sábado, 26 de octubre de 2013

Bultos en los brazos

Patricia es una mujer de 33 años, alérgica a la aspirina, sin ninguna enfermedad importante. De hecho, se encuentra perfectamente, pero tiene dos bultos en ambos antebrazos, y uno de ellos le duele cuando lo presiona.

Lesión dolorosa en antebrazo izquierdo
Se trata de dos lesiones que se ven poco a simple vista, de unos 2 cm, pero que llaman la atención por su consistencia pétrea al tacto y no adheridas a planos profundos. Están localizadas en la región ventral del antebrazo derecho (hace más de 8 años que le salió) y otra en la cara dorsal del antebrazo izquierdo. Esta última es de aparición más reciente, hace menos de un año, y nos cuenta que le salió después de una picadura el pasado verano. De las dos lesiones, la más reciente es la que le molesta al mínimo roce o presión. Cuando le preguntamos, nos dice que nadie en su familia, que ella recuerde, tiene o ha tenido lesiones parecidas.

Lesión en antebrazo derecho, de años de evolución

De manera que tenemos a una mujer joven, sin antecedentes relevantes, con dos lesiones nodulares induradas en ambos antebrazos de unos 2 cm. ¿Alguna orientación diagnóstica? ¿Quistes o algo más concreto? ¿Qué hacemos? ¿Los quitamos? Porque las cremitas aquí, nada de nada, ¿no?

El miércoles desentrañaremos el misterio de los bultos de Patricia (o en este link). Hoy os dejo con un vídeo de Palma, mi ciudad. Grabado mientras todo el mundo duerme, por Pedro Fiol. Chulo, ¿eh?


While you were sleeping - TEASER TRAILER from Pedro Fiol on Vimeo.

17 comentarios:

  1. Granuloma anular profundo

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  2. Podría tratarse de dermatofibromas. Tratamiento: extirpación. Saludos.

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  3. PUES,ME JUEGO QUE SON PILOMATRIXOMAS.

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  4. Buenas tardes:

    Sinceramente me puedo llegar a descolocar un poco con este caso. A mí personalmente me parece o un dermatofibroma o un pilomatrixoma, aunque habría que hacer una biopsia para estar completamente seguros de lo que tenemos entre manos, sin descartar, aunque en este caso clínico no creo que se trate de ello, calcinosis localizada.

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  5. yo creo que son dermatofibromas y podrian extirparse o dejarlos si no molestan mucho.

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  6. Pilomatrixoma, pilomatricoma o epitelioma calcificado de Malherbe. Exéresis quirúrgica y estudio anatomopatológico. Enhorabuena por el blog.

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    1. se mas explicito, y no con termino tecnico o medico, las personas comun y corrientes no entiende o no entendemos con los terminos no entiendo nada hable en español porfavor

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  7. Hola! Creo que podrían tratarse de pilomatrixomas, que son tumores benignos constituidos por células similares a las de la matriz del pelo. Se manifiestan como nódulos de consistencia pétrea y aparecen más frecuentemente en mujeres, afectando sobre todo a cara y miembros superiores. El diagnóstico diferencial incluye el dermatofibroma y el tricoepitelioma. El diagnóstico definitivo se realiza con la histología (donde se observan células eosinófilas que han perdido el núcleo: "células fantasma") y aunque es una lesión benigna, si molesta el tratamiento curativo es la exéresis quirúrgica. Un saludo.

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  8. Hola! Creo que podrían tratarse de pilomatrixomas, que son tumores benignos constituidos por células similares a las de la matriz del pelo. Se manifiestan como nódulos de consistencia pétrea y aparecen más frecuentemente en mujeres, afectando sobre todo a cara y miembros superiores. El diagnóstico diferencial incluye el dermatofibroma y el tricoepitelioma. El diagnóstico definitivo se realiza con la histología (donde se observan células eosinófilas que han perdido el núcleo: "células fantasma") y aunque es una lesión benigna, si molesta el tratamiento curativo es la exéresis quirúrgica. Un saludo.

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  9. Qué interesante tu blog. Mira el mío http://pilarordonezescritora.blogspot.com.es/
    y ya sabes si te gusta puedes votarlo como mejor blog personal aquí.
    http://bitacoras.com/premios13/votar/99dc1a082d37fc27eecd8f1b7f3f49e67e3b9546
    ¡Suerte!

