miércoles, 11 de julio de 2012

Herpes simple: no siempre en la boca

Si nos fijamos bien en las lesiones que presentaba Carlota: vesículas agrupadas sobre una base eritematosa que confluyen y evolucionan a la formación de costras... estamos describiendo las típicas lesiones producidas por el virus del herpes. Fin de la discusión. Podríamos dejarlo aquí, pero vamos a aprovechar para repasar un poco las infecciones por el virus del herpes simple.

Aunque es una infección muy prevalente, de distribución universal (se dice que el 90% de la población tenemos anticuerpos), parece que esta seroprevalencia está disminuyendo en las últimas décadas (en la 4ª década de la vida la seropositividad para VHS-1 fue del 65% en Europa). Sólo el 20-25% de personas seropositivas nos referirán el antecedente clínico, lo que da a entender que, en su mayoría, el virus del herpes produce infecciones subclínicas que pasan inadvertidas por el propio paciente.

El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) se transmite persona a persona por contacto cercano a través de secreciones infectadas por el virus. El periodo de incubación varía entre 1 a 26 días (6-8 días de media), y pasado ese tiempo el paciente empieza a desarrollar las típicas lesiones que hemos descrito. Es interesante remarcar que puede cultivarse VHS en el 85% del líquido de las vesículas, pero también en el 34% de las costras, e incluso en el 3,6-15% de la saliva de personas asintomáticas con serologías positivas (lo que explica que, en ocasiones, no podremos recoger el antecedente del contacto).

Herpes simplex virus. Fuente: http://www.sciencephoto.com/media/248330/enlarge

Aunque la localización más frecuente es la orofacial (el 85% de las primoinfecciones en niños son en forma de gingivoestomatitis herpética), es posible la inoculación directamente a la piel a partir de lesiones mucocutáneas (lo que explicaría en parte el caso de nuestra paciente).

Como ya sabemos, la inoculación del VHS permite su entrada a epidermis, dermis y a las terminaciones nerviosas autonómicas, produciendo las típicas lesiones que pueden persistir 10-14 días de la primoinfección herpética, que produce habitualmente un cuadro más severo, a veces con fiebre, adenopatías regionales y malestar general. En el caso de los niños, cuando afecta a la boca, puede ser motivo de ingreso hospitalario (los pobres suelen tener dificultades para comer a causa del dolor). Afortunadamente las complicaciones viscerales (hepatitis, afectación del sistema nervioso central, etc.) son poco frecuentes en personas inmunocompetentes (aunque deben tenerse en cuenta ante sintomatología compatible).

Posteriormente, el virus permanece en estado de latencia en los ganglios nerviosos sensitivos, pudiendo reactivarse (con lesiones similares) en la misma zona anatómica, en forma de infección recurrente. Esto sucede en un 20-40% de los casos, con frecuencias muy variables entre diferentes pacientes.

Pese a que las lesiones no deberían darnos demasiados problemas en cuanto al diagnóstico, en el caso de Carlota se podría hacer el diagnóstico diferencial con un impétigo, dermatitis de contacto, quemadura o dermatitis atópica. Claro que en este caso también podríamos plantearnos un herpes zoster, lo que implicaría que a tan tierna edad Carlota ya habría pasado la varicela (aunque la actitud terapéutica sería la misma).

Si pese a todo queremos confirmar el diagnóstico clínico, deberíamos realizar un cultivo virológico, a partir del líquido vesicular y células epidérmicas, que ha de realizarse en un medio de transporte especial (aunque el resultado va a tardar unos días, en el caso de Carlota fue positivo para VHS-1). Las serologías en general no son demasiado útiles (sí podrían serlo en primoinfecciones, pero no en recurrencias, y en nuestro medio no distinguen los dos tipos de herpes simple). La PCR la reservaríamos para casos especiales (normalmente cuando queremos demostrar la presencia de herpes en líquido céfalo-raquídeo). Y lo que sí puede ser útil, si disponemos de los medios, es la realización del test de Tzanck (que demuestra los cambios citopáticos en las células epiteliales) ya que, si bien no diferencia una infección por herpes simple de otra por varicela-zóster, es bastante inmediata (podemos tener el resultado en menos de una hora si el patólogo nos hace el favor).

¿Y qué hay del tratamiento? Pues en este caso en concreto, el herpes se curará igual con, o sin tratamiento. Si bien es cierto que el tratamiento sistémico con antivíricos (aciclovir, en los niños) parece que acorta la fase de curación, se utiliza habitualmente en casos de gingivoestomatitis herpética y en las primeras 72 horas. En este caso, ni siquiera aunque lo consideráramos como una alternativa, habríamos llegado tarde ya que han pasado más de 8 días desde el inicio de las lesiones. ¿Y el tratamiento tópico? Pues bien, según parece las cremas de aciclovir o penciclovir no aportan eficacia extra en la resolución de estas lesiones, así que habitualmente el tratamiento consiste en explicar a los padres que lo mejor es dirigir nuestros esfuerzos a evitar la sobreinfección de estas lesiones (con antisépticos tipo clorhexidina o, en ocasiones, cremas antibióticas).

Y, por supuesto, estas lesiones son contagiosas, para quien no haya estado en contacto con el virus herpes simple tipo 1 con anterioridad (y eso afecta sobre todo a niños y jóvenes), así que cuidado con hermanitos, primitos y amiguitos de Carlota mientras tenga las lesiones.

Seguro que me dejo cosas en el tintero, pero de herpes hablaremos en más ocasiones. Hoy os dejo con un vídeo en stop motion que me encantó (cosas mías).

3 comentarios:

  1. Hola , por si lo lees alguna vez. Trabajo en una consulta y a veces niños. ¿cómo distingo un herpes simple de un zoster si ya pasó la varicela, y aparecen lesiones vesiculosas en costado sin con prurito escaso y sin dolor?¿ se le puede decir que es un zoster, con 14 años de edad? gracias

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    1. Hola, anónimo (supongo que médico, por tu comentario)
      Buena pregunta la tuya. En estos casos que comentas y dado que las lesiones elementales son indistinguibles, si además no pasan la línea media es normal tener la duda (en el costado suelen ser + zoster que simple, en cara es más complicado)
      En estos casos el cultivo virológico (no siempre disponible) es lo único que te sacará de dudas y claro, a posteriori (tendrás los resultados una vez resueltas las lesiones)
      Puede ser interesante de cara a establecer el pronóstico: un herpes zoster raramente se repetirá; en cambio, un simple sí que puede tener tendencia a las recurrencias
      Un abrazo y gracias por pasarte

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  2. Desde los 13 o 14 años he tenido herpes labial de manera recurrente. Una vez, sobre los 20, me salió en el timpano izquierdo y lo pasé muy mal. El dermatólogo me recetó un tratamiento a base de inyecciones (unas 10 o 12 no lo recuerdo bien) y mi tímpano quedo bien. Al cabo de los años de volver a salirme en el labio acudí a otro dermatólogo que se le ocurrió "cauterizarme el herpes" quemándolo con frío. Resultado: "Dolor horrible y nunca más herpes en labio", ahora me sale en la nariz y muchas veces en el interior de la misma, con lo cual era mucho mejor el labio. Ruego a nadie se le ocurra semejante técnica.

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