sábado, 13 de octubre de 2012

Me duele la uña (y no se ve nada). I Concurso Dermapixel

Begoña entra en la consulta sin saber muy bien para qué la han mandado al dermatólogo. ¡Pero si en la piel no le pasa nada! Sólo que le duele el dedo. No siempre, a veces, ante el más mínimo roce, como si le clavaran algo. Concretamente, le duele como por debajo de la uña del segundo dedo de la mano izquierda. Y no es de ahora, hace ya años que le pasa. A veces de manera espontánea, cuando cambia la temperatura. Y en ocasiones se le "parte" la uña, en la zona más distal.



Begoña tiene 50 años, ninguna otra enfermedad y no toma medicamentos de manera habitual. Pero lo del dedo le fastidia, hasta hacer la cama o cocinar puede llegar a ser un incordio. Y por eso decidió consultar a su médico quien, inexplicablemente, la mandó al dermatólogo. Piensa que, ya de paso, le puede preguntar por las manchas de la cara, o decirle que se le cae mucho el pelo, como cada otoño. Así, al menos, igual le soluciona algo y no habrá hecho el camino en balde.

Os adelanto que, aunque la flecha señala la zona donde a Begoña le dolía cuando presionábamos, yo fui incapaz de ver nada. Apenas pude notar un mínimo nódulo a la palpación (con mucha imaginación), y a la transiluminación con la linterna tampoco vi nada.

Pues bien, aquí tenemos a nuestra paciente, más bien escéptica. Algo le tendremos que decir. Aunque sólo sea porque ¡esta semana sorteamos un libro! (en concreto, el de Urgencias en Dermatología) entre todos los que entren a comentar y se identifiquen debidamente, hayan acertado o no la respuesta (no hacen falta más datos personales aparte del nombre, en el mismo post contactaré con el ganador, así que estad atentos a los comentarios). Lamentablemente mi presupuesto es 0 y no tengo disponibilidad para enviar el libro fuera de España, así que pido disculpas de antemano a los lectores foráneos (si la cosa funciona intentaré que puedan participar a la próxima). Tampoco hay presupuesto para notario, así que os tendréis que fiar de mí, prometo usar un sistema aleatorio (aunque sea pidiendo a mi sobrino de 4 años que saque un papelito).
NOTA: Entrarán a concurso los comentarios enviados antes del martes 16 a las 23h.

En cualquier caso, aquí van las preguntas de rigor:
  • ¿Nos encontramos ante el especialista equivocado? ¿O el dermatólogo puede tener algo que decir?
  • ¿Pediríais alguna exploración complementaria? ¿o no es necesario?
  • ¿Y el tratamiento? ¿cremitas? ¿cirugía? ¿nada? ¿qué le decimos a Begoña?
Y sin más preámbulos, queda inaugurado el I Concurso Dermapixel. Que gane el mejor (bueno, quien tenga más suerte). Poned los altavoces y disfrutad de este curioso vídeo musical. Para la solución al post, clickad aquí.


Rock It For Me - Clip from Caravan Palace on Vimeo.

50 comentarios:

  1. Pienso que puede tratarse de un tumor glómico.Son fercuentes en la 4ª-5ª década y su localización debajo de la uña es frecuente,sobre todo en manos.Solicitariá una Rx dela zona por ver si existiera una lesión lítica compatible con el diagnóstico mencionado.

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  2. Yo creo que debería ser vista por un reumatólogo. Pediría también una radiografía AP y L de la mano.

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  3. Hola,
    Pues además del tumor glómico creo que podríamos plantearnos causas traumáticas, paroniquia,onicomicosis o un quiste coloide.
    Ana

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  4. Pienso que podría tratarse de alguna patología del espectro autoinmune por la posible alopecia areata asociada o alguna colagenopatía por el posible fenómeno de Raynaud pero también metería en el diagnóstico diferencial a la artritis psoriásica (sólo por la onicolisis distal en realidad, aunque no sé si quiero adivinar un piqueteado en la uña de la foto; en todo caso, una Rx de la mano estaría bien). No habré dado ni una...
    Felicidades por el blog!!

