sábado, 9 de noviembre de 2013

Piel vieja

A veces me quejo de que se derivan al hospital muchas cosas que seguramente podrían resolverse en atención primaria de manera satisfactoria, y éste es uno de los principales motivos que me llevó a empezar a escribir este blog.

Pero hoy nos vamos al otro extremo, y es que Paquita tenía 64 años cuando vino por primera vez a nuestra consulta, hace ya algunos años, por una lesión de larga evolución en la cara que, la verdad, era bastante llamativa. Había consultado varias veces a su médico de familia, quien le decía que eso era “piel vieja”. Paquita tenía otros problemas de salud, era hipertensa y diabética, así que iba con frecuencia al centro de salud, y casi siempre aprovechaba para consultar por esa mancha (aunque no le dolía ni le provocaba molestias). La tenía desde que ella recuerda, de bien niña (no sabe con certeza si estaba ahí cuando nació, pero está casi convencida de que sí), y lo que sí nos contaba era que al principio era de color marrón claro, bastante lisa, y que ya en la vida adulta, y sobre todo en los últimos años, le habían ido apareciendo unas lesiones nodulares en su interior. De manera que un buen día su médico se decidió a remitirla a nuestra consulta con el diagnóstico de “verruga seborreica”.


Desde el punto de vista puramente dermatológico, podemos ver una placa de unos 7 x 4 cm, localizada en la mejilla izquierda, de color marrón claro- anaranjada, pero con abundantes elementos papulares y nodulares en su superficie, algunos de ellos pigmentados. El resto de exploración fue normal.

Paquita no estaba excesivamente preocupada. Al fin y al cabo, estaba acostumbrada a convivir con la mancha. Pero esos bultos que le iban saliendo no los veía del todo normales. Y si ya de paso se podía eliminar de alguna manera… estaba cansada de tener que dar explicaciones a todo el mundo.

Y éste es el caso de esta semana. ¿Qué os parece? ¿Hacemos una biopsia? ¿O al quirófano directos? ¿Y con qué diagnóstico de sospecha? Hoy no tengo imagen dermatoscópica, aunque creo que no es necesaria para aventurar un diagnóstico.

En cualquier caso, el miércoles saldremos de dudas o haciendo clic aquí. El vídeo de hoy es “El Cielo de La Palma” (no confundir La Palma con Palma), un precioso Timelapse nocturno y crepuscular grabado en la isla de La Palma. Espero que os guste.


El Cielo de La Palma from Daniel López on Vimeo.

19 comentarios:

  1. No me gusta nada de nada esa "piel vieja" de Paquita. Parece que, al tener esa "mancha" desde bien pequeña, me podría dar la impresión de la malignización de un nevus congénito a ese nivel, puesto que tiene aspecto nodular irregular y costroso en algunas zonas, siempre en el sitio de la lesión.
    Ante esta situación el diagnóstico diferencial podría ser el de melanoma nodular sobre nevus congénito (ese nódulo en la parte central-superior no tiene buena pinta y parece como si estuviera un poco ulcerado) y un carcinoma basocelular nodular pigmentado. La queratosis seborréica suele ser más plana y más costrosa, mientras que esta lesión, aunque tiene costras en algunas zonas, no da la impresión de ello, aunque podría coexistir dentro de la misma placa.
    Como ambos diagnósticos diferenciales se tratan en quirófano, creo que habría que hacer la extirpación y posterior examen de la pieza, mi duda es si hacerle la biopsia inicialmente ya que la pieza es demasiado grande para ir adelantando el estudio de extensión si se confirman los peores augurios por TAC.

    Un saludo.

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  2. Me gustaría añadir que la lesión de base puede ser un nevus congénito o un nevus verrucoso

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  3. Melanoma nodular facial vs.angiosarcoma cutaneo variedad cabeza,ambas ciertamente de muy mal pronostico

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  4. Yo soy médico de Atencion Primaria y me quejo de lo contrario: son innumerables las ocasiones en que no se derivan a Atención Especializada muchas lesiones que deberian ser valoradas a ese nivel, porque como terminaba aquella pelicula llamada Con Faldas y a lo Loco: "bueno, nadie es perfecto". Independientemente del diagnóstico final de la lesión presentada, yo la hubiese derivado hace mucho tiempo a Atención Especializada. En cualquier caso, nunca es tarde si la dicha es buena. Pero es más, enhorabuena por el Blog, independientemente del motivo que lo originó. Gracias, muchas gracias, por darnos todas las semanas un motivo franco para trabajar con ganas en esta dura e interesante profesión.

