este motivo, unos dermatólogos inquietos suizos y austriacos (y seguramente sin nada mejor que hacer), con Isabella Fried al frente, se pusieron a investigar sobre el tema (y lo acaban de publicar en la revista americana). ¿Cómo? Pues extirpando quirúrgicamente 18 verrugas plantares y buscando microtrombos y, en una segunda fase, cureteando 2 lesiones que clínicamente tenían puntos negros. Lo de operar verrugas no es en general muy recomendable, y en esta ocasión fue en aras de la ciencia (y pasado por un comité ético en Zurich). Además (se ve que no tenían problemas de pasta), hicieron inmunohistoquímica con CD61 que reconoce los receptores de la glicoproteína IIIa en las plaquetas o megacariocitos, que no detectaron trombos en ninguna de las 18 lesiones. O sea, que si hay puntos negros y no se demuestran trombos por ninguna parte, ¿cómo se come eso? (en realidad confiesan que no saben si había clínicamente puntos negros, pero que la literatura dice que se observan entre el 62 y el 79% de las verrugas plantares), o sea que el estudio tiene un pequeño fallo de diseño. De ahí suponen que los puntos negros tienen que ser mucho más superficiales, y no dérmicos como se pensaba, ya que al realizar el curetaje de las verrugas la mayor parte de puntos negros desaparecen. Con esta nueva hipótesis nuestros incansables investigadores reexaminaron las biopsias y en esta ocasión hallaron la presencia de hemorragias intracórneas en el 61% de las verrugas. La tinción con benzidina, que detecta inclusiones eritrocitarias y exudado hemorrágico, puso de manifiesto estas hemorragias en el 72% de las verrugas, de modo que concluyen (aplausos, por favor) que los puntitos negros que vemos en las verrugas no son trombos en la dermis sino pequeñas hemorragias intracórneas. ¿La utilidad de todo esto? No demasiada, me temo, pero me llamó la atención cuando vi el artículo, y lo quería compartir con vosotros.

J Am Acad Dermatol. 2018;79:380-2

Sonia no había recibido ningún tratamiento previamente, así que le dimos una oportunidad a un tratamiento queratolítico convencional, que suponemos habrá funcionado, puesto que la paciente no volvió a pedir cita (aunque ya sabéis que las verrugas se suelen curan solas, ¿verdad?). Si queréis repasar el tratamiento, mejor con esta entrada ya un poco antigua, pero más currada.

Hoy viajamos al Anapurna, con este vídeo...

Annapurna Sky: A Journey Through Nepal's Himalaya Region from Simon Mulvaney on Vimeo.

sábado, 1 de septiembre de 2018

Un callo con puntos negros

Se llama Sonia y tiene 41 años. Es deportista (va al gimnasio y además desde hace un par de años le ha dado por correr, debe ser la crisis de los 40), así que no es la primera vez que le salen callos en los pies. Pero este es un poco diferente porque tiene unos puntitos negros que le llaman la atención, así que finalmente consultó con su médico de familia, quien la remitió al dermatólogo.


Lo tenía en la parte delantera de la planta del pie derecho, en la base del 4º dedo, y a veces le llegaba a doler, sobre todo los días que salía a correr o si andaba mucho o estaba mucho rato de pie. No había aplicado ningún producto ni tratamiento, y estaba un poco más grande desde que se la vio por primera vez unos 4 meses antes.

Bueno, creo que ya tenemos toda la información necesaria para saber lo que le pasa a Sonia. El tratamiento, es otro cantar, pero hoy lo que más nos intriga es saber qué nos están diciendo esos puntos negros. ¿Pensáis que es un callo? ¿O quizá una verruga? ¿O es otra cosa? Venga, que septiembre empieza fuerte. El miércoles estaremos de nuevo aquí con la respuesta.

Después de ver el siguiente vídeo, estoy pensando en volver a Escocia. Quizá el año próximo...