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    1. Quiste mucoide vs tumor glomico .
      ecografia

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  5. Bueno... estoy empezando a dar la asignatura de derma y hasta el momento, todas las cosas que he dado o pican o se descaman... así que mi idea es más bien escasa por no decir nula.

    La lógica me hace pensar que si presentas el caso en tu blog es dermatológico, pero la duda me cabría sobre todo con reuma.

    Irene

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  6. Hola Buenas, esto del concurso me ha animado a dejar mi primer comentario en este interesantisimo foro que sigo como uno de mis "must". En mi opinion, puede haber algun problema autoinmune, relacionado quiza con artritis reumatoide, observo tumoracion en falange proximal del dedo, asi mismo la falange distal se ve un poco atrofica (quiza en comparacion...). A nivel ungueal la lunula casi esta ausente, signo llamativo por estar en la zona de molestia. Una analitica para comprobar factor reumatoide podria ser de interes. La radiografia podria ser interesante.

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  7. Hola,
    ¿Derivado al dermatologo?. Posiblemente el medico de cabecera de esta paciente , sospecha de un tumor del glioma o glomangioma . Como un tratamiento posible de esta afeccion es la exeresis , lo deriva al dermatologo , especialista medico quirurgico, que les puede confrimar el diagnostico y tratarla.
    Dx por la clínica: sensibilidad al frio, hipersensibilidad localizada, dolor a la palpación, mujer en la 5ºªdecada..
    De todos modos tengo dudas sobre este diagnostico: se palpa un minimo nódulo y no vemos ninguna lesion azulada ni en el dedo ni subungueal
    Podemos solicitar un Rx simple : lesion osteolitica con borde escleroso. O incluso -no necesario- un TAC! . No RNM
    Tratamiento: cirugia

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  8. Agustin Gonzalez Sanchez14 de octubre de 2012, 1:42

    Pienso que por la clinica del dolor sin modulaciones ni alteraciones de la piel podría ser efectivamente un tumor glomico. Seria procedente realizar una Rx para detectar lesiones osteoliticas o cualquier otra lesión que haga pensar en una posible lesión reumática. Tratamiento, si se confirmase el,tumor glomico, seria quirúrgico. Un saludo

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  9. Hola Rosa ... a pesar q escribo desde el otro lado del mundo .... participaré igual ...... es un clásico caso de tumor glómico .... se puede complementar el diagnóstico clínico con una ecografía .... la solución al problema sólo es quirúrgico ...... con buenos resultados ....
    Saludos ....
    Justo Ibaceta

    PD: Si salgo sorteado .... yo pago el despacho ....

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    1. Hola, Justo. Por poco, pero no ha habido suerte (ha tocado uno más abajo). Pero atento que habrá otro sorteo en breve y los de la editorial se han comprometido a hacerse cargo del envío, así que suerte para la próxima.
      Gracias por comentar, en cualquier caso.

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  10. Pues a mi me llama la atención el dedo en su conjunto. La falange proximal tan gruesa y la distal tan fina. Vascular? Inmunológico?

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  11. Me adhiero a la sospecha clínica de tumor glómico. Radiografía para encontrar lesión osteolítica y tratamiento quirúrgico

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  12. Transcribo comentario de Santiago Casares (por lo visto hoy Blogger hace cosas raras):
    "Dactilitis psoriasica con inicio de onicopatia
    A ver si toca algo, dermapixel no me dejó comentar ,espero entrar en un sorteo tan apetecible"

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  13. ¿Exóstosis subungueal? Pediría Rx
    ¿Papiloma subungueal?

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  14. me uno a la idea de la posibilidad del tumor glómico, aunque creo que también sería apropiado diagnóstic diferencial con alguna enfemedad reumatológica
    caso complicado!

