miércoles, 31 de enero de 2024

Tiñas hasta en la barba

Lo de Severiano resultó ser una tiña. De la barba, para más señas. Aunque debo reconocer que el hecho de que las lesiones aparecieran de manera tan brusca nos despistó una mica. El Staphylococcus lugdunensis que creció en el cultivo, también. Hicimos un test de Tzanck por aquello de que no fuera un herpes simple, que resultó ser negativo, así que al final nuestro paciente se llevó una biopsia, que demostró la presencia de hifas y esporas en los folículos pilosos, con lo que el diagnóstico final fue una tiña de la barba y el tratamiento, un mes de itraconazol, con lo que las molestas lesiones se resolvieron sin mayor problema. Al final, el cariñoso gato de la vecina fue el culpable de que el Microsporum canis pasara de felino a persona. El resto, como dicen, es historia.

 


Un mes más tarde

La tinea barbae no es más que la dermatofitosis que afecta primariamente las zonas pilosas de la cara. Cuando esta infección es más profunda se denomina tiña sicosiforme de la barba, por aquello de la sicosis de la barba (una foliculitis bacteriana profunda). No es la tiña más frecuente, pero puede presentarse, a veces de manera primaria, y en otras autoinoculada a partir de otra localización, en ocasiones favorecido por el uso de maquinillas de afeitar. Clínicamente pueden ser inflamatorias o no, dependiendo de la especie de hongo implicada y de la respuesta inmune del paciente. Puede ser endotrix o ectotrix y, como decíamos, en ocasiones la afectación folicular es más profunda. El tratamiento recomendado es oral, de manera similar a las tiñas del cuero cabelludo, como terbinafina 250 mg/d durante 4 semanas, itraconazol 200 mg/d durante 4-6 semanas o griseofulvina 500-1000 mg/d durante 6 a 12 semanas.

 

Y con esto terminamos el primer mes del año. Ojo, que en febrero volvemos con más casos. Hoy nos  despedimos en Hong Kong, Tokyo, Taipei y Singapur con este vídeo.

Stranger to Asia - EPIC travel montage from Captyvate Media on Vimeo.

sábado, 27 de enero de 2024

Rojeces en la barba

Transcurría plácida la mañana entre granos y psoriasis, cuando sonó el teléfono. Era un compañero de urgencias, que nos pedía si podíamos ver a un paciente con "unas rojeces" en la zona de la barba. Se trataba de Severiano, un señor de 53 años, administrativo, con una colitis ulcerosa en tratamiento con mesalazina y un antecedente de herpes zoster torácico izquierdo hacía ya un año. En esta ocasión había acudido al servicio de urgencias del hospital por la aparición brusca, dos semanas antes, de unas lesiones faciales, primero en la zona de la mejilla derecha y que al día siguiente se habían extendido en el labio inferior. Le molestaban, más en forma de dolor y escozor que picor, y pese a que su médico de familia le había prescrito una crema de hidrocortisona al 1%, las molestias iban a más.


Severiano no tenía animales, aparte del gato de la vecina que, de tanto en tanto, aparecía por su terraza. Le gustaban las plantas y se pasaba muchas tardes cuidando sus macetas; tampoco tenía un gran jardín. No tenía otros hobbies y no había habido ningún cambio en su medicación ni había realizado ningún viaje. Aparte del problema cutáneo, no había presentado ningún síntoma sistémico, su colitis estaba muy bien controlada y no había tenido fiebre.

 

A la exploración llamaba la atención una placa en la zona inferior de la mejilla izquierda, infiltrada al tacto, no descamativa y unas vesículas y pústulas agrupadas con alguna costra en todo el labio inferior. El resto de la piel era normal y dentro de la boca tampoco tenía nada extraño.

 

¿Qué os parece? Creo que el caso de esta semana se merece un buen diagnóstico diferencial y, quizás, alguna que otra prueba. ¿Esperamos, o le damos ya algún tratamiento? La respuesta, como siempre, el próximo miércoles. Hoy nos vamos a Australia. Dentro, vídeo.


Feel New | Australia from Jared Clayton on Vimeo.

miércoles, 24 de enero de 2024

Niños y lunares: ¿cuándo hay que ir al dermatólogo?