Ancient Scotland from John Duncan on Vimeo.

miércoles, 29 de agosto de 2018

La dermatoscopia de un poroma ecrino

Silvio tenía un poroma ecrino, y eso lo sabemos porque se lo extirpamos y lo metimos en un bote, directo para el patólogo, quien fue el que dio el diagnóstico. Podríamos terminar aquí, porque hace como 5 añitos en este mismo blog ya revisamos esta entidad, y a decir verdad, poco han cambiado las cosas desde entonces. Por si os da pereza leeros la entrada correspondiente, podemos recordar que el término “poroma ecrino” fue descrito inicialmente por Goldman en 1956 para referirse a un tumor benigno derivado de la glándula sudorípara y compuesto por células epiteliales con diferenciación tubular distal de tipo ecrino, y aunque la patogenia es desconocida, se ha asociado a cicatrices, traumatismos y radiación, representando alrededor del 10% de todos los tumores derivados de las glándulas sudoríparas. Sin predilección por razas ni sexo, se suele presentar entre la 5ª y 7ª décadas de la vida, y la localización más frecuente es el pie (47%), aunque se han descrito en cualquier zona de la pie. Un 8% son múltiples, aunque lo más frecuente es que se presenten como lesiones aisladas.

Clínicamente suelen ser asintomáticos, de lento crecimiento, como pápulas eritematosas de consistencia blanda, pero también se han descrito como nódulos o placas hiperqueratósicas. Las formas pigmentadas constituyen el 17% de los casos. La variante maligna (el porocarcinoma) es muy rara, y suele presentarse en ancianos.

Imagen dermatoscópica: vasos polimorfos, áreas, rojo-lechosas...

Siendo lesiones relativamente poco frecuentes, su importancia viene determinada porque pueden confundirse fácilmente con otras patologías muy variopintas, como granulomas piógenos, angiomas, queratosis seborreicas, dermatofibromas, carcinomas epidermoides, carcinomas basocelulares e incluso melanomas. Evidentemente, el diagnóstico de certeza lo realizará el patólogo cuando extirpemos la lesión, pero cada vez más gente se pregunta si el dermatoscopio nos puede ayudar a identificar este tipo de tumores. Y por eso os recomiendo este primer artículo en Actas Dermo-Sifiliográficas de 2009 de José Antonio Avilés, dermatólogo del equipo de Pablo Lázaro del Hospital Gregorio Marañón (Madrid) y, más recientemente, de este otro de Marchetti, capitaneado por Cristina Carrera del Hospital Clínic de Barcelona, publicado este año en la revista europea, en el que se analizaban las características dermatoscópicas de 113 poromas.

En el estudio de Marchetti, la edad media de los pacientes fue de 61 años, y un 53% fueron hombres. El diámetro máximo fue de 8,3 mm de media y en un 14% las lesiones eran pigmentadas. La localización más habitual fue la acral (manos o pies) en un 35%, seguido del tronco (25%), resto de extremidades (27%) y cabeza/ cuello (16%). Pero vamos a la dermatoscopia, y es que en este estudio, las características dermatoscópicas que se asociaron al diagnóstico de poroma ecrino incluyeron vasos polimorfos (36%), áreas amarillentas sin estructura (32%), vasos ramificados con extremos redondeados (30%), áreas rojo-lechosas irregulares (18%), vasos en espiral (26%). En cambio, en ningún caso se vieron vasos en coma. Hasta en un 69% los poromas tenían estructuras vasculares identificables a la dermatoscopia.

Yo no soy ninguna experta dermatoscopista, y desde luego no me atrevería a hacer un diagnóstico de certeza con sólo mis ojos y el dermatoscopio, pero el hecho de ver vasos polimorfos puede hacernos sospechar, o al menos incluir en el diagnóstico diferencial este tumor que tendrá que seguir diagnosticando el patólogo.

