Esclerodermia juvenil localizada: no es solo la piel

Decir “esclerodermia” es como decir “lupus”: puede significar muchas cosas. Y aunque la esclerodermia constituye un espectro de entidades que pueden presentarse en cualquier momento de la vida, los patrones clínicos de la esclerodermia en la infancia difieren de la del adulto. La forma predominante de esclerodermia en población pediátrica es la denominada esclerodermia juvenil localizada (o morfea). En cambio, la esclerosis sistémica juvenil es una enfermedad multisistémica del tejido conectivo que se caracteriza por un endurecimiento de la piel y que se acompaña de afectación visceral. En cambio, la esclerodermia juvenil localizada (EJL) es muy rara la asociación con enfermedad sistémica (pulmón, tracto gastrointestinal) y en cambio es típica la afectación de estructuras subyacentes, como el músculo o hueso.

Existen varias clasificaciones para definir los subtipos de esclerodermia juvenil localizada (EJL), siendo las más utilizadas la de 1995 de la Clínica Mayo, los criterios de Padua (2006) y los del Forum Europeo de 2017. Según el UpToDate los criterios de Padua son los que más se recomiendan, y dividen la EJL en 5 subtipos:

• Esclerodermia lineal (65%). El subtipo más común en niños, en el que la lesión fibrótica se presenta en una distribución lineal, cuya orientación suele ser transversal al tronco y longitudinal en los miembros. Durante la fase activa el borde de la lesión es eritematoso, mientras que el centro es de un tono marfil o céreo. En la fase inactiva, la lesión puede ser hipo o hiperpigmentada. Los pacientes pueden desarrollar contracturas y alteraciones en la extremidad, afectando al crecimiento y funcionalidad de la misma. Cuando afecta a la cara o cuero cabelludo, también se denomina morfea en “coup de sabre”.
• Morfea circunscrita o en placa (26%). Es la forma más indolente, con áreas ovaladas o redondeadas de piel, induradas, con centro nacarado y rodeadas de un halo violáceo. Existe la variante profunda, con afectación del panículo adiposo, en el que se afecta todo el grosor de la piel.
• Morfea generalizada (7%). Esta forma, mucho menos frecuente, es cuando 4 o más placas confluyen afectando dos o más zonas anatómicas, y también puede ser superficial o profunda.
• Morfea panesclerótica (2%). Es la menos frecuente, pero la más invalidante, ya que la afectación es predominantemente del panículo adiposo.
• Morfea mixta (15%), una combinación de los subtipos anteriores, siendo lo más frecuente el solapamiento entre la morfea lineal y la circunscrita.

En lo que respecta a la epidemiología estamos hablando de una entidad poco frecuente, aunque entre 6 y 10 veces más común que la esclerosis sistémica infantil. No hay muchos estudios al respecto, pero aproximadamente un tercio de todos los pacientes con esclerodermia lineal debutan en la infancia, con una incidencia estimada de 0,34-0,9 casos / 100.000 niños < 16 años anual (aunque también se cree que está infradiagnosticada). La edad media de presentación es de 7 a 8,2 años (desde el nacimiento hasta los 17 años).

Que la etiología y patogénesis de esta enfermedad siga siendo un misterio es algo que, a estas alturas, no os va a sorprender. Por supuesto, existen diversas hipótesis acerca de las causas, que incluyen agentes medioambientales, fármacos, traumatismos locales e infecciones. Respecto a la patogenia, se barajan desde una función anómala de los fibroblastos y fenómenos autoinmunes y genéticos. Las lesiones muestran en fases iniciales una reacción inflamatoria marcada, seguida por depósito de colágeno, fibrosis y, en fases finales, atrofia.

Hoy nos vamos a centrar en las manifestaciones clínicas de la forma lineal de las extremidades (que es el caso que nos ocupa estas semanas) que, como ya hemos comentado, es la presentación más frecuente, en la que las lesiones fibróticas aparecen como bandas lineales, siendo las extremidades donde se observan con mayor frecuencia, longitudinalmente a la misma (en el tronco, el eje suele ser transversal). En esa localización se observa atrofia de tejidos blandos, músculo, periostio y hueso. Además, es habitual que veamos defectos del crecimiento de esa extremidad (total o parcialmente), con deformidades en varo o valgo y, cuando las lesiones pasan a través de las articulaciones, contracturas en flexión. También son frecuentes los dedos en martillo o manos en garra y, en el tronco, una hemiatrofia.

La afectación extracutánea se ha reportado en un 22-56% de los pacientes con EJL, siendo la músculo-esquelética la más común, especialmente en las formas lineales. El riesgo de desarrollar manifestaciones orales, oculares y neurológicas es mayor en aquellos pacientes con esclerodermia lineal de afectación cefálica.

