miércoles, 2 de septiembre de 2015

En el liquen plano oral, hay que vigilar

Lisandro tenía un liquen plano oral, una alteración inflamatoria crónica de la mucosa oral, que se engloba dentro de las manifestaciones del liquen plano. Su aparición puede suceder de forma independiente o concurrente a otras variantes de la enfermedad.
Epidemiológicamente puede afectar a todas las edades (incluso en la infancia), aunque es más frecuente en adultos de mediana edad (30-60 años) con un discreto predominio del sexo femenino.
La incidencia del liquen plano oral se estima entre el 0,5-2% de la población y varía notablemente según la zona geográfica, siendo Italia y Suecia los países con mayores tasas de prevalencia registradas.

La etiología no se conoce con exactitud, pero sí se acepta una asociación con múltiples factores ambientales. El más importante a nivel clínico (y también más controvertido) es el virus de la hepatitis C (VHC). Varios estudios realizados sugieren una relación entre el liquen plano oral y el VHC. Un dato que apoya esta relación es que se ha demostrado la replicación del VHC en las células epiteliales de lesiones mucosas de liquen plano mediante técnicas de PCR y de hibridación in situ. Pese a estos hallazgos, la relación entre el VHC y el liquen plano oral permanece en la incertidumbre y solicitar serologías sigue siendo opcional.
Otros factores con los que se ha relacionado el liquen plano oral son los materiales odontológicos (amalgama de plata, oro, cobalto, paladio, cromo, resinas epoxi, cinamatos de pastas dentífricas o el uso prolongado de prótesis dental), fármacos  (AINEs, betabloqueantes, sulfonilureas, IECAs, antipalúdicos, etc.), agentes infecciosos (VPH, VEB, HHV-6, VIH), procesos autoinmunes (cirrosis biliar primaria, colitis ulcerosa, miastenia gravis e incluso celiaquía), alergias alimentarias, estrés y ansiedad, hábitos tóxicos (tabaco, masticar nuez de areca), alteraciones endocrinológicas (diabetes, patología tiroidea, dislipemias), HTA, procesos neoplásicos,… Incluso algún estudio apunta una predisposición genética, con polimorfismos en genes del TNF-alfa e IFN-alfa como factores de riesgo para desarrollar liquen plano oral.

Un año más tarde (aunque las lesiones en mucosa yugal habían mejorado)

En la práctica encontraremos hasta 6 formas clínicas diferentes de liquen plano oral: reticular, atrófica, erosiva, placa, papular y bullosa. En general habrá una afectación bilateral y simétrica, con la zona posterior de la mucosa oral como localización más frecuente.
La forma reticular es la variante más frecuente y se presenta de forma asintomática como una lesión interlineada, blanquecina, con un patrón que imitaría las estrías de Wickham del liquen plano cutáneo y con predilección por la mucosa yugal posterior. Si observáramos estrías de Wickham con eritema periférico, deberíamos pensar entonces en la variante atrófica (a veces considerada una variante reticular con eritema perilesional).
La variante erosiva provoca intensas molestias, llegando a dificultar la ingesta. Se presenta como estrías queratinizadas brillantes, blanquecinas y con patrón “en rejilla”.
En cambio, la variante tipo placa nos dará lesiones similares a una leucoplasia, sobretodo en dorso lingual o mucosa yugal.
Variantes más raras son la papular y la bullosa. La primera suele ser concomitante a otras variantes y presenta pequeñas pápulas blanquecinas con finas estrías periféricas. La forma bullosa, en cambio, es la variante más infrecuente y provoca ampollas que tienden a romperse dejando la superficie mucosa ulcerada, con un signo de Nikolsky que puede ser positivo.

La afectación gingival puede ser única hasta en el 10% de los pacientes con liquen plano oral y también presenta distintos tipos de lesiones: queratósicas en encía fija (pápulas puntiformes y aplanadas blancas), vesículo-bullosas, atróficas y erosivas (similar a gingivitis descamativa).

El diagnóstico se realiza básicamente con los hallazgos clínicos, aunque el estudio histológico se recomienda con frecuencia, ya que asegura el diagnóstico y descarta otros procesos.
La evaluación clínica debe incluir la exploración de otras localizaciones típicamente afectas por el liquen plano (cutánea, cuero cabelludo, ungueal y genital) y la exploración de adenopatías en busca de signos de alarma que nos hagan sospechar malignización.

Histológicamente los hallazgos típicos incluyen paraqueratosis con leve acantosis epidérmica, crestas epidérmicas en dientes de sierra, degeneración liquenoide de la membrana basal con queratinocitos apoptóticos (los famosos cuerpos de Civatte) y un infiltrado linfohistiocitario en banda que ocupa la submucosa. Todos estos cambios pueden conllevar a fisuras tisulares que comporten la aparición de ampollas en mucosa oral y nos obligue al diagnóstico diferencial con una enfermedad ampollosa (fotos cedidas por el Dr. F. Terrasa).

Paraqueratosis, engrosamiento de la basal y crestas epidérmicas en dientes de sierra


Cuerpos de Civatte e infiltrado linfohistiocitario en banda con vesiculación subepidérmica.

A nivel analítico se recomienda realizar una analítica básica con bioquímica, aunque no existe ningún parámetro específico que apoye el diagnóstico. Algunos pacientes presentan ANA positivos a títulos elevados.

