miércoles, 17 de diciembre de 2014

El tratamiento tópico en el acné leve

No hay que ser ningún lince de la dermatología para afirmar que lo que tenía Ana era acné. Hasta ahí, todo bien. En el blog hemos comentado con anterioridad varios casos de acné, algunos más graves que han precisado tratamiento con isotretinoína, y otros más leves en los que hablábamos de la dudosa relación con determinados alimentos.

El caso que nos ocupa esta semana tiene la particularidad de que afecta a una niña preadolescente. Tampoco es nada extraño, teniendo en cuenta que el acné vulgar es la condición cutánea más frecuente en la edad prepuberal y adolescente, con una prevalencia a los 12 años del 70-87%. Pero ni de lejos los 12 años es la edad mínima para tener acné, ya que (además de las formas del lactante e infantiles), casi el 80% de las niñas entre 9 y 10 años presentan este tipo de lesiones. Por otra parte, la mayor parte de estudios clínicos de los diferentes agentes terapéuticos se han llevado a cabo con pacientes de más de 12 años, lo que puede ser una dificultad añadida a la hora de recomendar tratamientos en los más jóvenes.

Hoy vamos a repasar entre otros, este artículo de la revista Pediatrics de 2013 para intentar sacar algo en claro de todo esto, sobre todo en lo que respecta al tratamiento.

En primer lugar, existen diferencias atendiendo a la edad de presentación. Así, hablamos de acné neonatal (en lactantes de menos de 6 semanas de vida), acné infantil (entre 6 semanas y 1 año), acné de la media infancia (entre 1-7 años), acné del preadolescente (7-12 años, o antes de la menarquia en niñas) y acné del adolescente (12-19 años o después de la menarquia).

Acné leve de predominio comedoniano (en otra paciente)

Hoy nos centraremos en el acné del preadolescente, que es el resultado de la adrenarquia y de la maduración ovárica o testicular, pudiendo ser el primer signo de la etapa puberal. Clínicamente, el acné en ese rango de edad se caracteriza por una predominancia de comedones en la frente y zona centro-facial (la conocida como “zona T”) con relativamente pocas lesiones inflamatorias. También es muy típico de esa presentación precoz la presencia de comedones en los conductos auditivos externos. La cosa no suele pasar de ahí, pero en casos de lesiones muy inflamatorias o severas sí se debería considerar la posibilidad de anomalías endocrinológicas con los estudios pertinentes.

En general, el tratamiento del acné en estos pacientes no es muy diferente al de edades más adultas y se basa como siempre en la fisiopatología del acné que se sustenta en 4 pilares: la hiperplasia sebácea, las alteraciones en la diferenciación folicular, la colonización del folículo por la bacteria Propionibacterium acnes y la consiguiente respuesta inmune / inflamación.

Es útil intentar categorizar el cuadro clínico en base a las lesiones predominantes, ya sean comedones (abiertos o cerrados), o lesiones inflamatorias con pápulas eritematosas, nódulos o lesiones quísticas, aunque en muchas ocasiones los patrones se entremezclan. La severidad del acné se calcula atendiendo al número de lesiones, extensión de las mismas y el tipo, y aunque esta clasificación no está exenta de subjetividad, hablamos de acné leve, moderado o severo. El primer problema que nos encontramos es que en muchas ocasiones la percepción de severidad es muy distinta para el médico y para el paciente, ya que está más que demostrado que el impacto en la calidad de vida del paciente no necesariamente se correlaciona con su severidad “real”. Aunque lo más curioso es que en pacientes prepuberales, la estampa que más se repite en nuestras consultas es la de madres excesivamente preocupadas y niños o niñas que aparentemente le dan poca importancia a sus lesiones de acné. Evidentemente, esto debe ser tenido en cuenta, ya que puede condicionar el cumplimiento terapéutico: ¿Quién va a aplicar las cremas a esa edad? ¿El niño, o los padres?

Los principales objetivos terapéuticos en el acné serán, en la medida de lo posible, reducir la producción de sebo, prevenir la formación de microcomedones, suprimir el P. acnes y reducir la inflamación para prevenir las cicatrices. Pero en pacientes pediátricos la tendencia es (salvo en casos graves) utilizar tratamientos menos agresivos y evitar la aparición de resistencias microbianas. La educación del paciente y de sus familiares y establecer unas expectativas razonables y realistas, nos va a ayudar a mejorar la eficacia y la adherencia al tratamiento. Una vez más, y aunque no se trate de una patología potencialmente grave, hay que gastar saliva en las explicaciones oportunas.

