viernes, 10 de abril de 2020

¿COVID19 en forma de sabañones?

Parece que fue hace siglos cuando el SARS-CoV-2 irrumpió en nuestra vida y lo cambió todo, incluso la manera de investigar y de aprender. Y parece que fue ayer (que lo fue) cuando servidora escribía un post en este blog diciendo que la infección por el nuevo coronavirus no afectaba a la piel. Pero unos días más tarde empezamos a ver pacientes con COVID-19 con diversas lesiones cutáneas y pudimos leer este artículo de la revista europea de dermatología en el que, de 88 pacientes estudiados con infección confirmada, un 20,4% de los mismos presentaban algún tipo de manifestación dermatológica, en ocasiones coincidente en el tiempo con la infección aguda y en otros casos después del alta hospitalaria. De los casos reportados (en el artículo no hay imágenes), el 78% de los pacientes presentaron un rash eritematoso, un 17% una urticaria aguda y un 5% lesiones vesiculosas.

Lesiones acrales posiblemente asociadas a COVID19. Foto: Cristina Galván

Pero este virus es caprichoso, y a lo largo de las últimas dos semanas muchos dermatólogos hemos empezado a recibir consultas (casi siempre por teledermatología o a través de redes sociales) de pacientes en su mayoría niños o jóvenes, con unas lesiones de distribución acral (en manos y/o pies) con un aspecto que en muchas ocasiones recuerdan a un eritema pernio (sabañones). Las lesiones son bastante uniformes: máculas eritemato-violáceas, a veces de aspecto más necrótico, incluso con lesiones ampollosas, en otras ocasiones mucho más tenues, en las plantas de los pies, pulpejos de dedos de manos y/o pies o de localización periungueal, casi siempre acompañadas de prurito o sensación de quemazón que puede llegar a ser muy intensa y dificultar el descanso nocturno, aunque en ocasiones las lesiones pueden ser completamente asintomáticas. La mayor parte de estos pacientes son niños y jóvenes (aunque también hemos visto estas lesiones en pacientes ancianos), asintomáticos o con cuadros muy leves que podrían ser compatibles con COVID-19 y llama la atención que, aunque algunos pacientes han tenido contactos de riesgo (en el ámbito familiar), en muchos otros casos no hay un antecedente epidemiológico claro. Con todo ello, podríamos llegar a pensar que se trata de eritemas pernios, pero consideramos que no sería normal tal avalancha de sabañones y lesiones similares en pleno mes de abril, en pacientes que no han presentado ese mismo cuadro en los meses más fríos, así que asumimos que el SARS-CoV-2 tiene algo que ver en todo esto.

Lesiones violáceas en talones. Foto: Toni Nadal Nadal

Hace algo más de una semana que varios dermatólogos de la AEDV, entre los que se encuentran Cristina Galvan (colaboradora habitual de este blog), Alba Catalá y Gregorio Carretero, impulsaron el proyecto COVID-Piel, una recogida de casos a nivel nacional, llevada a cabo por dermatólogos y que esperamos que dé sus frutos en poco tiempo. Pero en la sociedad de la información en la que vivimos, todo esto ha saltado a los medios de comunicación cuando todavía no se han podido llevar a cabo los estudios pertinentes, generando en poco tiempo una cierta alarma de padres preocupados ante cualquier tipo de lesión dermatológica en sus hijos que juegan alegremente en el salón de casa.

Uno de los primeros artículo que hemos encontrado al respecto ha sido este publicado por Mazzotta en Dermatologia Pediatrica a raíz de un único caso clínico en un niño de 13 años de edad, definiéndolo como una “isquemia acral aguda en el contexto de COVID19” y que dos días más tarde empezó con fiebre y tos, así como la madre del niño, en un cuadro que fue diagnosticado clínicamente como posible COVID19. A partir de ahí este autor recopila una serie de casos similares, vía Whatsapp a partir de otros colegas, un poco como lo que ha pasado en España estas últimas semanas, y postula que las lesiones podrían ser la expresión de microtrombos secundarios debidos al daño endotelial y a alteraciones vasculares producidas por el virus que ya se habían reportado en autores chinos pero en el contexto de infecciones mucho más graves.
Lesión más tenue en pulpejo del dedo de una mano. Foto: Cristina Galván

