miércoles, 3 de abril de 2019

Virus del papiloma, verrugas y cáncer

La ecuación virus del papiloma humano (VPH) y cáncer es bien conocida. Sin embargo, en no pocas ocasiones, la información que los sanitarios trasladamos a nuestros pacientes con verrugas genitales (lo que dan 10 minutos de consulta) junto a la que encuentran navegando por Internet crean un cocktail explosivo de consecuencias catastróficas (desde ansiedad extrema hasta la ruptura de una pareja). Así que aquí van algunas pistas que os pueden ayudar a sobrellevar el tema, o al menos a tomar decisiones con un mayor respaldo científico. Vamos allá.

El VPH es un virus de la familia de los papilomavirus, de ADN, del que existen casi 200 genotipos distintos y que infecta el epitelio estratificado de la piel y las mucosas de los seres humanos. La consecuencia, la aparición de lo que conocemos con el nombre de verrugas. Y verrugas hay de muchos tipos (podéis repasarlo en este post ya antiguo del blog), todas ellas producidas por VPH: verrugas vulgares (VPH 1, 2, 4, 7), verrugas plantares (VPH 1), verrugas planas (VPH 3) y lo que hoy nos ocupa, las verrugas genitales, en su mayoría producidas por VPH 6 y 11. Llegados a este punto, conviene recordar que no todo lo que sobresale de la piel es una verruga (reservaremos ese nombre para referirnos a la etiología vírica) y que ni siquiera todas las lesiones genitales tienen ese origen (recordemos por ejemplo los condilomas planos de la sífilis, los moluscos contagiosos genitales o incluso fenómenos sin trascendencia patológica, como las pápulas perladas del pene o las manchas de Fordyce).

Condilomas perianales, en otro paciente

Centrándonos ya en la región genital, que es lo que hoy nos preocupa, vale la pena saber que existen más de 40 genotipos de VPH capaces de infectar el área ano-genital y la mucosa oral y que para poder entendernos, los clasificamos en VPH de bajo o alto riesgo, dependiendo de su potencial oncogénico. Así, los VPH 6 y 11 (justo los que producen la mayoría de verrugas genitales) son de bajo riesgo oncogénico, mientras que VPH 16, 18, 45, 31, 33 y 52 (por citar algunos) se consideran de alto riesgo y son los responsables de más del 85% cánceres de cérvix, vagina, ano, pene, vulva y orofaringe. Las verrugas preocupan, pero el cáncer es lo que de verdad nos quita el sueño.

Las verrugas genitales (o condilomas acuminados) son la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el mundo mundial. El contagio se produce mediante el contacto directo de piel o mucosas, aunque otras vías de transmisión genital (oro-genital o dígito-genital) son posibles aunque infrecuentes. La transmisión vertical es posible (si una mujer embarazada tiene condilomas el recién nacido puede padecer una papilomatosas laríngea y sus complicaciones). Y no, la transmisión a través de fómites no está aceptada, así que las verrugas genitales no se pillan en los baños públicos (bueno, depende de qué se haga en el baño y con quién). Vale la pena remarcar que el preservativo no elimina por completo el riesgo de contagio (“sólo” un 60-70%), pero sí nos va a mantener libres del resto de ITS, así que no debemos desestimar su uso en absoluto.

Una de las principales incertidumbres respecto a la infección por VPH en la región ano-genital es el hecho de que la mayor parte de las infecciones (hasta un 90%) van a ser asintomáticas y que el periodo de incubación es muy variable (entre 3 semanas y 8 meses o más). Así que podemos tener una infección latente sin manifestaciones clínicas (vamos, que no nos vamos a enterar) en el 90%, una infección activa, en la que tiene lugar la replicación del virus sin que éste se integre en el genoma o una transformación neoplásica, con lesiones de alto grado y cáncer, en que el VPH se integra en el genoma. Para que se produzca este último supuesto tiene que pasar mucho tiempo (años).