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  5. NEVO SEBACEO DE JADASSOHN CON PROBABLE EVOLUCION A CARCINOMA BASOCELULAR EN HS NUEVE. VALE.

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  6. Yo pienso en un nevus melanocítico de larga evolución, con dos lesiones mamelonadas que impresionan de carcinoma espinocelular, la más próxima a mejilla con ulceración. Plantearía biopsia urgente para planificación de tratamiento según histología.
    Para lesiones con mal aspecto, los dermatólogos de mi área sanitaria (en Asturias) tienen establecido un sistema de contacto telefónico, les comentamos el caso y ven al paciente al día siguiente en consulta. También es útil para problemas surgidos con pacientes conocidos del servicio que empeoran.
    Un saludo

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  7. nevus sebáceo de Jadahsonn con focos de carcinoma basocelular

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  8. Me parece que puede tratarse de tumores anexiales desarrollados sobre un nevus sebáceo de Jadasshon. Los más frecuentes dentro de los tumores nodulares pigmentados y en base también al aspecto clínico son los tricoblastomas, de diagnóstico diferencial con el carcinoma basocelular bastante complicado desde el punto de vista histopatológico. Sobre un nevus sebáceo pueden desarrollarse muchos otros tumores sobretodo anexiales y la mayoría son tumores benignos. Los más frecuentes además del comentado, tricolemomas (a veces desmoplásicos), siringocistoadenoma papilífero, tumores sebáceos benignos, poromas... Con aislados casos de tumores malignos anexiales como el carcinoma ductal apocrino, carcinoma sebáceo o porocarcinoma... y el CBC no tan infrecuente.
    Un saludo. Fernando

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  9. yo usaría la dermatoscopia para tomar un par biopsias de esta "Q.seborreica" que seguramente ya tenga un Breslow y Clark bien avanzados. Buscar adenopatías en la EF y valorar analítica con coagulación y TC previos a quirófano para exéresis una vez confirmado el dx (histológico) de melanoma.
    Paciente con mal pronóstico.
    Gracias por los casos!

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  10. Si lo tiene de " toda la vida", pienso que puede tratarse un nevus verrucoso lineal. No muy bonito, pero de comportamiento benigno. Biopsia, claro. Un saludo y enhorabuena por éste blog, tan bueno!

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  11. POR LA CLINICA EVOLUTIVA EL DIAGNOSTICO MAS PROBABLE ES EL DE UN LENTIGO MALIGNO MELANOMA.

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  12. Quizá un nevus spilus que se ha malignizado?

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  13. Nevus Epidérmico Verrugoso con queratosis seborreicas,ademas de posible carcinoma.basocelular pigmentado a la izda(o melanoma nodular ? o angioqueratoma?); y basalioma nodular o tricoblastoma (o incluso un fibroepilioma de Pinkus o un keratoacantoma ) a la derecha. En cuanto al que se ve al lado de la nariz hidrocistoma ecrino,nevus simple,nevus azul,...?.Bastante complicado esta semana aventurar el diagnostico de las lesiones, muy condicionado al del diagnostico de la placa inicial,que si ademas es un n.sebaceo(esto del “....anaranjado”), como bien indica Fernando, la gama aun se amplia mas de manera notable (aunque no en un mismo caso).Ya queda menos(para el resultado y para los que quieran votar por el blog,ver semana pasada). Saludos y una semana mas gracias por tu dedicacion.

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  14. Impresionante la foto sobre la piel vieja, es muy rara. Nunca lo había visto

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  15. Que piel más rara, parecen verrugas, espero que sea algo benigno

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  16. No me gusta para nada hojala no le pasa nada

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