sábado, 29 de agosto de 2015

Boca blanca

Esta semana le he pedido a Noelia Martínez, nuestra R3 en el servicio, que se encargue de presentaros el caso y también el desenlace el miércoles. Os dejo con ella. Estad atentos, que vienen curvas!

Lisandro tiene 47 años y nos llega a la consulta derivado por su médico de familia por unas lesiones en la boca que no sabe precisar desde cuándo llevan ahí, pero que desde hace unas semanas le provocan molestias en forma de escozor.
Por este mismo motivo también ha sido derivado al cirujano maxilofacial, que lo ha visto antes que nosotros y le ha recomendado hacerse unas sesiones de láser… Lisandro esto del láser no lo ve claro y por eso ha mantenido nuestra cita.


Comenta que fuma algún cigarrillo diario pero por lo demás es “muy sano” (no tiene antecedentes patológicos de interés ni realiza ningún tratamiento farmacológico). Los odontólogos no le hacen mucha gracia y nos confiesa que hace años que no va a ninguno, asegurándonos que sus dientes están perfectamente y que él, aparte de eso “del fondo”, no tiene ninguna otra molestia.
Cuando le pedimos que abra la boca, observamos unas lesiones blanquecinas no infiltradas, de morfología casi lineal, no dolorosas a la palpación, que ocupan la zona posterior de la mucosa yugal izquierda.


Al sacarnos la lengua, vemos una lesión similar en forma de placa blanquecina, no infiltrada, de bordes mal delimitados, que no se desprende con el depresor y tampoco es dolorosa a la palpación.
Lisandro no comenta ninguna otra sintomatología (no ha tenido disgeusia, ni sangrado espontáneo, ni halitosis –que él sepa-), tampoco hemos palpado adenopatías latero-cervicales ni submaxilares, y no presenta ninguna lesión cutánea en el resto del cuerpo.

El diagnóstico diferencial de lesiones orales puede ser muy amplio, pero ¿por dónde empezamos? ¿Vamos preparando el instrumental para hacer una biopsia o hacemos  un cultivo? ¿Deberíamos, por el contrario, empezar tratamiento precoz? ¿Solicitamos alguna otra prueba complementaria? Y si es así, ¿cuál? El miércoles lo sabremos (o si no, en este enlace)

Soy yo de nuevo, Rosa, solo para dejaros con el vídeo del final. Se avecina tormenta.


Edge of Stability from Jeff Boyce on Vimeo.

10 comentarios:

  1. Parece un liquen plano de la mucosa oral. Podría intentarse tratamiento tópico con cortioides en orabase o aerosol

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  2. Impresiona como lesiones de liquen plano. Considero que la realización de una biopsia estaría indicado antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento.

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  3. Pablo Santa María H.30 de agosto de 2015, 21:49

    Se trata con toda seguridad de un liquen plano oral
    Yo recomendaría una biopsia confirmatoria, para certificar el diagnóstico.
    Sugiero buscar Hepatitis C, un corticoide topico en colodión o colutorio y un seguimiento a largo plazo (dado el riesgo de carcinoma espinocelular)

    Saludos!
    PSM

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  4. En una ocasión, en una visita de un recién nacido, advertí unas lesiones similares a las que mostráis que me recordaron a un muguet.... (muy frecuente en los recién nacidos). Al comentarlo, la madre me enseñó su mucosa yugal, observando unas lesiones que habían sido diagnosticadas de nevus blanco esponjoso. No sé si sería entraría en el diagnóstico diferencial del caso que planteáis.
    Sobre qué hacer (biopsia, etc)....vosotras mandáis!
    Un saludo!

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  5. Liquen plano, leucoplasia vellosa, carcinoma epidermoide. Digo yo.

