miércoles, 27 de noviembre de 2013

Los callos, mejor al podólogo

El de hoy es un caso un poco especial, y además estoy muy nerviosa con lo de los Premios Bitácoras (el viernes termina todo con la gran gala), de modo que he pedido ayuda a Marta Martínez, podóloga, gran profesional y amiga, que no ha sabido decirme que no a este atraco. Ella nos va a dar un poco de luz al caso de esta semana, mientras yo voy preparando la maleta para irme a Madrid. Apagad la luz al salir… os dejo con Marta.

Lo primero que tenemos que tenemos que tener claro en el caso de Manuel es si la lesión que presenta es un callo (heloma) o una verruga (también denominada papiloma). Para un ojo experto no suele entrañar demasiada dificultad, pero en ocasiones pueden ser muy similares, sobre todo en la posición del antepié, ocasionando errores en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento.
  • Ambas lesiones (helomas y papilomas) presentan signos comunes cuando se localizan en un punto de presión, sobre todo en adultos:
  • Son lesiones hiperqueratósicas circunscritas endofíticas (redondas, que crecen hacia adentro y cubiertas de callosidad)
  • Ambas pueden ser muy dolorosas al caminar, al estar situadas en un punto de presión. El paciente cojea.
  • En ambos casos aumentan de tamaño progresivamente pero de manera lenta.
Imagen del heloma inmediatamente después de la quiropodia
Pero afortunadamente también existen signos diferenciadores. La teoría dice que para diferenciar un heloma plantar de una verruga hay que realizar un pellizco lateral de la lesión y una presión directa. El heloma plantar duele a la presión y la verruga, a la compresión lateral. En la práctica yo no realizo esta maniobra, ya que tanto si es un heloma como un papiloma, cualquiera de las dos maniobras son muy dolorosas, no nos sacan de dudas y corremos el riesgo de que el paciente se acuerde de todos nuestros antepasados.
Lo más efectivo para realizar un correcto diagnóstico diferencial es realizar una deslaminación de la hiperqueratosis superficial con la ayuda de un bisturí. Si bien en ambas lesiones observaremos una disrupción de los dermatoglifos, el signo diferenciador más claro es el sangrado que se produce en las verrugas y la zona central punteada debido a las asas capilares dilatadas en el seno de las papilas dérmicas. Esto no aparece en el heloma (a no ser que sea un heloma neurovascular, que no es el caso). Puede ser útil, una vez deslaminada la lesión, aplicar alcohol, ya que la hiperqueratosis es translúcida, y nos ayudará a ver mejor la presencia o no de capilares (como puntitos negros). Claro que no siempre aparecen en la verruga, pero sí podemos afirmar que en la verruga el núcleo es siempre más irregular, y en el heloma se observa un núcleo de queratina homogéneo sin capilares.
Por último, decir que en niños los helomas son muy raros. De manera que en un niño toda lesión queratósica en la planta del pie es una verruga hasta que no se demuestre lo contrario.
Y ante la duda, al podólogo o al dermatólogo.

Aunque suelen considerarse un problema leve, los helomas pueden causar un dolor considerable y discapacidad. Además, si no se tratan, pueden causar daño a los tejidos más profundos y ocasionar ulceración, en especial en pacientes diabéticos.

El heloma plantar pertenece a un grupo de alteraciones llamadas queratopatías. La mayor parte de las queratopatías en el pie presentan un componente etiológico común, que es la presencia de microtraumatismos continuados provocados no tan sólo por efecto de la fricción del calzado, sino también por alteraciones morfológicas o funcionales.
Si bien es cierto que un calzado inadecuado (como es el caso de una bota de protección), con una capacidad interna inferior a la que precisa el pie, o fabricado con materiales que no cumplen las características correctas de flexibilidad, puede ser el desencadenante de la aparición de estas lesiones, en otros casos la principal causa es la deformidad estructural o la alteración biomecánica propia del pie, que conduce a la aparición de zonas de hiperpresión donde se instauran las alteraciones cutáneas de origen mecánico.

Los helomas son hiperqueratosis con un núcleo que se corresponde a una zona de hiperpresión intermitente de la piel sobre un punto óseo, lo que condiciona una isquemia de la capa basal. El mecanismo de producción se debe a la presión o a la fricción a la que se somete una determinada zona del pie donde se unen, por un lado, un relieve óseo (o una exóstosis) y por otra, la acción externa del calzado. Los helomas son lesiones muy delimitadas y más profundas que las hiperqueratosis simples. Se localizan principalmente en el dorso de los dedos, los espacios interdigitales y en la zona plantar del antepié, justo en el punto donde existe máxima presión o cizallamiento de las cabezas metatarsales. La mayor parte de los helomas tienen un origen biomecánico.