Y ahora, para despedirnos del mes de agosto, ¿qué tal si nos vamos a Albania?


sábado, 25 de agosto de 2018

Un grano en la areola

Eso lleva ahí toda la vida”. Al menos eso fue lo que nos dijo Silvio nada más entrar a la consulta. Preguntando un poco más al respecto, finalmente reconoció que tenía esa lesión desde hacía bastantes años, pero no desde la infancia.


Silvio tenía 41 años, era la primera vez que venía al dermatólogo y no tenía ningún problema de salud relevante. Nos explicaba que ese “grano” que tenía desde hacía bastantes años en la areola izquierda había aumentado ligeramente de tamaño en los últimos meses y en las últimas 4-5 semanas había sangrado de manera espontánea o ante un mínimo roce en diversas ocasiones. Eso fue lo que le hizo consultar a su médico, quien nos lo remitió con carácter preferente para que lo valoráramos.

¿Qué hacemos? ¿Lo quitaríais o lo dejamos ahí? ¿Alguien se aventura con el diagnóstico o se lo dejamos al patólogo? El miércoles lo sabremos. Nos vamos a Milán con este timelapse- hyperlapse.

Milan in Motion. Italy. Timelapse & Hyperlapse from Kirill Neiezhmakov on Vimeo.

miércoles, 22 de agosto de 2018

Pool palms: de niños y piscinas

Y la pregunta que le hicimos a Sirah después de verle las manos fue: ¿Vas a la piscina? La madre nos miró un poco extrañada. Sí, tenían piscina en casa y Sirah se pasaba allí todo el tiempo que la dejaban sus padres, sobre todo ahora, en plena ola de calor. Pero, ¿qué tenía que ver la piscina con las manos de su hija? ¿Era por el cloro? ¿Por los productos químicos?

La verdad es que el caso de Sirah es más frecuente de lo que parece, aunque en raras ocasiones constituye un motivo de consulta, mucho menos de derivación al dermatólogo. Pero alguno nos llega (sobre todo de amigos y familiares). El nombre no es demasiado original, y en inglés suena un poco más exótico: pool palms (palmas de piscina o pulpitis de las piscinas). Lo repasamos a continuación, pero podéis leeros este artículo que firman entre otros Sergio Vañó y Alberto García-Salido en Dermatology Online Journal (2009).


La verdad es que no tiene mucho misterio, y la pulpitis de las piscinas (algunos la llaman dermatitis palmar juvenil de las piscinas) no es más que una dermatitis irritativa de contacto provocada por el roce continuo de los dedos húmedos con las superficies ásperas y rugosas de los bordes de las piscinas (si fueran lisas y suaves, la gente se resbalaría). Es completamente benigno, y típicamente afecta a niños (los adultos no aguantamos tanto tiempo en el agua), relacionándose con actividades prolongadas en ese medio acuático. Su incidencia real se desconoce, pero probablemente está infradiagnosticada.

¿Pero por qué se presenta en niños casi exclusivamente? En primer lugar, por la mayor fragilidad de la piel en la edad pediátrica. En segundo lugar, por el mayor número de actividades acuáticas y lúdicas que los niños realizan en las piscinas y por último, la hiperhidratación de la capa córnea de la piel secundaria al baño prolongado puede ser otro de los motivos (lo de que se te arruguen los dedos se ve que los hace más sensibles al roce). En cambio, la eventual irritación de los productos químicos presentes en el agua parece tener mucha menor importancia en este caso.

Clínicamente las lesiones son muy características, y visto uno, vistos todos. Se caracteriza por la aparición de máculas eritemato-violáceas, brillantes, en los pulpejos de los dedos de las manos, a veces con afectación de otras áreas de las palmas de las manos o incluso de las plantas de los pies. Excepcionalmente pueden aparecer ampollas, y aunque casi siempre las lesiones son asintomáticas, en ocasiones los pacientes pueden referir molestias leves en forma de dolor o escozor.

El aspecto típico de las lesiones y el antecedente de haber estado en la piscina hace que el diagnóstico sea sencillo y no es necesario realizar ninguna exploración complementaria (aunque para eso debemos conocer la entidad, claro, de lo contrario podemos empezar a pensar cosas raras).

