Dermapixel: Queratosis actínicas: ¿qué tratamiento es mejor?

La queratosis actínica, esa vieja conocida que representa uno de los principales motivos de consulta en dermatología, relacionada con el daño solar crónico. No vamos a repetirnos, porque no son pocas las veces que hemos tratado el tema en este blog (lo podéis repasar en esta entrada de 2011 o en esta más reciente en la que repasábamos el diagnóstico dermatoscópico). En todos estos años seguimos estando de acuerdo en que, por su potencial de malignización hacia un carcinoma epidermoide, deberíamos tratarlas, siempre teniendo en cuenta las condiciones del paciente y el balance riesgo-beneficio. Lo que ha cambiado en este tiempo, y bastante, son las herramientas terapéuticas de que disponemos para ello, así que hoy vamos a centrarnos en repasar cuáles son estas alternativas de tratamiento.

A los dos meses de haber finalizado el tratamiento (5-FU 4%)

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, aunque la dermatoscopia puede ser de mucha ayuda. Claro que lo que más ayuda es el tacto, porque la sensación al tocar una queratosis actínica (si puede ser, sin guantes), es muy característica, con esa consistencia rasposa que nos permite realizar el diagnóstico casi con los ojos cerrados. Si queremos afinar un poco más nos podemos ayudar de la clasificación de Olsen, según el grosor de la lesión. Las QA de grado 1, ligeramente palpables; las de grado 2, más rugosas y consistentes, y las de grado 3, mucho más gruesas e hiperqueratósicas (las que llamamos QA hipertróficas). La confirmación histológica la reservamos cuando queremos descartar la presencia de un carcinoma escamoso (por tamaño, grosor, dolor, infiltración o resistencia al tratamiento). Pero, aparte de clasificar las QA una a una, y dado que es muy habitual que en un mismo paciente coexistan diversas lesiones, es bastante útil, de cara a decidir el tratamiento, diferenciar aquellos pacientes con lesiones aisladas, únicas o no, en diferentes áreas anatómicas; pacientes con varias lesiones en una zona pequeña y aquellos con múltiples lesiones en un área más grande. Además, también tendremos en cuenta aquellos factores que predisponen a la transformación a un carcinoma epidermoide, como ciertas localizaciones (oreja o labio), recidiva precoz tras el tratamiento, inmunodepresión, historia de fotoexposición importante, antecedente de cáncer cutáneo, la presencia de un gran número de lesiones, fototipo bajo y el tabaco.
Y aunque tenemos por lo general buen “ojo clínico”, un estudio reciente demostró que, valorando 271 lesiones, una de cada 25 que fueron consideradas clínicamente como queratosis actínicas, eran en realidad carcinomas epidermoides invasivos. Además, la existencia de lesiones subclínicas, en lo que se denomina “campo de cancerización” hace preferible el tratamiento siempre que las circunstancias y las condiciones del paciente lo permitan. En realidad no hay ningún tratamiento de elección y lo que hacemos es considerar el número y localización de las lesiones, la tolerabilidad del tratamiento (hay pacientes que te ven con la crioterapia y salen corriendo), el coste del mismo, la edad del paciente, sus comorbilidades y la adherencia (cuando pautamos tratamientos que deben realizar en casa).

Y a día de hoy tenemos gran variedad de tratamientos para elegir, que por lo general, solemos dividir entre aquellos dirigidos a la lesión (crioterapia, láser, cirugía o curetaje/ electrocoagulación) y los denominados “tratamientos de campo” (5-fluorouracilo, diclofenaco 3%, imiquimod, terapia fotodinámica y tirbanibulina). Vamos a repasarlos uno a uno, de manera muy resumida:

Crioterapia. El nitrógeno líquido sigue siendo nuestro mejor aliado en muchos casos y el tratamiento de elección cuando tenemos lesiones aisladas o en escaso número. Es rápido y disponemos de él en casi todas las consultas de dermatología. No precisa de anestesia, aunque eso no quiere decir que no duela (algunos pacientes lo toleran muy mal). Tenemos que advertir al paciente que puede aparecer una ampolla y, seguramente, una costra en las lesiones tratadas. A veces puede dejar discromía residual. Se calcula que la tasa de respuesta (dependiendo del tiempo de congelación) es de más del 95% para lesiones individuales, pero no estamos tratando el campo de cancerización.
Curetaje. Suele indicarse para lesiones de grado 3 refractarias a otros tratamientos. Necesitaremos anestesia local y el riesgo de dejar una cicatriz es mayor. Permite, en algunos casos, tomar una muestra para la confirmación histológica.
5- fluorouracilo. El 5-FU, un antimetabolito análogo de la pirimidina, es en realidad un agente quimioterápico (pero tópico). El Efudix de toda la vida, un viejo amigo, “bueno, bonito, barato”, al 5%, que se aplicaba dos veces al día, con una reacción cutánea que podía ser considerable. Era tan barato que se dejó de comercializar, y durante años lo hemos seguido utilizando en formulación magistral (ya un poco menos barato). El tiempo ha puesto a este fármaco en su lugar y volvemos a disponer de presentaciones comerciales desde hace algunos años. Primero fue la asociación de 5-FU 5% en solución con ácido salicílico al 10% (Actikerall), que está indicado para el tratamiento local de las QA, una vez al día durante un máximo de 12 semanas. Bastante bien tolerado, es una especie de laca transparente que se aplica el propio paciente encima de las lesiones (lo más difícil es abrir el bote, que es a prueba de niños y algún que otro adulto). Y el último que ha llegado a nuestras farmacias es el 5-FU 4% en crema (Tolak), que se pone una vez al día durante 4 semanas. Como suele pasar, la modernidad se paga y las nuevas presentaciones comerciales de 5-FU ya no son tan baratas, pero se pueden pautar sin restricciones y están financiados.
Diclofenaco 3%. Las QA se caracterizan por una elevada expresión de COX-2, una enzima implicada en la síntesis de prostaglandinas. Por este mecanismo, un principio activo tan conocido como el diclofenaco (pero al 3%) es capaz de bloquear la proliferación tumoral y la angiogénesis. Además, lleva ácido hialurónico al 2,5% y también está financiado (Solaraze o Zorequin). En forma de gel transparente, ideal para tratar zonas extensas, se aplica 2 veces al día durante 3 meses. Hay que tener paciencia, sirve para lesiones grado 1 y para el área de cancerización y puede irritar, aunque se suele tolerar bastante bien. Y sí, de repente el diclofenaco tópico es carísimo (pero al 1% es barato, será por el hialurónico).
Imiquimod. Aprobado por la FDA en 1999 para el tratamiento de las verrugas genitales, no fue hasta 2004 en que se extendió su uso para QA y carcinoma basocelular. Es un agonista del TLR-7 y funciona activando la respuesta inmune, estimulando la producción de citoquinas que eliminarán las células “malas”, no sin antes producir una reacción local (y a veces también a distancia) que suele ser importante, por lo que tendremos que explicarle bien al paciente. Sobre todo, no empezar el tratamiento la semana antes del bautizo del nieto. Lo tenemos en crema al 5% (Imunocare) y al 3,75% (Zyclara), en sobres individuales de un solo uso. Al 5% se indica para tratar zonas de < 25 cm2, 3 veces por semana durante 4 semanas. Al 3,75% puede aplicarse hasta 200 cm2, una vez al día durante 2 semanas, se descansan otras 2 y se vuelve a aplicar 2 semanas.
La terapia fotodinámica es otra de las múltiples posibilidades, con lámpara (convencional) o con luz de día. En este caso lo que es carísimo es el tubito de 2g de crema (ALA -Ameluz- o MAL -Metvix-). La luz de día nos permite tratar áreas más extensas e incluso por el propio paciente.
Y dejo para lo último la novedad más reciente en el tratamiento de las QA, la tirbanibulina (Klisyri), un nuevo tratamiento tópico con un mecanismo de acción novedoso disponible desde hace un par de meses en nuestro país. Lo más difícil, poner la “y” en el sitio que toca. Lo más fácil, su posología, una vez al día durante 5 días. Se presenta en sobres monodosis y la superficie máxima a tratar es de 25 cm2, una zona relativamente amplia. Los efectos adversos son locales (enrojecimiento, costras) y pueden empeorar hasta el 8º día del inicio del tratamiento, remitiendo posteriormente en un par de semanas. A diferencia de los anteriores está sujeto a visado por inspección médica y actualmente se considera de segunda línea. En relación al precio, superponible al 5-FU comercial. Como decíamos, lo más novedoso es su mecanismo de acción, con potentes efectos antiproliferativos y antitumorales, debido a su capacidad para inducir la detención del ciclo celular y la apoptosis, por su capacidad para unirse a la tubulina, inhibiendo su polimerización y promoviendo la disrupción de los microtúbulos en las células, así como a la alteración indirecta de la señalización de la tirosina quinasa Src, con una mejor tolerancia que otros tratamientos como el 5-FU y el imiquimod.

Pero después de todo esto no hemos contestado a la pregunta inicial acerca del “mejor tratamiento”. Y es que, como siempre, la respuesta es “depende”. Si tenemos la oportunidad, la crioterapia es el tratamiento más sencillo ante lesiones únicas o en escaso número. El resto de alternativas dependerán del tipo de paciente, comorbilidades, tratamientos anteriores, localización y extensión de las QA. Dorotea era una paciente frágil, sometida a múltiples tratamientos con anterioridad, con lesiones pequeñas pero bastante dispersas por la cara. Hace unos 6 meses decidimos pautarle 5-FU 4% y, aunque las lesiones se irritaron muchísimo, el resultado fue más que aceptable.

El vídeo de hoy va de volcanes. No podréis dejar de verlo.