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  15. ME SUMO AL DX MAYORITARIO DE TUMOR GLOMICO CUYO TAMAÑO NO PERMITE SU EVALUACION DIRECTA.
    AUNQUE TAMBIEN ME LLAMA LA ATENCION, COMO EL COMENTARIO PUESTO POR RAFA, EL ASPECTO GLOBAL DEL DEDO CON TUMEFACCION PROXIMAL ¿? POSIBLE DACTILITIS/DEDO EN SALCHICHA DE PATOLOGIA REUMATICA (ARTROPATIAS SERONEGATIVAS) QUE HABRIA QUE INVESTGASR SU ASOCIACION O NO CON EL MOTIVO CONSULTA.
    RX + AMPLIACION ANAMNESIS (DESCARTAR ARTROPATIA SERONEGATIVA) + ANALTICA

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  16. Rosario Gómez Pacheco14 de octubre de 2012, 17:36

    Podría tratarse de una artritis psoriásica. Solicitaría una RX de manos.

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  17. Por lo que cuentas y lo poco que se ve en la foto, yo también pienso en un tumor glómico, resecable, sin más prueba adicional que la biopsia tras escisión de la lesión para confirmar diagnóstico y descartar un fibroqueratoma digital adquirido, que suelen ser más peri que subungueales.
    Pero ya sabes que o lo veo teñido de rosa y morado o no se me da nada bien el diagnóstico ;)

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  18. no se lo que es.Me apunto a tumor glomico de Julio.Me gustaria saberlo pero bueno participo

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  19. Yo tambien creo que se trata de un tumor glomico, pero estimo que sea lo que sea lo que tenga esta mujer , la primera a prueba a realizar para llegar al diagnostico de la lesion es una ecografia, dada su inocuiduad y la gran cantidad de informacion que nos puede dar, llegando al diagnostico exacto, como seria este caso si al final es un tumor glomico, con una simple ecografia.

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  20. Primero haría una radiografía y en base a lo observado decidiría si analítica o derivación. Si no se observa nada de interés en la radiografía enviaría al dermatólogo con la posibilidad diagnóstica de tumor glómico.

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  21. mi impresion inicial tambien es la de tumor glomico pero tambien profundizaria el estudio reumatologico empezaria relizando una radiografia

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  22. La sintomatología clínica nos orienta hacia el tumor glómico. Como apoyo al diagnóstico utilizaría una técnica de imagen, seguramente la ecografía. Si se decide tratar, la exéresis sería lo más indicado.
    En cuanto a las dudas sobre el especialista que trata, supongo que la localización subungueal, hace muy conveniente el papel del dermatólogo.
    Si se me permite, quizá haya que resaltar el poco interés que tanto dermatólogos como médicos de familia han prestado a este anejo queratinizado.
    Rosa, gracias por hacer tan didáctico y agradable el conocimiento de la Dermatología.

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  23. le haria una radiografia para tener algo de informacion en cuanto a las articulaciones, pienso en raynaud aunque la idea del tumor glomico me parce bastante acertada, pero la señora se iria enfadada conmigo cuando le dijese que no lo tengo muy claro. Saludos

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  24. La verdad es que no tengo ni idea de lo que es es un tumor glómico.
    Lo que llama la atención es eso que ha comentado por añadidura de esas manchas en la cara y que se le cae mucho el pelo el pelo "como cada otoño".
    Con ese motivo de consulta como médico de familia, le hubiese hecho un estudio reumatologico, metabolismo del Fe y TSH previos. Así como una Rx de la mano ( la eco no porqur como digo no tengo ni idea de lo que es el tumor glómico).
    Un saludo.

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  25. Hola! Podría ser una hiperqueratosis subungueal acompañada de onicosquisis distal como primera manifestación de una psoriasis ungueal¿?¿? Aunque solicitaría analítica completa (para descartar ferropenia, hipotiroidismo y pruebas reumáticas). Además, intentaría descartar posible lesión ósea con radiografía y alguna neuropatía periféfica a ese nivel.
    Gloria Martínez Alonso ;)

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  26. Buenos días, mi diagnóstico principal también es de tumor glómico, y solicitaría una radiografia para descartar la afectación ósea. También me ha llamado la atención de la morfología digital, las dos falanges proximales que se ven son anchas, no sé si tiene alguna importancia clínica o cada cual es como es... Mi duda principal es si pedir una analítica de entrada o esperar el resultado de la radiografía, yo optaría por esperar, qué opináis?

