miércoles, 11 de abril de 2012

Eritema multiforme: dianas en la piel

Viendo las lesiones que presentaba Cristina, se nos pasaron por la cabeza diferentes posibles diagnósticos: eritema multiforme, erupción polimorfo-lumínica, lupus eritematoso, toxicodermia, y seguramente alguno más. Sin llegar a hacer lesiones claras “en diana”, sí que tenían un centro que había sido vesiculoso, muy de “multiforme”, y entonces la pregunta obligada era si previamente había tenido un herpes labial. Cristina nos contestó afirmativamente, una semana antes de la aparición de las lesiones había presentado un brote de herpes recurrente, aunque era la primera vez que el herpes precedía algo más y por eso no lo relacionó.

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El eritema multiforme (EM) es una patología aguda, de carácter inmunológico, que se caracteriza típicamente por la aparición de lesiones cutáneas “en diana”. En ocasiones se acompañan de erosiones o ampollas en las mucosas (oral, genital y/o ocular), y entonces hablaremos de eritema multiforme major. De modo que reservaremos el término eritema multiforme minor cuando las mucosas se encuentran respetadas.

Hoy en día es importante remarcar que, aunque aún existe cierta controversia, la mayor parte de los autores hacen una clara distinción entre el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y el EM major (hasta hace unos años se consideraban sinónimos), así que el EM es una cosa (con o sin afectación de mucosas) y el SSJ otra (más relacionado con la necrolisis epidérmica tóxica).

Aunque la incidencia anual del EM se desconoce, se cree que es de < 1%, y es más frecuente en adultos entre 20 y 40 años, aunque puede aparecer en personas de cualquier edad.

¿Y la causa? Pues bien, hay listas interminables de factores “inductores” de EM, desde infecciones, fármacos, neoplasias, enfermedades autoinmunes, o factores hormonales. En cualquier caso, se estima que más del 90% son debidos a un proceso infeccioso, siendo el virus del herpes simple (VHS) el agente más frecuentemente identificado. El Mycoplasma pneumoniae es otra causa relativamente frecuente. En < 10% los responsables son fármacos, siendo los más comunes los AINEs, sulfamidas, antiepilépticos y antibióticos.

Mucho se ha hablado de la patogénesis del EM, aunque está bastante bien establecida en el caso de lesiones secundarias a VHS, considerándose como un proceso inmune mediado por células que irían directamente contra antígenos virales depositados en la piel lesional. No queda tan claro en el caso de otros desencadenantes. También se cree que puede existir una predisposición genética.

Viriones de herpes simplex. Autor: Dr. Fred Murphy, USCDCP

Respecto al tipo de lesiones, el término “multiforme” ya hace intuir que pueden variar, y aunque se describen típicamente como “lesiones en diana” en tres componentes (zona central más oscura o vesiculosa, luego una zona eritematosa, rodeada por un anillo más pálido y finalmente otro halo eritematoso), no es infrecuente que se aparezcan lesiones “atípicas”, en forma de pápulas edematosas eritematosas con una o dos zonas. La distribución sí que suele ser típicamente simétrica, en las superficies extensoras de las extremidades, pudiendo afectarse la cara, cuello, palmas, plantas y el tronco. Los pacientes pueden experimentar grados variables de prurito. Asimismo, pueden presentar lesiones en zonas traumatizadas o en quemaduras solares (fenómeno de Köebner).


La afectación de mucosas puede aparecer en más del 70% de los casos (siendo más raro que ésa sea la única manifestación), sobre todo en la mucosa oral.
Un subgrupo de pacientes puede presentar recurrencias durante años (EM recurrente), sobre todo en relación a reactivaciones del herpes simple.

Si realizamos una analítica a estos pacientes, no hallaremos nada específico (si hacemos un análisis de sangre será más bien para descartar otros procesos), aunque los reactantes de fase aguda pueden estar elevados.

Una biopsia puede estar indicada (una vez más, para descartar otros procesos). Los hallazgos típicos incluyen degeneración vacuolar de la membrana basal, queratinocitos necróticos, exocitosis de linfocitos y un infiltrado perivascular en dermis superficial linfo-histiocítico. El edema dérmico y un cierto grado de extravasación eritrocitaria también pueden estar presentes. En ocasiones, veremos vesiculación y separación subepidérmica. Si realizáramos una inmunofluorescencia directa los resultados no serían específicos.