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  10. OD/ 1º-Angiolipoma (2º-pilomatrixoma, quiste calcificado...etc)
    Exéresis de ambos para confirmarlo histopatológicamente

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  11. Según lo que se puede observar diría que son dermatofibromas, con el signo del hoyuelo característico. Si le molestan le recomendaría la extirpación de la lesión.

    Un saludo!

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  12. Ciertamente un blog muy interesante y entradas útiles. Felicitaciones y mi apoyo en los Premios Bitácoras.
    Saludos.
    Ramón

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  13. En otro caso anterior Rosa dijo que el dermatofibroma era un tumor impellizcable que se deslizaba hacia la profundidad formando un hoyuelo y no interpretaba yo que fuera eso de la foto el hoyuelo. Me mosquea que sobresalga en el pellizco esa parte blanca que me recuerda algo, ejem. Por la ubicación en antebrazos y por la edad de la paciente, voy a elegir fascitis nodular. Asombrosa la cantidad de primos parientes que hay por parte de Fibroblasto.:) A ver mañana. Saludos.

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  14. Que razón tiene Begoña con lo del fibroblasto y su “familia” ,pero si para dilucidar el caso de esta semana , nos tenemos que ir al Enzinger y Weiss (el clásico sobre tumores de partes blandas), la complejidad del caso escaparía a nuestras posibilidades, pero mas que  interesante su aportación, la fascitis nodular, que faltaba en  el diferencial de esta semana,en el que la mayoría parece decantarse entre la  posibilidad de un dermatofibroma o un pilomatrixoma, además de otras entidades, como un G.anular profundo o incluso un angiolipoma cutáneo ( a titulo recordatorio cualquier tumor puede ser doloroso si  sufre traumatismo, necrosis o afecta algún nervio, pero el angiolipoma entra a formar parte de la nemotecnia BENGAL, que incluye los tumores con componente de dolor por si mismos ,a saber  :Blue rubber bleb nevus, Eccrine tumors, Neural tumors, Glomus tumor,  Angiolipoma y  Leiomyoma).
    Dificil aventurarse a un diagnostico concreto. De entrada lo que nos llama mas la atención es la consistencia tan dura, casi petrea, de estos bultos subcutáneos que  hacen pensar en calcificación,y entre su posible etiología  destacar el pilomatrixoma (otros tumores que pueden mostrar calcificación, además de la calcinosis cutánea per se, serian el carcinoma de cels.basales ,el quiste  pilar y el tricoepitelioma desmoplasico ;y si  remotamente nos recordara una paniculitis, las que se calcifican serian la lupica y la de origen pancreático,-nada que ver!). Del tumor “impellizcable” que es el dermatofibroma y que ya revisamos en el blog, aprendimos el signo del hoyuelo (dimple), que consiste en que al pellizcarlo lateralmente, la lesión se hunde en su totalidad, formando una depresion redondeada. Este signo también puede hallarse presente en el pilomatrixoma (PM) o epitelioma calcificante de Malherbe, el cual posee una serie de signos a la exploración que nos pueden ayudar en su diagnostico.
    El PM es un tumor benigno originado en en la matriz celular del folículo piloso. Es más común en la infancia y con mayor frecuencia en las niñas. Corresponde, según diversas publicaciones, a  un 10% de los tumores cutáneos en la niñez. La localización más frecuente es la cabeza y el cuello ( 50 % ) , seguido de eess., pero las lesiones se puede encontrar en cualquier sitio del cuerpo donde exista pelo. El 60% de estos tumores, aparece en las dos primeras décadas de la vida y afecta más al sexo femenino. Son generalmente solitarios, pero también existen formas múltiples, reportados en casos familiares sin otras asociaciones,y también  asociados a distrofia miotónica  de Steinert (raro trastorno hereditario dominante caracterizada por la distrofia miotónica , hipotonía, pérdida de masa muscular , cataratas , hipogonadismo , retraso mental progresivo ), al síndrome de Gardner (trastorno hereditario dominante caracterizado por múltiples quistes  epidermoides y/o tumores anexiales(PM, pólipos de colon y rectal premalignos , y lesiones óseas y dentales ) , también asociados al síndrome de Rubinstein - Taybi,  síndrome de Turner , al síndrome de Sotos y en asociación con trisomía 9 .
     