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  27. Ver para creer... o en este caso creer sin ver. Lo que nos has contado cuadra a la perfección como comentan algunos compis con un tumor glómico, que es un tumor vascular tipico en las manos, y más en regiones ungueales, el hecho de no ver lesion no significa que no esté. Se recomienda realizar Rx y en caso de confirmar el diagnótico sería de extirpación quirurgica.
    Gracias otra vez por el blog. Todas las semanas aprendo algo nuevo!

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  28. Hola! Primero pensé en un quiste mucinoso, pero mirando bibliografía sobre el tema me encontré con el ya famoso tumor glómico que cuadra mucho más. Se caracteriza por sensiblidad al frio, hipersensibilidad localizada y dolor paroxístico severo, más frecuente en mujeres de 40-50 años. Dco: rx para ver si hay lesión lítica asociada y tratamiento quirúrgico si la sintomatología es importante. Si el dermatólogo es el especialista indicado... si tienes claro el diagnóstico depende de cada zona. En algunos sitios los dermatólogos de referencia son muy poco "quirúrgicos" y todo lo derivan a cirugía, en cambio en otros lo resuelven casi todo en el servicio.
    Muy interesante el caso. Gracias!

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  29. Visión de una enfermera.
    Begoña es una mujer sana, seguramente muy ocupada y esa mano (en particular la uña) le molesta desde hace años...

    A nosotros nos puede parecer que "no es para tanto", sobre todo si viene de urgencias... pero cuando se me ha metido una astilla debajo de la uña he visto las estrellas, no me imagino sentir eso durante años.

    Enviaron a mi padre al psiquiatra cuando decía que le dolía la boca del estómago, después de derivarle al digestólogo y hacerle diversas pruebas, entre ellas dos endoscopias. Al no encontrar causa del dolor y mi padre seguirse quejando, le enviaron al psiquiatra.

    Cuando entró en la consulta del psiquiatra, él le preguntó muy amablemente abriendo su historial y dándole un clic a su bolígrafo:

    - Bueno, Carlos, ¿que te ocurre?

    - Me duele aquí. Contestó mi padre señalándose la boca del estómago con un dedo.


    Begoña me ha recordado a mi padre, me la imagino de un lado para otro, sin solución a su problema, sin diagnóstico, sin tratamiento... con sus dolores y molestias.

    Hablaría con Begoña mientras Rosa le realiza las exploraciones y le solicita las pruebas o la interconsulta con otro especialista.

    Le daría una muestra de crema solar para que el sol no empeore esas manchas en su cara y le explicaría que en otoño a mi también se me cae el pelo... y no digamos a mi gata!

    De paso llamaría a la enfermera de la consulta de atención primaria del cupo de Begoña para tomarme un café con ella y que me explique cómo le va todo... me lo acaba de recordar!

    Gracias Rosa por enseñarnos tanto cada semana.


    PD: Mi padre fue diagnosticado de Polimialgia Reumática hace 11 años por un médico de cabecera que aún venera... Le devolvió la sonrisa y diez centímetros de altura al poder volver a andar erguido...

    El psiquiatra aún se pregunta qué hacía Carlos sentado delante de él señalándose el esternón con un dedo...



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  30. Buenas tardes.
    Le duele bajo la uña y ocasionalmente se le parte en la zona más distal, supongo que el borde libre. Yo creo que está bien en el dermatólogo.Es lo que yo habría hecho, porque no sé qué tiene pero como en principio lo tiene en la uña...
    No veo nada que me recuerde a artritis psoriásica.
    A mí también me ha llamado la atención el aspecto del dedo, aunque tal vez sea solo que es obesa. Pero hemos dicho que no tiene otra enfermedad. Aún así, eso habría que verlo ;)
    Lo que yo sí que haría es una analítica con TSH y T4 y alguna cosa más para que se la lleve al dermatólogo.
    También le remitiría al vídeo de Maria José Alonso para que entienda porqué le han enviado al dermatólogo aunque en la piel no le pasa nada. En él explica que las uñas y otras cosas son de su especialidad.


