sábado, 18 de octubre de 2014

Miedo a los corticoides

Eric entra a nuestra consulta nervioso, de la mano de su madre. Mientras ella me explica que el día antes habían estado en urgencias de pediatría, desde donde le habían gestionado la cita para hoy, el niño no para de rascarse a través de la ropa. Eric tiene 8 años, no tiene ninguna alergia, sigue una alimentación normal y arrastra problemas de piel desde los 2 años de edad, con picores muy intensos que en las peores épocas no le dejan descansar por la noche. De tanto rascarse, llega a hacerse heridas, y en más de una ocasión su pediatra le ha tenido que recetar antibióticos.


La madre de Eric ya no sabe qué más hacer: le han dicho que es dermatitis atópica (ella misma tuvo problemas de pequeña y el padre de Eric tiene rinitis alérgica), y le han recetado una crema de hidrocortisona al 1% para cuando esté muy mal. A veces se la pone un par de días y mejora algo, pero enseguida vuelve a ponerse fatal. Sobre todo en invierno y en los cambios de estación (menos mal que en verano la cosa afloja bastante).


A la madre de Eric le han explicado que esto de la dermatitis atópica es por la piel seca, y que le hidrate mucho la piel. Se gasta un dineral en cremas, nos dice que ha probado casi todas las marcas de la farmacia (y reconoce que le ha llegado a poner aloe vera natural), pero las cremas parecen picarle aún más y ya no sabe qué hacer. No le va a estar poniendo corticoides todo el rato, le han dicho que eso puede ser peligroso para la piel y tiene miedo de abusar.

¿Qué os parece? Primero el diagnóstico: ¿Es dermatitis atópica? ¿O pensamos en otra cosa? ¿Y el tratamiento? ¿Seguimos insistiendo en la hidratación? ¿Otra tanda de antibióticos? ¿Qué pasa con los corticoides? ¿Son tan malos como los pintan? ¿Qué es abusar de los corticoides? ¿Es un tema de cantidad, o de tiempo? ¿Cómo se gestiona la "corticofobia"?
Lo que está claro es que algo habrá que hacer con el pobre Eric, que sigue rascando como un poseso mientras le exploramos y la madre nos acribilla a preguntas.

Intentaremos aclarar algo el miércoles. De momento os dejo con un vídeo de nudibranquios de Papúa- Nueva Guinea, esas babosas marinas que tanto me fascinan.


Nudibranchs of Papua New Guinea from Dustin Adamson on Vimeo.

miércoles, 15 de octubre de 2014

Dermografismo: una urticaria inducible

Lo habréis acertado todos. Seguro. Raquel tenía un dermografismo sintomático. Etimológicamente significa eso exactamente: escribir en la piel (que es lo que puedes hacer si tienes un dermografismo y te aburres mucho). Pero antes de seguir conviene aclarar algunos conceptos.

En primer lugar, decir que en el último año la clásica clasificación de urticaria ha cambiado, gentileza de una serie de sociedades científicas que después de muchos encuentros y desencuentros, finalmente parecen haberse puesto de acuerdo en un documento de consenso que responde al nombre de EAACI/GA LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria (vamos, que se han juntado alergólogos y dermatólogos).

Dermografismo dermapixeliano (en la espalda de una buena amiga)

Resumiendo mucho y centrándonos en la urticaria crónica (la que dura más de 6 semanas), actualmente se clasifica en espontánea (con o sin angioedema) o inducible (antes llamadas urticarias físicas). Hoy hablaremos de ésas, de las inducibles, y en concreto del dermografismo sintomático, que junto a la urticaria por frío, la urticaria por presión retardada, la urticaria solar, la urticaria por calor, el angioedema vibratorio, la urticaria colinérgica, la urticaria acuagénica y la urticaria de contacto, conforman este variopinto grupo de urticarias.