Se estima que entre el 6 y el 30% de los motivos de consulta en pediatría se deben a problemas dermatológicos y entre un 10 y 15% de los pacientes en una consulta de dermatología tienen menos de 16 años (según el estudio DIADERM, un 12% de los diagnósticos dermatológicos se realizaron en menores de 18 años). Y en esta franja de edad, de la que tenemos datos más recientes (de acuerdo, pediatría es hasta los 14 años, pero nos sirve para hacernos una idea), los nevus melanocíticos, prácticamente empatados con la dermatitis atópica, fueron el tercer motivo de consulta más frecuente (más del 12%, aunque en otros estudios ese porcentaje sube al 30%), después del acné (16,6%) e infecciones víricas (14,9%).

Bueno. Lo de los nevus es normal, ¿no? El diagnóstico precoz del melanoma es nuestra principal arma contra este cáncer tan terrible, así que cuanto antes empecemos a revisarnos los lunares, mejor. ¿O no? Pero una cosa es diagnosticar un melanoma precozmente y otra muy distinta, pretender hacerlo antes de que aparezca. Entonces, lo que nos debemos preguntar es: ¿existen los melanomas en los niños? Si se lo preguntáramos a un gallego, nos diría aquello de que son como las meigas, que "haberlas, haylas". La realidad es que menos del 1% de todos los melanomas se presentan en la edad pediátrica (y considerando todos los cánceres en esa edad, representan menos del 3%), siendo especialmente raro antes de la adolescencia. De modo que no parece haber un motivo de peso para recomendar revisiones sistemáticas en los niños por el simple hecho de tener nevus melanocíticos. Y sí, los nevus aparecen de nuevo en los niños (no nacemos con todos los lunares que vamos a tener de adultos). Y también, los nevus en los niños cambian de aspecto y crecen (incluso pueden desaparecer), así que tampoco nos sirve lo de alarmarnos por lunares nuevos o que están creciendo.

 

Un lunar en la espalda de un adolescente
Claro que no todo va a ser tan sencillo, y también debemos saber que, aunque sean muy raros, el 40% de los melanomas en la infancia no van a cumplir los clásicos criterios "ABCD" (asimetría, bordes, color, diámetro), siendo especialmente frecuentes las lesiones sin pigmento, ulceradas y uniformes. Además, suelen presentarse en pacientes sin otros factores de riesgo y diferenciamos tres tipos: aquellos que asientan sobre nevus congénitos grandes (que sí sería un factor de riesgo), los melanomas spitzoides y el melanoma "convencional", que suele presentarse en edades más tardías. Una vez más, la dermatoscopia en manos experimentadas, nos será de gran ayuda para discriminar mejor todas estas lesiones. Respecto a los nevus congénitos, son los "gigantes" (aquellos que miden más de 20 cm) los que sí que confieren un mayor riesgo, que se estima de alrededor un 6%. Es en este caso cuando hasta en el 60%, el melanoma se desarrollará en los primeros 10 años de vida. Desgraciadamente, la extirpación profiláctica de estas lesiones no suele ser factible en muchos casos debido precisamente a su gran tamaño (e incluso cuando se extirpan, el hecho de que los melanocitos se encuentren a gran profundidad hace que tampoco se elimine el riesgo por completo).

Me ha parecido interesante esta revisión de Anshika Kaushik en el Pediatric Dermatology de 2020, en la que revisan de manera práctica las características dermatoscópicas de las lesiones melanocíticas en niños. En lo que respecta a los nevus melanocíticos adquiridos, hay que comprender primero cómo aparecen y evolucionan. Los nevus melanocíticos adquiridos (NMA) empiezan a aparecer durante la primera década de la vida e incrementan su número a lo largo de la adolescencia. En la etapa infantil, la mayoría tienen un patrón globular al dermatoscopio y suelen localizarse predominantemente en el tronco, cabeza y cuello. Los glóbulos suelen ser similares entre sí en cuanto a forma, color y tamaño (como en el caso de Dídac). Los patrones mixtos o complejos con glóbulos y retículo suelen verse a partir de la segunda década. Un ejemplo muy típico es observar un patrón con un retículo homogéneo central y glóbulos en la periferia distribuidos circunferencialmente. Esto suele verse en la espalda de los adolescentes y lo único que nos está "diciendo" es que el nevus está creciendo. Si estos glóbulos se distribuyen de manera desorganizada, es cuando debemos preocuparnos o, al menos, consultar al dermatólogo.

 

Glóbulos periféricos a la dermatoscopia (indican crecimiento)
Como hemos dicho, la evolución de los nevus suele ser un proceso dinámico.Conforme el niño crece, el patrón globular se hace menos frecuente, siendo más común el patrón reticulado ya en la vida adulta. Por eso, un crecimiento a expensas de glóbulos en un adulto sí que puede ser más preocupante.