Nos estamos alargando mucho y aún no hemos empezado a hablar de tratamientos, así que vamos a dar sólo unas pautas breves sobre las diferentes alternativas (que podemos comentar con detalle otro día):
  • Peróxido de benzoilo, al 2,5-10% sigue siendo un tratamiento útil y seguro, tanto en monoterapia como en combinación. Además puede minimizar las resistencias de P. acnes cuando se usa concomitantemente con antibióticos.
  • Retinoides tópicos. Pueden ser utilizados en monoterapia o en combinación. La tretinoína en gel 0,05% está aprobado por la FDA en mayores de 10 años, y el adapaleno 0,1% en mayores de 9 años. El principal problema de los retinoides es su tolerancia por su efecto irritante y descamación, que no suele ser bien aceptada por los pacientes.
  • Antibióticos. Los antibióticos tópicos no se recomiendan en monoterapia por el desarrollo de resistencias bacterianas (sí, son baratos y entran por el seguro, pero eso no quiere decir que sean un buen tratamiento). Sin embargo, pueden usarse en combinación con otros productos. En casos de lesiones inflamatorias más severas, se puede plantear una tanda de antibiótico oral con minociclina o doxiciclina, aunque no deben usarse en menores de 8 años.
La tendencia actual en el acné leve-moderado es a utilizar combinaciones de tratamientos, como el peróxido de benzoilo + clindamicina (Duac®), peróxido de benzoilo + adapaleno (Tactuoben® o Epiduo®) o tretinoína + clindamicina (Treclinac®). De todos ellos, el único que está aprobado para su uso en menores de 12 años por la AEMPS es la combinación peróxido de benzoilo + adapaleno (a partir de los 9 años).

Otras recomendaciones en estos pacientes es que se laven la cara una o dos veces al día con un jabón adecuado, no abusar de los tónicos faciales, no utilizar cremas hidratantes para contrarrestar la descamación que provocan los tratamientos (a no ser que se la haya prescrito el médico) y paciencia. Mucha paciencia.

Agarraos bien, que las imágenes del vídeo de hoy son espectaculares.


WANDERMENT from The Upthink Lab on Vimeo.

7 comentarios:

  1. En casos leves también sería recomendable isotretinoina oral a dosis muy bajas (5mg/día) evitando así los efectos secundarios.

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  2. Creo que también es útil recordar que aún existen retinoides tópicos financiados por el SNS, como es el caso del tazaroteno. Así, junto con la clindamicina gel, cabe la posibilidad de dispensar un tratamiento tópico 100% financiado para el acné prepuberal

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  3. Lo principal supongo que es tratar de evitar que salga el acne no? Porque he leído que es muy importante mantener una buena higiene de la piel para evitar que salga...

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    1. Ojalá fuera tan sencillo, pero el acné es una patología en la que intervienen múltiples factores, no siempre sencillos de "atacar". La higiene es sólo una pequeña parte del tratamiento

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  4. Buenos días,
    Antes de nada queria darle la enhorabuena por el blog, es muy útil y muy informativo, explica muy bien cada cosa y nos pone sobre aviso. Me gusta!!
    Y ahora le cuento mi desesperación.
    Soy una chica que desde los 14 años sufro acne y ahora tengo 31 y estoy en las mismas. He tomado roacutan antes y despues del embarazo y nada... A demás tengo un acne muy raro, al principio tenia la cara llena de poros, zona frente, nariz barbilla... me ocupaba casi toda la cara. Después de la primera vez de tomar roacutan el acne me cambio y me salen como quistes por dentro, no me salen granos por fuera. He probado todo tipo de cremas, y he visitado a muchos dermatólogos, y nada, no hay manera de quitarme esto. Hay algo nuevo y eficaz? algun día desapareceran ?
    Gracias

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  5. Hola....he escuchado que el ácido azelaico es bueno para el acne....conoces sus resultados?

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    1. El ácido azelaico es una de las alternativas de tratamiento en acné leve, de eficacia moderada.
      Un saludo

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