Léntigo maligno: centrándonos en el tratamiento

El léntigo maligno (LM) es una variedad de melanoma cutáneo in situ que típicamente aparece en zonas con daño solar importante, sobre todo en la cara de personas de edad avanzada. Pero como todo melanoma, si no lo diagnosticamos y tratamos a tiempo, es capaz de avanzar hacia las capas más profundas de la piel, y entonces deja de ser un melanoma in situ para pasar a denominarse léntigo maligno melanoma, con lo que su pronóstico ya es similar a otros tipos de melanoma (dependiendo del Breslow, ulceración y otras características histológicas). El LM supone aproximadamente el 10% de todos los melanomas diagnosticados y su principal característica es que su fase de crecimiento in situ es más larga que la de otros tipos de melanoma, o sea que pueden pasar muchos años hasta hacerse invasivo. El hecho de que esté en zonas expuestas y ese crecimiento tan lento nos dan una oportunidad en el diagnóstico precoz, que podemos y debemos mejorar entre todos. Y por eso estamos aquí, con el caso de nuestra paciente de esta semana, aprovechando esta reciente revisión de Celia Requena y colaboradores en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas de hace sólo dos meses. Como que ya hemos hablado en alguna ocasión de LM en este blog, hoy aprovecharemos esta revisión para repasar el tratamiento.

Felicidad con su LM, el día de la primera visita.

Clínicamente el LM suele aparecer como una mancha, habitualmente con pigmento y no homogénea, localizada en la cara o cuello de pacientes ancianos. Casi siempre es marrón, pero el negro, rosado, rojo o blanquecino son otros colores posibles. El diagnóstico diferencial más común es con el léntigo solar (pero este suele ser de un color más uniforme y crecimiento más lento). Otra entidad que se puede confundir con LM es la queratosis actínica pigmentada. La dermatoscopia nos será de gran ayuda en caso de duda, pero a veces tendremos que recurrir a la biopsia para llegar al diagnóstico.

El diagnóstico histológico de un LM suele ser sencillo, salvo en fases muy precoces, en que los cambios pueden ser muy sutiles. Tras esa fase inicial aparece una proliferación de melanocitos evidente, con hileras de melanocitos sustituyendo a los queratinocitos basales, a veces con grietas de retracción junturales. No es raro que los melanocitos neoplásicos rebasen el infundíbulo folicular, alcanzando las porciones más profundas del folículo. Todo ello se desarrolla sobre una dermis con elastosis solar, que puede ser muy evidente, y un cierto infiltrado linfocitario. Como siempre, es importante la correlación clínico-patológica. No siempre es sencillo, ya que en los LM es más que habitual (a diferencia de otros tipos de melanoma) que realicemos biopsias incisionales, ya que las lesiones pueden tener un tamaño considerable (y además suelen estar en la cara), siempre más difícil de valorar para el patólogo.

Pero hemos dicho que hoy nos centraríamos en el tratamiento, que es mandatorio en cualquier LM (con alguna salvedad, como veremos), aunque hayamos dicho que en su fase in situ crecen muy lentamente. El tratamiento no siempre es tan obvio como podamos pensar (cirugía y ya está), ya que los límites no siempre están claros (debido a la extensión subclínica), y al hecho de ser lesiones grandes, en la cara de pacientes de edad avanzada (y posiblemente con otras comorbilidades).

Sea como fuere, la cirugía sigue siendo a día de hoy, el tratamiento de elección, ya que es la única alternativa que nos permite estudiar histológicamente toda la pieza, con una menor tasa de recurrencias, que son del 11,5% para la radioterapia, del 24,5% para el imiquimod al 5% tópico, del 34% para el láser y de sólo el 2,8% para los tratamientos quirúrgicos con control de márgenes (cirugía de Mohs), siendo esta última la técnica de elección, cuando sea posible, para este tipo de tumor. Si no se puede llevar a cabo cirugía de Mohs, entonces se optará por cirugía convencional con 1 cm de margen, aunque la última versión de la guía de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) admite como adecuada una ampliación entre 0,5 y 1 cm de margen, pero insistiendo en la conveniencia de realizar un control exhaustivo de márgenes. La técnica de cirugía de Mohs para estas lesiones es algo diferente a cuando operamos un carcinoma basocelular, con cortes fijados en formol (para su examen diferido) y el corte a 90º en vez de 45º.
Una técnica que suele emplearse en el LM es la técnica del espagueti, en la que se extirpan primero los márgenes para su mapeo y análisis, dejando la extirpación completa de la lesión para un último tiempo quirúrgico en el que se incluye la reconstrucción del defecto. Es recomendable (pero no siempre posible) evitar los colgajos o plastias, para facilitar la detección y el tratamiento de una potencial recaída local, que casi siempre son tardías (57-71 meses), por lo que los seguimientos de estas lesiones han de ser largos.
También debemos tener presente que existen otras alternativas no quirúrgicas, pero no criterios bien establecidos que permitan indicar en qué pacientes utilizar cada opción. Incluso la abstención terapéutica (el primum non nocere) es una alternativa válida en pacientes muy deteriorados con una mala expectativa de vida con LM de gran tamaño. Si la expectativa vital es suficientemente larga pero el estado general no permite una cirugía compleja, o incluso si el paciente así lo decide, es razonable realizar un tratamiento no quirúrgico. La radioterapia es la opción que presenta una mejor tasa de respuesta y menos recaídas (con la ventaja añadida de que además podríamos tratar un posible componente invasor). La segunda modalidad de tratamiento no quirúrgico es el imiquimod tópico al 5%, 6-7 días a la semana hasta completar un mínimo de 60 aplicaciones (aunque la pauta puede modificarse en función de la respuesta inflamatoria).

Finalmente, recordar que el seguimiento de estos pacientes debe ser largo, de al menos 10 años, ya que muchas recidivas son tardías (a partir de los 5 años).

Os preguntaréis qué pasó con Felicidad. Bueno, pues confirmamos el diagnóstico tras realizar una biopsia incisional y luego realizamos una extirpación con 1 cm de margen, con un buen resultado cosmético y, de momento, sin recidiva a día de hoy (llevamos 3 años de seguimiento).

También os preguntaréis quién ha sido el ganador del lote de Isdin que sorteábamos esta semana. La afortunada ha sido Chus Ortúñez (puedes contactar conmigo para gestionar el envío, ¡enhorabuena!)

¡Nos vemos el sábado! Os dejo con este vídeo de Mauritania.

 

Mauritania Timelab Final Render 8K H265 Vimeo from Timelab Pro on Vimeo.