Angiosarcoma por radioterapia: como si el cáncer de mama no fuera suficiente

Un angiosarcoma es un tumor bastante raro que deriva de las células endoteliales y, aunque puede afectar a diferentes órganos, la piel es uno de sus preferidos. Por resumir, existen tres formas clínicas diferentes: el angiosarcoma de la cara y cuero cabelludo de los ancianos (también llamado idiopático), el que se asocia a linfedema crónico (síndrome de Stewart-Treves) y el angiosarcoma inducido por radiación, que es de lo que hablaremos en el post de esta semana.

De todos los tipos de sarcomas inducidos por radiación, los angiosarcomas representan el 40%. Si nos centramos en la localización mamaria, el angiosarcoma supone menos del 1% de las neoplasias malignas de la mama, ya sea de forma primaria o secundaria. La forma primaria es muy rara, se origina en el parénquima de mamas no irradiadas de mujeres en la tercera a cuarta década de la vida, y la forma secundaria afecta a mujeres más mayores (la edad media son 71 años) con una historia de haber recibido radioterapia por un cáncer de mama previo, originándose en la piel (aunque puede afectar el parénquima). Hace años, cuando las cirugías eran más radicales y las linfadenectomías más frecuentes, los angiosarcomas se solían describir en el contexto de un linfedema crónico. Hoy en día, con cirugías más conservadoras, pero siendo la radioterapia más frecuente, la incidencia de angiosarcoma de la mama puede variar entre 0,14-0,5%.

Imagen a bajo aumento del punch (H&E)

La asociación entre la exposición a radiación ionizante y el cáncer es bien conocida, aunque se sigue debatiendo si, en el caso de los sarcomas, es un riesgo dosis-dependiente. El primer mecanismo sería el efecto oncogénico directo de la radiación ionizante, por daño en el ADN, que conduce a una inestabilidad en el genoma y mutaciones. Otros posibles mecanismos sugeridos son la estimulación celular prolongada durante la reparación de los tejidos isquémicos dañados por la radioterapia y el linfedema crónico (que puede estimular la tumorigénesis por el incremento de factores de crecimiento vascular). El angiosarcoma inducido por radioterapia (ASIR) puede aparecer tras un periodo de tiempo muy variable, que va desde los 6 meses a los 41 años (de media, unos 6 años), siendo en el caso del pecho un poco más corta que en otras localizaciones (más de 10 años de media).

Los hallazgos clínicos son los mismos que cualquier otro tipo de angiosarcoma. Suelen iniciarse como una mancha asintomática rojo-azulada (parecida a un hematoma) en una zona previamente irradiada, progresando posteriormente a la formación de una placa roja o violácea, con áreas nodulares que, eventualmente, se pueden ulcerar. Pueden ser multifocales y asociarse a edema, engrosamiento cutáneo, piel de naranja o depresiones. Los bordes pueden ser más o menos circunscritos o irregulares. En casos poco frecuentes la forma de presentación puede ser la palpación de una masa. Por todos estos motivos, deben distinguirse de simples hematomas, hemangiomas, radiodermitis o lesiones vasculares atípicas. La dermatoscopia revela áreas homogéneas sin estructura de color rosa-blanquecinas, que pueden asociarse a glóbulos púrpura en la periferia de la lesión.

La histología también es superponible a otros tipos de angiosarcoma. Se trata de un tumor invasivo de bordes mal delimitados, que se localiza en la dermis y a menudo infiltra hasta hipodermis. Se caracteriza por la presencia de vasos irregulares, que se anastomosan, revestidos por células endoteliales hinchadas de escaso citoplasma y diferentes grados de atipia celular. La epidermis suprayacente puede ser tanto hiperplásica como atrófica. El angiosarcoma se categoriza como un tumor de bajo, intermedio o alto grado, dependiendo del grado de atipia citológica, número de mitosis, proliferación endotelial y la presencia de necrosis o hemorragia. En su mayoría, los ASIR son de alto grado, sin que esto se relacione con el tamaño de la lesión.

A mayor aumento (H&E), atipia endotelial

La inmunohistoquímica es fundamental para establecer el diagnóstico. Los marcadores vasculares típicos incluyen CD31, CD34, Ag relacionado con el factor VIII, antígeno FLI1, ERG, etc., siendo CD31 el más sensible y específico. El diagnóstico diferencial histológico incluye hemangiomas, proliferaciones vasculares atípicas, hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, tumor de Masson y carcinoma de mama ductal invasivo.

Positividad para CD31

Así que para poder llegar al diagnóstico (y en el caso que nos ocupa, esto es crucial), tendremos que recurrir a técnicas de imagen y a la biopsia. Las mamografías suelen ser de poca ayuda, y es la biopsia cutánea la que tendrá que realizarse sí o sí en cualquier lesión sospechosa que aparezca sobre una mama irradiada. El diagnóstico se puede realizar siguiendo los criterios de Cahan: tiene que aparecer en una zona irradiada, con un periodo de latencia plausible (por lo general, años y se debe confirmar histológicamente.

¿Y el tratamiento? Pues siempre que se pueda, la cirugía será la mejor elección, siendo la mastectomía con márgenes negativos el procedimiento estándar. Sin embargo, la tasa de recurrencia es alta y va del 54 al 92%. La naturaleza multifocal de este tumor y la presencia de microsatélites lo explican, siendo la mayoría de recurrencias en el primer año tras la cirugía. La linfadenectomía no está indicada de entrada. El papel de la quimioterapia no está completamente establecido, con una sensibilidad moderada a las antraciclinas y taxanos. La experiencia con otros agentes es limitada. Lo más paradójico es la utilización de radioterapia, tratamiento que genera mucha controversia, puesto que en principio es la causa del problema. Sin embargo, hay estudios que abogan por la re-irradiación hiperfraccionada acelerada (HART) con buenos resultados.

Por desgracia, al menos a día de hoy, el pronóstico es bastante sombrío. La tasa de supervivencia a los 5 años varía entre el 28 y el 54% y la tasa libre de recurrencia a los 5 años es de sólo el 32%. Diferentes estudios reportan una media de supervivencia entre 10 y 33 meses tras el diagnóstico histológico. Además, también pueden presentarse metástasis a distancia (mama contralateral, ganglios linfáticos, pulmones, pleura, hígado, etc.). El pronóstico viene determinado por la edad avanzada, tamaño tumoral y grado histológico.

En el caso de Wendy conservamos la esperanza, ya que fue diagnosticada muy precozmente, el grado histológico fue bajo y la cirugía, temprana. Esperemos que salga todo bien. Finalizo agradeciendo como siempre a nuestros patólogos su eterna disponibilidad y el haberme pasado las imágenes, especialmente a Iván José Martínez Hernández, residente de Anatomía Patológica en nuestro hospital, quien nos las ha seleccionado con cariño.

Nos vamos a Palau, no me importaría regresar algún día...