Los nevus del cuero cabelludo pueden representar otro dilema para familias y pediatras. De nuevo, la dermatoscopia nos será de gran ayuda. Recordemos que los nevus en el cuero cabelludo no son más peligrosos que en el resto del cuerpo. Eso sí, el pelo hace que sean más complicados de advertir o de controlar. Los nevus en esa localización suelen ser de patrón globular, pero también reticulares con hipopigmentación perifolicular o "en escarapela", con el centro pigmentado globular homogéneo rodeado de un halo no pigmentado y un retículo más externo. Por último, en esa localización también existe el patrón "en eclipse", más claro en el centro y pigmentado por fuera.

 

De los nevus de Spitz ya hemos hablado en otras ocasiones, así como de los nevuscongénitos y halonevus, así que no nos vamos a alargar más.

 

Como conclusión final de este repaso (y seguro que no todo el mundo estará de acuerdo), el mensaje que quiero transmitir es que no es necesario llevar a niños al dermatólogo por el simple hecho de tener lunares (cuando lo raro es no tenerlos). Por supuesto, los nevus congénitos de un tamaño considerable, nevus que sangren sin traumatismo previo, independientemente de su color, o que nos hagan dudar, mejor consultar.

 

El pasado miércoles 3 de enero falleció el gran Xavier Sierra, dermatólogo, humanista, erudito y muchas más cosas pero, sobre todo, una gran persona, generosa como hay muy pocos. Parte de lo que sabía nos lo transmitía con su fantástico blog, "Un dermatólogo en el museo", que seguirá ahí y del que os recomiendo su lectura, tan entretenida. A continuación os dejo el vídeo de un documental que, de manera más que merecida, le hicieron hace poco y que se estrenó el pasado año, dirigido por Antoni Verdaguer. Por cierto, hasta salgo yo. Descansa en pau, amic meu.

 


 

 

domingo, 21 de enero de 2024

Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del MIR 2024

Madre mía, ya ha pasado otro año y volvemos a esta aquí, junto con Alejandro Lobato y algún que otro compañero que me ha echado una mano, intentando responder a las preguntas de Dermatología y Cirugía Plástica bajo el paraguas de la iniciativa colaborativa de Casimédicos, donde podréis ver el resto de preguntas de otras especialidades.

Este año lo llamativo es la cantidad de preguntas, tanto de derma más "puras", como de otras especialidades, como pediatría, reumatología, otorrino e infecciosas, en las que nos hemos animado a comentarlas también aquí. En total, hemos seleccionado 21 preguntas, así que vamos allá (la numeración corresponde a la plantilla 0 del examen.

Pregunta 3 (asociada a la imagen 3).

Hombre de 75 años, sin antecedentes personales de interés, agricultor jubilado, que acude a la consulta refiriendo que en los últimos 10 años ha notado la aparición progresiva en cuero cabelludo (es calvo desde hace años) de pequeñas placas eritematosas, muchas de ellas con descamación y rasposas al tacto, siendo la mayoría asintomáticas, si bien alguna le molesta al tacto. Ante este cuadro clínico y la imagen ¿cuál de los siguientes sería el diagnóstico?:


  1. Dermatitis seborreica.
  2. Queratosis actínica.
  3. Liquen nitidus.
  4. Psoriasis.


Respuesta correcta: 2

Comentario:
Nos están describiendo un cuadro típico de queratosis actínicas, lesiones precursoras de carcinoma epidermoide asociadas a daño actínico crónico, como es el caso de trabajadores al aire libre. Aunque la imagen es suficiente para poder realizar el diagnóstico de esta patología tan común en la consulta, en la descripción nos ayudan un poco más describiendo el tacto rasposo de estas lesiones, que nos ayuda a diferenciarlas de otros posibles diagnósticos. El hecho de que el señor sea calvo también le predispone a padecerlas, ya que el pelo es un elemento protector más de los daños inducidos por la radiación ultravioleta.

Pregunta 4 (asociada a la imagen 4).

Hombre de 25 años sin antecedentes personales de interés que acude a la consulta de dermatología porque desde hace 4 semanas nota la aparición de unas pápulas aterciopeladas en la zona perianal (imagen), asintomáticas, que van aumentado en número poco a poco. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:

 

  1. Condiloma lata.
  2. Molluscum contagiosum.
  3. Condiloma acuminado.
  4. Liquen plano.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
Se trata de condilomas acuminados (o verrugas genitales) asociadas a infección por el virus del papiloma humano. Los condiloma lata son lesiones de sífilis y los moluscos son pápulas con el centro umbilicado que suelen localizarse en la región púbica, ingles y tronco del pene. Las lesiones de liquen plano tienen la definición clásica de las 5P (pápulas planas, poligonales, purpúricas, pruriginosas) y la afectación perianal es muy rara.

