miércoles, 5 de agosto de 2020

Herpes genital: lo que dicen las guías europeas

La mayoría de nosotros nos hicimos médicos repitiendo el mantra: “Herpes simple tipo 1 = herpes orolabial; herpes simple tipo 2 = herpes genital”, para luego estrellarnos contra la realidad y constatar que este viejo aforismo no siempre se cumple (echadle imaginación). Por hacernos una idea, aunque son datos algo antiguos, en Estados Unidos de América, entre 2005 y 2010 la seroprevalencia para VHS-1  fue del 54% y la de VHS-2 de casi el 16% entre personas de 14-49 años de edad.

La presentación clínica del herpes genital no difiere entre los dos tipos de herpes simple. Después de un periodo de incubación de 4 a 7 días, aparecen múltiples lesiones en los genitales o piel adyacente, habitualmente bilaterales, que suelen seguir los diferentes estadios de eritema, pápula, vesículas, úlceras dolorosas y finalmente costras, que se resuelven en 2-3 semanas sin tratamiento. Aproximadamente la mitad de los pacientes sintomáticos, además experimentarán cefalea, fiebre, malestar general, disuria o adenopatías inguinales. Pero no todos los pacientes van a referir lesiones en esa primoinfección. En un estudio, el 74% de los episodios iniciales por VHS-1 y el 63% por VHS-2 en mujeres fueron asintomáticos. Además, la gravedad de los síntomas es mayor en pacientes seronegativos para ambos tipos de herpes, mientras que pacientes que ya tenían anticuerpos por herpes labial recurrente fueron asintomáticos más frecuentemente.

Imagen: Dr. Fred Murphy, Sylvia Whitfield, USCDCP

¿Y qué pasa con las recurrencias? Bueno, pues que al igual que sucede con el herpes orolabial, una vez superada la primoinfección, el herpes le toma tanto cariño a su hospedador que se queda a vivir con él. Pero la vida sin replicación debe ser aburridísima para un virus, así que de manera periódica, el virus del herpes se reactiva, ocasionando en ocasiones recurrencias sintomáticas y en otras, una liberación de virus que puede pasar completamente desapercibida por el paciente, pero que tiene su importancia, como veremos. Clínicamente, las recurrencias pueden ir precedidas o no por síntomas prodrómicos (prurito o escozor) que típicamente son menos intensos que los del primer episodio. Las lesiones pueden ser unilaterales en esta ocasión y en ocasiones más atípicas que las de la primoinfección y suelen resolverse en 5-10 días. Las recurrencias sintomáticas son menos frecuentes con VHS-1 respecto a VHS-2, y a lo largo del primer año tras el primer episodio las tasas de recurrencias sintomáticas de VHS-1 son del 20-50%, mientras que las de VHS-2 son del 70-90%. Respecto al número de recurrencias sintomáticas también hay diferencias: 1,3 y 4 el primer año, respectivamente. Sin embargo, más del 20% de pacientes presentarán 10 recurrencias o más el primer año en el caso de infección por VHS-2, aunque con el tiempo suelen disminuir en frecuencia e intensidad.

En realidad, sólo un 10-25% de los pacientes con serología confirmada para VHS-2 son conscientes de que sufren esta enfermedad. Y son precisamente esas personas (los no diagnosticados) la fuente más importante de propagación de nuevas infecciones. Los episodios transitorios de liberación de virus con capacidad infectiva se han demostrado mediante PCR en el 80-90% de personas seropositivas, el 10-20% de los días, aunque a intervalos impredecibles. Así que sí, se puede contagiar un herpes genital a partir de alguien asintomático (aunque las probabilidades son claramente mayores a partir de personas con lesiones visibles).

Pero donde el herpes genital adquiere una especial relevancia es durante el embarazo. Y es que el herpes neonatal, término que hace referencia a la transmisión vertical de madre a hijo, se asocia a una elevada morbilidad en esos niños. El contagio suele suceder en el momento del parto, cuando el neonato pasa por el canal del parto. En los casos más graves existe afectación multiorgánica y una letalidad del 30%. El riesgo de transmisión es especialmente elevado (30-50%) cuando la primoinfección se adquiere por parte de la madre durante las fases más tardías del embarazo, sin opción de paso transplacentario de anticuerpos neutralizantes que protejan al bebé, y parece más elevado a partir de VHS-1 que de VHS-2.

¿Y cómo se hace el diagnóstico?
Pues bien, aunque en el caso de la primoinfección el diagnóstico clínico no suele ofrecer demasiadas dudas, siempre se recomienda (cuando sea posible) la confirmación mediante pruebas de laboratorio, por varias razones. En primer lugar, porque no todo lo que parece un herpes genital lo es. Además, es importante de cara a un pronóstico de la historia natural de la enfermedad, saber si es por VHS-1 o VHS-2. También es importante darle un diagnóstico de certeza al paciente, por las implicaciones psicosexuales que conlleva. Y, finalmente, en mujeres en edad fértil, el diagnóstico de herpes genital tiene serias implicaciones. Por todo ello, si estamos ante un paciente con lesiones activas (vesículas o úlceras), la técnica de PCR es la más indicada y sensible. Las serologías específicas pueden estar indicadas en pacientes con historia compatible pero sin lesiones activas en el momento de la visita.