VPH, imagen de microscopio electrónico. Fuente: Wikimedia
Pero, ¿cuál es la magnitud del problema? Pues bien (y aquí depende de la fuente consultada las estadísticas pueden variar un poco), la prevalencia estandarizada en España es del 14,3% de las mujeres, con casi 2 millones de mujeres infectadas. Este porcentaje se incrementa considerablemente en la franja de edad entre los 19 y 25 años, llegando casi al 30%. La prevalencia en hombres es mayor (30-50%), aunque hay menos estudios. Las verrugas genitales tienen una incidencia global de 182/100.000 habitantes/año (siendo de > 200 en varones) y el cáncer de cérvix invasor afecta a 15 de cada 100.000 mujeres/año, produciendo en nuestro país entre 700 y 800 muertes anuales, cifras que suben de manera desorbitada cuando hablamos de países en vías de desarrollo.

Otra cuestión que vale la pena conocer es que, incluso en ausencia de tratamiento, el 20-30% de las verrugas desaparecen de manera espontánea (en una media de 3 meses) y que no todas las infecciones persistentes van a progresar (afortunadamente) y en caso de que así sea, el tiempo medio para desarrollar lesiones precancerosas es de unos 10 años.

La pregunta del millón en la consulta, teniendo en cuenta como hemos dicho que la mayoría de infecciones van a ser asintomáticas es: ¿Cómo sé si tengo infección por VPH? La respuesta es fácil, aunque no demasiado satisfactoria: No se puede saber (a no ser que ya se tengan manifestaciones clínicas, en cuyo caso podemos afirmar que esa persona está infectada). Y sí, existen maneras de poder determinar mediante técnicas específicas de detección de VPH la presencia de los diferentes genotipos del virus, pero eso no se ofrece de rutina en nuestras consultas.

La otra reflexión lógica que nos podemos hacer después de leer todo esto es: de acuerdo, tengo verrugas genitales. Si sabemos que éstas son producidas por virus de bajo riesgo, ¿para qué preocuparse? Bueno, eso es fácil de contestar. Y es que tener verrugas no excluye poder estar coinfectado por otros VPH con más mala leche; además, hay que pensar que aunque podamos contagiar el virus a otras personas incluso estando asintomáticos, la presencia de verrugas incrementa de manera notable el riesgo de contagio; y por último, en función de nuestras prácticas de riesgo, no hay que olvidarse de otras ITS que se transmiten del mismo modo y que también pueden ser asintomáticas (VIH, sífilis, hepatitis, clamidia y gonococo). De manera que a veces las verrugas genitales son sólo la punta del iceberg. Y debemos consultar, aunque en ocasiones se curen solas.

¿Cómo se diagnostican los condilomas? Pues lo cierto es casi siempre el diagnóstico es clínico, por inspección visual de un explorador experimentado (ya hemos dicho que en ocasiones pueden confundirse con otros procesos o incluso con lesiones fisiológicas). La prueba del ácido acético está cada vez más en desuso, por su escasa especificidad, y sólo en algunos casos en que existan dudas razonables o si hay sospecha de transformación maligna el diagnóstico se confirmará mediante una biopsia. Mención aparte merecen los casos en edad infantil en el contexto de sospecha de abuso sexual. Aquí sí se genotipa el virus por sus implicaciones médico-legales.

¿Y qué hacer con la pareja -cuando la hay- en caso de tener un diagnóstico de verrugas genitales? Pues si la pareja tiene lesiones visibles, tendrá que consultar para valoración diagnóstica y terapéutica, eso está claro. Pero las dudas suelen surgir cuando la pareja no tiene nada a la vista. En este caso, si se trata de una mujer recomendaremos simplemente que realice las revisiones ginecológicas rutinarias, con la misma frecuencia. Si la pareja es un hombre, no se recomienda ninguna exploración especial. ¿Y qué hay del uso de preservativo? Las recomendaciones de expertos nos dicen que debe recomendarse el uso del preservativo entre 6 y 12 meses después de la desaparición de las verrugas. Sin embargo, el sentido común nos dice que probablemente esa pareja se habrá intercambiado con anterioridad sus VPH y que en función de cada caso las recomendaciones se pueden personalizar. Evidentemente, cuando las parejas son esporádicas sí recomendaremos de manera categórica el uso del preservativo.

