miércoles, 31 de julio de 2019

Vasculopatía livedoide: no es una vasculitis

Joaquim tenía lo que se conoce como una vasculopatía livedoide, aunque también tiene otros muchos nombres, como livedo reticularis con ulceraciones de verano, atrofia blanca, vasculitis hialinizante segmentaria o vasculitis livedoide. Este último nos puede llevar a confusión, pues se trata de una patología causada por oclusión vascular y no de una vasculitis propiamente dicha.

Por lo tanto, la vasculopatía (y no vasculitis) livedoide es una enfermedad rara causada por trombosis vascular no inflamatoria de la parte superficial de la dermis. Presenta una incidencia de 1:100.000 personas por año, con un predominio femenino, de entre los 15 y 50 años y con un retraso diagnóstico de aproximadamente 5 años.

En cuanto a su etiología, como suele pasar en la medicina, no está clara. Se supone que hay un estado de hipercoagulabilidad generado por una alteración en algún punto de la triada de Virchow (estasis venoso, daño endotelial, hipercoagulabilidad) y, por lo tanto, no hay que entenderla como una única patología, sino como una manifestación cutánea de muchas otras patologías protrombóticas que generan isquemia e infarto a nivel cutáneo.

Un año más tarde

Su clínica se basa en unas lesiones secundarias debido a la falta de oxígeno, siendo su manifestación principal el prurito y el dolor sobre unas pápulas eritemato-violáceas o placas purpúricas de predominio en extremidades inferiores. Estas evolucionan a úlceras pequeñas y dolorosas con un reticulado confluente y geométrico, que con los meses cicatrizarán y formarán unas placas de aspecto de porcelana blanca, atrófica e irreversible (también llamadas atrofia blanca de Milian o capilaritis alba), con un borde hiperpigmentado.

La clasificación de esta entidad se dividiría en (lo tenéis también en la tabla de más abajo):
  • Causa primaria (idiopática).
  • Causa secundaria:
    • Alteraciones de la coagulación (más frecuente): mutación del factor V de Leiden, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina III,  hiperhomocisteinemia, síndrome  antifosfolípido.
    • Enfermedades del tejido conectivo: esclerodermia, lupus eritematoso, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo.
    • Neoplasia: hematológica (más frecuentemente) y sólida.

Clasificación de la vasculopatía livedoide.

En cuanto al diagnóstico diferencial de lesiones purpúricas y ulceradas dolorosas en piernas, habrá que descartar una poliarteritis nodosa cutánea, úlceras por insuficiencia venosa, calcifilaxis, vasculitis leucocitoclástica y enfermedad de Buerger.

Aunque su clínica ya es muy sugestiva, su diagnóstico es histopatológico. Por lo tanto, habrá que realizar una biopsia. En la histología, observaremos trombos de fibrina dentro del lumen de pequeños vasos sin evidencia de inflamación. También se objetiva fibrina en las paredes de los vasos formando anillos hialinizantes con áreas de infarto y ulceración.  Precisamente esto es lo que encontramos en la biopsia que le hicimos a Quim: patología vascular oclusiva, con trombos de fibrina en vasos de pequeño calibre, con un escaso infiltrado inflamatorio linfocitario.


Llegados a este punto, ya tenemos el diagnóstico de vasculopatía livedoide. Pero, ¿es idiopática o secundaria? Sus familiares también tenían problemas en las piernas, por lo que debemos descartar que no sea de causa secundaria. Decidimos ampliar su análisis con un estudio de trombofilia, inmunología y serologías, que fueron saliendo negativos, a excepción de una mutación en el gen MTHFR. Y este gen, ¿de dónde salió? Nuestro paciente presentaba una mutación C667T en este gen en forma de patrón mutado heterocigoto. Este gen se encarga de generar una enzima que convierte la vitamina B9 (ácido fólico) en su forma activa, y esta es luego la  responsable de convertir la homocisteína en metionina. En resumen, si este gen está mutado, la homocisteína no se degrada y aumentan sus niveles, generando un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. Así pues, acto seguido le pedimos los niveles de homocisteína a Quim, quedándonos tranquilos dado que sus niveles eran normales. No obstante, esta tranquilidad duró poco, pues también salió positiva otra mutación: factor XII de coagulación con un patrón también heterocigoto. Otra vez tuvimos que buscar qué significaba esto, y según los japoneses (que lo estudian siempre todo), podíamos estar de nuevo tranquilos, pues no genera un aumento de eventos tromboembólicos.