Herpes genital en una mujer. Foto: Wikipedia

Bueno, ya lo hemos diagnosticado. ¿Cómo lo tratamos?
Aunque el tratamiento del herpes genital está bastante estandarizado, vale la pena echarle un repaso a las últimas guías europeas publicadas en 2017 por R. Patel, que resumimos a continuación y que son válidas para pacientes inmunocompetentes sin infección por VIH asociada (dejaremos para otro día esta situación particular):

Primoinfección.
  • Indicación de tratamiento: todos los pacientes sintomáticos, para aliviar la sintomatología y disminuir las complicaciones locales.
  • Antivirales. Indicados si se inician los cinco primeros días de síntomas o más tarde ante la aparición de nuevas lesiones. No se recomiendan los antivirales tópicos por su escasa eficacia y generación de resistencias. La única indicación de tratamiento endovenoso en el herpes genital es la no tolerancia oral por vómitos. Se recomiendan tratamientos de 5-10 días en función de la clínica, pudiendo utilizarse las siguientes pautas:
    • Aciclovir 400 mg, 3 veces al día (o 200 mg, 5 veces al día).
    • Famciclovir 250 mg, 3 veces al día.
    • Valaciclovir 500 mg, 2 veces al día.
  • Las medidas de soporte dirigidas a aliviar el dolor también deben ser tenidas en cuenta. Los anestésicos tópicos deben ser indicados con precaución debido a su potencial sensibilizante, evitando el uso de benzocaína especialmente (la lidocaína tópica puede ser una opción más segura). Los baños con suero salino pueden aliviar las molestias.
  • El ingreso hospitalario se reserva para complicaciones como retención aguda de orina, clínica meníngea o síntomas constitucionales importantes. La sobreinfección (bacteriana o por Candida) de las lesiones es rara, y si sucede, suele ser a partir de la segunda semana.
Recurrencias.
  • Indicación de tratamiento: dado que las recurrencias son autolimitadas y por lo general, mejor toleradas, la decisión de tratar específicamente o no depende en gran parte del paciente y en cómo afecte su vida sexual. Para la mayoría, será suficiente un tratamiento de soporte.
  • Antivirales. Los tratamientos orales reducen significativamente la duración y gravedad de los episodios (en 1-2 días) siempre y cuando se inicien en las primeras 24 horas. Se recomienda intentar en primer lugar las tandas cortas de tratamiento (ya que suelen ser suficientes para abortar el brote) y dejar las pautas más largas como alternativa:
    • Aciclovir 800 mg, 3 veces al día, 2 días (o 400 mg, 3 veces al día, o 200 mg, 5 veces al día, 3-5 días)
    • Famciclovir 1g, 2 veces al día, 1 día (o 125 mg, 2 veces al día, 3-5 días).
    • Valaciclovir, 500 mg, 2 veces al día, 3 días (o 500 mg, 2 veces al día, 5 días).
Tratamiento supresor. La mayor parte de estudios se han realizado con pacientes que presentan una tasa de recurrencias de 6 o más episodios anuales, aunque también se podrían beneficiar pacientes con menos recurrencias. Son tratamientos seguros que no precisan controles analíticos, aunque con un coste económico considerable que debe ser tenido en cuenta. Las dosis recomendadas son las siguientes, durante 1 año:
  • Aciclovir 400 mg, 2 veces al día.
  • Valaciclovir 500 mg/d (si < 10 recurrencias/ año) o valaciclovir 1 g/d (si > 10 recurrencias anuales).
¿Y en el embarazo? Pues si se trata de una primoinfección diagnosticada en el primer o segundo trimestre, se puede tratar con aciclovir a dosis convencionales. El parto vaginal no estaría contraindicado de entrada, y además dar aciclovir 400 mg, tres veces al día a partir de la semana 36 puede prevenir las recurrencias y evitar una cesárea. En cambio, si la primoinfección tiene lugar durante el tercer trimestre, la cesárea debería considerarse en todas las pacientes, además del tratamiento supresor con aciclovir antes del parto. Si el parto vaginal es inevitable, se indicará aciclovir endovenoso a la madre intraparto y se vigilará estrechamente al neonato. Respecto a las recurrencias el riesgo es mucho menor, y por tanto, los tratamientos e indicación de cesárea, mucho más controvertidos.

A Blas le diagnosticamos un herpes genital recurrente después de que la PCR saliera positiva para VHS-2. Le realizamos serologías de otras infecciones de transmisión sexual que fueron negativas, y como que tenía menos de 6 recurrencias anuales pero le molestaban bastante, le indicamos tratamiento oral con aciclovir 400 mg, 3 veces al día durante 3 días al inicio del brote). Desde entonces dice tener las lesiones mucho más controladas, se extienden menos y le duran pocos días.

El vídeo de hoy se ha grabado con un microscopio de luz polarizada, y es el proceso de cristalización de diferentes sustancias, que nos da estas fantásticas imágenes.

THE VIBRANCY from Beauty of Science on Vimeo.

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