Que el virus es muy protrombótico, ya lo hemos ido aprendiendo a los largo de las últimas semanas (tromboembolismos pulmonares, necrosis digitales en pacientes más graves…). Para terminarlo de complicar estos autores, también chinos, describen cómo el virus SARS-CoV-2 “ataca” la cadena beta-1 de la hemoglobina e inhibe el metabolismo del grupo hemo, lo que teóricamente conduciría a un cierto grado de isquemia, como siempre más evidente en territorios distales. Más recientemente (esta misma semana, de hecho) ha aparecido este artículo italiano de A. Otto en el que describe a un paciente de 67 años con COVID-19 y lesiones livedoides en las piernas.

Lesiones en dedos de los pies. Foto: Katrina Fernández

Así que patogénicamente es plausible, y epidemiológicamente cuadraría el enmarcar este tipo de lesiones como una posible manifestación de COVID19. Sin embargo, en la situación actual tenemos una serie de limitaciones importantes para el estudio de la gran mayoría de estos casos emergentes: en primer lugar, el hecho de que a día de hoy la mayor parte de actividad ambulatoria dermatológica, pública y privada, se limita a urgencias, de manera que la inmensa mayoría de estos casos nos llegan a través de teledermatología (formal o informal, mediante sistemas de mensajería o correo electrónico) y en segundo lugar que (afortunadamente) la inmensa mayoría de pacientes son pediátricos o jóvenes sin factores de riesgo para presentar complicaciones derivadas de la infección y que además se encuentran con un excelente estado general, aparte de las molestias que puedan derivarse de las lesiones, como picor, dolor o escozor y que habitualmente pueden ser manejadas con tratamiento sintomático (antihistamínicos orales). Así, pocos pacientes cumplirían los criterios (si estos no se cambian próximamente) para la realización de pruebas de confirmación de la infección. Lo que sí parece prudente es desaconsejar todo aquello que pudiera aumentar la vasoconstricción, como la aplicación de hielo o agua fría, para no empeorar la situación.

Lesión en la planta del pie. Foto: Katrina Fernández

Imagen dermatoscópica de la lesión anterior. Foto: Katrina Fernández

¿Entonces qué debemos hacer ante un paciente con clínica compatible? Pues si eres dermatólogo y las lesiones son sugestivas, reportarlo si el paciente cumple criterios en el estudio COVID-Piel. Si eres un padre/ madre/ paciente preocupado, decirte que mantengas una actitud vigilante, puesto que, al menos en el ámbito domiciliario, casi siempre son casos de pronóstico excelente y que van a solucionarse sin otras complicaciones. Así que no queda otra que vigilar fiebre y aparición de clínica respiratoria, pérdida del sentido del gusto/ olfato, cansancio, dolor muscular u otros síntomas que puedan estar relacionados y que puedan precisar de asistencia sanitaria. Si existe la posibilidad, aunque sea por vía telemática, consultar con el dermatólogo de referencia (en estos momentos la mayor parte de servicios de dermatología han abierto mails corporativos para que los pacientes puedan contactar directamente). Aunque el principal dilema en estos casos va a ser que en su mayoría no podremos tener (al menos por el momento) un diagnóstico y, sin embargo, podrían ser pacientes con potencial infectividad/ contagiosidad, en el ámbito familiar y cuyo aislamiento, por tratarse en su mayoría de niños sería prácticamente inviable.

Así que de momento intentar reconocer esa clínica como posiblemente asociada a COVID19, llevar a cabo estudios, también histológicos cuando sea posible, para conocer más la patogenia y el tratamiento más adecuado de estas lesiones y seguramente en algunas semanas tengamos más respuestas a lo que ahora son sólo preguntas. Mientras, seguimos aprendiendo sobre la marcha.

Quiero agradecer la ayuda a Cristina Galván, Javier del Boz y Mario Linares supervisando este post y a Toni Nadal y Katrina Fernández por contribuir con algunas de las imágenes que lo ilustran.