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  31. Juan Manuel Jover Barber15 de octubre de 2012, 21:14

    Hola, creo que puede tratarse de un tumor glómico localizado en la matriz ungueal. Podría solicitarse una ecografia y su tratamiento es quirúrgico ( La extirpación de la lesión suele ser curativa, sin embargo el dolor puede persistir por varias semanas hasta desaparecer. Las recurrencias se presentan en un 10 a 20 % de los casos )

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  32. Tumor glòmic o glomangioma?
    Ecografia
    cirurgia

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  33. Pues a Begoña le diríamos que tiene vamos a pedirle una ecografia para confirmar que la lesión de su dedo es un Tumor glómico, que aunque suene mal lo de tumor, no es nada maligno (desechar la idea de tumor igual a cáncer) y que con una simple cirugía local se extirpa la lesión. Eso sí puede aparecer hasta en un 10-20% de casos pero bueno, el resto es curativa así que ¿por que no el caso de ella?

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  34. Desde Menorca nos quedamos con la posibilidad de que se trate, como ya han dicho muchos, de un tumor glomico aunque en la fotografía no se aprecia ningún nodulo azulado o rojizo. Al igual que algún participante nos ha llamado la atención el aspecto del dedo en general que recuerda a una afectación reumatologica (artritis reumatoide?, artritis psoriasica?) Ahora bien nos quedamos con la opción del tumor glómico dada la clínica típica de dolor en el lecho ungueal (suponemos que sobretodo a la presión) sin mas. Solicitariamos RX simple para buscar imágenes osteoliticas en falange distal. De confirmarse se debería escindir quirúrgicamente. Saludos y enhorabuena por la iniciativa y el blog.

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  35. No las tengo todas conmigo pero por las características del paciente, por ese dedo (que tiene una fisionomía extraña), por el pequeño nódulo que se palpa...yo me inclino hacia algo autoinmune
    UN saludo!

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  36. Hola. Yo me inclinaría hacia una artropatía psoriásica. Completaría el estudio con analítica y Rx manos.
    Felicidades por el Blog.
    Un saludo.

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  37. Glomus!
    Si el médico de atención primaria no ha llegado al diagnóstico, el dermatólogo sí que podría hacer un diagnóstico diferencial de patología ungueal. El traumatólogo sería otro especialista al que derivar.
    Una Rx simple nos ayudaría en el diagnóstico, se evidenciaría un defecto óseo o también la ecografía.
    A Begoña le diría que se trata de un tumor benigno vascular, que el tratamiento curativo es quirúrgico, aunque puede haber recidiva en el 10-20% de los casos.

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  38. El dolor al minimo trauma y/o con los cambios de tª ya suguieren la posibilidad de un tumor glomico en la base de uña,para lo cual pueden ser de ayuda desde la simple rx hasta eco y RNM.El tto de eleccion es la exeresis quirurgica,muchas veces retirando la uña para un mejor abordaje.(Si que se ha descrito muy util la RNM cuando persista dolor después de exeresis para poder descartar una posible recidiva tumoral). Otra posibilidd es el quiste mixoide o pseudoquiste mucoide,tb + frec mujeres pero mas lateral, menos doloroso y util en estos casos la transiluminación.asi como la ecografia para difereniar de otras colecciones quisticas( y ademas tto mucho mas variado exeresis,cautrizacion quimic electrica.)Otra entidad superponible por lento crecimiento seria el carcinoma de celulas escamosas subungueal descrito ademas en asociación con displasia ectodermica (alopecia,..).
    Otro tipo de tumor el Keratoacantoma subungueal,SUKA,que a veces se han descrito casos que se han considerado inicialmente como exacerbaciones agudas de una paroniquia cronica,que tambien podria tener que diferenciarse,y mas remotamente la posibilidad de un cuerpo extraño.
    ANTE SOSPECHA DE UN TUMOR GLOMICO (en el que tambien existen pruebas clínicas diagnósticas tales como las de Love y Hildreth) LA PRUEBA IDEAL ES LA RNM.
    Tambien la posibilidad de keratoacantoma subungueal nos haria pensar en una remota consideración ,de darse otras asociaciones ,con el Muir Torre, y de tratarse de esta tumoracion constatar que tambien se ha descrito Keratoacanthoma subungueal familiar en asociación con displasia ectodérmica.