Pregunta 23 (asociada a la imagen 23).

Mujer de 84 años que consulta a su médico de familia por la lesión en el párpado inferior de 2 meses de evolución que aparece en la imagen. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?:

1.     Carcinoma basocelular ulcerado.

2.     Blefaritis.

3.     Orzuelo externo.

4.     Dermatitis eccematosa.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Se trata de una lesión claramente tumoral, que ya de entrada excluye las otras alternativas propuestas, con una costra central que indica que se ha ulcerado, aunque es cierto que no terminamos de creernos que esta lesión de crecimiento lento lleve sólo dos meses de evolución. Pero si de lo que se trata es de llegar al diagnóstico, es un carcinoma basocelular. La "dermatitis eccematosa" (término redundante donde los haya) y la blefaritis tendrían un aspecto de eritema con descamación. Los orzuelos no se manifiestan en forma de nódulos tumorales tan excrecentes en la piel.

Pregunta 25 (asociada a la imagen 25).

Mujer de 57 años sin antecedentes de interés que consulta por presentar desde hace 2 meses sensación disneica, que en la última semana se ha hecho de mínimos esfuerzos. No presenta fenómeno de Raynaud, fiebre ni ortopnea. A la exploración física destacan las lesiones cutáneas que se observan en la imagen. No presenta edemas, la auscultación cardíaca es normal y la auscultación respiratoria muestra crepitantes secos en ambas bases pulmonares. La radiografía de tórax muestra un índice cardiotorácico normal y un discreto patrón intersticial basal derecho. En la analítica destaca únicamente una VSG de 75 mm, hemograma normal, AST, ALT, CK, creatinina y ionograma con valores normales. ¿Cuál de las siguientes actitudes diagnósticas es la más apropiada?:


1. Determinar la presencia de anticuerpos anti-PL7, anti-PL12 y anti-Jo1.

2. Determinar la presencia de anticuerpos anticentrómero.

3. Determinar la presencia de anticuerpos anti- MDA5.

4. Solicitar una TC torácica de alta resolución.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
La presencia de anticuerpos anti-MDA5 es muy específica para el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial en dermatomiositis y se asocia con mayor frecuencia a enfermedad pulmonar de inicio agudo y enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva. Los pacientes con anticuerpo anti-MDA5 también tienen más probabilidades de presentar hallazgos cutáneos característicos de DM, como eritema heliotropo y pápulas de Gottron, incluyendo también pápulas y ulceraciones digitales y palmares, alopecia y úlceras orales. La enfermedad anti-MDA-5 puede estar presente en ausencia de anomalías de las enzimas musculares u otros autoanticuerpos. La opción 4 también plantea dudas, ya que seguro que en este paciente se solicitaría esta prueba, aunque la que proporcionaría el diagnóstico sería la 3.

Pregunta 38.

En relación con las enfermedades asociadas al mecanismo de hipersensibilidad tipo II, señale la respuesta INCORRECTA:

1. La presencia de anticuerpos frente al receptor de las hormonas tiroideas T3 y T4 se asocia a la enfermedad de Graves.

2. La presencia de autoanticuerpos antidesmogleína se asocia al pénfigo vulgar.

3. La miastenia gravis se asocia a la presencia de anticuerpos frente al receptor de la acetilcolina.

4. El síndrome de Goodpasture se asocia a la presencia de anticuerpos frente a la membrana basal glomerular renal y pulmonar.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
Nos permitimos contestar esta pregunta, ya que una de las posibles respuestas incluye el pénfigo vulgar, con anticuerpos antidesmogleína. Como que aún nos acordamos de cosas que estudiamos hace más de 20 años, podemos afirmar que la enfermedad de Graves se diagnostica con la presencia de la inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). También pueden observarse Ac anti-receptor de la TSH y Ac anti-peroxidasa.

Pregunta 40.

