sábado, 17 de noviembre de 2012

Una mancha que no pica

Francisca viene hoy a nuestra consulta por primera vez. Tiene 45 años y es hipertensa (en tratamiento con enalapril). Que ella sepa, no tiene ninguna alergia, y por eso le extraña la aparición desde hace ya 3 meses (a principios del verano) de un “grano rojo” en la cara que ha ido creciendo de manera progresiva, hasta formar la lesión que podemos apreciar en la imagen.

Se trata de una placa eritematosa en la zona malar izquierda, algo infiltrada al tacto, que mide 3 x 2 cm, con los bordes algo más sobreelevados. No tiene lesiones similares en otras localizaciones. Si nos fijamos podemos ver algunos comedones abiertos tanto en la lesión como alrededor, aunque también los tiene en la otra mejilla, así que posiblemente no tengan ninguna relación con el proceso que nos ocupa.

Cuando le preguntamos, no nos explica ninguna otra sintomatología. De hecho, la lesión ni siquiera le pica, aunque todo el mundo le pregunta qué le pasa y ya está un poco hasta las narices. No se ha aplicado ningún tratamiento, ya que su médico nos la ha remitido directamente.

Pues ya tenemos algo a lo que darle vueltas, porque os adelanto que esta semana el diagnóstico diferencial es bastante amplio, así que vamos allá:
  • ¿Le hacemos biopsia? (recordemos que lo tiene en la cara).
  • ¿Tratamos y a ver qué pasa? ¿y qué le recetamos?
  • ¿Analítica? Y si es así, ¿qué le solicitamos?
  • ¿Pruebas epicutáneas?
  • ¿Hay que hacer seguimiento o no es necesario?
  • ¿Recomendamos alguna otra medida? ¿Dieta?

La respuesta al enigma como siempre, el próximo miércoles o aquí. Hoy os dejo con Pablo, amiguete y experto navegante que es capaz de hacer este fabuloso vídeo navegando en solitario por aguas de Cabrera. Ya falta menos para el verano...


12 comentarios:

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  2. Tratandose de una paciente en tto con IECA en concreto enalapril hay que pensar en una reeaccion cutánea al fármaco.En concreto la forma peculiar de la lesión nos recordaría (que por localización no tanto) un granuloma anular,que se ha descrito en estos ttos.,asi mismo un infiltrado linfocitico de Jessner ,como manifestacion de disregulacion inmunológica ,como también el lupus eritematoso tumido o el cutáneo subagudo(mas raro un liquen plano).
    Existen parches cutáneos para comprobar una posible alergia que se preparan con captopril(48-72h)y pruebas intradérmicas(visibles a los pocos minutos):pruebas + en el 30 o 60%,respectivamente ,de los pacientes que presentan reacciones cutáneas.
    Tambien tendríamos que buscar Ac con analítica(ANA,concretamente anticuerpos anti-Ro/SSA).La complicación mas importante con estos fármacos (EICA)seria la presencia de angioedema.Ayudaria en este caso ,a retirar la medicación ,si ademas presentara tos asociada.La biopsia es cuestionable de entrada ,pero la evolucion a patrones similares al de infiltrado linfocitico y/ o reacciones intersticiales granulomatosas por drogas muy similares lo apoyaría,pues podríamos tener que llegar a ella para intentar discernirlo(en ocasiones también descrita dermatitis de interfaz).Tambien un linfoma cut de cels t tendría que descartarse por similar aspecto.
    El lupus eritemat cutáneo,Ro/SSA +, inducido por drogas generalmente se manifiesta por eritema de distribución en la piel fotoexpuesta,pero la segunda manifestacion mas frecuente son las típicas placas sobrelevadas anulares de lupus cutáneo eritematoso subagudo,que no precisa ,su aparición ,de muchas semanas duración con el fármaco(aprox unas 8), y en cuyo tratamiento intervendría desde retirada provisional, o definitiva ,del fármaco,evitar exposicion solar corticoides tópicos(también sistémicos)o sino cloraquina,dapsona,..).La mayoría de estos cuadros presentan el patrón de dermatitis de interfaz con infiltrado perivascular linfocitico.
    En el caso del LET ,lupus eritematoso tumido,fotoproteccon y corticoides topicos. El tratamiento oral con antipaludicos seria necesario en un bajo porcentaje de casos La respuesta a estos farmacos es buena,de forma que en un 83-90% de los pacientes el brote remite sin problemas El tratamiento continuado con antipaludicos solo es preciso excepcionalmente. No se han observado
    diferencias significativas de respuesta entre los pacientes
    tratados con hidroxicloroquina o cloroquina. Como en otras
    formas de LEC el tabaco puede estar implicado y si es el caso retirarlo.Como curiosidad comentar que la infiltracion linfocitaria de Jessner(y también la mucinosis reticular eritematosa,pero es mas típica fuera de la cara)guardan similitud histológicamente con la del lupus tumido.
    Otra entidad a considerar (por vivir en zona soleada)es el Granuloma Anular Elastolítico de Células Gigantes (GAECG)(granuloma de Meischer)cuyo tto incluiría cloroquina, cirugia, esteroides tópicos, intralesionales o sistémicos, retinoides-PUVA (RePUVA), Ciclosporina, Crioterapia, PUVA, Metotrexate, o Dapsona.
    Resumiendo primero pomada corticoidea y evitar el sol evaluando alternativas terapéuticas antihipertensivas,mas estudio de autoinmunidad (ANA´s,complemento,..) para ,inexorablemente me temo ,tener que acabar biopsiando,para intentar concretar.Posiblemente un lupus eritematoso subagudo inducido por enalapril vs.un lupus tumidus.Debiendo seguir con alguna de las opciones terapeuticas comentadas.

