miércoles, 25 de marzo de 2015

Carcinoma de células de Merkel: más peligroso de lo que parece

Ángela tenía un Merkel. Y no era alemana, ni nada. Pero ahí estaba ese bultito, tan poca cosa y con tan mala leche. Fuimos explicándole a nuestra paciente, ya con la biopsia que confirmaba el diagnóstico, los siguientes pasos a realizar: estudio de extensión, extirpación de la lesión con margen amplio, incluso biopsia de ganglio centinela. Y todo por un bultito que apenas molestaba.

El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un carcinoma neuroendocrino de la piel apenas conocido por su baja frecuencia. Sin embargo, su alta agresividad hace que valga la pena traerlo a este blog. Digamos que es 40 veces menos frecuente que el temido melanoma, pero tiene una mayor mortalidad que éste.


Descrito por primera vez en 1972, su incidencia es realmente baja, estimándose en 0,6 casos por 100.000 personas y año, discretamente superior en varones y algo más frecuente en Australia. Afecta a pacientes de fototipo bajo, y se considera un tumor de personas mayores (la media de edad en el momento del diagnóstico se encuentra alrededor de los 75 años). Sin embargo, la edad puede disminuir cuando afecta a personas inmunodeprimidas (el riesgo se multiplica por 24 en pacientes trasplantados). Además, el riesgo de CMM se incrementa en aquellos pacientes con otras neoplasias (mieloma múltiple, leucemia linfática crónica o melanoma).

La patogenia de este tumor es algo incierta. Se supone que se desarrolla a partir de las células de Merkel, localizadas en la capa basal de la epidermis y folículos pilosos, que tienen que ver con los mecanorreceptores de la piel. Sin embargo, la mayoría de CCM aparecen más profundamente, así que esta hipótesis no termina de asentarse. Sí se conoce que existen diversos factores que se relacionan con el desarrollo de este extraño tumor:
  • Radiación ultravioleta. El hecho de que aparezca casi siempre en áreas fotoexpuestas, en personas de fototipo bajo, y que no sea extraña la presencia de otros cánceres de piel más frecuentes, es bastante consistente.
  • Pero uno de los hallazgos más sorprendentes de este tumor fue su relación con un nuevo poliomavirus, presente en más del 80% de los CCM, cuyo potencial oncogénico tendría bastante que ver en el desarrollo del tumor. Este descubrimiento le valió el Premio Nobel de Medicina en 2008 al virólogo alemán Harald zur Hausen. ¿Virus que provocan cáncer? Tampoco es tan excepcional: el virus de Epstein-Barr se asocia a linfomas B, el virus herpes tipo 8 al sarcoma de Kaposi, algunos papilomavirus humanos, al cáncer de cuello de útero y de la cavidad oral, así que ojito con este pequeño virus de ADN.
  • Finalmente, la inmunosupresión (trasplantados, portadores del VIH o pacientes con linfomas) sería otro factor desencandenante del CCM. Del mismo modo, se han descrito remisiones espontáneas del tumor, lo que refuerza el hecho de que sea un tumor mediado inmunológicamente.
Antes de la intervención

Clínicamente el CCM se presenta como una lesión nodular intracutánea de crecimiento relativamente rápido, indolora, de consistencia firme, de color carne o a veces eritematosa o violácea, que se localiza en la cara (27%), extremidades superiores (22%), extremidades inferiores (15%), tronco (11%) o cuero cabelludo (9%). Dado que el aspecto clínico suele ser bastante inespecífico, se requiere un índice elevado de sospecha para que el diagnóstico no se retrase más de lo razonable. Algunos autores han propuesto el acrónimo AEIOU para hacernos sospechar (A= asymptomatic, E= expanding rapidly, I= immune suppressed, O= older than 50 years age, U= UV exposed area). Precisamente debido al retraso diagnóstico, no es extraño que las lesiones al diagnóstico midan más de 2 cm (sólo en el 21% miden menos de 1 cm).
En diversas series, el 60-75% de los pacientes presentaban enfermedad localizada en el momento del diagnóstico, mientras que en el 10-25% ya presentaban metástasis ganglionares. Y aunque la presencia de metástasis es rara en un primer momento, entre 1/3 y 1/2 de los pacientes desarrollarán enfermedad a distancia en algún momento (hígado, hueso, cerebro y piel son las dianas más frecuentes).
Un CCM es clínicamente tan inespecífico que se puede confundir con multitud de patologías: quiste, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, melanoma amelanótico, linfoma cutáneo, metástasis, dermatofibrosarcoma protuberans, neuroblastoma, y un largo etcétera.