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  6. El liquen plano reticular es una aproximación de entrada mas exacta creo, y posiblemente una correcta interpretación, de lo que todos mas o menos hemos sospechado (LPO), después de ya varios casos en dermapixel de patologia en la cavidad oral, pues el liquen plano ya lo hemos tratado en algunas ocasiones, asi como la leucoplasia, otra importante opción para hoy, además de otras variedades de patologia o alteraciones propias de la lengua.
    El conjunto de diagnosticos propuestos abarca también el nevus blanco esponjoso, del que tampoco podemos sustraer la posibilidad de una candidiasis oral (cultivo y tto si precisa), el muguet que proponía a colación del anterior diagnostico, uno de los pocos comentarios que tenemos en el blog esta semana, al que añadiría el leucoedema, del que no quisiera traspasar lo que ya exponen brillantemente en actas dermosifiliog. 2000; 91:408-411, Pique y cols en “LEUCOEDEMA FRENTE A NEVO BLANCO ESPONJOSO. A PROPÓSITO DE UN CASO”, con una tabla de diagostico diferencial muy clara, articulo que nos adentra para este caso en dos conceptos mas, la posibilidad de morbologia psiquiatrica de fondo, o cuando no conductas compulsivas (el nerviosismo, automordisqueo,..), además del concepto de bilateralidad.
    La mayoría de autores ante una placa como esta, que casi por definición, en la presentación, corresponde a una placa de leucoplasia, cuando concurren factores como el tabáquico, no ven manera aparente de diferenciar de un carcinoma espinocelular, siendo prácticamente obligada la biopsia, salvo algún caso especial de seguimiento periódico cercano tras retirada de factores desencadenantes, como el tabáquico en este caso, y ver según evolución. Lo mismo que haríamos, aparte de instaurar tratamiento corticoideo, en un liquen plano oral, sobre todo con pobre respuesta o evolución tórpida, precisamente por la posibilidad de derivar también en un carcinoma.
    Y la leucoplasia verrugosa proliferativa?. Decir que es una forma atípica de leucoplasia oral altamente agresiva, que se ha demostrado que requiere un especial seguimiento por parte del clínico. Por ello, sería deseable que su diagnóstico fuera lo más temprano posible, así como que existieran unos criterios de diagnóstico consensuados que le den uniformidad, que podemos verlos desglosados en URL: http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v15i6/medoralv15i6p839.pdf.

    En doi: 10.4103/0976-9668.136248, podemos ver la rareza del liquen plano oral, cuando es unilateral, independientemente del tiempo de evolucion que lleve y la presencia de lesiones cutáneas asociadas.

    Otras veces en dermapixel se ha comentado que la patologia oral, en ocasiones, la encontramos reflejada en revistas mas propias del campo de la odontologia y/o cirugia oral y maxilo facial. De la misma manera sucede con los blogs. Mas que interesante la discusión en uno de ellos a partir de la propuesta inicial de “Name any four (4) purely unilaterally occurring oral white lesions?”. Por el inquisitivo Faraz Mohammed en DrShyamala Reddy Dental College and Hospital. Esta discusion (a la par excelente revisión general del tema), me ha llevado al concepto, quizás indicado en el caso de Lisardo, de reacción liquenoide oral: Y si esta marcada aversion al odontologo, al que hace mucho tiempo que no acude, lo encuadrara precisamente en una patología derivada de determinadas técnicas dentales con aplicacion de productos y amalgamas obsoletos o retiradas del mercado por su potencial agresividad.

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  7. II.-) Excelente ejemplo de esta patología y sus implicaciones en: http://dx.doi.org/10.1155/2012/589569. Holmstrup describe 3 reacciones distintas a los rellenos de amalgama en pacientes susceptibles: la sensibilidad de tipo IV, reacciones tóxicas, y un fenómeno mucho más raro, sensibilidad aguda o generalizada, que requieren logicamene un abordaje diferente. La prueba del parche puede ser útil para identificar a los pacientes con sospecha de reacciones de hipersensibilidad a la amalgama o mercurio. El uso rutinario de la prueba del parche para todos los pacientes con lesiones liquen plano like se debe evitar pues la prueba en sí requiere mucho tiempo y puede provocar sensibilización. El mismo Holmstrup enumera las condiciones que pueden requerir pruebas de alergia: (1) la presencia de lesiones de la mucosa oral liquen plano like o la mucositis resistente al tratamiento, (2) clara relación anatómica entre las lesiones de la mucosa oral y el material de restauración sospechoso, (3) falta de simetría de los sitios afectados.
    La relación anatómica parece ser el más potente predictor de una OLL (lesión liquenoide oral), y los estudios han demostrado que el 70% de los pacientes que tenían una fuerte relación física de sus lesiones de la mucosa con la amalgama, dio positivo a la amalgama o mercurio amoniacal, lo que contrasta con el 3,9% en lesiones débilmente asociadas . Las pruebas de parche, sin embargo, no van a ser 100% fiables y surgirán falsos positivos. Aproximadamente 3,2% de la población general parecen estar sensibilizado a la amalgama dental o mercurio.
    Se ha descrito que la eliminación de la amalgama tiene un efecto más evidente sobre las lesiones de la lengua. En otro estudio se encontró que el alivio de los síntomas podía ser tan pronto como solo 2-3 días después de la eliminación de amalgama, pero tambien podría tardar hasta 5 semanas o más.
    Recomendaciones para el reemplazo después de la detección de un OLL (lesión liquenoide oral)