En un paciente de 16 años de edad que presenta desde hace varios meses, importante sequedad de la piel lesiones eccematosas en zonas de flexión, fundamentalmente en las fosas cubital y poplítea, de carácter muy pruriginoso que inducen al rascado, y que cursa con exacerbaciones y remisiones, el diagnóstico clínico más probable es:

1. Dermatitis alérgica de contacto.

2. Dermatitis atópica.

3. Dermatitis seborreica.

4. Dermatitis dishidrótica.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Esta sí que es “nuestra”. Nos está describiendo una dermatitis atópica, con las localizaciones típicas en un paciente adolescente y el prurito como gran protagonista. Lo único que “chirría” un poco es que, en un paciente de 16 años sólo tenga dos meses de evolución, lo que podría hacer plantearse una dermatitis alérgica de contacto.

Pregunta 41.

Mujer de 63 años en tratamiento con sulfamidas (trimetoprim-sulfametoxazol) vía oral por una infección de vías urinarias bajas. Acude a urgencias por presentar lesiones cutáneas y en mucosas (oral, conjuntival y genital). Las lesiones cutáneas tienen forma de máculas irregulares oscuras, con desprendimiento cutáneo y afectan a más del 30 % de la superficie corporal. Se interpreta como una posible reacción farmacológica grave. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:

1. Eritema multiforme.

2. Síndrome de Stevens-Johnson.

3. Necrólisis epidérmica tóxica.

4. Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
El trimetoprim-sulfametoxazol es una de las causas más frecuentes de síndrome de Stevens-Johnson / necrolisis epidérmica tóxica (NET). Nos están diciendo que las lesiones son violáceas, que hay signo de Nikolsky y afectación importante de mucosas. Dado que el despegamiento cutáneo es de más del 30% de la superficie corporal, el diagnóstico debe ser de NET. El eritema multiforme no suele afectar mucosas y las lesiones típicas son en diana o escarapela.

Pregunta 56. 

Respecto al cáncer de lengua:

1. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma basocelular y su tratamiento primario es habitualmente radioterápico.

2. Se relaciona con factores etiopatogénicos como la irradiación solar y el virus del papiloma humano.

3. Rara vez provoca metástasis por vía linfática.

4. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide y su tratamiento quirúrgico asocia habitualmente disección ganglionar cervical.

Respuesta correcta: 4

Comentario:
Quizá nos metemos en terrenos asignados de entrada a otras especialidades (ORL o Cirugía Máxilo-Facial), pero en dermatología sí que diagnosticamos a estos pacientes, así que sabemos que se trata de carcinomas epidermoides, que el sol poco tiene que ver (otra cosa es el VPH, pero lo han metido en la misma afirmación) y sí que es capaz de metastatizar por vía ganglionar, así que la respuesta correcta es la 4.

Pregunta 57.

¿Cuál de los siguientes colgajos NO PODRÍA ser utilizado para realizar la reconstrucción de un defecto en la región cervical posterior?:

1. Colgajo anterolateral fasciocutáneo de muslo, pediculado.

2. Colgajo libre de músculo dorsal ancho con isla cutánea.

3. Colgajo pediculado de trapecio (musculocutáneo).

4. Colgajo libre SCIP (derivado del sistema circunflejo ilíaco superficial).

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Sin tener yo ni idea y ser (entiendo) una pregunta de Cirugía Plástica, veo factible cualquier opción excepto un pedículo de muslo a cuello.

Pregunta 62. 

Las siguientes enfermedades sistémicas pueden cursar con síntomas otorrinolaringológicos. Señale aquella que puede afectar con mayor frecuencia (aproximadamente 70-80 % de los casos) a la cavidad nasal, la cavidad bucal y la orofaringe, y que en la mitad de los casos puede existir también afectación laríngea:

1. Penfigoide.

2. Policondritis recidivante.

3. Sarcoidosis.

4. Pénfigo.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

También aparece en el bloque de ORL, aunque es posible que sea más sencilla de contestar por cualquier dermatólogo, ya que es el pénfigo vulgar, de todas las opciones mencionadas, la que con mayor frecuencia afecta a la mucosa orofaríngea.

Pregunta 74.

Paciente de 3 años que acude a urgencias de un hospital. En el triángulo de evaluación pediátrica muestra alteración de 2 lados: apariencia y circulatorio. En la exploración destaca una presión arterial de 60/30 mmHg y un exantema eritematoso macular generalizado. Los exámenes complementarios muestran elevación de urea y creatinina, alargamiento del tiempo de protrombina, fibrinógeno bajo, plaquetas 50.000/mm3 y elevación de transaminasas. En el hemocultivo se aísla estreptococo del grupo A. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Fascitis estreptocócica.

