domingo, 22 de enero de 2023

Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del MIR 2023

¿Ya ha pasado otro año? Madre mía, cómo pasa el tiempo. Ayer por la tarde tuvo lugar el examen MIR, y como ya es tradición en este blog, nos hemos adherido a la iniciativa MIR 2.0 de la plataforma Casimédicos, junto con el Dr. Alejandro Lobato Berezo, dermatólogo del Hospital del Mar en Barcelona (quien he de confesar que este año ha hecho casi todo el trabajo), para traeros las respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología y Cirugía Plástica de este año. Como siempre, algunas preguntas son fronterizas (o compartidas) con otras especialidades, como Pediatría, Reumatología o Medicina Interna.

PREGUNTA 11. PREGUNTA ASOCIADA A LA IMAGEN 11.

Varón de 32 años que está recibiendo profilaxis pre-exposición al VIH. Consulta por presentar desde hace dos días proctalgia intensa, afectación del estado general y fiebre. En la exploración se palpan adenopatías inguinales y se observan las lesiones cutáneas perianales que se muestran en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Viruela del mono.
2. Herpes genital.
3. Sífilis primaria.
4. Lesiones por primoinfección por VIH.

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO. Tenía que caer alguna pregunta sobre mpox, aunque no se han molestado en ponerle el nombre aceptado actualmente (lo de viruela del mono o del simio ya forma parte del pasado, según la OMS). Desde el punto de vista morfológico, la única otra opción que podría corresponder sería un herpes genital, pero en ese contexto clínico de fiebre, malestar general y epidemiológico, parece bastante claro.

PREGUNTA 16. PREGUNTA ASOCIADA A LA IMAGEN 16.

Varón de 40 años diabético e hipertenso que acude por presentar desde hace 3 meses lesiones eritematosas descamativas en las palmas y las plantas de entre 0,5 y 2 cm, asintomáticas. No tiene otras lesiones en el momento actual. ¿Ante este cuadro clínico, cuál de estas entidades sería la MENOS PROBABLE?:
1. Psoriasis.
2. Liquen plano.
3. Sífilis.
4. Gonorrea.

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Aunque en el liquen plano es menos típico que puedan afectarse palmas y plantas, es una posibilidad. Pretenden confundirnos con la queratodermia blenorrágica que se asocia a las uretritis NO GONOCÓCICAS en pacientes con predisposición al ser portadores del HLA B27 (síndrome de Reiter). Si nos pidieran por la opción más probable, sería una sífilis secundaria.

PREGUNTA 17. PREGUNTA ASOCIADA A LA IMAGEN 17.


Mujer de 65 años que consulta porque en los últimos dos años ha ido notando pérdida del cabello en la línea anterior de implantación del cuero cabelludo (temporal y frontal), junto a la pérdida completa de las cejas. En la exploración de las mejillas y el mentón se aprecian pequeñas pápulas del color de la piel. Ante este cuadro clínico y la imagen que se muestra señale la respuesta correcta:

1. Se trata de una alopecia reversible.
2. Es más frecuente en hombres.
3. La histopatología es similar a la del liquen plano pilaris.
4. Es un tipo poco frecuente de alopecia androgénica.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Nos están hablando de una alopecia frontal fibrosante, que actualmente se considera el tipo de alopecia cicatricial (irreversible) más prevalente y es más frecuente en mujeres postmenopáusicas (aunque en mucha menor medida puede verse también en hombres). La histología es similar a la del liquen plano pilar (hay quienes la consideran un subtipo clínico de éste, no de la alopecia androgénica), con un infiltrado linfocitario y fibrosis lamelar perifolicular.

PREGUNTA 60.

¿Cuál de las siguientes descripciones define el estadio II de una úlcera por presión según el sistema de estadiaje del National Pressure Injury Advisory Panel?:
1. Eritema no blanqueable.
2. Pérdida de espesor total de la piel con exposición del tejido celular subcutáneo.
3. Pérdida de epidermis con exposición de la dermis.
4. Aparición de tejido de granulación en el lecho del defecto.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Pregunta con respuesta cerrada. Necesario conocer esta clasificación. Podría plantear dudas con el eritema blanqueable, que corresponde al estadio I. Las respuestas 2 y 4 correspondería al estadio IV.


PREGUNTA 61.

Con respecto a los injertos cutáneos, señale la respuesta INCORRECTA:
1. Unos de los lechos considerados injertables por su rica vascularización es el tejido de granulación.
2. Podemos clasificarlos en injertos de piel parcial (si presentan sólo la epidermis) o injertos de piel total (si presentan la epidermis y la dermis subyacente).
3. Suelen presentar un proceso de contracción, que aparece tanto a la hora de ser extraídos como después de haber sido injertados.
4. Dentro de las comorbilidades médicas asociadas a la pérdida del injerto podemos destacar la diabetes, el tabaquismo y la vasculopatía periférica.