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  39. Hola, aquí Eugenia Andino, en otros lares laguiri. Yo no tengo ni idea así que no voy a jugar a médicos, pero mi madre es una pediatra aficionada a la dermatología y el libro sería un pedazo de regalo de Navidad. Así que apúntame al sorteo, porfa :D

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  40. Por un lado pienso que cuando el médico de Atención Primaria le ha derivado a Dermatología es porque sospecha un tumor glómico, ante lo cual mi primera opción sería una ecografía o una RMN, no tengo claro que la Rx esté indicada; por otra parte, me extendería en la anamnesis por descartar un problema reumatológico, ¿únicamente le duele ese dedo? ¿Cuándo le duele más? ¿Impotencia funcional?

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  41. Y después de efectuar el sorteo ante notario (o lo más parecido que he encontrado a estas horas por aquí), ya tenemos ganador del I Concurso Dermapixel.
    THE WINNER IS... Rafaaaaaa!!!
    Dr. Timmermans, proceda a enviarme x privado su dirección postal para poder realizar el envío.
    Ha sido divertido, así que en pocas semanas estad atentos porque repetiremos otro sorteo. Y como que a la Editorial Panamericana les ha gustado la idea, el próximo libro será más gordo y podrán optar a premio los participantes de cualquier ubicación del mundo mundial.
    Un abrazo y gracias por participar. Sin vosotros esto sería mucho más aburrido.

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    1. Yo tengo ese caso. Gracias al foro ahora ya sé a quién acudir. Por años he sentido el dolor, se intensifica cuando hace frío, y al mínimo tacto se siente horrible. Mañana iré a la clínica a buscar una dermatóloga especialista en cirugía a ver si después de tanto tiempo logra curarme.

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  42. ....y la pista clave quizas radique en las lesiones que asocie en la cara:coup de sabre,telangiectasias,erit.heliotropo,tipo alopecia ......pues realmente el aspectode la mano,con dedos ligeramente asalsichados, si fueran evidentes unas telangiect.,cuadraria con un Sharp o similar o por contra lesiones faciales diferentes p.ej.tipo "sebomatricomas",KA;fibrofoll.,..o incluso gomangliomas faciales que apuntaran a cuadros familiares geneticos como alguno de los apuntados

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  43. Hola a todos,
    Gracias, gracias y mil gracias.
    En invierno suelo andar con el pulgar entre mis dedos y la mano dentro del bolsillo, o incluso suelo llevar dos pares de guantes. Y si me lavo las manos con agua fría, ay!!, debo cambiarla a caliente y dejar que me caldee bien el dedo.
    Llevo años preguntándome y contándoles a todos los que me rodean el dolor que me entra en la base de la uña del pulgar de mi mano izquierda cuando hace frío o me doy un golpe (y coincide que todos los golpes van ahí, veo las estrellas!!! )
    Todos me miran como si estuviese loca al ver que no hay nada raro en mi dedo.
    El médico de cabecera me dijo que me echase crema, el dermatólogo no vio nada y me dijo que fuese a que me viesen las uñas,... Hasta que por fin gracias a internet llegué a vuestra página.
    Ya le he puesto nombre a lo que tengo, TUMOR GLÓMICO, y me he quedado más tranquila de saber que no es maligno, ufff!!!!
    Ya he cogido cita con un cirujano (no sé si volver a otro dermatólogo).
    estoy contentísima.

    Lili

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  44. Me pasa lo mismo pero en el dedo medio de la mano derecha

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