miércoles, 10 de enero de 2024

Queratosis actínicas en pacientes trasplantados: es mejor tratarlas

Con Aurelio fuimos por la vía rápida: extirpación tangencial en consulta para estudio histológico y electrocoagulación de la base. Afortunadamente el resultado fue de queratosis actínica pigmentada y la herida cicatrizó sin problemas. Al cabo de dos meses, apenas se notaba la cicatriz. Hemos ido siguiendo a nuestro paciente de manera estrecha y, dos años más tarde, la lesión no ha recidivado (aunque le han salido otras de nuevas).

 

Hoy aprovecharemos este interesante artículo (aún en prensa) de A. Morelló Vicente y colaboradores, publicado en Actas Dermosifiliográficas, que revisa justamente las queratosis actínicas en pacientes trasplantados. Os recomiendo su lectura y, si no tenéis tiempo, a continuación va un resumen.

 

Aurelio, un mes más tarde
No vamos a volver a explicar lo que son las queratosis actínicas, y ya hablamos en este blog de las queratosis actínicas pigmentadas. También sabemos que existen diferentes factores de riesgo para su aparición, entre los que destacan la edad avanzada, la piel clara (fototipos I y II), la exposición solar crónica, la calvicie y la inmunosupresión. Por este motivo los pacientes trasplantados de órgano sólido presentan una incidencia de queratosis actínicas y de cáncer cutáneo no melanoma muy superior a la población general. Además, en estos pacientes se observa una mayor progresión de estas lesiones precancerosas a carcinoma escamoso (y también tienen un mayor riesgo de melanoma). Por eso los protocolos recomiendan que estos pacientes sean vistos por un dermatólogo, al menos una vez al año.

 

También debemos recordar que las queratosis actínicas se consideran lesiones dinámicas. Es decir, que pueden persistir en el tiempo, pero también desaparecer, o progresar a carcinoma escamoso invasivo. En pacientes inmunocompetentes se ha calculado que la tasa de progresión es menor al 0,075% (por lesión y año), aumentando hasta el 0,89% cuando existe el antecedente de cáncer de piel no melanoma. Pero cuando las queratosis actínicas forman parte de un campo de cancerización o el paciente es inmunodeprimido, ese riesgo aumenta mucho, siendo raro que las lesiones regresen de manera espontánea, luego habrá que tratarlas. Además, se estima que el 70% de carcinomas epidermoides se desarrollan a partir de una queratosis actínica. Los pacientes trasplantados de órgano sólido con queratosis actínicas tiene 32 veces más probabilidades de desarrollar un carcinoma epidermoide, por lo que la intervención temprana es importante para evitar esa progresión. También hay que tener presente que, después del primer cáncer de piel postrasplante, esos pacientes tienen un riesgo entre el 45 y el 57% de desarrollar otro cáncer cutáneo y el riesgo de presentar 10 o más cánceres de piel en los siguientes 2 años es del 3-7%.

 

Los tratamientos dirigidos son los de siempre: crioterapia, extirpación, electrocoagulación o láser ablativo. Pero tendremos que asegurarnos también de tratar el campo de cancerización, ya que en el paciente trasplantado habrá una mayor tendencia a progresar a carcinoma epidermoide. Las alternativas para tratar el campo de cancerización también son conocidas y se resumen a continuación:

- Terapia fotodinámica (TFD) convencional. Consiste en la aplicación de un fotosensibilizante (ácido 5-aminolevulínico o metil aminolevulinato) en la zona a tratar y aplicar una fuente de luz con una longitud de onda de 404-420 nm (luz azul) o 635 nm (luz roja). Es el tratamiento con mayor evidencia, con una tasa de respuesta completa más elevada (40-89%), sobre todo tras dos ciclos de TFD. El inconveniente, aparte del logístico, es el dolor que produce en la zona durante el tratamiento.

- Terapia fotodinámica con luz de día. Se basa en la utilización de la luz UV para la activación del fotosensibilizante, por lo que será útil para tratar áreas mayores.

