miércoles, 17 de enero de 2024

Dermatitis de contacto por dispositivos médicos en pacientes diabéticos

El desarrollo y la comercialización de los sensores de glucosa y de las bombas de insulina han supuesto una verdadera revolución en el control de los pacientes diabéticos, con un gran impacto positivo en su calidad de vida. Dado que la diabetes es una enfermedad que no para de crecer (en España, se calcula una prevalencia del 14,8%), es una buena noticia que, al menos, existan este tipo de dispositivos médicos para facilitar el manejo y seguimiento de la enfermedad, ayudando a evitar sus complicaciones. Entre ellos destacan los sistemas de monitorización continua de glucosa (o sensores de glucosa) y los sistemas de infusión continua subcutánea de insulina (o bombas de insulina). En España, actualmente están financiados por el Sistema Nacional de Salud algunos modelos, en algunas comunidades autónomas y en determinados subgrupos de pacientes de riesgo, y están sujetos al reglamento 2017/745 (UE) del Parlamento Europeo. Esta entrada no es más que un resumen de un interesante artículo publicado en Actas Dermosifiliográficas por J. P. Velasco y F. Navarro (del Hospital Universitario San Cecilio, en Granada), que revisan las dermatitis de contacto relacionadas con el uso de estos dispositivos. Es un tema bastante complejo, así que si os interesa os recomiendo la lectura completa del artículo en cuestión. 

Sensor de glucosa. Foto: Flickr
Actualmente desconocemos la prevalencia de la dermatitis alérgica de contacto a estos dispositivos, pero es previsible que aumente a raíz de que se empiecen a utilizar en personas con diabetes tipo 2 (que representa el 95% de los pacientes). Tampoco conocemos todos los alérgenos implicados, así que la colaboración y la transparencia de los fabricantes respecto a la composición de cada sensor es clave para poder llegar a un diagnóstico preciso. A continuación repasaremos los diferentes dispositivos tal y como se mencionan en el artículo.

SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA (SENSORES).

FreeStyle Libre ®

Fue el primer sensor de glucosa comercializado. Se aplica con un adhesivo sobre la piel durante un máximo de 14 días y mide de forma continua los niveles de glucosa. Al poco tiempo de su lanzamiento al mercado empezaron a notificarse reacciones adversas compatibles con dermatitis alérgica de contacto. Estudios posteriores confirmaron que el principal alérgeno relevante en estos cuadros era el isobornil acrilato (el famoso IBOA). Hay estudios que concluyen que un 5,5% de pacientes que utilizan el FreeStyle Libre presentan dermatitis alérgica de contacto y el 3,8%, por IBOA. Para poder confirmarlo es necesario realizar la prueba del parche con el propio adhesivo y con IBOA en vaselina al 0,1%. Es importante remarcar que prácticamente no existe reactividad cruzada con otros acrilatos. La principal alternativa de tratamiento es cambiar a otro sistema de medición, aunque las alternativas tampoco se encuentran exentas de riesgos. El segundo alérgeno implicado es la N,N-dimetilacrilamida (DMAA). Se cree que el IBOA y la DMAA proceden de un adhesivo utilizado para unir la parte superior e inferior de la cubierta de plástico de sensor. También existen casos que reaccionaron positivamente a la mezcla de lactona sesquiterpénica.

 

Prueba positiva a IBOA 0,1%
FreeStyle Libre 2®

Esta segunda generación parecía eliminar el IBOA del plástico de la carcasa del sensor, pero se seguían notificando casos de dermatitis de contacto. Posteriormente se detectó un nuevo alérgeno, el 2,6-Di-tert-butil-4-cresol que forma parte del nuevo adhesivo. En 2022 la FDA aprobó una nueva versión, del cual aún no existen casos reportados de dermatitis de contacto.

 

Dexcom G4/ G5 Mobile®

En 2016 se publicó el primer caso de un niño que desarrolló dermatitis de contacto por este sensor, siendo las pruebas positivas al hidroxicianocrilato. Aunque este dispositivo no contiene IBOA, los adhesivos a base de cianocrilato han sido reportados como alérgenos.

 

Dexcom G6®

La nueva versión del anterior elimina el 2-etil-cianocrilato de su composición, pero se siguen notificando casos de dermatitis de contacto también por este sensor, por monoacrilato de 2,20-metilenobis, IBOA y derivados de la colofonia. Existe una nueva versión del que, de momento, no hay casos notificados.