Dada la negatividad de todas las pruebas, y la no relevancia de las positivas, llegamos a la conclusión de que Quim tenía una vasculopatía livedoide idiopática. ¿Y ahora qué? ¿Cómo tratamos a Quim?

Aquí comienza la parte ardua del asunto, ya que en el tratamiento de esta patología tenemos una larga lista de opciones… y todos sabemos que cuando esto es así es porque no hay nada que consiga buenos resultados a la primera.
En primer lugar hay que tener claros los objetivos principales que buscamos, que serán el de mejorar las lesiones cutáneas, disminuir el dolor y prevenir las recurrencias.
Empezamos con una medida general, la abstención tabáquica, que aunque a muchos les pese, consigue una gran mejoría, por lo que le recomendamos a Quim que dejara de fumar, (ya había pasado la adolescencia y la fase de hacerse “el guay” por fumar) y aceptó a la primera.
Y ya entrando en materia, el tratamiento mayoritariamente reportado en monoterapia son los anticoagulantes orales, con buenas respuestas en el 98% de los pacientes, siendo de primera línea. Dentro de ellos el rivaroxaban fue el más empleado, pero también son opciones la heparina de bajo peso molecular y el acenocumaril. Aun así hay que pensar en el paciente y valorar el riesgo-beneficio.
De segunda línea tenemos: los antiplaquetarios: la aspirina, dipiridamol y pentoxifilina; los corticoides (sobre todo en relación a conectivopatías): danazol.
La siguiente línea de tratamiento está compuesta por una variedad muy dispar de opciones que actúan como fibrinolíticos e inmunomoduladores: inmunoglobulinas intravenosas, PUVA, UVB-BE, oxigenoterapia hiperbárica, trombolíticos.
Más allá de las listas de los fármacos más empleados, hay otros que se emplean en combinación con los anteriormente mencionados, como los vasodilatadores (nifedipino, bosentán).
Tampoco nos tenemos que olvidar del dolor, que mejorará con el tratamiento de base, pero también pueden ser necesarios otros fármacos: AINEs, amitriptilina, pregabalina, carbamazepina, nitroglicerina tópica, etc.

A Quim, aparte de recomendarle dejar de fumar, con lo que consiguió una notable mejoría ya que él mismo refería que le empeoraban las lesiones y el dolor los días de tabaquismo, lo derivamos a hematología para valorar un tratamiento antiplaquetario o anticoagulante, optándose por el primero: aspirina 100 mg día con muy buenos resultados como podéis ver en las imágenes.

He aquí mi intento de esclarecer un poco la vasculopatía livedoide, una patología no muy frecuente, pero que hay que tener en nuestro diagnóstico diferencial de este tipo de lesiones.

REFERENCIAS

  1. Feldaker M, Hines EA Jr, Kierland RR. Livedo reticularis with summer ulcerations. AMA Arch Derm. 1955;72(1):31-42.  
  2. Freitas TQ, Halpern I, Criado PR, et al. Livedoid vasculopathy: a compelling diagnosis. Autops Case Report. 2018;8(3):e2018034
  3.  Kerk N, Goerge T. Livedoid vasculopathy - a thrombotic disease. Vasa. 2013;42(5):317-22.
  4. Criado PR, Rivitti EA, Sotto MN, et al. Livedoid vasculopathy: an intringuing cutaneous disease. An Bras Dermatol. 2011;86(5):961-77.
  5. Criado PR, Faillace C, Magalhães LS, Brito K, Carvalho JF. Livedo reticular: classification, causes and differential diagnoses. Acta Reumatol Port. 2012;37(3):218-25.
  6.  Micieli R, Alavi A. Treatment for livedoid vasculopathy: A systematic review. JAMA Dermatol. 2018;154(2):193- 202.
  7. Gonzalez-Santiago TM, Davis MDP. Update of management of connective tissue diseases: Livedoid vasculopathy. Dermatol Ther. 2012;25:183-94.

Creo que nuestra R3 de dermatología, Carolina Domínguez, nos ha hecho un amplio repaso de esta curiosa entidad, y desde aquí le agradezco que nos haya dedicado su tiempo y esfuerzo. Seguro que la volvemos a liar para que nos explique otras cosas más adelante.

El vídeo de hoy consiste en comprarse helados y, en vez de comérselos, grabar con una lente macro mientras se funden. Curiosas imágenes, muy veraniegas.

Ice-Cream melting in macro from Ben Ouaniche on Vimeo.

2 comentarios:

  1. Gracias! Buen trabajo!

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  2. Muchas gracias buena explicación yo tengo lo mismo y he tomado mucha medicación de la que dice. Gracias

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