miércoles, 13 de diciembre de 2023

Impétigo: también en el anciano

Las infecciones de piel y tejidos blandos son la tercera causa más frecuente de infecciones, tras las urinarias y las respiratorias y en las personas ancianas aún son más frecuentes que en la población general. Si además esa persona mayor está institucionalizada (residencia), la frecuencia aumenta todavía más, ya que suelen confluir un mayor número de factores de riesgo, como inmunosupresión, diabetes, factores nutricionales, diabetes, coexistencia de enfermedades crónicas, incontinencia, … En las residencias el 10% que siguen un tratamiento antibiótico lo hacen por una infección cutánea.
La edad avanzada conlleva una alteración de todas las capas de la piel. La piel áspera y escamosa de los mayores se debe  a una disminución de la velocidad de renovación celular y en la acumulación consiguiente de las células muertas. El estrato córneo es más delgado, especialmente en las zonas expuestas, con menor contenido en agua y mayor descamación. La epidermis también es más delgada y en la dermis disminuye el número de glándulas sudoríparas. Pero también hay una pérdida de tejido conectivo, fibras elásticas, grasa subcutánea y vascularización. Se cree que todos estos cambios altera la función barrera cutánea y todo ello disminuye la resistencia a la colonización y penetración de agentes infecciosos. Para terminar de complicarlo, además de ser más susceptibles a la aparición de fisuras, úlceras y erosiones, la piel tiene una menor capacidad de curación de todas estas lesiones una vez producidas.

Las lesiones de Auxilio, el primer día que la vimos
En un estudio realizado entre 1999-2003 en más de 4000 pacientes geriátricos institucionalizados se demostró que los problemas dermatológicos más frecuentes fueron los eccemas, las micosis, el prurito, las infecciones bacterianas y las infecciones víricas. Además, como en otros procesos infecciosos, en el anciano la respuesta febril e inflamatoria es más pobre, que puede enmascarar un cuadro clínico sistémico y por ello es más frecuente el diagnóstico en fases más avanzadas, con una evolución más tórpida y más complicaciones. La bacteriemia por estreptococo B hemolítico en ancianos se asocia a una mortalidad del 15%.


La puerta de entrada más frecuente de las infecciones cutáneas son las soluciones de continuidad a partir de pequeñas heridas, aunque también pueden ser de origen traumáticos o por heridas quirúrgicas y por ello siempre deberemos tener un especial cuidado en mantener la piel de las personas mayores en el mejor estado posible. Este artículo de J. J. Calvo publicado en 2007 aún tiene vigencia y hace un repaso de las infecciones más frecuentes en el paciente anciano.

Como en otros grupos de edad, las bacterias que más frecuentemente ocasionan infecciones cutáneas son los cocos grampositivos, como el estreptococo beta hemolítico del grupo A y el estafilococo aureus. Pero también debemos tener presente que en los pliegues cutáneos, más húmedos y macerados, son más frecuentes las enterobacterias. Además hay un aumento alarmante en la incidencia de infecciones por estafilococos multirresistentes que debemos tener en cuenta.

Ya sabemos que el impétigo es una infección superficial de la piel, que en ancianos suele presentarse en su forma ampollosa, producida sobre todo por S. aureus y S. pyogenes. Se presenta sobre áreas de piel normal o eritematosa, sobre la que aparecen lesiones ampollosas fláccidas, que pueden ser ligeramente pruriginosas, de contenido claro o seroso. Cuando se rompen se forman las típicas costras melicéricas y tienden a curarse en unos días. Son lesiones muy contagiosas que pueden propagarse a áreas cercanas o más a distancia, pero también transmitirse a otras personas por contacto directo, por lo que las medidas de higiene deben ser muy escrupulosas. En el impétigo el estado general suele ser bueno y la fiebre, ausente, siendo raras las complicaciones, como la glomerulonefritis o la sepsis. En los casos más localizados puede ser suficiente con antisépticos tópicos (sulfato de cobre o de zinc, clorhexidina o povidona yodada) y un antibiótico tópico (ácido fusídico, mupirocina, ozenoxacino o retapamulina), aunque si es posible es recomendable confirmar el diagnóstico mediante cultivo bacteriológico y antibiograma. En lesiones extensas o en progresión habrá que valorar iniciar antibiótico oral empírico, con cloxacilina, clindamicina o amoxicilina-clavulánico.

En el caso de Auxilio se confirmó el diagnóstico de impétigo ampolloso por S. aureus mediante cultivo y se inició tratamiento con cloxacilina oral por la rápida progresión de las lesiones, además de ácido fusídico tópico, con buena respuesta y mejoría a los pocos días, sin que la paciente presentara otras complicaciones. Las lesiones se curaron sin dejar cicatriz.

Y siguiendo con locuras. ¿Cuánto tiempo sois capaces de aguantar la respiración bajo el agua? William Trubridge, batiendo el récord de apnea de profundidad sin aletas. 88 metros en 3 minutos y medio, en el Blue Hole en Bahamas.

Freediving World Record - 88m without fins from william trubridge on Vimeo.

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