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: En este caso la respuesta incorrecta es la 2. Los injertos de piel parcial tienen epidermis pero también una parte de dermis (la más superficial o dermis papilar) y los injertos de piel total tienen la epidermis y la dermis al completo (papilar y reticular, el tejido celular subcutáneo se suele recortar para que puedan prender mejor).

PREGUNTA 78.

Varón de 19 meses, correctamente vacunado para su edad. Previamente bien, inicia de forma brusca un cuadro clínico con fiebre alta de hasta 40 ºC sin otra sintomatología, salvo irritabilidad. La exploración al día siguiente es normal, salvo por ligera hiperemia de mucosa oral y membrana timpánica, y microadenopatías laterocervicales. Al cuarto día desaparece totalmente la fiebre y aparece un exantema eritematoso morbiliforme, maculopapuloso de distribución en cara, tronco y extremidades. De los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Eritema infeccioso o quinta enfermedad.
2. Sarampión o primera enfermedad.
3. Roséola, exantema súbito o sexta enfermedad.
4. Escarlatina o segunda enfermedad.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Pregunta clásica del MIR, en el que hablan de un exantema que aparece de forma súbita después de un cuadro de fiebre de 3 días y síntomas leves en un niños de menos de 2-3 años.

PREGUNTA 83.

Para el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki clásica es necesaria la presencia de fiebre al menos cinco días y 4 de los principales signos de la enfermedad. De los siguientes, señale cuál NO SE CONSIDERA un signo principal:
1. Eritema de las mucosas faríngea y oral con lengua en fresa y/o labios agrietados.
2. Exantema polimorfo.
3. Linfadenopatía cervical (> 1,5 cm de diámetro) generalmente unilateral.
4. Inyección conjuntival exudativa bilateral.

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Todos las respuestas corresponden a criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki excepto la 4, ya que la inyección conjuntival de esta enfermedad es NO exudativa.


PREGUNTA 102.

En los pacientes con esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) señale la respuesta INCORRECTA:
1. Con frecuencia presentan crisis epilépticas.
2. Suelen presentar angiofibromas faciales.
3. El tumor cerebral más frecuente es el astrocitoma gigantocelular subependimario.
4. Con frecuencia presentan neurinomas.

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: En esta pregunta no hay dudas, los neurinomas se asocian a la neurofibromatosis tipo 2.

PREGUNTA 165.

Varón que consulta por haber tenido, hace 48 horas, una relación sexual de riesgo sin protección, con eyaculación, con una persona con VIH que está en tratamiento antirretroviral y mantiene una carga viral indetectable desde hace años. La prueba de VIH hecha al paciente en ese momento en urgencias es negativa. ¿Cuál es la mejor recomendación que debemos darle?:
1. No debe hacer nada, ya que el riesgo de transmisión del VIH es insignificante.
2. Debe recomendarse gammaglobulina IV en las primeras 72 horas.
3. Debe hacer profilaxis postexposición frente al VIH durante 28 días.
4. Podría haber realizado profilaxis postexposición, pero ya es tarde para iniciarla.

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: La carga viral indetectable en un paciente con VIH y un tratamiento antiretroviral que es efectivo, hace que no pueda darse la transmisión del virus. Pregunta con mensaje importante para eliminar el estigma de las personas con VIH, que pueden llevar una vida completamente normal si se consigue que una carga viral indetectable. Sin embargo, existe la posibilidad de transmisión de otras ITS (sífilis, clamidia, etc.), aunque no es el sentido de la pregunta.


PREGUNTA 166.

Un paciente de 22 años presenta síntomas de proctitis, con moco, tenesmo rectal y fiebre. En la exploración se encuentra febril y presenta adenopatías inguinales bilaterales. La PCR del exudado rectal muestra Chlamydia trachomatis serovar linfogranuloma venéreo. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento?:
1. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21 días.
2. Cloxacilina 500 mg cada 6 horas durante 7 días.
3. Ceftriaxona 0,5 g IM (una única dosis) y azitromicina 1 g VO (una única dosis).
4. Moxifloxacino 400 mg una vez al día durante 7 días.

RESPUESTA CORRECTA: 1

COMENTARIO: Nos hablan de mejor tratamiento del linfogranuloma venéreo. En este caso no hay dudas, es la doxiciclina. Como alternativas nos podríamos plantear la azitromicina 1 gramo semanal durante 3 semanas o la eritromicina 500mg cada 6h durante 21 días.

PREGUNTA 171.

Mujer de 52 años con hipertensión arterial de difícil control que consulta por la aparición de lesiones eritematosas en las mejillas, el tórax y los brazos, junto a poliartralgias, tras iniciar tratamiento con hidralazina. Los análisis de autoinmunidad básica detectan positividad de los anticuerpos antinucleares de 1:160 (N <1:80). Ante la sospecha de lupus inducido por fármacos, ¿cuál de los siguientes autoanticuerpos debe investigarse?:
1. Anticuerpos antihistona.
2. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.
3. Anticuerpos anticromatina.
4. Anticuerpos antifosfolipidos.

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Pregunta sin muchas dudas, los anticuerpos que se relacionan con un lupus inducido por fármacos son los antihistona.