Pero vamos con el dermografismo. Y es que es importante diferenciar el llamado dermografismo simple, fenómeno extremadamente frecuente (2-5% de la población general), en el que se provocan lesiones habonosas asintomáticas después de frotar o rascar la piel, que aparecen unos 5 minutos después y remiten habitualmente antes de los 30 minutos, del dermografismo sintomático (también llamado urticaria facticia o urticaria dermográfica), cuadro mucho menos frecuente en el que las lesiones aparecen menos de 5 minutos después del rascado, y que suelen persistir más de 30 minutos (habitualmente menos de 2 horas). En cualquier caso, para hablar de dermografismo propiamente es necesario que las lesiones sean palpables (con un simple eritema no es suficiente). Todo esto está estandarizado, y existen artilugios que se llaman dermografómetros. En mi consulta, mi dermografómetro low-cost consiste en la patita de un clip (luego lo tiro y es así como más higiénico).

Dermografómetros (arriba, el profesional; abajo, el mío low-cost)

La causa del dermografismo sintomático es desconocida (para variar), aunque se supone que está implicada la liberación de mediadores vasoactivos a partir de mastocitos cutáneos y se han demostrado niveles elevados de histamina después de los episodios. No ha llegado a identificarse ningún alérgeno. Respecto a la duración media de la enfermedad, se calcula en 6-7 años.

El diagnóstico es simple. Consiste en rascar con algún material firme y no punzante (un clip, como he comentado) la superficie volar del antebrazo del paciente, que es donde mejor se reproducen las lesiones. Yo se lo hago al principio de la consulta (en casi todos los pacientes con urticaria), y así al cabo de 5-6 minutos (mientras completamos la historia clínica) podremos comprobar si es o no positivo y en qué intensidad. En caso de que el paciente esté tomando antihistamínicos un resultado negativo no es valorable (convendría repetirlo en ausencia de tratamiento, si es posible).

Dermografismo positivo 5 minutos después de rascar con el clip

El dermografismo simple no va a precisar ninguna medida terapéutica, ya que por definición es asintomático, aunque conviene evitar los desencadenantes siempre que sea posible. La duda se nos puede plantear en los dermografismos sintomáticos, que sí pueden llegar a alterar lo suficiente la calidad de vida como para tener que plantear dar tratamiento (recordemos que el único picor soportable es el de los demás). En este caso, se recomienda la utilización de antihistamínicos H1 de segunda generación de manera continuada, como cualquier otra urticaria crónica espontánea. Es una decisión que tendremos que consensuar con el paciente de manera individual.

Y así fue como Raquel terminó siendo diagnosticada de un dermografismo sintomático, que va controlando con cetirizina.

El vídeo de hoy no es bonito. Pero no se me ha ocurrido ninguno mejor. Hay gente "pa tó".


sábado, 11 de octubre de 2014

Puedo escribir en mi piel

Casi habíamos terminado la consulta esa mañana. Habíamos visto un poco de todo, entre picores y tumores. A mi lado Raquel, la residente de segundo año de Medicina de Familia, que llevaba rotando con nosotros varios días. De repente me enseña su antebrazo y me dice: “-Mira, puedo escribir sobre mi piel”. Unos minutos antes había marcado una palabra con la uña, y al cabo de un rato se había formado una roncha (eritema y edema) justo donde había rascado.


Raquel comentó que le sucedía hacía años (ahora tenía 26), que de pequeña había tenido asma pero que hacía muchos años que no tenía ningún problema respiratorio, y que nunca le había dado mucha importancia, ya que esas marcas desaparecían solas en menos de una hora. Lo malo es que le picaban bastante, y que a veces le salían sólo con la presión de los elásticos de la ropa. Nunca lo había consultado hasta ahora, pero ya que estaba rotando en derma…

Bueno, pues esta semana es el médico de familia quien nos examina a nosotros (curioso). ¿Qué le decimos? ¿Que pida cita a su médico? (es broma). ¿Hacemos pruebas o no hace falta? ¿Le damos tratamiento? ¿Alguna recomendación?