2. Glomerulonefritis postestreptocócica.

3. Shock tóxico estreptocócico.

4. Escarlatina.

Respuesta correcta: 3

Comentario:

Entramos ahora en el bloque de preguntas de pediatría, aunque este año muchas de ellas cursan con manifestaciones cutáneas, y por esto las comentamos por aquí. Está claro que estamos ante un cuadro grave, que en este contexto y con el rash que describen corresponde a un shock tóxico estreptocócico.

Pregunta 77.

Paciente de 2 años con fiebre, conjuntivitis, rinorrea y tos repetitiva. Su estado vacunal es desconocido. En la exploración presenta en la mucosa oral, a la altura de los premolares, puntos de color blanco azulado rodeados de un halo eritematoso. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

1. Enfermedad de Kawasaki.

2. Escarlatina.

3. Rubeola.

4. Sarampión.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Fiebre, rinorrea, tos y manchas de Koplik en un niño posiblemente no vacunado. ¿Qué más queremos para diagnosticar un sarampión?

Pregunta 80.

Niño de 8 años, atendido por dolor abdominal de 2 días de evolución. La noche anterior presentó una deposición con sangre. Esta mañana se ha levantado con dolor en ambos tobillos, no quiere andar y le han visto unas manchas en las piernas. A la exploración presenta buen estado general, auscultación normal, abdomen doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. En la esfera ORL solo se aprecia una faringe roja. Presenta lesiones petequiales y equímosis en ambas piernas con inflamación de ambos tobillos. El diagnóstico clínico más probable con los datos aportados es:

1. Púrpura de Schönlein-Henoch.

2. Sarampión.

3. Enfermedad de Kawasaki.

4. Escarlatina.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Esta tampoco admite dudas: dolor abdominal, sangre en las heces, artralgias y una púrpura palpable. Una púrpura de Schönlein-Henoch.

Pregunta 168.

Sobre el tratamiento con antivíricos orales en un paciente con herpes zóster de menos de 72 horas de evolución, es cierto que:

1. Deja de ser contagioso a las 24 horas de inicio del tratamiento.

2. Deben tratarse los síntomas con analgésicos además del tratamiento del herpes.

3. En casos con muy pocas lesiones, su efectividad es similar al tratamiento tópico con antivíricos.

4. Sólo está indicado en pacientes inmunodeprimidos.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

El herpes zoster deja de ser contagioso (aunque recordemos que lo que contagia es la varicela) cuando todas las lesiones están en fase de costra. El aciclovir tópico no sirve para nada y el tratamiento está indicado en inmunodeprimidos, pero también en otras circunstancias (en pacientes mayores de 50 años o en formas multimetaméricas, por ejemplo). Lo que nunca sobra es tratar el dolor, aparte del tratamiento específico.

Pregunta 169.

Ante un caso de sarna en un paciente inmunocompetente, señale la respuesta INCORRECTA:

1. El tratamiento de elección es permetrina tópica al 5 % desde la línea mandibular hasta los dedos de los pies, dejando actuar entre 8 y 14 horas.

2. Es preciso lavar la ropa usada en las 48 horas previas y otras ropas del hogar al menos a 50 grados, lavado en seco o en su defecto poner la ropa en bolsas de plástico durante 15 días, para eliminar el parásito correctamente.

3. La medida del efecto terapéutico del tratamiento es a través de la desaparición del picor en las primeras 48 horas.

4. En caso de fracaso del tratamiento tópico o sarna nodular, el tratamiento de elección en nuestro entorno es la ivermectina oral en dosis única.

Respuesta correcta: 3

Comentario:

La sarna, el ácaro nuestro de cada día desde hace ya unos años. Muy oportuna la pregunta, no tanto las respuestas, que desde luego son más que matizables. Recordemos que piden la incorrecta. La 1 parece correcta, aunque no menciona que la pauta de aplicación son dos veces separadas por una semana. La 2 también la podríamos dar por buena, aunque 15 días son demasiados (se suelen recomendar 7 días como máximo, ya que el ácaro sólo puede sobrevivir fuera de la piel humana 2-3 días). La 3 sí que es claramente errónea, ya que en la sarna el picor puede tardar semanas en desaparecer. Y respecto a la 4, bueno, la ivermectina se da también en dos dosis separadas por una semana y no en dosis única. O sea, una dosis única pero dos veces. Confunde un poco (para mí, incluso, impugnable).

Pregunta 171.