¿Y qué haremos con estos pacientes? Como siempre, la anamnesis es fundamental, y con una historia clínica minuciosa nos evitaremos muchas exploraciones innecesarias (me refiero a los casos leves). En el caso de Cristina, no realizamos biopsia. Sí que pedimos una analítica con determinación de ANA, que fue estrictamente normal.

Respecto al tratamiento, va a depender de la severidad del cuadro.

  • En primer lugar, evitar los factores desencadenantes cuando se conozcan. En el caso del herpes, como que el periodo medio de aparición del EM es de 8 días después del herpes simple, no tiene mucho sentido tratar con antivirales en ese momento.
  • Para pacientes con EM agudo con síntomas menores, el tratamiento es sintomático, con anti-H1 orales y corticoides tópicos.
  • En pacientes con afectación mucosa y/o lesiones cutáneas más severas, el tratamiento con prednisona oral a dosis de 0,5-1 mg/kg/d (en pauta descendente 2-3 semanas) puede estar indicado. Si hay afectación ocular deberemos remitir al paciente al oftalmólogo con carácter urgente.
  • Los pacientes con EM recurrente por VHS pueden llegar a precisar terapia continuada o intermitente con antivirales, en función del nº de recurrencias y de su intensidad. Pero de eso podemos hablar otro día.
¿Y qué pasó con Cristina? Pues que le pautamos un corticoide tópico de potencia media, le dijimos que se pusiera fotoprotección y las lesiones se resolvieron en dos semanas. Hasta el momento no ha presentado más brotes (aunque sí ha tenido más episodios de herpes).

Hoy os dejo con un vídeo flipante de un encuentro con un cachalote, al más puro estilo Moby Dick, ya me gustaría a mí...

16 comentarios:

  1. muy bonita la exposición. Soy profesional de la medicina
    Gracias.

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  2. Muchas gracias por su explicación, es muy didáctica. Me gustaría preguntarle cuánto tarda en curarse la enfermedad. Mi hija de año y medio, lleva ya casi seis semanas con las lesiones en la piel. Estuvo ingresada en el hospital durante 5 días y le diagnosticaron "eritema multiforme ampolloso".

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    1. Hola, quisiera saber que tratamiento le dierón a tu hija de año y medio? por que tardó 6 semanas en quitarsele las lesiones? Mi hija tuvó eritema polimorfo a los 4 meses, estuvo 6 días muy mal, al 7mo un pediatra le receto parametasona entre otros medicamentos y las lesiones bajaran en 3 días. Grcias espero tu respuesta

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  3. Hola me aparecieron esas ampollas o ronchas como se les pueda decir y empezaron como una pequeña espinillita y en breve empezaron a crecer dice el medico que es eritema polimorfo el caso es que llevo una semana con eso y quisiera saber cuanto dura

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    1. Hola me podrías decir en cuanto tiempo se te quitaron esas ronchas y que infeccion o enfermedad tenias, y cual fue tu tratamiento? Gracias

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  4. Hola yo en mi caso tengo 40 años y empezó con esta enfermedad tan latosa al año y medio.Ningun médico ni privado ni publico me diagnóstico nada hasta los 37 años en La seguridad social.me tratan con aciclovir(valtrex) Nada mas aparecer el Helpes labial 1000 mg cada 6 horas durante 10 días .no aparece helpes no crea infección suficiente asea no existe erictema multiforme a mi me va genial.

