miércoles, 17 de abril de 2019

Dermatitis por procesionaria: La dermatoscopia puede ayudar

Los lepidópteros: esos insectos fascinantes, con más de 150.000 especies que casi nunca asociamos al peligro. Claro que con las orugas, su forma larvaria, a veces se nos enciende la luz de alarma, y es que son las causantes de la mayor parte de las reacciones patológicas por lepidópteros en humanos, motivado por ser éstas el objetivo de múltiples depredadores, con lo que disponen de varios mecanismos de defensa.
Clásicamente se habla de “erucismo” para referirse a cualquier patología ocasionada por la fase larvaria de la estos insectos y de “lepidopterismo” para aquellas reacciones ocasionadas por formas adultas (polillas y mariposas). El hecho de que en muchas ocasiones estos términos se usen de forma incorrecta hace que cada vez menos se emplee esta terminología y que nos refiramos a la manifestación clínica y a su causa. Hoy hablaremos de las manifestaciones dermatológicas originadas por la procesionaria del pino y para ello no he hecho sino resumir la este artículo de J. Vega y otros compañeros de Valladolid publicado en 2011 en la revista Actas Dermosifiliográficas.

Procesionaria del pino (Mallorca, 2019)

Pero primero, un repaso a la biología. La procesionaria del pino es un lepidóptero nocturno de la familia Thaumetopoeidae que se distribuye por parte de Europa, Norte de África y Oriente Medio. En Europa hay tres especies, siendo Thaumetopoea pityocampa la que tenemos en el área mediterránea. En España se encuentra presente en toda la península y Baleares y afecta a todas las especies de pino, tanto locales como introducidas, así como a los cedros. Como todos los lepidópteros, pasa por 4 fases de desarrollo: polilla, huevo, larva y crisálida y su ciclo biológico está muy condicionado por el clima. Las polillas representan la fase adulta reproductora del insecto, y tras la fecundación depositan los huevos en las acículas de los pinos de los que eclosionarán las orugas a los 30-40 días, las cuales se desarrollan pasando por 5 estadios larvarios, teniendo desde el principio un comportamiento gregario con esa forma tan característica de desplazarse en fila india, de donde les viene su nombre.

Procesionaria: ciclo biológico. Imagen sacada del blog Curio.

A partir del tercer estadio (L3), entre septiembre y noviembre, la colonia forma bolsones o nidos de invierno en las copas de los árboles. Aunque ya desde su nacimiento las orugas tienen grandes pelos visibles macroscópicamente, es en ese momento (L3) cuando aparecen otros pelillos microscópicos en unos receptáculos anaranjados del dorso. Estos pelillos, denominados “setae”, tienen entre 150-200 micras de longitud y 5 micras de diámetro y, a diferencia de los otros, carecen de conexión neuronal y se desprenden fácilmente ante cualquier agresión o estimulación mecánica. Los capullos bajo tierra también están recubiertos de esos pelillos y son verdaderos arpones, capaces de clavarse en la piel y en las mucosas. Además pueden estar presentes en el aire, por lo que son capaces de ocasionar problemas sin contacto directo con las orugas, además de engancharse en objetos (madera, piñas, ropa…) o en el pelo de los animales y pueden permanecer largos periodos de tiempo (incluso años) en el medio. En los primeros días primaverales (según las zonas, entre enero y mayo), las orugas ya maduras abandonan los pinos en procesión para dirigirse a los lugares de enterramiento, y es en ese estadio final cuando se producen mayor número de reacciones. Bajo el suelo pasan a fase de crisálida, con un periodo de diapausa que puede tener una duración muy variable (entre un mes y 4 años, según las condiciones climáticas) y por eso es tan complicado controlar la plaga. Finalmente las polillas emergen del suelo durante el verano para empezar un nuevo ciclo.

Pelillos que se clavan como arpones

Pero volvamos a los humanos. Y es que la patología que ocasionan estos bichejos está subestimada en la literatura científica, lo que es normal debido a que casi siempre se trata de molestias leves y pasajeras en que el propio paciente es capaz de reconocer la causa. Pero en algunas ocasiones la sospecha clínica no es tan evidente, el paciente consultará y debemos estar preparados para hacer un diagnóstico correcto, evitando exploraciones complementarias innecesarias. Los niños son especialmente susceptibles, seguramente por su naturaleza curiosa que les lleva a tocar directamente las orugas o a jugar en la arena o vegetación que contiene esos insectos.

Desde hace muchísimo tiempo se ha aceptado que las reacciones que provoca la procesionaria son debidas a un factor mecánico-irritativo al clavarse en la piel los pelos de la oruga junto a la liberación de sustancias irritantes. La presencia en algunas personas de reacciones más intensas e inmediatas hace sospechar otro posible mecanismo alérgico mediado por IgE, ya demostrado en muchos trabajos, que pueden demostrarse con pruebas cutáneas positivas.

¿Y qué pasa cuando se te clavan esos pelillos? Pues bien, la afectación cutánea es la manifestación más frecuente, siendo también habituales las manifestaciones oculares y respiratorias. Las lesiones cutáneas se localizan sobre todo en las zonas expuestas, siendo característica la afectación del cuello, tobillos, manos y antebrazos, aunque es posible que se afecten zonas cubiertas por la ropa. La reacción más típica es la dermatitis papulosa, que consiste en una erupción con pápulas eritematosas, muy pruriginosas y lesiones por rascado que aparecen horas después del contacto y persisten durante varios días. La urticaria de contacto, en cambio, cursa con lesiones habonosas evanescentes de minutos-horas de duración (a veces asociadas a angioedema) que aparecen de manera más inmediata. Con menor frecuencia pueden aparecer lesiones pápulo-vesiculosas o incluso pústulas que mejoran a los pocos días. La afectación ocular más característica es la conjuntivitis y se han descrito casos de queratitis. Aún menos frecuente es la afectación respiratoria que se manifiesta en forma de disnea, y de manera excepcional está descrita la posibilidad de reacciones anafilácticas, mucho más serias, en pacientes sensibilizados.

Imagen dermatoscópica de la palma de la mano de Cintia (V. Alonso)

El diagnóstico es clínico y recoger en la anamnesis el antecedente de exposición en las 24 horas previas en una zona de pinos (más frecuentemente entre febrero y abril) nos ayudará a sospechar el origen, junto a a presencia de una erupción habonosa, con o sin angioedema, o una dermatitis papulosa, en cualquier caso con mucho prurito. Si tenemos un dermatoscopio a mano podremos identificar los pelillos urticantes en la piel o ropa del paciente (o examinándo al microscopio después de aplicar una tira adhesiva).

¿Y qué hay del tratamiento? Aparte de los distintos medios para controlar la plaga, el tratamiento de las lesiones es puramente sintomático: antihistamínicos orales para controlar el picor y corticoides tópicos en la dermatitis papulosa, evitando en la medida de lo posible el rascado, ya que de ese modo se incrementan los síntomas. El caso de Cintia corresponde a un artículo publicado en Actas Dermosifiliográficas, amablemente cedido por Vicente Alonso a quien agradezco su aportación.

Hoy os dejo con estas mariposas, algo más inofensivas.

Butterflies (Panasonic GX80 & Panasonic 12-35/f2.8 + Panasonic 35-100/f2.8) from Håkan Brovell on Vimeo.

1 comentario:

  1. Muy interesante el caso, me encuentro en Argentina y hay orugas similares, no se si puedan generar las mismas reacciones. A la guardia nos llegan en verano muchas reacciones por picadura de insectos. Saludos!

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