Gemma Simal nos dejó el pasado 6 de abril. DEP


No suelo utilizar el blog para estas cosas, pero ayer nos enteramos del fallecimiento de nuestra compañera Gemma Simal, dermatóloga en Logroño y nos quedamos todos consternados. Sé que hubiera compartido en Twitter esta entrada de haber seguido con nosotros. Valga este post para rendirle homenaje. Que la tierra te sea leve, compañera. Echaremos de menos tu sonrisa.

 
Landscapes of La Rioja "Fog" from Marco Campazas on Vimeo.

23 comentarios:

  1. excelnte Rosa, como siempre. Gracias!

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  2. Mis condolencias, admiración y agradecimiento a todos los que vivís para aliviar el dolor ajeno.

    Mil gracias Rosa, por seguir compartiendo en el blog conocimientos, con rigor y con humor cuando se puede. Ahora toca resistir y en eso estamos.

    Con mis mejores deseos… Un abrazo.

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  3. Es posible remitirle alguna foto de lesión compatible con las lesiones que comenta? Hay algún repositorio al que poder remitir dichas fotografías con una descripción de los síntomas? Gracias!

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    1. Hola, Teresa. Si quieres por mail rtaberner@gmail.com
      Un abrazo!

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    2. A mi mi también me ha salido un sabañon, pero mi centro de salud, no me ha hecho caso,también he llamado la tlf.de Madrid también sin resultado

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  4. Nunca aprendimos tanto y tan rápido. Gracias.

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  5. Hola Rosa te sigo desde México, soy médico ahora convaleciente de covid 19 y al parecer parte de ese 20% con sabañones, estaba en el blog por otra razón y pues fue lo primero que ví. Lamento tu pérdida, un abrazo fraternal desde México.

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  6. Muchas Gracias
    Por el artículo.
    Muchas Gracias por mencionar a esta compañera Dermatóloga fallecida,imagino su muerte sea relacionada con la Pandemia Covid .
    Muchas Gracias.

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  7. Muchas gracias Rosa por estar siempre ahí! Cuidate mucho!

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  8. Hola Rosa, primero que nada daros las infinitas gracias por cuidarnos, por dejaros la 'piel' y la vida en esta profesion, has puesto cara a Gemma, son tant@s como ella que se quedan en este dificil camino que nos ha tocado vivir de esta pandemia, miles y miles de abrazos virtuales!!

    Y los nenes pobrecitos, encima que los tenemos en casa, ahora sabañones...es que tela,telita, bueno esperemos no salgan más historias raras.

    Cuidate Rosa, y este año en tu bonita isla allí estará el agua transparente y la arena blanca esperandonos y no podremos venir, es un poco frivolo decir esto, pero es la calma que da el mar, que la necesitamos.

    Un abrazo de los fuertes Rosa!!

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  9. Querida Rosa: queria comentarte que yo suelo tener es tipo de lesiones, que se define comumente como sabañones. Curiosamente estas lesiones se manifiestan más en primavera, coincidiendo con algun episodio frio. Como me ha ocurrido este año a principios de abril, cuando se ha producido una episódio de caida de las temperatura y nieve. Mis lesiones se manifiestas en la superficie externa de las manos, e especialmente en la mano derecha, si el espisodio es más agudo puede darse también en la mano izquierda. No se si este comentario os puede servir de ayuda para considerar algunos de los casos que estais tratando. Muchas gracias por el gran trabajo que realizais. Ánimo. Un fuerte abrazo, Rosa

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  10. Buenos días!He llegado a este blog a través de un artículo publicado en El País. Hace un par de semanas me salieron en los nudillos de las manos una especie de sabañones, me escocían bastante y tenía como heridas. La verdad que lo asocié al mayor uso de jabón, al haber usado 1 única vez un gel hidroalcohólico (no he vuelto a ponérmelo), unido al uso de guantes(los uso para el desplazamiento al trabajo/compra super), porque viviendo en Canarias, del frío no podía ser. No sé si cuadra con los síntomas que están estudiando, pero estoy totalmente dispuesta a participar en el estudio. Acabo de cumplir 45 años y resido en Las Palmas de Gran Canaria. monicamenesesdiaz@gmail.com