Hombre que consulta por la aparición de linfadenopatías generalizadas no dolorosas y lesiones cutáneas maculosas, papulosas, papuloescamosas y pustulosas. Las máculas son de color rojo pálido o rosa, no pruriginosas, distribuidas por tronco, zonas proximales de extremidades y en palmas y plantas, coexisten en distintas fases de evolución. Refiere, además, malestar general, febrícula, odinofagia y cefalea. En los antecedentes personales figuran que fue diagnosticado de infección por VIH y abandonó el tratamiento. Reconoce que practica con frecuencia sexo con otros hombres. ¿Cuál de las siguientes respuestas es INCORRECTA en relación con la enfermedad que sospecha que padece?:

1. Puede cursar con uveítis y producir ceguera.

2. Las lesiones cutáneas involucionan espontáneamente entre 1 y 6 meses.

3. Una cifra baja de linfocitos CD4+ (<350 cel/microL) es un riesgo para desarrollar afectación del sistema nervioso central y puede estar indicado practicar una punción lumbar.

4. La azitromicina es una buena opción para el tratamiento de la enfermedad, ya que la resistencia a los macrólidos es escasa.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Bueno, pues parece que tenemos un secundarismo luético en un paciente con infección por VIH sin tratamiento. Así que la que es claramente incorrecta es dar azitromicina a una sífilis. Recordemos que el tratamiento de elección es la penicilina.

Pregunta 198.

Hombre de 35 años de edad con antecedentes de asma y alergia a antinflamatorios no esteroideos. Refiere que desde la infancia presenta lesiones en la piel localizadas en la cara y en los pliegues cutáneos, acompañadas de intenso prurito y que lograba controlar con emolientes y corticoides tópicos. Sin embargo, en los últimos 5 años ha ido empeorando con aumento del prurito e importante extensión de sus lesiones. Por ello ha recibido varias tandas de corticoides orales, ciclosporina y metotrexato con respuesta parcial e insuficiente. Ante esta situación ¿cuál de los siguientes fármacos biológicos está indicado?:

1. Ustekinumab.

2. Dupilumab.

3. Certolizumab.

4. Bimekizumab.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

Está es más sencilla, al menos para cualquier dermatólogo en ejercicio, ya que de todos los fármacos biológicos mencionados, el dupilumab es el único indicado en dermatitis atópica (el resto son fármacos para psoriasis), que es la patología que nos están explicando, y que además ha fracasado a varias líneas de tratamiento sistémico. Meter aquí el bimekizumab es un poco de mala leche, ya que lleva muy poco tiempo autorizado y puede que ni siquiera les suene a muchos.

Pregunta 199.

De las siguientes afirmaciones en relación con la psoriasis ¿cuál es la correcta?:

1. El fenómeno de Koebner indica que la psoriasis es una enfermedad asociada a comorbilidades metabólicas y articulares.

2. El principal tratamiento sistémico de la psoriasis palmoplantar se basa en ciclos cortos de corticoides orales.

3. La psoriasis es un trastorno crónico inmunomediado, con una herencia autosómica recesiva y factores desencadenantes ambientales, como traumatismos, infecciones, medicamentos o estrés psicológico.

4. Los hallazgos histológicos típicos incluyen acantosis con crestas elongadas, hipogranulosis, hiper y paraqueratosis, vasos dilatados y agregados de neutrófilos en la epidermis.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Aunque no te sepas la histología de la psoriasis (que se describe perfectamente en el enunciado de la cuarta opción), aquí se puede sacar por descarte. El fenómeno de Köebner consiste en la aparición de lesiones de psoriasis en áreas traumatizadas. Los corticoides orales no se usan nunca en una psoriasis palmoplantar (por riesgo de rebrote) y en la tercera opción se afirma (entre otras cosas ciertas) que la psoriasis tiene una herencia autosómica recesiva, cuando esto no es cierto.

Pregunta 200.

Mujer de 71 años con fototipo II e intenso daño actínico y antecedentes personales de melanoma in situ en la espalda, tres carcinomas basocelulares en la cara y un carcinoma epidermoide en el brazo. Consulta por una lesión pigmentada en la pierna. Tras la extirpación de la lesión, la histopatología muestra un melanoma de extensión superficial Breslow 0,6 milímetros sin ulceración ni regresión. ¿Cuál es la actitud recomendada?:

1. Realizar una cirugía con ampliación de márgenes de 1 cm.

2. Realizar una cirugía con ampliación de márgenes de 1 cm y biopsia de ganglio centinela.

3. Dado que es un segundo melanoma requiere tratamiento con la terapia dirigida dabrafenib + trametinib.

4. Dado que tiene múltiples tipos de cáncer cutáneo se podría beneficiar de un tratamiento con inmunoterapia, como nivolumab o pembrolizumab.