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  3. Ampliando el diagnostico diferencial:Lupus eritematoso tumido-variante de lupus ertematoso cutaneo-(1º) (las lesiones consisten en papulas o placas eritematosas, de aspecto suculento o urticarial y que, a diferencia de lo que ocurre en el LECC, no presentan descamacion, tapones foliculares ,ni atrofia ) y el lupus eritematoso cutaneo subagudo(2º) .Tambien infiltrado linfocitico de Jessner y el denominado sindrome de pseudolinfoma inducido por farmacos.otros linfomas cutaneos .Liquen plano.Lupus eritematoso discoide.Lupus vulgar(tbc).Formas de eritema anular centrifugo.sarcoidosis(lupus pernio).Granuloma anular o granuloma faciale.Variantes de la erupcion fija medicamentosa.Sindrome de Sweet.Y aunque existan comedones no me inclino por Síndrome de Favre-Racouchot( Elastoidosis Nodular)

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  4. ¿Reaccion de fotosensibilidad al fármaco? Pero tan localizado y asimetrico.....
    Aprovecho para comentar que los efectos adversos de los fármacos son los eternos olvidados , asi como la declaracion de estos a los servicios de farmacovigilancia
    Otras posibilidades: lupus vulgar , eritema elevatum diutinum
    Poco orientada , mas bien desorientada en este caso

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  5. LESION DE CRECIMIENTO "PROGRESIVO" DESDE UN INICIAL "GRANO" ¿? Y QUE TRAS UNA EVOLUCION DE MESES EN EL MOMENTO EXPLORATORIO SE OBSERVA COMO UNA LESION ANULAR ¿? AREA CENTRAL APRENTEMENTE NO AFECTADA Y BORDES DE CARACTERISTICAS INFLAMATORIAS ¿? (INFILTRADO, EMPASTADO POSIBLE PANICULITIS ¿? )
    POR TANTO Y DE ENTRADA, LA IMAGEN DA A PENSAR EN POSIBLE GRANULOMA ANULAR LOCALIZADO VS LUPUS DISCOIDE VS SECUNDARISMO MEDICAMENTOSO POR FOTOSENSIBILIDAD (IECA).
    PERO RESULTA MOLESTO EL "GRANO ROJO INICIAL", POR LO QUE Y, AUNQUE EPIDEMIOLOGICAMENTE SEA MUY IMPROBABLE, DEBERIAMOS PENSAR ASIMISMO EN UNA INFESTACION LARVARIA ¿?
    LA OPCION MAS RAZONABLE ES RETIRADA O CAMBIO DE ANTIHIPERTENSIVO Y VER EVOLUCION

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  6. Debido a la amplia gama de diagnósticos diferenciales ya comentados anteriormente, y las diferentes alternativas de tratamiento; en primer lugar haría analítica, como hematología completa, bioquímica sanguínea, pruebas de auto-inmunidad como ANA,anticuerpos anti-Ro/SSA, pruebas epicutaneas; y de acuerdo a resultados, finalmente haría la biopsia y pruebas de inmunohistoquímica, ya que por la imagen y descripción de la lesión, placas eritematosas con comedones abiertos,de 3 meses de evolución, me decantaría por mucinosis folicular la cual se puede asociar con proceso malignos de linfocitos como micosis fungoide o linfoma cutáneo de células T, colocaría tratamiento con corticoides tópico, mientras espero resultados.
    Otra cosa que hay que tener en cuenta, es la foto-sensibilidad por IECA,y no estaría de más sugerir el cambio.

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  7. Gracias a todos por vuestros comentarios. Esta semana el diagóstico diferencial era mucho más amplio, prometo caso más sencillo para la semana que viene. La respuesta en un ratito.

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  8. como sea lupus, me merezco un premio por "pesadez" o "insistencia" :P

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  9. Una Leishmaniasis cutánea

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  10. BUENAS NOCHES. YO ME QUEDO CON INFILTRACION LINFOCITARIA DE JESSNER KANOF, LUPUS EFDC( VARIANTE TUMIDUS ) Y GRANULOMA ANULAR. EL DIAGNOSTICO DE REACCION FOTOTOXICA POR IECA AUNQUE ES PROBABLE NO ME GUSTA POR LA ASIMETRIA DE LA LESION Y LA EVOLUCION. SALUDOS.

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    Respuestas
    1. Al final del post tienes la respuesta. Saludos!

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