No es necesario realizar ningún tratamiento una vez hemos hecho el diagnóstico. Con una explicación al niño y a sus progenitores suele ser suficiente, y las lesiones se resuelven cuando cesan las actividades acuáticas. A ver, que tampoco hace falta que le digamos que no se meta en la piscina, únicamente que intente evitar estar mucho rato agarrado al borde.

Hoy el vídeo es musical. Dire Straits, claro. Adivinad la canción...


sábado, 18 de agosto de 2018

La niña de los pulpejos rojos

Es un lunes de agosto cualquiera, fuera estamos en plena ola de calor (vamos, lo normal de un agosto en Mallorca), pero en la consulta el aire acondicionado funciona como si no hubiera un mañana, y a mí está a punto de darme un Raynaud. Pero este es otro tema, y ahora tenemos delante a Sirah y a su madre, preocupada porque desde hace 3 semanas los pulpejos de ambas manos los tiene muy rojos y la niña, de 7 años, se queja de dolor. Su pediatra le ha hecho una analítica de sangre que es estrictamente normal, con toda la batería inmunológica, así que nos la envía preferente para que la valoremos. Mientras, no ha realizado ningún tratamiento. La madre nos dice que no tiene nada parecido en los pies, ni lesiones extrañas en ninguna otra localización.



Yo sólo puedo pensar que Sirah suena como syrah, la variedad de uva, y me encanta el vino con syrah, incluso existe un vino en Cádiz que se llama Taberner y está hecho con esa uva, y esos dedos tienen casi el color del vino tinto. Me da por pensar esas cosas mientras la madre me mira inquisitiva y la niña juguetea con los monigotes que tengo en la mesa. Debe ser el frío del aire acondicionado, en fin…

Le hago una pregunta a la madre. Una pregunta que esclarecerá el misterio de los pulpejos rojos de Sirah. ¿Cuál es esa pregunta? Seguro que ya lo sabéis, pero por si acaso, el miércoles la desvelaremos.

Hoy el vídeo va de agua, pero de cuando falta, para reflexionar...

WATER QUOTES from Leandro Blanco on Vimeo.

miércoles, 15 de agosto de 2018

Liquen plano anular atrófico: raro, raro

Ya sabéis que no me gusta poner cosas muy raras en el blog. A veces lo hago por su relevancia, otras por curiosidad, pero esta vez ha sido sin querer. Lo juro. No volverá a pasar (bueno, seguro que sí, pero ya me perdonaréis, al menos los más ávidos de conocimiento dermatológico).

A Clemente le diagnosticamos un liquen plano. Pero era bastante atípico, una variante atrófica, y pensé que como ya habíamos explicado en el blog las formas clásicas, podía ser interesante describir esta variedad peculiar. Así que me puse a buscar artículos, y la sorpresa fue que apenas había casos descritos como el de Clemente. Se podían contar con los dedos de las manos. Y como ya tenía el caso escrito, estamos a mitad de agosto y probablemente poca gente va a leer esto, hoy os voy a explicar (brevemente, eso sí) el misterioso caso del liquen plano anular atrófico. Si aún estáis leyendo, acto seguido podéis olvidarlo y dedicar vuestras neuronas a otra cosa más productiva, ya que probablemente no vais a ver ninguno en vuestra vida (o quizá sea más frecuente de lo que podamos pensar, quién sabe).

Al cabo de dos meses, las lesiones no habían variado demasiado

El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel, de causa desconocida y que también puede afectar las mucosas o las uñas (incluso puede afectar a las mucosas sin presentar lesiones en la piel). Ya lo explicamos hace algunos años en este post, pero recordaremos que la lesión típica y característica del liquen plano se describe como una pápula aplanada de pequeño tamaño, poligonal, de color eritemato-violáceo y de superficie brillante. Las lesiones de mayor tamaño pueden presentar unas estrías blanquecinas características llamadas “estrías de Wickham” que prácticamente son diagnósticas de la enfermedad. Pero en ocasiones las cosas son cualquier cosas menos típicas, y así existen otras formas de presentación del liquen plano, como las hipertróficas, las ampollosas, las pigmentadas o, como en el caso de esta semana, el liquen plano anular atrófico (LPAA).