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    1. Lo que ocurre es que no siempre el eritema multiforme es secundario al herpes simple, así que lo primero es hacer un diagnóstico correcto

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  5. Hola que tal. Hace 10 meses tuve un pequeño herpes en el pene y al mes masomenos me salieron muchas llagas en la boca y en partes del cuerpo. No podia ni hablar ni comer ya que me dolia muchisimo. Fui a la dermatologa me dijo q era eritema multiforme y me dio corticoides a la semana se me fue. Y ahora otra ves me salio herpes en el pene y me estan comenzando a salir llagas en la boca y en el cuerpo. Acabo de venir de la dermatologa y me dijo q tengo q hacerme una biopsia de piel. Alguno se hizo algo asi? O se curo y no le salio mas? Las 2 veces q me salio herpes me paso esto y nose q pensar. Si alguno tiene algo para aportarme o que tomar. Muchas gracias

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    1. Yo tomo Acyclovir VIREX. desde niño sufro eritema polimorfo ampolloso. Tengo ya 26 años. Las dosis son variadas según la gravedad de las lesiones. 1000 mg diarios en promedio, más cuando estoy enfermo de las lesiones en todo en cuerpo y cuando no estoy enfermo me tenian permanente con 800 mg diarios. Lo mio es por dos variantes del virus del herpes, ya no recuerdo cuales. Genital no es, las lesiones siempre son en labios, lesiones internas en la boca, extremidades (manos, codos, rodillas y pies).
      Eso es parte de lo que puedo aportar en mi experiencia personal. Espero estés bien de salud y agradezco si alguien conoce una cura.
      Dios los bendiga

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  6. hola,existe alguna relación entre el eritema multiforme y la exposición solar_

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  7. Hola ahora estoy con esa enfermedad,me siento preocupada,el dermatólogo me recetó corticoides,prednisona,cetirizina,,quiero saber si se me pasara con esto? aparte tengo que hacerme muchos exámenes,test cutáneo, parche,sangre,boca,nariz,fecha etc

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  8. EM POR HERPES SIMPLE lei que es mas frecuente en niños y adultos jovenes... mi pregunta es si despues de varios años baja la intensidad de esta enfermedad? Ya que sufro muy seguido de esto.. si alguien sabe algo.. gracias.

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  9. Padezco Eritema Exudativo Multiforme desde hace unos siete años. Al principio penśe que eran sabañones pues me salieron en los nudillos de las manos. Un par de veces me afectó a la boca y lo pasé más. No podía comer y hablaba con dificultad.
    Ahora me suele salir una vez al año en las manos. Tomo Prednisona 3mg una vez al día. Si me da fuerte también Acitromicina Qualigen 500 mg (1 al día).
    Las heridas de las manos se expanden mientras la ampolla tenga suero de color amarillo. Tengo que eliminarlo y lavarme con agua con decoción de corteza de roble. Esto curte la piel, limpia la herida y elimina el mal olor.
    Los baños de mar tambíén ayudan ya que parece ir acompañado de hinchazón en las manos. El roble es mi mejor solución. Pongo las manos a remojo y pronto se secan las manchas, pero hay que eliminar el suero que contiene la linde expansiva del eritema.
    Saludos y os animo a contar vuestros remedios caseros.
    JP

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  10. Yo estuve 11 meses ahí se dice nada , me tuvieron ingresada tres días para hacerme una biopsia y descartar un carcinoma o eso me dijeron de esto ya hace 8 años aproximadamente me inflame tanto por tomar y tomar antibióticos y corticoides , hasta que di con un dermatólogo que me dijo que en una semana me lo quitaba el y así fue, después de pasar once meses horribles con unas pupas que empezaban con un granito minúsculo y terminaba por hacerme unas heridas tremendas , cuando digo tremendas es así eran por las piernas y los brazos y se me llegó a pasar hasta el ojo, recuerdo que bajo el jefe de oftalmologia , volviendo a darme antibióticos y corticoides literalmente me dijo puedes quedarte ciega en fin tengo fotos que las lesiones mías eran primero un granito a hacerse como de cinco o más centímetros, imaginaos mis piernas y mis brazos hasta los genitales . Pues se me curó cuando cambie de barrio me tocó otro hospital y nuevo dermatólogo y exacto una semana y empezó a irse llevo una semana que está volviendo a salir mucho más pequeño pero se que es por las ampollas como en diana, no se si se debe a un medicamento nuevo que me mandaron pero me pica un montón , saludos.

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  11. Hola...tengo mi hijito de 8 años, inicialmente le sucedia episodios de herpes simple oral y luego se enfermo de eritema multiformes le recetaron aciclovir de 200 cada 8 horas ..demoro en desaparecer 4 semanas pero aun quedan marcar cafes...m pueden ayudar como hago q se recupere el tono normal de su carita...gracias

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