El acné vulgar es un trastorno inflamatorio crónico de la
unidad pilosebácea que afecta a más del 85% de los adolescentes. Sin embargo,
cada vez atendemos a más mujeres adultas con esta condición. Cuando el acné
afecta a mujeres mayores de 25 años ya no lo llamamos “acné vulgar”, sino que
pasamos a denominarlo “acné de la mujer adulta”, ya que tiene ciertas
particularidades en cuanto al pronóstico y el tratamiento que debemos tener en
cuenta. Podéis leeros este reciente artículo de revisión si os interesa el tema
de D. Branisteanu (o seguir leyendo y os lo resumo).
Diferentes estudios estiman una prevalencia del problema
entre el 12 y el 54% (en mujeres adultas). Además, quienes lo padecen presentan
cicatrices en casi la mitad de los casos y el 97% admiten que se manipulan las
lesiones. La prevalencia va disminuyendo con la edad y mientras que se presenta
en el 45% de mujeres entre los 21 y 30 años, el porcentaje cae al 12% entre los
41 y 50 años (alguna cosa buena ha de tener hacerse mayor).
La presentación clínica suele ser la de un acné entre
leve y moderadamente grave, siendo infrecuentes los casos más graves (menos del
1%). Y se describen dos formas clínicas: la forma inflamatoria, con
pápulas, pústulas y nódulos (con tendencia a dejar cicatrices) y la forma
retencional, con microquistes, comedones abiertos e hiperseborrea. En la
mujer adulta la distribución también cambia, con lesiones localizadas
principalmente en la mitad inferior de la cara, pudiendo extenderse a la región
cervical. Claro que esto no es siempre así, y en muchos casos también se
afectan otras localizaciones, pudiendo existir además formas mixtas
(inflamatorias y no inflamatorias).
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| Paola, en la primera visita |
Respecto a su evolución y forma de presentación también se
diferencian 3 subtipos: el acné persistente (que es el más frecuente, en
un 60-80%, en el que simplemente el acné de la adolescente persiste en la vida
adulta), el acné de aparición tardía (20-40%), que es aquel que aparece
por primera vez a partir de los 25 años de edad (la chica que entra en la
consulta diciendo que ella nunca había tenido granos hasta ahora) y, por último,
el acné recurrente, que se corresponde a una chica que ya había tenido
acné en la adolescencia y que, después de estar unos años bien, este vuelve a
aparecer.
¿Y qué hay de la etiopatogenia? ¿Es la misma que la
del acné vulgar? Bueno, pues es más complejo de lo que parece. Tradicionalmente
se han implicado 4 factores en el desarrollo del acné: el incremento de la
secreción sebácea, la colonización bacteriana por Cutibacterium acnes,
la hiperqueratinización folicular (que hace que se obstruya el folículo) y una
compleja actividad inflamatoria que implica tanto la inmunidad adquirida como
la innata. Pero claro, como decimos no es todo tan simple, y estudios recientes
apuntan a un desequilibrio entre los diferentes filotipos junto a una disbiosis
del microbioma cutáneo. Los factores genéticos también son importantes. Además,
factores hormonales periféricos juegan también un importante papel. Así, las
hormonas (particularmente los andrógenos) tienen un papel protagonista en este
tipo de acné, incluso en mujeres con niveles normales y sin síndrome de ovario
poliquístico.
Todo ello tiene implicaciones terapéuticas, claro. Y, aunque
a grandes rasgos, todo lo que vale para el acné vulgar también es aplicable
para el de la mujer adulta, debemos tener en cuenta algunas consideraciones
adicionales para ofrecer el mejor tratamiento a estas pacientes. Lo primero a
tener en cuenta es tener claras las expectativas que ofrecemos, y es que la
tasa de fracaso terapéutico es mayor en este tipo de acné. Las mujeres de más
de 25 años fallan hasta en el 82% tras múltiples tandas de antibióticos orales
(quizá no sea entonces el mejor tratamiento) y en el 32% tras isotretinoína
oral, un tratamiento que solemos considerar como “definitivo”. Digamos que, si
una paciente rebrota de su acné tras tratamiento con isotretinoína, deberíamos
considerar otras alternativas terapéuticas. Pero además debemos tener en cuenta
otros factores en estas pacientes, como el impacto psicosocial, la posibilidad
de embarazo (evidentemente, mayor en este grupo de edad), las preferencias de
la paciente y el coste de los tratamientos.