La relevancia clínica del liquen plano oral radica en el potencial de malignización con el que se ha asociado. Aunque es un tema muy discutido por la heterogeneidad de los resultados, se ha estimado que las lesiones de liquen plano oral tienen un riesgo de transformación a carcinoma escamoso oral de entre el 1 y el 2%, pudiendo también evolucionar a lesiones eritroplásicas en un 1%.

Las lesiones que se presentan en mucosa oral a menudo comportan dudas diagnósticas y, ante tal caso, siempre se recomienda biopsiar para aclarar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluiría entidades como el leucoedema, candidiasis orofaríngea, leucoplaquia, carcinoma escamoso oral, reacción liquenoide oral a fármacos, mucositis alérgica de contacto, enfermedades autoinmunes ampollosas e incluso enfermedad de injerto contra el huésped (EICH).

Una vez tengamos diagnosticado al paciente, nos toca la parte más complicada, que es el tratamiento. Frecuentemente el liquen plano tiene un curso crónico, con recurrencias, con escasa respuesta a largo plazo a las diferentes opciones terapéuticas. Es imprescindible informar exhaustivamente al paciente de nuestros objetivos: mejorar las molestias orales y disminuir el riesgo de malignización, enfatizando la importancia de una buena higiene oral junto con la evitación de factores externos agravantes.
Como medidas no farmacológicas, aparte de las medidas higiénicas, se recomienda eliminar irritaciones mecánicas (malposición dentaria, prótesis en mal estado), evitar hábitos traumáticos (morder repetidamente labios o mucosa), deshabituación tabáquica y minimizar el consumo de irritantes (ácidos, salados, picantes, comidas muy calientes,…). También se han llegado a recomendar técnicas de relajación y meditación.
Dentro de la terapia farmacológica, aunque escasean los estudios con buena metodología, siempre se aboga por una terapia local, dónde los corticoides tópicos son considerados de primera línea. Típicamente se usan corticoides de alta potencia (propionato de clobetasol o de betametasona, ambos al 0.05%, o acetónido de triamcinolona 0,1% en orabase), evitando la ingesta de alimentos y líquidos los 30 minutos posteriores. Los corticoides intralesionales también son una opción válida, aunque menos utilizada.
En caso de utilización de dentadura postiza, se recomienda retirarla diariamente y sumergirla cada noche en una solución de hipoclorito de sodio al 0,02%, gluconato de clorhexidina 0,12% o en una suspensión de nistatina (100.000U/mL).
Como terapia tópica de segunda línea tenemos los inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus 1% o tacrolimus 0.1%) que, con pautas de 4-6 semanas, han demostrado una efectividad similar a terapia local corticoidea.
La ciclosporina tópica (5 mL en solución de 100mg/mL) en enjuagues de 5 minutos 3 veces al día también consigue resultados similares a los corticoides tópicos.
En formas severas y refractarias se opta por tratamiento sistémico, siendo la primera opción los ciclos de corticoides orales a dosis de hasta 1mg/kg/d con pauta descendente en 2-4 semanas, aunque las recaídas son frecuentes y se recomienda asociar terapia tópica.
Dentro del tratamiento sistémico también se han utilizado azatioprina, ciclosporina, metrotrexato, micofenolato de mofetilo, talidomida, retinoides, hidroxicloroquina, rapamicina o dapsona.
Otros tratamientos descritos incluyen el PUVA, la fotoquimioterapia, los láseres CO2 y  Nd-YAG, la crioterapia y la cirugía.
Nunca debemos olvidar el control del dolor en estos pacientes, aconsejándose los AINEs o paracetamol pero también con anestésicos tópicos intraorales (solución o gel de lidocaína 2% -evitar benzocaína tópica por el riesgo de metahemoglobinemia-).
Dado el carácter crónico del liquen plano oral y su “incierta” predisposición a la malignización, se recomienda seguimiento durante mínimo 12 meses con examen oral y de cadenas linfáticas cervicales, con realización de biopsia ante la mínima sospecha de malignidad.

En el caso de Lisandro se solicitaron serologías de virus C que fueron negativas y se pautó  tratamiento con acetónido de triamcinolona 0,1% en orabase, con cierta mejoría clínica, persistiendo únicamente lesiones en el dorso lingual. Durante el seguimiento presentó lesiones papulares en zona de roce de cinturón, compatibles con liquen plano cutáneo que se resolvieron con clobetasol tópico.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  • Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology (3rd edition, 2013). Lichen planus and lichenoid dermatoses, pp. 183-202.
  • Gupta S, Manveen KJ. Oral lichen planus: an update on etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and management. Indian J Dermatol. 2015 May-Jun; 60(3):222-229.
  • Tristao J, Abreu C, Pedra E, de Oliveira T, Almeida C, Silva A. Oral lichen planus: study of 21 cases. An Bras Dermatol. 2015;90(3):321-6.
Esto es todo por esta semana. Desde aquí agradezco a Noelia Martínez (nuestra R3) que se haya currado esta revisión tan exhaustiva. Y como que a ella también le gusta viajar, hoy nos vamos a Islandia.


Powerful Iceland from Garðar Ólafsson on Vimeo.

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