Prurito crónico de origen desconocido: cuando el picor no tiene explicación

El prurito crónico (el que dura más de 6 semanas) es ese enemigo silencioso que puede convertir la vida del paciente en un infierno de rascado eterno. Y si después de una batería de exploraciones complementarias no encontramos ninguna causa dermatológica, sistémica, neurológica ni psiquiátrica, decimos que se trata de un prurito crónico de origen desconocido (PCOD, para abreviar). No es algo tan inusual, ya que se estima que esta situación se da en un 6-15% de personas que sufren prurito crónico. Hoy repasamos este interesante artículo, de Alba Vidal Ruiz, del Hospital Universitario Virgen Macarena en Sevilla, recién publicado (en realidad aún en prensa) en Actas Dermo-Sifiliográficas y que podéis leer en este enlace.

Lo primero que hay que remarcar es que el PCOD es un diagnóstico de exclusión, que tan solo debe ser considerado y denominado así una vez hayamos realizado un estudio completo que nos permita descartar las causas conocidas de prurito crónico. No es, por tanto, un cajón de sastre para etiquetar a un paciente con picor en la primera visita. Tenemos que descartar dermatosis, infecciones, infestaciones, neoplasias, linfoma, hepatopatías, endocrinopatías, nefropatías, estados carenciales, toxicodermias, etc. El abordaje incluye una anamnesis completa, una exploración física minuciosa y unas cuantas pruebas complementarias que deberán ser normales (hemograma, bioquímica, perfil tiroideo, reactantes de fase aguda, iones, serologías, IgE, radiografía de tórax, parásitos en heces y sangre oculta en heces en mayores de 40 años. A veces tendremos que hacer una biopsia para descartar otros procesos.

Imagen creada con IA (Gemini)

El concepto de PCOD fue presentado en el International Forum for the Study of Itch, para aclarar esa presentación clínica, unificar la nomenclatura y abandonar términos anteriores que generaban confusión. Así que ya os podéis ir olvidando de nombres que os sonarán de épocas anteriores, como “prurito generalizado de origen desconocido”, “prurito sine materia” o “prurito del anciano”, aunque sea más frecuente en personas mayores. De hecho, hasta el 70% de los pacientes descritos en algunas series son menores de 65 años. ¡No al edadismo dermatológico!

Por definición, el paciente con PCOD no va a presentar lesiones dermatológicas primarias ni sintomatología local o sistémica relacionada con ninguna dermatosis ni enfermedad subyacente. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar eosinofilia, elevación leve de IgE (¡pero si habíamos dicho que la analítica tenía que ser normal!), un patrón en la biopsia de dermatitis espongiótica con eosinófilos en la dermis y, clínicamente, pequeñas pápulas rosadas más o menos generalizadas, aunque nada de esto es indispensable para el diagnóstico de PCOD. Sí que nos van a explicar prurito diario, crisis o ataques de picor, que puede empeorar por la noche y acompañado de escozor, quemazón o alguna otra sensación cutánea desagradable. Y, aunque todo parece lo mismo, desde un punto de vista clínico y analítico el PCOD se puede clasificar en dos subgrupos, con potenciales implicaciones terapéuticas:

• El PCOD con eosinofilia periférica (que se observa en el 40% de los pacientes con prurito crónico), de edad más avanzada, con un perfil inmunológico tipo Th2 y con mayor probabilidad de respuesta a inmunomoduladores.
• Por el contrario, el PCOD sin eosinofilia tiene más asociaciones neurológicas- psiquiátricas, sería más “neuropático” que inflamatorio y con una mejor respuesta a tratamientos como gabapentina o pregabalina.

Imagen de nuestro paciente en la primera visita

Pero seguramente lo más interesante es el tratamiento del PCOD, que representa un reto para el dermatólogo (o el médico de familia), ya que no existen fármacos aprobados específicamente para esta indicación, todo es “off-label” y con evidencia más bien limitada. Podríamos hablar de la escalera terapéutica de la desesperación razonada, así que vamos a repasar esos peldaños:

• Antihistamínicos: el clásico que casi nunca funciona (pero todo el mundo usa). Y es que la mayoría de los pruritos crónicos no son histaminérgicos. Aún así, tenemos que probarlos, por varios motivos: tienen un excelente perfil de seguridad, son baratos y no vamos a tener problemas por utilizarlos. De primera elección los antihistamínicos no sedantes (loratadina, fexofenadina, desloratadina, cetirizina). Los sedantes (especialmente la hidroxizina) pueden ofrecerse en pacientes que empeoran por la noche o con alteración de los patrones del sueño, pero deben evitarse en aquellos con riesgo de obstrucción urinaria, trastornos cognitivos o edad avanzada, por el riesgo de efectos anticolinérgicos.
• Análogos del ácido gamma-aminobutírico: los grandes aliados. Los efectos beneficiosos de la gabapentina y pregabalina en pacientes con PCOD han sido demostrados, tanto en series de casos como en ensayos clínicos (no aleatorizados). La pregabalina es más potente y con una absorción más rápida. Son útiles sobre todo en perfiles “neuropáticos”. Hay que empezar a dosis bajas y subir lentamente y, aunque se suelen tolerar bien si se va despacio, debe evitarse el consumo de alcohol y no hay que obviar los posibles efectos adversos (mareo, somnolencia y torpeza motora). La pregabalina se empieza a 25 mg/d (2-3 semanas), en una segunda fase 75 mg/12h y tras 2-3 semanas más se puede llegar a los 150 mg/12h. En el caso de la gabapentina, el primer día se pautan 300 mg, el segundo 300 mg/12h y el tercero, 300 mg/8h (si no se alcanza el efecto deseado se puede incrementar hasta 600 mg/8h en 3-4 semanas).
• Los antidepresivos utilizados para el tratamiento del prurito crónico en ausencia de trastorno afectivo pertenecen a los grupos de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS: paroxetina, fluvoxamina, citalopram y fluoxetina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (mirtazapina) y antidepresivos tricíclicos (doxepina y amitriptilina). El que tiene mayor evidencia es la paroxetina, a dosis de 20 mg/d durante al menos 4-6 semanas. El uso de mirtazapina es más controvertido. Este grupo de fármacos no es especialmente rápido y necesitaremos unas 2-3 semanas, siendo la respuesta máxima a las 4-6 semanas.
• Los receptores de los opioides son agentes clave en la fisiopatología del prurito crónico y se han demostrado efectos pruritogénicos de los receptores opioides-mu (MOR), así como efectos antipruriginosos de los receptores opioides-kappa (KOR). El que tiene mayor evidencia es la naltrexona, un antagonista MOR que ha demostrado efectos favorables en series de casos y ensayos clínicos abiertos. La dosis que suele utilizarse es la de 50 mg/d (aunque en ocasiones se ha triplicado sin efectos negativos).
• Los inmunomoduladores e inmunosupresores han mostrado eficacia en pacientes con PCOD con una marcada diferenciación Th2, pero las guías clínicas no suelen incluirlos. Se han utilizado metotrexato y azatioprina, pero antes es necesario descartar la posibilidad de prurito paraneoplásico y debemos valorar los riesgos. En los últimos años los fármacos biológicos también se han utilizado, en especial el dupilumab (anticuerpo monoclonal que bloquea los receptores de IL-4 e IL-13). Los anti-JAK también tendrían su papel en pacientes refractarios.
• El uso de fototerapia UVB-BE (311 nm) es controvertido, pero en pacientes seleccionados nos puede dar bastantes alegrías, con un perfil beneficio-riesgo favorable.
• Por último, los inhibidores de la neuroquinina-1 (aprepitant y serlopitant) han sido estudiados en series cortas de pacientes con prurito recalcitrante de diversas etiologías, con mejoría de escasos pacientes con PCOD y resultados contradictorios en otros estudios realizados, por lo que su uso no está recomendado en las guías.

El algoritmo que propone el artículo se resume a continuación: confirmar que es PCOD, probar antihistamínicos bien pautados; si falla, pregabalina / gabapentina; si falla, antidepresivos (paroxetina) o naltrexona en algunos perfiles; si falla, plantear fototerapia UVB-BE y, en los de perfil Th2, valorar inmunomoduladores, biológicos o iJAK.

Excoriaciones por rascado, y poco más

En conclusión, el PCOD no es una etiqueta cómoda para salir del paso. Es un diagnóstico serio para pacientes que suelen estar bastante desesperados. Desgraciadamente, no hay soluciones mágicas, pero se puede plantear una estrategia racional y escalonada para intentar aliviar el sufrimiento del paciente.

Os preguntaréis qué pasó con José Alberto. La analítica fue estrictamente normal, no detectamos otras dermatosis y la biopsia tampoco fue muy reveladora. Primero ajustamos la pauta de antihistamínicos y luego probamos paroxetina, con lo que fue mejorando lentamente, pudiendo retirar el tratamiento a los 6 meses.

Y así, entre picores, os deseo desde aquí una Feliz Navidad a todos. Hasta el sábado que viene, con el último caso del año.

¿Qué no me atrevo a poner un villancico? Sujétame el cubata...