miércoles, 19 de marzo de 2014

Éramos pocos y llegó la psicodermatología

Pese al tono jocoso del título de esta entrada, la cosa es seria, así que pasaremos a adoptar nuestro tono más solemne para desentrañar el caso de esta semana.

Una vez más, nuestro sentido arácnido no paraba de ponernos en guardia. Y es que, cuando algo no cuadra, hay que valorar todas las posibilidades. Pero como dijo el tío Ben de Spiderman, “un gran poder conlleva una gran responsabilidad”, y ciertos diagnósticos no pueden hacerse a la ligera, en especial cuando nos movemos en el terreno de las denominadas dermatosis facticias, trastornos provocados de una u otra manera por el propio paciente, y que nunca son plato de buen gusto para el médico (por supuesto, tampoco para quien lo sufre).

Antes de proseguir, y si os interesa el tema, os recomiendo esta extensa revisión sobre dermatitis artefacta del Dr. Rodríguez Pichardo publicada en Actas Dermosifiliográficas en el número de diciembre de 2013. Nos dice, y cito textualmente, que “la dermatitis artefacta es un diagnóstico excepcional que genera perplejidad y ansiedad al dermatólogo al encontrarse ante una patología autoprovocada y de la que el paciente sabe más que el médico en cuanto a su etiología”.

Pero el término dermatitis artefacta se ha reservado para un grupo de pacientes cuyas lesiones se originan de un modo misterioso, siendo necesario para su diagnóstico que el paciente niegue su responsabilidad en la aparición de las mismas. Este dato permite diferenciar las dermatitis artefactas (marcador de un problema psiquiátrico más serio) de otras dermatosis autoprovocadas, como las automutilaciones en pacientes psicóticos, las excoriaciones neuróticas y la tricotilomanía.

Imagen tomada a las 6 semanas (excoriaciones neuróticas)

Es curioso comprobar que, según diferentes publicaciones, hasta un  5% de las consultas médicas pueden tener un origen facticio o autoprovocado, y no hablamos sólo de la piel, sino también de otras especialidades médicas, pero es el tegumento cutáneo el órgano en el que más fácilmente se expresan este tipo de procesos (en un estudio de 31 pacientes con enfermedades facticias, 13 casos fueron de dermatitis artefacta, 12 de fiebre simulada, 3 de hemorragias provocadas, 1 poliuria-polidipsia, 1 hipoglucemia y 1 hipotiroidismo). Pero existen pocas series que comparen la frecuencia relativa de los diferentes trastornos psicocutáneos (en un estudio iraní sobre 178 pacientes, un 72% correspondían a excoriaciones neuróticas, un 12% tricotilomanía, un 9% delusio parasitorum y un 7% dermatitis artefacta, siendo casi todos los diagnósticos más frecuentes en mujeres respecto a hombres, excepto el delusio parasitorum).

En cuanto a la dermatitis artefacta puede presentarse con una gran variedad de formas clínicas: excoriaciones (lineales casi siempre, en ocasiones con objetos punzantes, diferenciándose de las excoriaciones neuróticas en que en éstas el paciente reconoce su ejecución), úlceras, ampollas, paniculitis (por inyección de sustancias extrañas), costras localizadas, lesiones eccematosas por productos irritantes, edemas, púrpuras y hematomas. El diagnóstico es muy difícil de establecer y se basa en la morfología y distribución de las lesiones, la personalidad del paciente y la historia clínica, pero merece la pena recordar que se trata de un diagnóstico de exclusión. Pero si el diagnóstico es complejo, el tratamiento es un verdadero reto terapéutico, en el que lo más complicado es conseguir que el paciente acepte la ayuda de un psiquiatra.

Pero en el caso de Juanjo, en realidad no podemos clasificarlo como de dermatitis artefacta, ya que (aunque no tenía ningún resto de planta clavado bajo la piel) el paciente era plenamente consciente de que él mismo se provocaba las lesiones, por tanto nuestro diagnóstico fue de excoriaciones neuróticas, otro tipo de dermatosis autoprovocada que parece asociarse a rasgos subyacentes de una personalidad obsesiva-compulsiva y, en ocasiones, con trastornos depresivos. Aunque le realizamos una biopsia cutánea en la primera visita (que descartó cualquier otro proceso dermatológico primario), las lesiones se resolvieron con la simple indicación de que no se las manipulara y con la ayuda de un tratamiento oclusivo con una crema antibiótica. Quizá demasiado fácil… aunque por el momento Juanjo no ha vuelto por la consulta.

Otro día hablaremos de dermatitis artefacta “de las de verdad”…

Espero que os guste el vídeo de hoy: estatuas en movimiento...


Li Hongbo: Statues in Motion from Todd Martin on Vimeo.

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