Vamos a tratar verrugas. ¿Cómo y quién debe hacerlo? Lo primero que conviene aclarar es que el tratamiento no pretende la eliminación del virus, sino que lo que persigue es eliminar su expresión clínica (esto es, las verrugas). El tema da para largo y hoy nos hemos enrollado demasiado, así que dejaremos los pormenores para otro día. Sobre el quién debe hacerlo yo diría que el médico que tenga claro el diagnóstico, experiencia y pueda ofrecer las diferentes alternativas de tratamiento (o al menos, las más comunes). Lo que sí puede hacer cualquiera es ir pidiendo unas serologías de ITS a todos los pacientes con verrugas genitales y hacer una buena historia clínica. Los principales factores a tener en cuenta a la hora de decidir la mejor alternativa terapéutica son variados e incluyen edad, localización, número de lesiones, embarazo, adherencia al tratamiento, preferencias del paciente, eficacia, evidencia, coste, efectos secundarios y accesibilidad. Resumiendo mucho, podemos dividir los tratamientos en aquellos dirigidos a destruir las lesiones (crioterapia, podofilotoxina, láser CO2, electrocoagulación o cirugía) y los tratamientos inmunomoduladores, como el imiquimod 5% y las sinecatequinas. Ningún tratamiento es eficaz al 100% y aunque consigamos la remisión, hay que advertir al paciente que las verrugas pueden reaparecer incluso en ausencia de reinfección.

Quizá otro día hablaremos más largo y tendido sobre la vacuna, que ya ha demostrado ser la manera más eficaz (abstinencia sexual aparte) de prevenir la infección por VPH. En este sentido, la vacuna tetravalente y la nueva nonavalente protegen además de los principales virus oncogénicos de los VPH 6 y 11 y en países donde hace más años que se está vacunando de manera sistemática, incluso a los niños, ya se ha conseguido reducir de manera drástica la tasa de verrugas genitales.

Madre mía, qué largo ha quedado esto. A los que habéis llegado hasta aquí os diré que a Constantino le hicimos dos sesiones de crioterapia en la consulta, con lo que las verrugas remitieron por completo. Después de hablar un rato largo, se quedaron más tranquilos y a la pareja le recomendamos seguir con sus revisiones ginecológicas rutinarias.

El vídeo de hoy es muy especial, tanto por sus espectaculares imágenes como por la música. Os dejo con mi tierra y el Canto de la Sibil·la por Mª del Mar Bonet. Las Islas de la Piel Azul.


Las Islas de la Piel Azul from BIOSCICAT on Vimeo.

6 comentarios:

  1. En toda infección por VPH hay que hacer serologias de otras ITS?

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  2. Conveniente ir al médico siempre que veamos papiroma, hay muchas formas de erradicarlos.

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  3. Hola Rosa. Como sanitario he observado que cuando en una pareja estable de más de cinco años, y uno de los dos presenta de pronto verrugas genitales. .., se piensa en una infidelidad. Respecto al amplio periodo de incubación del VPH..., es posible que la infección se haya contraído en una relación previa? Es decir.. , hace más de cinco años? O incluso a través de la pareja actual siendo está portadora así ntomática?
    Muchas gracias.

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    1. Efectivamente, cuando hablamos de ITS esa suele ser la primera reacción. Pero efectivamente en la infección por PVH, dado el amplio periodo de latencia y la posibilidad de estado de portador asintomático, no debemos hacer este tipo de insinuaciones.

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