Imagen de la bipedestación  estática
Baropodometría estática

Respecto al plan de tratamiento, diferenciaremos dos puntos:
  • Alivio inmediato de la sintomatología mediante quiropodia. Es decir, deslaminación de la capa córnea con bisturí y enucleación. La quiropodia supone el tratamiento sintomático de estas lesiones, pero mientras no desaparezca el mecanismo que ha desencadenado el proceso, las lesiones volveran a aparecer.
  • Estudio biomecánico. Tiene como objetivo establecer qué alteraciones funcionales o estructurales, tanto estáticas como dinámicas, están presentes y permite diseñar y aplicar el tratamiento ortésico adecuado. Entre las diversas alternativas de tratamiento, las más utilizadas son los soportes plantares y las ortesis digitales. Son ortesis que se aplican en la cara plantar del pie y que tienen como objetivo compensar o corregir las diferentes alteraciones biomecánicas que pudieran estar presentes.
Pero volvamos al caso de Manuel. Ya que el factor externo etiológico en este caso es el calzado de seguridad y la cantidad de horas que dedica a trabajar (y eso no lo podemos cambiar a no ser que le toque la Lotería), tendremos que buscar una compensación al exceso de presión en la zona del heloma, así que lo remitimos al podólogo para que realice un análisis funcional de la marcha y una exploración completa (en el caso de que fuera una mujer con taconazos, tendríamos que dejar claro que mientras haya tacones, habrá heloma).

El resumen del informe podológico de Manuel sería algo así (muy resumidamente):

Exploración en decúbito.
  • Primer radio plantar flexionado rígido
  • Pie cavo
  • Dedos en garra agudizados en pie izquierdo
Bipedestación estática.
  • Pies cavos, con retropié supinado compensatorio del primer radio plantar flexionado y tibias varas, geno varo agudizado en extremidad izquierda.
  • Dedos en garra agudizados en pie izquierdo.
En la imagen se observa cómo existe una mayor garra de los dedos en el pie izquierdo, aumento del arco plantar y el retropié supinado.En la imagen de la baropodometría estática se observa una huella plantar sin istmo central, con sobrecarga metatarsal en ambos pies y con una posición antiálgica en el pie izquierdo.

Exploración dinámica.
En la fase de propulsión de la marcha se realiza el despegue por radios centrales (en lugar de realizar el despegue por el primer radio, que es lo normal) al mantener en toda la fase del apoyo total el pie en supinación. Esto provoca que haya un punto de máxima presión situado en la segunda cabeza metatarsal. Además en el vídeo (para los quisquillosos, está hecho con el paciente vestido por el hecho de ponerlo en el blog), la posición en garra de los dedos se mantiene en todas las fases de la marcha.



Baropodometría dinámica


Fase de despegue del pie izquierdo

De manera que Manuel tiene un heloma, de causa mecánica y no va a ser suficiente realizar sólo una enucleación (a no ser que queramos que vuelva en un mes diciendo que “es que no le hemos quitado la raíz”). Aquí entran en juego los soportes plantares como instrumento para disminuir las sobrecargas o corregir las alteraciones biomecánicas del pie.

La plantilla que le haremos a Manuel tiene tres objetivos fundamentales:
  1. Aumentar la superficie de apoyo del pie (pura física: a mayor superficie de apoyo, menos carga por cm2)
  2. Compensar la supinación del pie.
  3. Realizar una descarga puntual (cut-out) de la cabeza del 2º metatarsiano del pie izquierdo para disminuir la presión en ese punto.

La foto de la plantilla es la que le hicimos para hacer deporte (en el trabajo usa la que lleva descaga puntual).


Por último habrá que explicarle a Manuel que una plantilla no es milagrosa, y que la lesión va mejorando progresivamente, a veces sin llegar a desaparecer por completo, aunque el dolor sí que suele remitir mientras use la plantilla. ¿Es para toda la vida? Pues lo mismo que si te ponen gafas.

En el caso de que el tratamiento conservador fracase, debemos valorar la posibilidad de corrección quirúrgica de las alteraciones estructurales (aquí tendríamos que consultar con el traumatólogo) y nunca está de más recordar que una heloma plantar NUNCA debe extirparse quirúrgicamente (una cicatriz en una zona de apoyo no es una buena idea).

Bueno, ya vuelvo a ser yo. Como el tema era interesante nos hemos alargado más de la cuenta, espero que seáis comprensivos, pero no tengo a mano una podóloga de categoría todos los días. Si además pudiéramos remitir a nuestros pacientes a estos profesionales en el sistema público, ya sería la leche.

Hoy no he podido resistirme. El vídeo de hoy va de cocina... que aproveche!