Respuesta correcta: 1

Comentario:

Esta es más sencilla de lo que puede parecer. Aunque la paciente ya haya tenido otro melanoma (in situ), un melanoma de 0,6 mm de Breslow sin ulceración ni regresión se debe extirpar con 1 cm de margen y nada más. No es indicación ni de ganglio centinela ni de adyuvancia.

Pregunta 204.

Hombre de 45 años que en las últimas 6 semanas presenta astenia, pérdida de 5 kg de peso y artromialgias de predominio en región proximal de ambas extremidades inferiores, junto a hipoestesia asimétrica en manos y pies. Además, en los últimos 3 días desarrolla una livedo reticularis y varios nódulos subcutáneos, eritematosos y dolorosos, en cara anterior de ambas piernas. En la analítica destaca VSG 90 mm/h (normal <20) y proteína C reactiva 12 mg/dl (normal < 1,0). Radiografía de tórax normal. Electroneuromiografía (ENMG): hallazgos compatibles con mononeuritis múltiple. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, marque la opción correcta:

1. A diferencia de lo objetivado en el paciente, la alteración de la ENMG más característica es una neuropatía de fibra fina.

2. Una biopsia de músculo no permitiría demostrar histológicamente la enfermedad.

3. A pesar de la sospecha diagnóstica, no cumple criterios clasificatorios de la enfermedad, por lo que no es posible diagnosticarle.

4. Existen pacientes que cumplen los criterios clasificatorios de la enfermedad que presentan mutaciones con pérdida de función en el gen CECR1 que codifica la adenosina desaminasa 2.

Respuesta correcta: 4

Comentario:

Un hombre de mediana edad, con una mononeuritis múltiple, una livedo reticularis y nódulos dolorosos en piernas, además de aumento de reactantes de fase aguda y pérdida de peso. Nos faltan más cosas, pero nos sobran criterios para una PAN. Revisar esta pregunta me ha servido para aprender que la opción 4 es correcta, confieso que pensaba que era sólo en el síndrome de Sneddon, así que rectifico después de que se hayan publicado las respuestas del ministerio.

Pregunta 205.

Paciente de 26 años sin antecedentes de interés que consulta por engrosamiento y cambio de color de la parte distal de la uña del dedo gordo del pie derecho. A la exploración se observa una muy probable onicomicosis de la uña, sin otras lesiones o uñas afectadas. Sobre esta situación clínica es cierto que:

1. El tratamiento con amorolfina tópica al 5 % dos veces por semana por un periodo de 3 meses suele ser efectivo.

2. Si la lesión afectara la matriz ungueal el tratamiento debe prolongarse hasta los 6-9 meses.

3. El tratamiento oral de elección en este caso es la griseofulvina.

4. En casos de resistencia una opción es el tratamiento con itraconazol oral 200 mg cada 24 horas durante 12 semanas.

Respuesta correcta: 1 / ¿4?

Comentario:

Aquí ya nos dan el diagnóstico (onicomicosis) y nos plantean diferentes alternativas acerca del tratamiento. Hay que fijarse en los matices, demasiados, para mi gusto, para que sea una pregunta con respuesta clara. Parece que el quiz de la cuestión es que nos indican que la afectación es distal. En una persona joven el tratamiento indicado en este caso es tópico, así que la respuesta correcta sería 1, aunque 3 meses es muy poquito tiempo para cualquier onicomicosis (pero dice “suele” ser efectivo y no nos dice cuán distal es). Si afectara la matriz, el tratamiento sería oral. En nuestro medio, el hongo dermatofito causante de onicomicosis con mayor frecuencia es T. rubrum y el tratamiento de elección cuando se considera el tratamiento oral es la terbinafina. Las resistencias son excepcionales y el itraconazol no es el tratamiento de elección en este supuesto. Sin embargo, el Ministerio ha dado por correcta la cuarta opción. Desde aquí consideramos (después de consensuarlo con la Dra. Lourdes Navarro, nuestra experta en uñas de referencia), que quien ha diseñado la pregunta debería revisarse el tema y, desde luego, la pregunta es impugnable.

Bueno, pues esto es lo que ha dado de sí el MIR este año en lo que se refiere a las preguntas de dermatología. Mientras llega el del año que viene aquí seguiremos, poniendo casos cada semana (recordad que esta tenemos en marcha caso pediátrico).

Showreel - MAKING IT POSSIBLE from Casper Rolsted on Vimeo.