miércoles, 3 de agosto de 2011

En busca de albóndigas y espaguetis

La pitiriasis versicolor (también llamada tiña versicolor) es la micosis superficial más frecuente, y está producida por levaduras lipofílicas pertenecientes al género Malassezia (mal llamado Pityrosporum), consideradas como un saprofito frecuente de la piel (de lo que podemos deducir, de entrada, que cada uno lleva sus propios “bichos” puestos y, por tanto no nos los ha contagiado nadie). La mayoría de estudios apoyan que Malassezia globosa sería la especie predominante en las lesiones (al menos en climas templados), o sea que ya nos podemos ir olvidando de la Malassezia furfur que algunos nos aprendimos para el MIR.

Típica imagen en el examen directo con KOH 10%
El nombre de pitiriasis versicolor (PV) describe muy bien las principales características clínicas del cuadro: la aparición de máculas y placas redondas u ovaladas ligeramente descamativas (la descamación se describe como “furfurácea”, en referencia al salvado -el cereal-), y puede ponerse de manifiesto mediante el “signo de la uñada de Besnier” (creedme, no es necesario rascar con la uña las lesiones para comprobarlo).

Su coloración varía del blanco al rosado o marrón. Las lesiones se localizan sobre todo en  la parte superior del tronco y hombros. Es poco frecuente la afectación facial (excepto en niños), cuello, ingles, axilas y zona submamaria. La hipopigmentación puede ser debida al efecto inhibitorio de los ácidos dicarboxílicos de las levaduras para los melanocitos. En la mayor parte de los casos son completamente asintomáticas, aunque en ocasiones los pacientes pueden referir prurito, que no suele ser intenso.

Aunque la PV afecta a individuos sanos, se han descrito factores predisponentes, como factores genéticos, hiperhidrosis, humedad ambiental elevada o inmunosupresión.

El diagnóstico es sencillo clínicamente, aunque en ocasiones habrá que diferenciarla de entidades como el vitíligo, la pitiriasis alba, pitiriasis rosada de Gibert, hipopigmentación postinflamatoria, dermatitis seborreica, tiña corporis, sífilis secundaria, etc.  Si disponemos de una luz de Wood podremos apreciar una fluorescencia amarillenta. En la práctica dermatológica habitual podremos realizar la confirmación mediante examen directo de las escamas con KOH 10%, lo que permite visualizar las hifas y las formas levaduriformes en la típica imagen denominada de “espagueti con albóndigas” (más que espagueti habría que hablar de macarrones, que las hifas tampoco son tan largas). El cultivo es complicado por su naturaleza lipofílica, y no se realiza de rutina.

Lesiones de PV con inflamación moderada (eritema)
Respecto al tratamiento, lo más importante es explicarle al paciente la naturaleza de la enfermedad (que se trata de un trastorno benigno, con repercusiones estéticas, y que no es contagioso), y sobre todo la marcada tendencia a las recurrencias independientemente del tratamiento realizado. Lo más lógico es iniciar tratamiento con antimicóticos tópicos (champú de ketoconazol u otros azólicos, o sulfuro de selenio), dejándolo actuar unos minutos antes del aclarado, varias veces por semana, durante 2-4 semanas. Pueden añadirse cremas o lociones de azoles, o alilaminas.
Para la hipopigmentación lo único que podremos recetar es paciencia a dosis altas, ya que se resolverá con el tiempo (meses).

Se puede tomar el sol con moderación, pero es lógico pensar que el bronceado, al ser más intenso en la piel normal, hará que las manchas hipopigmentadas sean más evidentes.
En algunos casos, si lo creemos conveniente, por extensión o sintomatología, puede estar indicado el tratamiento oral con itraconazol o fluconazol (con tasas de respuesta de > 95%). Se suele pautar itraconazol 100 mg/12h x 5-7 días o fluconazol 300 mg/sem x 2 semanas. Recordemos que la terbinafina no es demasiado eficaz contra las levaduras.

No está de más, en pacientes con elevada tasa de recurrencias, pautar tratamiento con un gel de ketoconazol o similar 1 vez por semana. La prevención secundaria con tratamientos sistémicos creo que no tiene demasiado sentido en esta entidad, pero sólo es mi opinión.

El caso de Javier se solucionó con tratamiento tópico, aunque las lesiones hipocrómicas no desaparecieron hasta pasados varios meses.

Si queréis leeros un artículo muy completo sobre el tema, os recomiendo éste, del Dr. Vicente Crespo-Erchiga. Y no se me ocurre mejor manera de despedirme por esta semana que con una receta del videoblog de El Cocinero Fiel, albóndigas con tomate y espagueti (se me ocurre añadir champiñones para que sean más "fúngicos"). Que aproveche.

7 comentarios:

  1. Y al final le reapareció? o se solucionó el problema?

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  2. Pues ni idea, Toni. Me imagino que tarde o temprano le recidivaría, como en otras ocasiones, aunque supuestamente, la gracia de todo esto es explicarle al paciente la naturaleza de su patología para que sepa qué esperar, y sobre todo, qué hacer, con el fin de evitar futuras visitas innecesarias, tanto al especialista, como al médico de familia. Lo cierto es que en estos casos no solemos hacer el seguimiento en atención especializada.

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  3. Muy ilustrativo el caso. Muchas Gracias
    Ademas Felicitaciones por el blog, los casos son muy interesantes y sus comentarios son muy atingentes y divertidos.

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  4. Hola Rosa, soy Javier Arranz, cómo va? Aprovechando una vuelta que estaba dando por tu magnífico blog y a pesar de ser una entrada antigua, acabo de ver un paciente que viene a colación:
    Paciente de características muy similares, que no respondió (sino que según él, empeoró) al tto con crema antifúngica. Y cuando decido mirar si crece algo, zas! aparecen colonias de Aspergillus níger y flavus ¿??? eso pasa por mirar tanto. Bueno un saludo y nos vemos.

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    1. Hola, Javier!
      Qué alegría encontrarte también por estos mundos virtuales.
      El caso que comentas, la verdad es que tendría que revisármelo. Lo cierto es que nosotros nunca hacemos cultivo micológico ante sospecha de versicolor (el KOH lo vemos en 5 minutos y estamos acostumbrados a mirarlo), pero no sabría muy bien cómo interpretar ese Aspergilus (así de entrada en PubMed no veo nada). Me imagino que tendería a interpretarlo como contaminante, al menos en las uñas es muy habitual y no le damos ningún valor.
      Poco más te puedo decir, salvo revisar el diagnóstico diferencial: la papulosis reticulada de Gougerot-Carteaud da lesiones que dan el pego con una versicolor y es una entidad frecuente e infradiagnosticada, un día de éstos pondré una por aquí.
      Saludos

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    2. También yo estoy contento de tener noticias tuyas. Gracias por tu comentario, la verdad es que también he estado buscando y ciertamente parece que sea más bien contaminante, por eso me extrañaba; si veo a Nuria se lo comentaré a ver qué opina ella. Un abrazo y muy Felices Fiestas (supongo que subacuáticas para tí) para todos los blogeros de dermapixel.

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  5. Hola Rosa , fantastica la evolucion del blogg , el twitter etc.... etc.... a ver si un dia me paso por Palma y me explicas algo sobre buceo, para hacer mi primera inmersion , tiene que ser precioso !!!!.
    Un cordial saludo.

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