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  15. Clínicamente se presenta como un nódulo solitario de consistencia dura, con un diámetro que varía entre 0,5 y 3 cm. ,crecen lentamente y por lo general alcanzan su tamaño completo de de 6 a 12 meses Clínicamente es un tumor lobulado irregular, de tamaño variable, firme o de consistencia pétrea (depende del grado de calcificación) Está cubierto por piel normal en las primeras etapas o atrófica, a veces con un tinte rojo, blanquecino o en especial azulado,con pequeños vasos que crecen en la superficie y alguna telangiectasia. De vez en cuando los PM pueden perforar a través de la piel y descargar  un material blanco calcáreo que contiene calcio o pueden producirse pilomatrixomas quísticos de apariencia , en el que aprecen nódulos translúcidos azul - rojo o púrpura que se agrandan rápidamente, probablemente en asociación con trauma y hemorragia.Otras formas raras de pilomatricoma incluyen una forma con comportamiento maligno que demuestra un crecimiento rápido y agresivo con metástasis(carcinoma pilomatrix). Ocasionalmente , las lesiones estan firmemente adheridas a la epidermis suprayacente que resulta en cambios anetodermicos. Aun existen otras formas de PM (anecdoticas).  Los PM  pueden desarrollar periódicamente inflamación o hinchazón , y pueden ser dolorosos cuando se someten a presión sobre la zona afectada de la piel
    Un signo clínico de ayuda diagnóstica es el signo de "la tienda"(tent sign), el cual aparece cuando se presiona el nódulo entre los dedos y la piel que lo recubre se pliega formando ángulos ,facetas y aristas con el aspecto de un tienda de campaña mal montada (que algunos denominan el signo de la piedra facetada y consideran patognomónico de pilomatrixoma ).El estiramiento de la piel que recubre un pilomatricoma puede resultar en " abombamiento " o una indentación de la piel en la superficie de la lesión debido a la fijación del tumor a la epidermis suprayacente
    Aparte del signo de la tienda tenemos el signo del teeter- tooter,o lo que es lo mismo un balancín o sube y baja,del tipo que usan en los parques infantiles(una tabla con un pivote central y un niño a cada lado balanceándose),que es lo mismo que se aprecia al efectuar presión sobre un borde de la lesión puede hacer que el borde opuesto sobresalga de la piel (quizás en  la segunda lesión se podría contemplar).
    Y en el JAAD,nov 2012,nos explican el signo del pliegue de la piel( “ skin crease sign”),en el que un pliegue central longitudinal de la piel, se ve dentro de la lesión cuando se aprieta ligeramente a lo largo de sus márgenes .Este cambio es especialmente evidente cuando el PM se comprime en perpendicular con la línea de tensión de la  piel.El signo del pliegue cutáneo del PM y el signo de depresión del DM parecen ser idénticos a simple vista,sin embargo son diferentes.Se encontró que un signo pliegue de piel positivo indica un diagnóstico de pilomatricoma con una alta sensibilidad y especificidad y puede servir como una herramienta de diagnóstico útil
     
    La histología clásica del PM es muy peculiar y completamente diferente del DF y se define por la presencia de células “fantasmas” y células basofílicas; la calcificación es común.En algunos casos se ha descrito de utilidad la citología con PAF,pero puede existir compromiso en diferenciar p.ej un basalioma.

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  16. La ecografia es una técnica no invasiva, de fácil acceso, que permite de forma sensible y específica, apoyar el diagnóstico preoperatorio de pilomatrixoma. Por lo general muestra una masa con un centro ecogénico y el borde hipoecoico en la unión de la dermis y la grasa subcutánea .Permite determinar, previo a la cirugía, la real extensión de la lesión y las capas cutáneas comprometidas Y además ayuda a diferenciar otras lesiones cutáneas, tales como lipomas, quistes epidérmicos, granulomas a cuerpo extraño, las cuales tienen características ecográficas propias. Tambien en el d.dif.:otros quistes, nódulos calcificados ,otros tumores anexiales, calcinosis cutis y malformaciones vasculares.

    El tratamiento definitivo se realiza mediante la extirpación quirúrgica . La mayoría de pilomatrixomas faciales son extirpados . Se recomienda la extirpación precoz ya que incluso las lesiones pequeñas pueden alcanzar varios centímetros de tamaño y tener consecuencias estéticas importantes . Cualquier lesión recurrente o con agrandamiento rápido también debe ser extirpada , debido al riesgo de malignidad .Los pacientes con lesiones múltiples o enfermedad familiar deben ser examinados y seguidos de cerca por los trastornos potencialmente asociados (destacar que la aparición de la distrofia miotónica no puede producirse hasta la edad adulta , y el diagnóstico molecular es posible ).
    A ver que “saldrá” (aunque Rosa ya nos dijo,en su dia, que el DM mereceria futuras “entregas”).Saludos.

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