El primer caso de LPAA fue descrito en 1991 por Friedman y Hashimoto en un paciente negro de 56 años. Tres años más tarde, nuestro querido Luis Requena describió otro caso superponible, y desde entonces sucesivos casos han ido “goteando” por la literatura dermatológica sin más implicación que la simple anécdota. Así, se considera que el LPAA es la forma menos frecuente de liquen plano, y se caracteriza por la presencia de varias pápulas que crecen periféricamente, y mientras que la zona centra adopta un aspecto atrófico, los bordes suelen estar sobreelevados. Las localizaciones son las mismas que el liquen plano clásico (extremidades más frecuentemente), y la biopsia muestra los hallazgos característicos de cualquier liquen plano en la zona periférica y una epidermis aplanada con pérdida de las crestas interpapilares en el centro de las lesiones. En ambas, las fibras elásticas están destruidas en la dermis papilar, con o sin infiltrado linfocítico. El curso suele ser bastante crónico, habitualmente de años, y en las diferentes publicaciones los corticoides tópicos y la fototerapia no han funcionado demasiado bien. En un artículo explican que el tacrolimus tópico les es eficaz parcialmente. La mayoría de autores piensan que las células inflamatorias tendrían una actividad elastolítica que explicaría esta forma clínica peculiar. Poco más que añadir a este aburrido caso estival, prometo que el de la semana que viene será más divertido (y además toca caso pediátrico).

A Clemente le pautamos al principio corticoides tópicos de potencia alta después de confirmar el diagnóstico histológicamente, pero la verdad es que no conseguimos apenas mejoría. Como que al menos las lesiones dejaron de picarle y a él no le molestaban, decidimos no realizar ningún otro tratamiento y lo dejamos tranquilo.

Me encantan los peces rana.

FROG FISH BLUES from Leandro Blanco on Vimeo.

sábado, 11 de agosto de 2018

Rojeces en las piernas

Clemente tiene 45 años y poco tiempo que perder. Es fontanero y va de bólido en el trabajo, pero su mujer lleva tiempo insistiéndole en que se haga mirar esas manchas que le han salido en las piernas. Clemente tiene otras preocupaciones, pero al final pidió cita a su médico, esperando que le dijera que no tenía importancia, y para su sorpresa lo mandó al dermatólogo, así que empezaba a estar un poco preocupado. Las manchas le salieron hace aproximadamente un año, y aunque al principio picaban un poco, en los últimos meses apenas le molestaban. No se miraba mucho, así que no sabía decir si la cosa iba a más o estaban más o menos estables.



Y así fue cómo conocimos a Clemente, sin otros antecedentes patológicos destacables, con estas placas en los laterales de ambos pies, y otras lesiones más pequeñas, en forma de moneda, de aspecto algo atrófico en el centro, eritematosas y con un reborde algo descamativo. Clemente no tenía ninguna otra molestia, le exploramos la boca y las uñas y no vimos nada raro, así que os toca a vosotros. ¿Qué os parece? ¿Os atrevéis con el diagnóstico o mejor nos aseguramos con alguna prueba? ¿Qué le hacemos? ¿Biopsia? ¿Cultivo? ¿Analítica? ¿Un poco de todo? Aquí la respuesta.

Os dejo unos días para la reflexión, pero el miércoles volveremos a estar aquí, aunque sea 15 de agosto, con la respuesta. No os perdáis este fantástico vídeo grabado en La Palma. Un timelapse con estrellas es un "astrolapse". Brutal.

ENTRE CIEL ET TERRE - La Palma in 4K astrolapse from Adrien Mauduit Films on Vimeo.