9 comentarios:

  1. me parece todo correcto hasta que habeis llegado al punto quirúrgico, ¿y por qué al traumatologo? si bien es cierto que puede, el podólogo es el mas indicado puesto que es el verdadero especialista y es mas que probable que en quirofano tenga mas en cuenta mas aspectos biomecanicos que el trauma, ya que se ven bastantes mas yatrogenias quirúrgicas por parte de traumatologia, y esto lo hablo desde mi experiencia con una media de 35 pacientes al dia, es decir que no lo digo por decir.
    como apunte decir que el podologo se tira 4 años en la facultad estudiando solo y exclusivamente el pie, y dentro del programa de estudios estan las asignaturas y prácticas de cirugía podologica, por si alguien no lo sabia, . saludos! buen blog!

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    1. Vale, tienes razón (aunque no sé quién eres). Pero hay un pequeño detalle: estamos hablando de pacientes que acuden al sistema público de salud, en un país en el que los servicios podológicos (salvo excepciones muy puntuales en determinadas regiones y en pacientes diabéticos) son privados. Y los traumatólogos están o formados para realizar este tipo de intervenciones (no sé en otros sitios, pero en mi hospital el servicio de traumatología se divide en unidades especializadas y existen traumas que sólo se dedican al pie). De manera que, una cosa es remitir al podologo a un paciente en la sanidad pública para realizar un estudio biomecánico que no le podrán realizar en la seguridad social, y si se tercia, se tendrá que pagar las plantillas, y otra es que desde la consulta del dermatólogo de un hospital público se remita a una consulta privada de podología para que le operen el pie, por muy capacitado que esté el podólogo. Es mi opinión, claro.

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  2. Buenas noches...Soy Marta Martínez, podóloga de profesión, ejerciendo en Mallorca.
    En primer lugar Rosa desearte mucha suerte en la final de los premios bitácoras!!!Espero de todo corazón que ganes, porque lo mereces. Tu blog es un gran blog sanitario y un referente de consulta, decirte que en ningún momento me he sentido atracada, jejeje , para mi ha sido un honor colaborar en un tu blog y ahora puedo asegurar que debes dedicarle mucho tiempo y esfuerzo para tenerlo actualizado cada semana.
    En segundo lugar comentar a mis compañeros podólogos que cada vez son más los profesionales sanitarios que confían en nosotros y los que no confían es porque quizás desconozcan nuestro trabajo, por eso darle las gracias a la Dra. Rosa Taberner, gran amiga, por ayudar a difundir nuestra labor en el mundo sanitario. Gracias Rosa...
    En cuanto al caso que hoy estamos exponiendo, estoy aquí para cualquier aclaración.....

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    1. Gracias por pasarte, Marta. Te debo una caña (bueno, va, tendré que invitarte a comer o algo).
      :-)

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    2. Rosa mientras no sea a callos, me conformo con la caña.....jejej

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  3. Me ha parecido muy interesante y clarísima la explicación. Felicidades tanto a la doctora como a la podóloga!!!

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  4. Excelente trabajo, muy bien explicado todo. Solo puntualizaría lo mismo que el compañero del primer comentario. La cirugía es también competencia del podólogo que está legal y curricularmente preparado para hacerla. Bien es cierto que no todos los podólogos hacen este tipo de cirugías, pero tampoco todos los traumatólogos saben o están capacitados para hacer cirugía del pie...

    Entiendo perfectamente la explicación de Rosa. La única alternativa del sistema público es la que ofrece el servicio de traumatología (que como todo, no funciona igual en todos sitios). Pero que nadie se olvide de que hay muchos podólogos capacitados para realizar este tipo de cirugías con la ventaja de que, normalmente, esos podólogos tienen una formación en cirugía del pie mucho mayor que la de cualquier otro profesional sanitario (incluídos los traumatólogos). Para no desmerecer a nadie, hay traumatólogos que se dedican casi exclusivamente al pie y también son muy buenos cirujanos del pie... pero el hecho de ser traumatólogo o podólogo no garantiza nunca un buen resultado... lo que cuenta es la formación del profesional en cuestión y no tanto su titulación.

    Normalmente el podólogo que hace cirugía del pie está muy especializado... mientras que no todos los traumatólogos que hacen cirugía del pie lo están... de ahí las numerosas yatrogenias que los podólogos nos encontramos a diario en las consultas... pacientes rebotados que ya han pasado por el sistema público con resultados no muy satisfactorios. El grado de especialización del podólogo-cirujano minimiza estos problemas aunque yatrogenias tenemos todos... que nadie lo dude.

    Un salu2 a todos y felicidades por el blog y por la entrada.
    Javier Alcalá Sanz

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  5. "caso de la posibilidad de corrección quirúrgica de las alteraciones estructurales (aquí tendríamos que consultar con el traumatólogo)".
    Entiendo que el sistema público de salud carece de Podólogos, verdaderos especialistas del pie.
    Tratándose de traumatismos, me parece correcta la derivación al traumatólogo, pero ante otras patologías, máxime si tienen origen biomecánico; si fuese mi pie, preferiría un Podólogo bien formado

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  6. enhorabuena!, estupenda explicación Marta, gracias

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