Infiltrado dérmico de patrón intersticial difuso

Células azules (poco citoplasma y mucho núcleo) con núcleos lavados y solapados

Detalle nuclear con refuerzo periférico de la cromatina y núcleo "lavado"

El diagnóstico es puramente histológico, y no siempre es sencillo, debido a su similitud con otros tumores de células azules pequeñas indiferenciados (desde carcinoma pulmonar de células pequeñas, linfomas cutáneos, neuroblastoma, carcinoide metastásico, melanoma amelanótico, sarcoma de Ewing, etc.). Es por ello que la hematoxilina-eosina no será suficiente y que tendremos que recurrir a técnicas de inmunohistoquímica más sofisticadas. Resumiendo mucho, el Merkel es positivo para CK20, NSE (enolasa neuronal específica) y NFP, siendo negativo para CK7, S100 y LCA (antígeno común leucocitario). Pero eso ya es meternos en temas demasiado complejos.

Inmunohistoquímica: Citokeratina-20 positiva

Se han descrito tres patrones histológicos: intermedio, trabecular y de célula pequeña (sin consideraciones pronósticas), siendo el primero el más frecuente, caracterizado por células pequeñas uniformes con un citoplasma escaso, núcleos pálidos y cromatina dispersa.

Una vez asegurado el diagnóstico, llega el momento del estadiaje. Según la American Joint Committee on Cancer (AJCC), se establece la siguiente clasificación:
  • Estadio I. Tumor primario de < 2 cm sin evidencia de afectación ganglionar.
  • Estadio II. Tumor primario > 2 cm o invasión a hueso, músculo, fascia o cartílago.
  • Estadio III. Cualquier primario con afectación de ganglios linfáticos.
  • Estadio IV. Metástasis a distancia.
Como es de suponer el estadiaje se relaciona con la supervivencia, que va desde el 60-80% a los 5 años en el estadio I a menos del 20% en el estadio IV. Para ello necesitaremos un examen completo de la piel y ganglios regionales, una placa de tórax y, en determinados casos, exploraciones más sofisticadas (PET, TAC). La biopsia selectiva del ganglio centinela puede estar indicada en este tipo de tumor.

El tratamiento del CCM es quirúrgico siempre que sea posible, con un margen amplio de 1-2 cm. Dado que estamos ante un tumor radiosensible, la radioterapia se utiliza en muchas ocasiones como tratamiento adyuvante después de la cirugía en tumores con mayor riesgo de recurrencia, o incluso como único tratamiento en aquellas lesiones inoperables por cualquier motivo. En caso de afectación ganglionar, se indicará linfadenectomía regional y/o radioterapia. En pacientes con enfermedad metastásica la quimioterapia puede ser una alternativa terapéutica (etopósido y cisplatino o carboplatino), aunque el pronóstico se ensombrece, como hemos comentado. En cualquier caso, se trata de casos complejos que requieren de una valoración multidisciplinar e individualizada según cada paciente.

Los pacientes que han tenido un CCM deberán seguir controles periódicos por la elevada incidencia de recurrencias locales y a distancia.

¿Qué fue de Ángela? Pues que fue intervenida de la lesión, aunque se le tuvo que realizar una linfadenectomía axilar por afectación ganglionar. Han transcurrido más de 5 años y por el momento no ha presentado otras complicaciones, así que podemos estar todos contentos.

Esto me ha quedado muy largo, pero tranquilos, la semana que viene os compensaré con una sorpresa. El vídeo de hoy es un stop-motion hecho con más de 2.000 acuarelas, espero que os guste.


white Out from jeff scher on Vimeo.

6 comentarios:

  1. Oooh! Menudo "pupurri" de diagnósticos diferenciales que nos han salido esta semana... Muy muy interesante! A tener en cuenta... ;)

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  2. Mi hermana ha muerto con 50 años del temido melanoma, despues de 5 años de tratamientos intensivos. Los aguanto todos desde el interferon durante un año hasta el ultimo genetico. Pasando por varias operaciones una de ellas en el higado, hasta que ya paso al coxis presionado el nervio ciatico y estuvo los dos ultimos meses inmovil de dolor sin poder ni levantarse ni sentarse boca arriba en la cama medicada con morfinas y varios. Y todo por un lunar en la espalda. Por favor revisarse los lunares. Saludos

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    1. Vaya, cuánto lo siento :-(
      Lo cierto es que precisamente por eso es tan importante para nosotros el diagnóstico precoz. Todos los esfuerzos son pocos.
      Te acompaño en el sentimiento

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  3. Que amable has sido de darme el pesame. No esperaba respuesta. Se agradece mucho. Saludos desde Tortosa (Tarragona)

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  4. hace 3 años tuve células de merkel en la mejilla. Me realizaron operación y radioterapia. Me acaban de diagnosticar nuevamente este mismo tipo de cáncer en el parpado del ojo. Quisiera saber si alguien sabe de algún tratamiento alternativo para este tipo de enfermedad.

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    1. Hola. Lo que yo conozco lo he escrito en el post que acabas de comentar. La cirugía siempre es la primera alternativa terapéutica, y la radioterapia puede ser un tratamiento complementario. Tu dermatólogo te orientará mejor, dependiendo de la localización exacta, edad, tamaño de la lesión, presencia o no de ganglios, etc.
      Mucha suerte

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