PREGUNTA 173.

Varón de 23 años, de raza caucásica y natural de Zaragoza, sin antecedentes patológicos ni familiares destacables. Desde los cinco años presenta episodios autolimitados de fiebre hasta 39 ºC, dolor abdominal difuso, mialgias generalizadas y lesiones eritematosas en la parte inferior de las piernas. A la edad de 10 años fue apendicectomizado, aunque en el apéndice no se evidenciaron signos inflamatorios. Los episodios duran unos 2-3 días, mejoran con AINE y se repiten cada 1 o 2 meses. Durante los brotes febriles, en la exploración física destaca un dolor abdominal difuso con defensa a la palpación superficial y lesiones erisipeloides en la cara antero-lateral y distal de las piernas, y en los análisis una elevación de la proteína C reactiva de hasta 6 mg/dL (N< 1 mg/dL), que se normalizan en periodos sin fiebre. ¿Cuál es el diagnóstico inicial más probable?:
1. Síndrome de Muckle-Wells (síndrome periódico asociado a criopirina).
2. Fiebre mediterránea familiar.
3. Síndrome de Blau (granulomatosis artrocutaneouveal).
4. Síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Nos están hablando de la fiebre mediterránea familiar, un proceso que se caracteriza por los síntomas que se exponen (fiebre periódica, dolor abdominal, lesiones de aspecto urticarial en las piernas por debajo de la rodilla). En las otras enfermedades son típicos los síntomas oculares, articulares o neurosensoriales (sordera).

PREGUNTA 177.

Varón de 45 años, no fumador y no consume alcohol, que consulta por disnea progresiva de dos meses de evolución. Exploración física: afebril, frecuencia respiratoria 19 rpm, frecuencia cardiaca 120 lpm, SatO2 93 %. Lesiones cutáneas de aspecto ulceroso en palmas y dedos de las manos; estertores crepitantes en ambas bases pulmonares; fuerza muscular normal. Análisis: CK 300 UI/L (N: <150) y aldolasa 12 UI/L (N:<6). Radiografía de tórax: patrón intersticial bibasal. Una biopsia muscular evidenció necrosis de células musculares, atrofia perifascicular e infiltrados inflamatorios perivasculares. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-TIF1-gamma (transcription intermediary factor 1-gamma).
2. Miopatía inflamatoria idiopática asociada al autoanticuerpo anti-FHL-1 (Four and a half LIM domains 1).
3. Dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-MDA-5 (melanoma differentiation-associated gen 5).
4. Miopatía miofibrilar asociada al anticuerpo anti-desmina.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Nos están hablando de una dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-MDA-5, que típicamente son amiopáticas o hipomiopáticas (sin clínica pero con alteraciones musculares a nivel analítico e histológico) y que se asocian a enfermedad pulmonar intersticial que puede ser rápidamente progresiva y de mal pronóstico. Pueden asociar lesiones como las manos de mecánico que nos describen en el caso.

PREGUNTA 188.

Respecto de la escabiosis o sarna, señale la afirmación INCORRECTA:
1. Es una infestación cutánea muy contagiosa causada por el Sarcoptes scabiei.
2. Se trata de una erupción polimorfa en la que confluyen lesiones producidas por el propio ácaro que se localizan en los pliegues interdigitales y las muñecas, y en menor medida en las axilas, en las mamas y en el pene.
3. En los casos muy persistentes del adulto las lesiones suelen generalizarse por el tronco y la cara.
4. El análisis mediante dermatoscopia del final del trayecto de un surco puede poner en evidencia el ácaro, que se ve en forma de ala delta.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Desde nuestro punto de vista, esta podría ser una pregunta impugnable (o al menos, discutible), aunque también es cierto que la más incorrecta es la número 3. En la sarna noruega o hiperqueratósica, puede haber lesiones muy generalizadas afectando incluso la cara. Las respuestas 1, 2 y 4 al contrario, son correctas.

PREGUNTA 206.

Mujer de 20 años que presenta en los meses de invierno lesiones violáceas sobreelevadas en la zona distal de los dedos de los pies. Refiere picor y aparición ocasional de heridas en los dedos que cicatrizan en pocos días. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Fenómeno de Raynaud.
2. Eritema pernio.
3. Acrocianosis.
4. Eritromelalgia.

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Aquí nos hablan de los típicos sabañones (perniosis o eritema pernio), que se caracterizan por ser lesiones que pueden ulcerarse y ser muy dolorosas. El fenómenos de Raynaud se caracteriza por un cambio de coloración (secuencia blanco-azul-rojo).

Sólo queda desearos que os haya ido lo mejor posible. ¿Quién sabe? Quizá nuestro futuro R1 esté leyendo estas líneas ahora mismo... Ahora toca descansar y desconectar, os dejo con este vídeo del bosque de Deschutes, en Estados Unidos.

*Actualización: Se han publicado las respuestas del Ministerio y todas coinciden con las aquí expuestas.

DESCHUTES National Forest 8K from More Than Just Forests on Vimeo.

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