Cuando nada cuadra, pensad en dermatitis artefacta

La dermatitis artefacta (o dermatitis facticia) es uno de los cuadros cuyo diagnóstico nos causa una mayor perplejidad (y eso cuando somos capaces de diagnosticarlo adecuadamente). Es una patología psicodermatológica, autoinducida, en la que el paciente, de manera consciente, se provoca las lesiones por las que consulta, buscando una atención psicológica o médica, adoptando un rol de enfermo. Claro que eso no nos lo van a explicar (no de entrada) y, por tanto, la dermatitis artefacta tiene que ser un diagnóstico de exclusión que nos obliga a realizar en muchas ocasiones largos y complejos diagnósticos diferenciales con otras dermatosis.

Hace ya unos cuantos años (2014) repasamos un artículo del Dr. Rodríguez Pichardo sobre este tema en el que nos recordaba que hasta en el 5% de las consultas médicas pueden tener un origen autoprovocado. Desde luego, es un tema muy complejo en el que nos podemos encontrar situaciones muy diversas, desde las más frecuentes lesiones producidas por acciones repetidas en el contexto de un trastorno obsesivo-compulsivo, pasando por otras situaciones mucho más complejas e inexplicables (os recomiendo este artículo de M. J. Lavery publicado en 2018 en Clinics in Dermatology al respecto.

Pero volviendo al caso que nos ocupa, las lesiones que tenía Cristian eran ampollas, lo que nos obligó a realizar un amplio diagnóstico diferencial en el que buscábamos descartar un penfigoide ampolloso, una dermatitis herpetiforme, una dermatosis Ig A lineal, una porfiria cutánea, un lupus cutáneo ampolloso, un liquen plano penfigoide y, como sospechamos de entrada por el aspecto y localización de las lesiones, una dermatitis facticia. Cuando le preguntamos abiertamente, Cristian negó rotundamente cualquier desencadenante externo, así que ese mismo día le pedimos una analítica con marcadores de autoinmunidad (incluyendo Ac antiepiteliales) y biopsias cutáneas, para histología convencional y también estudio de inmunofluorescencia directa. La analítica fue absolutamente normal, la biopsia demostró una ampolla subepidérmica hipocelular y la inmunofluorescencia directa fue negativa, excluyendo por tanto la mayor parte de alternativas planteadas. Ya con el resultado de las pruebas y con una anamnesis mucho más dirigida con el paciente a solas, nos confesó que se provocaba las lesiones aplicándose un desodorante en spray. De todo esto hace unos cuantos años, cuando no existía Tik Tok ni sus estúpidos retos virales que pusieron esa práctica “de moda” hace pocos años, aunque en un contexto completamente diferente (en el que para confirmar el diagnóstico es suficiente con revisar el perfil de Tik Tok del paciente).

Aspecto de las lesiones ya curadas

En un análisis retrospectivo sobre dermatitis artefacta en población pediátrica (44 pacientes), la presentación más frecuente fueron excoriaciones, úlceras y ampollas, que incluso se podían combinar entre ellas. Hace pocos meses en la revista JAAD Case Reports se presentó un caso muy parecido en una niña de 14 años, y en 2010, Jacobi publicó 3 pacientes (incluyendo un niño de 12 años) en la revista europea de lo que llamaron “dermatitis artefacta bullosa criotérmica” también inducida por desodorantes en spray. Estos sistemas de dispensación crean un aerosol que rocía partículas en una botella que contiene líquido a presión que sale por la válvula en forma de aerosol. Estos últimos autores fueron un poco más allá y llevaron a cabo un experimento que consistía en medir la temperatura de salida del desodorante a una distancia de 5 cm durante 30 segundos, llegando a temperaturas de -20ºC y de ahí se explica que puedan formarse esas ampollas tan llamativas, más aún si se aumenta el tiempo de exposición y/o se disminuye la distancia.

Diagnosticar una dermatitis artefacta produce un sentimiento extraño en el médico. Inicialmente te alegras por haber llegado al diagnóstico y, además, descartar un montón de dermatosis crónicas, algunas potencialmente graves. Para acto seguido darte cuenta que quizá sería mejor para el paciente tener un penfigoide que una facticia, con todo lo que ello implica, ya que en muchos casos, el pronóstico es bastante pobre, aunque se ha visto que podemos ser algo más optimista con los pacientes pediátricos. Para poder ofrecerles lo mejor a estos pacientes necesitaremos de la colaboración de médicos de familia, pediatras, psiquiatras, psicólogos y familiares, aunque no siempre es fácil que acepten nuestra ayuda.

Hasta el sábado. Hoy nos vamos a San Francisco.

Urban Oasis - a love letter to San Francisco from Dooster on Vimeo.