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  11. En torno al 10 de enero tuve la gripe más rara de mi vida: fiebre, un dolor intenso en el pecho pero sin moco, tos, y diarrea con hemorragia. Me duró una semana y me mediqué mucho porque tenía mucho trabajo. Después me encontré mejor, pero al poco tiempo, duchándome, vi que tenía puntos rojos en las plantas de los pies, muy intensos, que luego se fueron difuminando, aunque persisten. No fui al médico porque ya estabamos en el confinamiento. ¿Sirve de algo que dé noticia de esto, es importante en algún sentido? ¿Dónde debería hacerlo?

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  12. ¡Qué curioso! Hace como una semana tuve la sensación de tener sabañones en las orejas como recordaba haber tenido de niño en las temporadas de frio. Lo que me extrañaba es que con este tiempo y en esta época del año no tenía que tener ese picor de sabañones en las orejas. Algo que no he vuelto a experimentar desde la niñez y tengo 78 años. ¿Tendrá algo que ver con todo esto? Un cordial saludo JML

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  13. Hola Rosa, me he topado con este artículo y creo que puedo haber tenido un cuadro de este tipo. En mi caso han sido unas manchas en la piel muy localizadas en ambos brazos y abdomen, al principio muy rojas y ahora parece que van perdiendo color, marrones. ¿Puede hacerte llegar una foto? Un saludo y gracias por tu trabajo.

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  14. Yo tengo urticaria en cuello y escote pero lo he achacado a una alergia a producto que echan en el supermercado para desinfectar los producto, pues las dos veces que he ido, durante este mes de confinamiento, he llegado a casa con nauseas y a las horas me ha aparecido una urticaria tremenda en las zonas indicadas. Estoy bastante mejor aunque mas leve sigo con la urticaria. Me hecho limón y parece que mejora. Podría ser esos productos de desinfección los que la producen?

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  15. Las tres personas de mi familia (dos adultos y un bebé) hemos tenido lo que pensábamos que era eccema dishidrótico. Yo lo sufro hace unos años y pensé que mi hijo de dos años lo había heredado, lo que me llamó la atención fue cuando le salió a mi marido. Él es investigador y se acaba de hacer hoy la prueba, ya comentaré si sale positiva. Gracias

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  16. Yo tuve estos síntomas pero en enero, apenas había casos de coronavirus en España. Me duro bastante tiempo, y de hecho aún tengo los pies muy secos, q es raro en mi. Creéis que puede ser coronavirus?

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  17. Hola a todos yo también he tenido este tipo de sabañones en el mes de Febrero, curiosamente mi hijo tuvo una gripe muy fuerte a finales de Enero con tos, fiebre muy alta y dolor muscular el tiene 13 años y yo 44,como digo a mi me aparecieron seguidamente a mi hijo y me han desaparecido ya en el confinamiento me han durado como un mes. Manos enrojecidas en los nudillos principalmente, picor y sobre todo dolor. Creéis que mi hijo y yo hemos tenido coronavirus? GRACIAS

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  18. Hola! Yo he tenido un brote de una especie de sabañones en los dedos de los pies en Abril. También unas marcas redondas púrpuras en tobillos y los dedos de los pies rojo-morados. Me desaparecieron y hace tres días me ha vuelto a salir algo parecido en los dedos de los pies, unos puntos rojos y manchas rojas. Además a veces se me ponen algo morados y cuando ando, súper rojos. Envié las fotos a dos dermatólogos y me dijeron que eran compatibles con COVID, aunque yo estoy completamente asintomática. Tengo 45 años. Me dijeron que es microtrombosis de los vasos sanguíneos. Muy raro todo ésto.

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  19. Estoy en el día 16 del coronavirus ya de salida y empecé a presentar muchas ronchas en los brazos, pecho y piernas pero no sé porque si se supone que a los 15 días desaparece el virus de tu sistema? Que puedo tomar?

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