- Imiquimod. Es un agonista del receptor toll-like 7, que produce la activación de un gran número de proteínas celulares, en especial el factor nuclear kappa B. Esto induce la liberación de citoquinas que producirán la activación del sistema inmune contra antígenos expresados en los queratinocitos atípicos. Adiós, queratinocitos atípicos. Hola, piel normal. Aunque la inmunosupresión en pacientes trasplantados probablemente reduciría esa respuesta, se han descrito respuestas completas entre el 28 y el 62% a los 3 meses y 8 semanas de finalizar el tratamiento, respectivamente. Su principal inconveniente, la intensa reacción cutánea que suele provocar, de la que hay que advertir al paciente.

- 5- fluorouracilo. Su acción se basa en la inhibición de la timidilato sintetasa, inhibiendo la síntesis de ADN y provocando la muerte celular. Los datos de eficacia en inmunodeprimidos son escasos y con resultados dispares.

- Tirbanibulina. La última en entrar a la palestra, es un agente antiproliferativo sintético que, al unirse a la tubulina, inhibe su polimerización e interrumpe la señalización de Src en las células que se dividen activamente, lo que resulta en una detención del ciclo celular y apoptosis. De momento no existen datos publicados en inmunodeprimidos con este tratamiento. La buena tolerancia es un dato a tener en cuenta.

- Diclofenaco 3%. Es un antiinflamatorio no esteroideo que inhibe la ciclooxigenasa-2 y la síntesis de prostaglandinas. La vía por la que actúa en las queratosis actínicas no está del todo clara, pero se cree que se debería a su acción antiinflamatoria y antiangiogénica. Sólo se ha realizado un ensayo clínico en pacientes trasplantados, y a la semana 20 la tasa de respuesta completa fue del 41% tras 16 semanas de tratamiento, con un mantenimiento de la respuesta del 45% a los 2 años de seguimiento.

 

¿Y qué tratamiento elegimos? La evidencia es escasa para este subgrupo de pacientes, y lo que tenemos son recomendaciones basadas en consensos de expertos, según las cuales el tratamiento de elección para una queratosis actínica aislada sería la crioterapia, siendo necesario pautar un tratamiento de campo cuando aparezcan queratosis actínicas agrupadas en una área anatómica. Es probable que se necesiten varios ciclos y la combinación de diversos tratamientos en pacientes trasplantandos. También se recomienda realizar revisiones dermatológicas cada 6-12 meses en estos pacientes.

 

A los dos meses de la extirpación.
 Pero como siempre, lo más interesante es la prevención. Y también tenemos varias opciones:

- Fotoprotección. La exposición solar es el factor de riesgo modificable más relevante para el desarrollo de queratosis actínicas en pacientes trasplantados, así que toca insistir en este tema. Y en estos pacientes sí que deberemos vigilar los niveles de vitamina D y suplementar si es necesario.

- Inmunosupresión. No todos los inmunosupresores son iguales a la hora de incrementar el riesgo de cáncer cutáneo. El tacrolimus y la azatioprina son los que más se han asociado a la aparición de carcinoma epidermoide, mientras que los inhibidores de mTor parecen tener el efecto contrario. Se ha descrito que el sirolimus puede retrasar el desarrollo de queratosis actínicas e, incluso, inducir su regresión.

- Retinoides. El acitretino a dosis bajas ha demostrado disminuir hasta en un 50% los carcinomas cutáneos en pacientes trasplantados con efectos adversos tolerables. Otros retinoides, como la isotretinoína, parecen menos eficaces. La eficacia de los retinoides tópicos para este propósito no se ha demostrado a día de hoy.

- Capecitabina. Con un perfil riesgo-beneficio más desfavorable, este profármaco del 5-FU se ha mostrado a dosis bajas capaz de disminuir la incidencia de queratosis actínicas.

- Nicotinamida. Esta forma de la vitamina B3 podría disminuir la inmunosupresión producida por la radiación UV y potenciar la reparación del ADN, con efecto demostrado en pacientes inmunocompetentes, pero de momento, no en trasplantados.

 

Eso es todo por hoy. Así que ya sabéis: los pacientes trasplantandos, al dermatólogo. Nos toca revisarlos con mucho cariño. Hoy nos despedimos con este vídeo grabado en Islandia.

Whispering Iceland | 4K from Nick Kontostavlakis on Vimeo.

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