Nevus de sitio especial: no es tan fiero como lo pintan

Cuando no entiendo algún concepto histológico le pregunto a nuestros patólogos, Fernando Terrasa y Javier Ibarra. Cuando quiero estudiármelo un poco más, leo a Ángel Fernández Flores, de Ponferrada, que lo explica como pocos. El diagnóstico histológico de los tumores melanocíticos puede llegar a ser muy complejo y con el desarrollo de la enfermedad molecular, su diagnóstico y comprensión han experimentado muchos avances en los últimos años. Pero las técnicas genéticas y los hallazgos moleculares en ocasiones se alejan de la clínica. Por eso os recomiendo la lectura de este artículo publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas el año pasado sobre conceptos modernos en este tipo de tumores.

Lo primero es que los tumores melanocíticos (buenos o malos) son el resultado de alteraciones genéticas. Los nevus suelen ser el resultado de una única mutación en un melanocito, originando una expansión clonal benigna. Los nevus adquiridos aparecen por mutaciones de melanocitos que ya han alcanzado la epidermis, lo que da lugar a nevus junturales, que luego serán compuestos y finalmente intradérmicos. En su mayoría presentan una mutación del codón 600 del gen BRAF. Pero en los nevus congénitos la mutación se produce en algún momento durante la migración del melanocito hasta la epidermis desde la cresta neural. Tiene sentido que, cuando más cerca esté el melanocito de la epidermis, más pequeño será el nevus, pero si la mutación se produce en un momento precoz de la migración, el nevus congénito puede ser muy extenso. Al contrario que los adquiridos, los nevus congénitos suelen mostrar mutaciones en el gen NRAS (codón 61).

Imagen histológica (H&E). Foto: F. Terrasa

También sabemos que uno de los factores más importantes (pero no el único) en el origen del melanoma es la exposición solar. Aquellos melanomas que se desarrollan en el contexto de una exposición solar intensa y prolongada son los que presentan más aberraciones genéticas. Pero también existen melanomas que poco o nada tienen que ver con el sol (como el melanoma acral), con una carga mutacional baja. Los melanomas tienen una amplia variedad morfológica, pero en cambio, suelen tener una genómica limitada que afecta a un reducido número de vías moleculares.

Pese a que los nevus son tumores con mutaciones, estas no son suficientes para transformar a la célula en metastásica. Los nevus melanocíticos tienen un crecimiento limitado por un proceso de senescencia, por el cual una célula fracasa en su reingreso en el ciclo celular, hecho que impide perpetuar el proceso mitótico. Existen varios mecanismos que se encargar de inducir esa senescencia, evitando el desarrollo de tumores descontrolados. Entre los más conocidos se encuentran los genes supresores de tumores p53 y p16. En el artículo de Fernández Flores se explican los conceptos de rutas patogénicas y todo el lío de la terminología del nevus de Spitz, tumor spitzoide y melanoma spitzoide, pero hoy queríamos aprovechar el caso de Loreto para hablar de otro concepto curioso que, posiblemente, os encontréis en más de una ocasión en algún informe histológico y que es el de “nevus de sitio especial” (en inglés, NOSS, “nevus of special site”). Algunos pueden pensar que este blog de dermatología cotidiana no es el sitio más adecuado para tratar estas “rarezas”, pero como que es un concepto relativamente nuevo que puede inducir a la confusión y os lo podéis encontrar en no pocos informes histológicos, he creído que no está de más repasarlo, aunque sea de manera superficial (os dejo aquí otro artículo de Christine S. Ahn en el American Journalof Dermatopathology (2016) por si queréis profundizar un poco más).

Imagen histológica a mayor aumento (F. Terrasa)

Y es que en los últimos años cada vez tenemos más claro que los nevus melanocíticos benignos de determinadas zonas del cuerpo pueden tener tendencia a exhibir rasgos histopatológicos inusuales o atípicos que podrían incluso confundirse con nevus displásicos o, incluso, melanomas. Estos nevus, designados como “nevus de sitio especial” se describieron inicialmente en la región genital y en zonas acrales, pero la lista de “sitios especiales” se ha ido incrementando con el tiempo. Las diferentes regiones anatómicas del cuerpo tienen su particular microanatomía de la piel (por eso es tan importante decirle al patólogo de dónde hemos tomado la biopsia), y rasgos como el grosor epidérmico, la distribución de los anejos, la estructura dermo-epidérmica y la vascularización son distintas. Para acabarlo de complicar, también hay variaciones en los diferentes estados fisiológicos, como en la infancia, adolescencia, en ancianos o en el embarazo. En el fondo, la causa que produce estas variaciones no se conoce del todo, pero se sugiere que puede ser sobre todo por factores externos, como traumatismos, exposición a la luz ultravioleta, o factores intrínsecos, como hormonales o la influencia de la edad. Por todo ello, es importante que los dermatólogos y los patólogos conozcamos estas variaciones para evitar el sobretratamiento y la sobrepreocupación acerca de su comportamiento biológico.

Las localizaciones anatómicas de los NOSS incluyen la oreja, conjuntiva, cuero cabelludo, mama, piel flexural (como las axilas y las ingles), genitales (vulva y pene), extremidades inferiores, piel acral y la espalda y hombros de personas ancianas.

Las alteraciones histológicas que se evidencian en estos nevus son muy variadas, pero muchas veces preocupantes, e incluyen la confluencia de tecas, extensión pagetoide, áreas de fibrosis dérmica, infiltrados inflamatorios, pérdida de cohesión melanocítica en las tecas, patrón irregular de distribución de las tecas o hipercromasia nuclear melanocítica.

Otra consideración muy importante en estos nevus de sitio especial es que, a pesar de estos rasgos de “atipia” o “mala pinta” es que no son nevus displásicos, entendiendo como tal el concepto de nevus marcador de riesgo de melanoma en algunos pacientes y familias y, por tanto, no deberían ser etiquetados así en los informes histológicos.

Como que el lunar de Loreto no nos terminaba de dejar tranquilos, se lo extirpamos unas semanas más tarde. Finalmente, los patólogos concluyeron que se trataba de un NOSS, describiéndolo como una lesión melanocítica simétrica de patrón compuesto, con nidos de melanocitos dérmicos donde los melanocitos aparecían más empaquetados o comprimidos y los nidos intraepidérmicos mostraban una pérdida de cohesión celular, con hendiduras entre los melanocitos. Os adjunto algunas de las imágenes de la hematoxilina-eosina, cedidas por el Dr. Fernando Terrasa, a quien agradezco como siempre su disposición.

Hoy nos despedimos desde Utah con este timelapse tan brutal.

MTJP Natural Bridges from More Than Just Parks on Vimeo.