    (1) OLL debe sospechar clínicamente cuando (i) las lesiones de la mucosa bucal o de la lengua son unilaterales o no simétrica, (ii) las lesiones están en contacto íntimo con los empastes de amalgama, (iii) las lesiones no logran curar después del tratamiento.
    Es poco probable en combinación con (i) las lesiones cutáneas, (ii) gingivitis descamativa.
    (2) La prueba del parche puede ayudar con el diagnóstico de la OLL y es útil para comprobar la sensibilidad de otros materiales dentales, si han de ser reemplazados los empastes de amalgama. Se recomienda que (i) la prueba del parche debe llevarse a cabo en un centro especializado, (ii) los productos deben ser colocados en la piel en lugar de mucosa, (iii) 5% de amalgama, 1% de mercurio amoniacal son alérgenos adecuados, (iv) los resultados de la prueba se leen tarde, 10-14 días, además de 48 horas habituales.
    (3) A raíz de una prueba del parche positiva, solamente deben ser eliminadas amalgamas en estrecho contacto con OLL. Se recomienda colocación de un pieza de goma durante la sustitución.
    (4) Si la prueba del parche es negativa, pero hay una fuerte sospecha clínica de una OLL debido a la amalgama, la corona puede ser cubierta, para evitar el contacto la amalgama con la mucosa o una sola amalgama,de prueba, se puede quitar para comprobar la curación, antes de reemplazar las otras.

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  8. III.-) En doi: 10.4103/0019-5154.147830 (Oral Lichenoid Lesions: A review and update), vemos una aproximacion al tema, asi como un claro diferencial del liquen oral y reacciones liquenoides que creo mas que interesante para este caso. Reacción liquenoide oral o también lesión liquenoide oral (OLRs/OLLs) , indistintamente, además de a la amalgama dental, que veriamos posible en Lisardo, tiene otras etiologías, como pej. fármacos, que quedan bien desglosadas en este articulo. Incluso con fármacos que podemos usar en el tratamiento de dermopatias como elpropio LPO( o sea LPO en el que aparecería OLR).
    Y un Morsicatio buccorum por una arcada dental asimetrica,….
    En Enero de este año vimos una excelente revisión de la patología por los papilomavirus, hoy parece mas centrado de entrada en el tabaco el caso, pero recordar el articulo de Javarappa, et al.: Oropharyngeal Cancer: Not Just for Tobacco Users Anymore!!! The Emerging Evidence of Human Papilloma Virus: An Overview.

    Resumiendo una leucoplasia es un concepto clínico , del que veremos si hoy tenemos correlacion histopatologica, que es la que nos indicara la posibilidad de carcinoma, con la tipificación de la displasia, y la actitud terapéutica mas indicada. Como se ha citado hay referencias de LPO unilateral, y también de OLR que son bilaterales (no es tan fácil). Ya hemos comentado la posibilidad de malignizacion del LPO, pero con las reacciones liquenoides orales, esta posibilidad parece ser mayor. Finalmente para hoy me parece atractiva, mas para el paciente, ni que no le gusten, la posibilidad de una reacción liquenoide a problemas derivados de sus visitas de antaño al dentista, y de los que hemos esbozado las principales consideraciones. A ver donde acaba. Saludos.JQ.

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  9. De paso dos recientes revisiones en la revista Piel. In Press, pero disponibles:
    Manifestaciones orales de toxicidad sistémica: patología liquenoide. doi.org/10.1016/j.piel.2015.04.016
    Lesiones blancas de la cavidad oral: revisión y claves diagnósticas. doi.org/10.1016/j.piel.2015.06.011

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