En España las especies aisladas más frecuentemente son M. canis, T. violaceum, T. tonsurans, M. gypseum y T. schoenleinii.
La transmisibilidad aumenta en casos de baja higiene, hacinamiento y bajo nivel socio-económico. Hay que tener en cuenta que pueden aislarse hongos viables a partir de diversos fómites, como peines, cepillos, gorros, ropa de cama, juguetes, reposacabezas de asientos, ... vamos, que la próxima vez que vuele en un avión lo haré con un gorro de ducha.
 |
| Imagen tomada al finalizar el tratamiento |
En general, la apariencia clínica de la tiña capitis depende del agente etiológico (aunque una misma especie puede producir más de una forma clínica).
Pero en el caso de nuestro paciente lo que está claro es que se trataba de una tiña inflamatoria. En este caso los patógenos responsables suelen ser dermatofitos geófilos o zoófilos, como el Microsporum canis o el M. gypseum. Este tipo de tiña es en realidad la consecuencia de una reacción de hipersensibilidad, de manera que el espectro de reacciones inflamatorias va desde una foliculitis pustulosa hasta el cuadro clínico que denominamos querion de Celso, que es una tumoración inflamatoria esponjosa con pelos quebrados y con orificios foliculares que rezuman pus, siendo frecuente que todo ello devenga en la formación de una alopecia cicatricial, en función de la intensidad del fenómeno inflamatorio. Todo ello acompañado en muchas ocasiones de adenopatías inflamatorias regionales, o incluso de fiebre en casos más severos.
Aunque el diagnóstico diferencial de la tiña capitis inflamatoria puede incluir el impétigo, psoriasis, foliculitis decalvante y foliculitis disecante, entre otros, en el caso que estamos comentando, por contexto epidemiológico, edad y aspecto clínico, podemos permitirnos emitir un diagnóstico de sospecha de tiña capitis sin demasiado riesgo a equivocarnos.
Evidentemente que siempre intentaremos confirmarlo microbiológicamente, mediante el cultivo de los pelos afectados, pero teniendo en cuenta que el resultado del cultivo micológico lo tendremos en unas 4 semanas, es fundamental empezar el tratamiento antifúngico lo antes posible para minimizar el riesgo de contagio y de una alopecia cicatricial irreversible. El examen directo con KOH, si disponemos de un microscopio, nos puede ayudar en el mismo momento de la consulta.
 |
| Imagen al microscopio de Microsporum canis |
Respecto al tratamiento, de poco o nada valen en este caso los antifúngicos tópicos (aunque podamos utilizar un azólico en gel como adyuvante), y en estos casos debemos iniciar de manera precoz tratamiento sistémico por vía oral.
La griseofulvina oral sigue siendo el fármaco más utilizado para el tratamiento de estas infecciones en población pediátrica, y es el antifúngico de primera elección si se sospecha una infección microspórica. En este caso se recomiendan dosis elevadas de 20 mg/kg y día repartidas en dos tomas, durante 6 a 12 semanas (o hasta curación microbiológica). Se absorbe mejor con la comida.
La terbinafina puede ser una alternativa segura en niños de > 10 kg de peso, aunque es menos eficaz en infecciones por Microsporum, de modo que lo podemos considerar incluso como tratamiento de primera elección en aquellos casos producidos por agentes del género Trichophyton, durante 4 semanas (si se trata de Microsporum alargaremos el tratamiento hasta las 8 semanas).
Itraconazol puede ser utilizado en niños como tratamiento continuado a dosis de 3-5 mg/kg/d durante 4-6 semanas, así como fluconazol a dosis de 6 mg/kg/d durante 3-6 semanas, aunque en general son mucho menos utilizados.
Ni que decir tiene que el tratamiento del foco infeccioso (en especial cuando se trata de un animal “residente” en la misma casa) es fundamental para evitar reinfecciones, así como la identificación y tratamiento de portadores asintomáticos (en especial en las tiñas no inflamatorias). Deberemos insistir en que estos pacientes eviten compartir peines, toallas, ropa, etc.
Por último, en casos de tiñas muy inflamatorias (Jonathan no tenía un verdadero querion pero se acercaba mucho), algunos autores recomiendan la utilización de corticoides sistémicos en los primeros días (asociados a tratamiento antifúngico). Aunque estudios randomizados no han demostrado una mayor eficacia, sí pueden ser útiles en cuanto que disminuyen la inflamación de manera más rápida, mejorando el disconfort de estos pacientes.
¿Y qué hay de los antibióticos? De manera casi constante cuando vemos a estos pacientes ya van cubiertos con antibióticos de amplio espectro (por aquello de que si hay pus, hay infección bacteriana). Pues bien, hay muy poca evidencia de que mejoren más rápido añadiendo antibioterapia, de modo que de entrada, nos la podemos ahorrar (aunque en algún caso la administración de antibiótico frente al estafilococo puede estar indicada).
En el caso de Jonathan el cultivo fue positivo para M. canis, y se inició tratamiendo con griseofulvina a 20 mg/kg, con rápida mejoría de las lesiones, aunque con una alopecia persistente (ignoro si definitiva porque no tengo seguimiento posterior).
Si queréis profundizar un poco más podéis echar un vistazo a este artículo de la revista Piel.
Para variar un poco, hoy os dejo con música de Antònia Font, Calgary88, espero que os guste.