 

Enlite® / Guargian® Connect

Se han descrito casos de dermatitis de contacto causada por derivados de la colofonia. Además, en este sensor también se encuentra IBOA e indicios de DMAA.

 

Microagujas

Son uno de los componentes más importantes de los dispositivos de monitorización continua de glucosa, cuya composición deberá ser tenida en cuenta en aquellos pacientes que presenten dermatitis alérgica de contacto. El metal es el material más común, entre los que destacan el acero inoxidable y el titanio. Además, el oro y la plata también se suelen utilizar para mejorar el rendimiento del sensor. El silicio es otro de los materiales utilizados. Pero en los últimos años las microagujas de polímero han centrado el interés, por sus múltiples ventajas de fabricación y resistencia.

 

BOMBAS DE INSULINA.

Son sistemas que permiten la administración continua y controlada de insulina. Habitualmente constan de un reservorio conectado a una cánula o aguja que se fija con adhesivos a la piel y su recambio se lleva a cabo cada 2-3 días. Como que se recambian con frecuencia y además se puede alternar la localización, la dermatitis alérgica de contacto seguramente tenga menor relevancia clínica y es posible que esté infraestimada, confundiéndose en ocasiones con dermatitis irritativas.

 

Auto siringe®

Diseñada en 1976, se utilizaban resinas epoxi como pegamento para unir el tubo de plástico con la aguja, por lo que ya desde los años 80 hay descritas sensibilizaciones poco después de su implantación.

 

Cliniset, Clini Softs, Set per microinfusione®

Producidas en Dinamarca poco después que las anteriores, se detectaron positividades a IBOA y múltiples acrilatos, de nuevo en relación con los adhesivos utilizados, pero también con el catéter de plástico.

 

OmniPod (Ypsomed)®

Fue la primera bomba con parche de insulina que se introdujo en el mercado europeo (2010). El primer alérgeno que se reportó como fuente de problemas fue el IBOA, pero también la colofonia y acrilatos.

 

Paradigm MiniMed Quick-set®

Desarrollada más recientemente, ya se han publicado varios casos de dermatitis alérgica de contacto en pacientes que habían utilizado el sensor FreeStyle Libre®, positivos a IBOA, que se detectó en el propio dispositivo.

 

Medtrum A6 TouchCare®

Es una bomba reservorio comercializada recientemente, que se adhiere directamente a la piel, con lo que no tiene catéter para conectar con la aguja. En 2020 se reportó el primer caso de dermatitis alérgica de contacto en una mujer que mostró reactividad al parche adhesivo y al IBOA, pero también a otras sustancias.

 

Finalmente debemos tener en cuenta que a la hora de estudiar a estos pacientes hay que considerar, no sólo los componentes de los dispositivos, sino también otros productos frecuentemente utilizados, como la clorhexidina, povidona yodada, antibióticos tópicos, conservantes, fragancias o los acrilatos de los esmaltes de uñas. También es frecuente que los pacientes utilicen toallitas adhesivas para impedir que se caigan los sensores, donde pueden encontrarse alérgenos como el isopropanol y la colofonia.

 

Prueba positiva al adhesivo del FreeStyle Libre
Las recomendaciones generales para estos pacientes son: utilizar un jabon syndet sin fragancias, utilizar hidratantes sin fragancias, evitar el uso de toallitas húmedas y utilizar alcohol como antiséptico local. En caso de reacciones irritativas o alérgicas pueden utilizarse corticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina y, en caso de sospecha de dermatitis alérgica de contacto, remitir a dermatología para valorar la realización de pruebas epicutáneas, con la serie estándar, de acrilatos, isocianatos, plásticos y colas y metales.

Ya veis que el tema da para mucho. Además, este tipo de pruebas tan específicas no están disponibles en muchos servicios de dermatología y la lista de alérgenos no es siempre conocida, además de que muchos de ellos ni siquiera están comercializados para poder parchearse. Queda, por tanto, camino por recorrer, aunque de momento (y considerando el aspecto global) estos dispositivos aportan a los pacientes más ventajas que inconvenientes.

Hoy nos despedimos en Azores. ¡Hasta el sábado! 

Postcards from Azores from Pedro Cordeiro on Vimeo.

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