miércoles, 20 de diciembre de 2023

Hemorragias en astilla en las uñas: una alteración con múltiples causas

Las hemorragias en astilla son estrías longitudinales de 1-3 mm que aparecen bajo la lámina ungueal (habitualmente en el tercio distal), asintomáticas, de color rojo, marrón o negro y que no blanquean a la presión. Son más frecuentes en las manos que en los pies y son relativamente frecuentes en sujetos sanos en un solo dedo, así como en los dedos de la mano dominante en personas que trabajan con las manos. En 1920 Sir Thomas Horder describió un caso asociado a una endocarditis bacteriana, pero desde entonces se ha descrito a múltiples entidades y, aunque no es específico de nada, sí que puede ser un hallazgo que nos dé la pista de determinadas patologías, que tendremos que terminar de acotar mediante la anamnesis y la exploración física. En 2016 Roger Harber publicó una interesante revisión sobre este tema en la revista International Journal of Dermatology, así que va un breve resumen a continuación.

En personas mayores suelen tener un origen traumático, son de color más negruzco y localizadas distalmente, mientras que en pacientes con patología sistémica suelen ser de color más rojo y proximales. A continuación repasamos las causas con las que se ha relacionado este curioso fenómeno:

  • Dermatosis. Las manifestaciones ungueales de la psoriasis son bien conocidas, algunas de ellas bastante específicas de la enfermedad, como el pitting y las manchas salmón o de aceite, pero las hemorragias en astilla también pueden ser una de esas manifestaciones, con una prevalencia muy variable, que algunos autores asocian a la presencia de artritis psoriásica. Otra dermatosis en la que se pueden observar es en el liquen plano (aunque la traquioniquia y el pterigium dorsal nos suenen más).
  • Enfermedades del tejido conectivo y vasculitis. Según un estudio el 9% de pacientes con síndrome antifosfolípido muestran hemorragias en astilla. Otras entidades en las que se pueden ver son la tromboangeítis obliterante y otros tipos de vasculitis (Wegener, artritis idiopática juvenil, vasculitis de vaso mediano).
  • Fármacos. Hay que tener en cuenta que también pueden ser inducidas por varios medicamentos, particularmente los inhibidores de las kinasas, por su efecto antiangiogénico, como sunitinib y sorafenib. Otros fármacos implicados son la nitrofurantoína, el ganciclovir, las tetraciclinas y la terbinafina.
  • Enfermedades infecciosas. Seguramente es en lo primero que nos viene a la cabeza cuando vemos a un paciente con estas lesiones. En la endocarditis bacteriana estas hemorragias están presentes entre el 15 y el 33% de los pacientes, además de poder observarse otros hallazgos, como las manchas de Janeway, los nódulos de Osler y las manchas de Roth. La psitacosis, histoplasmosis diseminada y meningococcemia también pueden presentar estas lesiones.
  • Insuficiencia renal. Las hemorragias en astilla están presentes en el 2-20% de los pacientes en hemodiálisis, siendo frecuentes en la insuficiencia renal crónica, además de otros signos muy característicos como las uñas “mitad y mitad” (uñas de Lindsay) o la ausencia de lúnula. Todas ellas disminuyen en prevalencia después del trasplante renal.
  • Otras causas. El onicomatricoma es un tumor raro, pero benigno, de la matriz ungueal que se asocia frecuentemente a hemorragias en astilla (80%), xantoniquia y engrosamiento de la lámina ungueal, además de otros hallazgos. También se ven en el 46% de los pacientes con esclerosis tuberosa. Otra situación curiosa es su presencia en personas que ascienden a altitudes de más de 2.400 m (sin más trascendencia patológica). Además también se ha observado en situaciones de accidente nuclear. El síndrome hipereosinofílico, la amiloidosis sistémica, la histiocitosis de células de Langerhans son otras posibles causas, pero hay más.
  • Idiopático. Finalmente, las hemorragias en astilla se pueden observar en personas sanas y se han descrito en el 16% de personas ancianas, además de las causas mecánicas (que ya no serían tan idiopáticas, claro).


¿Y qué hacemos ante un paciente con este hallazgo o que nos consulte por ello? Bueno, pues el diagnóstico es clínico y la dermatoscopia nos puede ayudar a visualizarlo mucho mejor. Cuando tenemos claro que estamos ante unas hemorragias en astilla, debemos iniciar una cuidadosa y exhaustiva anamnesis para descartar clínica sistémica, cardiopatía, nefropatía, fenómenos embólicos, fármacos, actividades deportivas, profesión, posibles traumatismos, etc. Por supuesto, una exploración física minuciosa buscando otro tipo de afectación ungueal o patología dermatológica o sistémica subyacente. Si fuera el caso, tendremos que solicitar las exploraciones complementarias pertinentes o derivar al paciente a su médico de familia o al compañero que consideremos más pertinente.

La patogenia de las hemorragias en astilla no se conoce del todo. Los mecanismos d disrupción de las arterias espirales de la lámina ungueal al final del estrato granuloso pueden ser traumáticos, de fragilidad, inflamación de la pared vascular o del tejido adyacente, microtrombos o pequeños embolismos, además de hipoxemia o disfunción plaquetaria.

El tratamiento consiste en identificar la causa cuando es posible y tratarla, lo que puede suponer un verdadero reto en ocasiones (en otras, es muy sencillo).

En el caso de Carina le dijimos que viniera a la consulta al final de la mañana, nos tomamos el café todo lo tranquilamente que pudimos y luego fuimos incapaces de encontrar ninguna causa de sus lesiones, aparte de una manicura un poco más intensa de lo habitual. Como que las lesiones remitieron y Carina seguía teniendo un estado de salud excelente, pensamos que la causa traumática fue la más probable.

¿Sabíais que hay unas 5.000 especies de minerales? Dentro, vídeo.

Minerals - Waiting to Be Found from Dan Hoopert on Vimeo.

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