El diagnóstico de la EJL no se basa en pruebas de laboratorio, ya que las analíticas no suelen mostrar alteraciones. La presencia de autoanticuerpos es bastante frecuente y una elevada proporción de pacientes muestran unos ANA positivos (30-70%). Sin embargo, los autoanticuerpos asociados a esclerodermia, como los anti-centrómero o anti-topoisomerasa, son mucho menos frecuentes (2-14% y 3-10%, respectivamente). El factor reumatoide puede estar algo elevado en la mitad de los pacientes.

En cambio, la biopsia sí que puede ser útil para confirmar el diagnóstico cuando existan dudas, siendo los hallazgos más frecuentes la esclerosis dérmica (90%), engrosamiento de la dermis (78%), homogeneización del colágeno (86%), infiltrado inflamatorio superficial y profundo (76%) y una pérdida de grasa perianexial (71%). Pese a todo esto, el 47% de las biopsias que se realizan no son diagnósticas.

El diagnóstico es clínico (como hemos dicho, en ocasiones con la ayuda de una biopsia), pero a veces se puede plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la lipodistrofia localizada, las lesiones morfea-like de la fenilcetonuria, la enfermedad del injerto contra el huésped, el eritema migrans de la infección por Borrelia, la fascitis eosinofílica, o incluso nevus del tejido conectivo o malformaciones vasculares.

Pero seguramente lo más complicado va a ser el tratamiento. Y el primer paso, que es fundamental, consiste en explicarle al paciente y a sus padres, la naturaleza de su enfermedad y, sobre todo, a no confundirla con la esclerodermia sistémica.

Las medidas no farmacológicas incluyen fisioterapia, para ayudar a mantener la funcionalidad, la fuerza muscular y el movimiento articular, previniendo las contracturas en flexión.

La farmacoterapia puede no ser necesaria en aquellos casos más leves o en lesiones circunscritas, aparte de insistir en los emolientes y en el tratamiento tópico (corticoides poco potentes y/o calcipotriol).

Pero cuando la enfermedad sea moderada o grave, como en la morfea panesclerótica, en la esclerodermia lineal progresiva o la generalizada, sí que puede ser necesario el tratamiento sistémico, siendo el metotrexato el tratamiento de elección y el más recomendado (con incluso un ensayo clínico que lo avala), a dosis de 15 mg/m² semanales, por vía oral o subcutánea, durante al menos 24 meses. Los corticoides sistémicos se utilizan en ocasiones como tratamiento puente o como adyuvancia los primeros 2-3 meses. Por desgracia, un 15-20% de casos son resistentes al metotrexato. En estos casos se ha utilizado el micofenolato mofetilo (700-1000 g/m²/d), que fue eficaz en el 77% de los casos. Otras alternativas, fuera de ficha técnica y con menos evidencia, incluyen el tocilizumab (anti-IL6), abatacept, imiquimod (tópico) o fototerapia con UVA1. La reconstrucción quirúrgica puede estar indicada en ocasiones, por motivos estéticos o funcionales, pero habrá que esperar a que la enfermedad esté completamente estable y sin tratamiento y cuando el crecimiento del niño se haya completado. El trasplante de grasa autóloga se ha realizado con éxito para las deformidades faciales. Más complicado es cuando hay además defectos óseos, aunque la reconstrucción puede ser posible con injertos óseos, matriz ósea desmineralizada o implantes de polietileno.

Otra cuestión bastante complicada en esta enfermedad es cómo valorar la mejoría (o la progresión). Los PROMs son importantes y existen escalas específicas (que confieso no se suelen utilizar en la práctica diaria). La tecnología también puede ayudar, desde la resonancia magnética (indicada en la afectación facial, para descartar afectación neurológica y de la órbita) y las técnicas de ultrasonografía de alta frecuencia (HFUS), así como la termografía de infrarrojos (IRT), el láser Doppler (LDI) y la sonoelastografía (SE), que seguramente en un futuro próximo nos podrán ayudar en el día a día.

Por último, ¿qué les depara a estos pacientes? Su principal problema no es la supervivencia, pero es una enfermedad que sí comporta una morbilidad que puede ser importante y condicionar su vida. La duración media de la enfermedad en una serie que incluyó tanto a niños como a adultos fue de 13 años. En un estudio de 133 pacientes con EJL, la mayoría alcanzaron la remisión completa y solo el 12% (todos con esclerodermia lineal), tenían actividad pasados los 10 años de seguimiento. En casi un 20% hubo una limitación funcional relevante. En los casos más graves, el retraso en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento conllevan un peor pronóstico.

En el caso de Juan Ignacio su enfermedad estaba estabilizada y solo pudimos constatar una dismetría de la extremidad de 3 cm.

Hoy nos despedimos con estas imágenes de paisajes de Tayikistan (confieso que he tenido que consultar el mapa).