Los tratamientos tópicos son los mismos que en el acné
vulgar y no vamos a profundizar en ello (podéis consultar el enlace
correspondiente del blog aquí). Pueden utilizarse en monoterapia (excepto los
antibióticos), combinados o asociados a algunos tratamientos orales. Los retinoides
tópicos son tretinoína, adapaleno, trifaroteno y tretinoína y su principal
efecto adverso es la irritación. La clindamicina tópica puede utilizarse como
antibiótico asociado a retinoides o peróxido de benzoilo (este último también en
monoterapia, a diferentes concentraciones). El ácido azelaico (15-20%) es uno
de los tratamientos de elección en este tipo de acné, por su tolerabilidad y actividad
antiinflamatoria y como tratamiento de la pigmentación postinflamatoria (y
además se considera seguro en el embarazo). Y están por venir nuevos
tratamientos, como la clascoterona.
Pero es quizá en el tratamiento sistémico donde tenemos más
matices en esta patología. Ya hemos dicho que los antibióticos orales no suelen
servir (más que para sacarte de algún apuro puntual y siempre asociados a
retinoides o peróxido de benzoilo para evitar resistencias).
La isotretinoína sigue siendo nuestra punta de lanza, también en estas pacientes, pero en este caso no la planteamos como “tratamiento definitivo”, sino como una alternativa más, y en ocasiones combinada, habitualmente a dosis bajas. Tendremos que dejar muy claro que es un fármaco teratógeno y que las pacientes no deben quedarse embarazadas desde un mes antes de empezar el tratamiento hasta dos meses después de finalizarlo, independientemente de la duración del mismo.
Por todo ello, seguramente se siguen utilizando
anticonceptivos, que van a suprimir (que no regular) el ciclo menstrual. Pero
no por ser anticonceptivos van a ir todos bien para el acné y algunos de ellos
incluso pueden empeorarlo. En principio, los anticonceptivos orales con
actividad antiandrogénica serían los que contienen acetato de ciproterona, dienogest,
clormadiona y drospirenona. En cambio,
el desogestrel, gestodeno, levonorgestrel, norgestimato, el anillo vaginal, el
DIU hormonal, parches e implantes tendrían tendencia a empeorar el acné.
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona e
inhibidor de la 5-alfa-reductasa, que se recomienda a dosis bajas (50-100 mg)
como monoterapia o tratamiento adyuvante en acné del adulto de la mujer y se
considera un fármaco seguro y eficaz, también para el acné truncal, aunque en
ocasiones puede ocasionar irregularidad del ciclo menstrual, mastalgia y
disminución de la libido.
La metformina es una biguanida clásicamente utilizada como
tratamiento de primera línea en la diabetes mellitus tipo 2, pero que en los últimos
años este viejo fármaco ha adquirido protagonismo como una herramienta
terapéutica fundamental para el abordaje del síndrome metabólico, ovario
poliquístico, estados hiperandrogénicos y en múltiples patologías
dermatológicas. Su administración en mujeres con acné del adulto produce una
disminución en los niveles del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1),
molécula que a su vez estimula la síntesis de andrégenos y la conversión
periférica de los mismos al activar la enzima 5-alfa-reductasa, lo que regulará
la producción de sebo en el folículo pilosebáceo. La mejoría clínica del acné
en pacientes con y sin sobrepeso o resistencia insulínica ha sido demostrada en
numerosos ensayos clínicos y estudios de cohortes, con dosis de entre 500 y
2550 mg/d. Además, pese a ser un antidiabético oral, no provoca hipoglucemias,
aunque en ocasiones da síntomas digestivos. Se recomienda en acné con hiperandrogenismo
de origen ovárico.
La bicalutamida es un análogo de la flutamida, que se
utiliza en el cáncer de próstata y que actúa como antagonista de receptores
androgénicos, pero es un fármaco diabetógeno y, raramente, puede producir
irregularidades en el ciclo menstrual. Se suele emplear en acné con
hiperandrogenismo por hipersensibilidad del receptor androgénico y hay que
suspender el tratamiento 2 meses antes del embarazo.
Como veis el tratamiento del acné de la mujer adulta no se
limita a isotretinoína y anticonceptivos orales, y cada vez se emplean más la
metformina y la espironolactona, aunque tenemos que explicárselo al paciente e
individualizar los tratamientos en función de cada caso.
A Paola le ajustamos el tratamiento tópico, le empezamos una tanda de isotretinoína a dosis bajas y le explicamos todo esto que os he contado para valorar iniciar algún otro tratamiento más adelante en función de la respuesta.
Hasta el sábado. Hoy nos despedimos con Foo Fighters. Un poco de música.
Foo Fighters - The Glass from Tim Kellner on Vimeo.
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