No os enredo más. Esta semana el diagnóstico es facilito, pero en Dermapixel no nos conformamos con un simple diagnóstico, y todo lo demás puede dar mucho juego. Así que adelante, estáis en vuestra casa. La solución, en este enlace.

Y mientras, yo en Amsterdam, en el Congreso Europeo de Dermatología, a ver si me inspira para seguir escribiendo los próximos meses.


Sky over Holland from Edwin Haighton on Vimeo.

miércoles, 8 de octubre de 2014

Cuando las tiñas son negras

El de Adela fue un caso curioso que aún a día de hoy no nos terminamos de explicar. Como sabéis, le realizamos una biopsia el día de la primera visita, y la sorpresa fue que el patólogo nos informó de la presencia de numerosas hifas septadas y esporas en la superficie córnea de pigmentación parduzca, sin proliferación melanocítica ni otras alteraciones salvo un mínimo infiltrado inflamatorio perivascular superficial.



¿Hongos? Rápidamente le tomamos unas escamas para hacer un examen directo con KOH y las miramos al microscopio con ansia. Pues sí. Hifas en cantidades industriales.

Adela no tenía lesiones en otras localizaciones pero no entendía por qué la mirábamos con esa cara tan rara. Le preguntamos si había estado de viaje recientemente y nos dijo que la última vez que salió de la isla fue hace 10 años cuando realizó un viaje a Egipto con toda la familia. Su único viaje al extranjero en toda su vida. Seguimos con la cara rara. Le volvimos a tomar otra muestra de escamas de la zona afecta, esta vez para un cultivo micológico, que fue positivo para Hortaea werneckii.

En el cultivo... también es negra

La tiña negra (tinea nigra) es una infección fúngica asintomática que afecta palmas y plantas causada por el hongo dematiáceo Hortaea werneckii (antes adscrito a los géneros Exophiala, Phaeoannellomyces o Cladosporium). Fue descrita por vez primera en 1891 por Alexandre Cerqueira en Salvador de Bahía (Brasil) bajo el nombre de keratomicosis nigra palmaris.
Se presenta como máculas pigmentadas asintomáticas en palmas o plantas (raramente afectando ambas localizaciones), siendo poco frecuente la afectación bilateral. Parece ser más frecuente en mujeres. Se ve en regiones tropicales y subtropicales, o afectando a viajeros que vuelven de zonas endémicas. El periodo de incubación suele ser de varias semanas, aunque se han descrito hasta 20 años después.

Esto fue lo que vimos en el examen directo (KOH)

Vale. La tiña negra es una chorrada sin mayor trascendencia. Pero vale la pena conocer esta entidad, aunque sea poco frecuente, ya que el principal problema es que es frecuente que el paciente se marche de la consulta con un diagnóstico de sospecha de melanoma acral o nevus acral y 4 mm menos de piel correspondientes a una biopsia, como fue nuestro caso. Si hubiéramos sido un poco más hábiles, nuestro sentido arácnido habría chirriado al ver la lesión y, sobre todo, la dermatoscopia, que se ha demostrado de gran utilidad en el diagnóstico de sospecha de estas lesiones.

El patrón dermatoscópico de la tiña negra fue descrito por primera vez en 1997 por Gupta, como un patrón con “espículas pigmentadas” que forman una mancha reticular de un color marrón bastante uniforme y que no siguen ninguna estructura anatómica ni los dermatoglifos. Y recordad desinfectar el dermatoscopio en caso de apoyarlo sobre la piel!

El tratamiento de la tiña negra incluye el uso de queratolíticos tópicos (como urea o ácido salicílico) y antifúngicos tópicos. Adela respondió completamente al tratamiento con sertaconazol durante un mes, sin que se observara recidiva posterior.

Adela, un mes después de iniciar el tratamiento tópico

En este caso lo más curioso, aparte del diagnóstico, fue que nos quedó la duda de si se había traído el hongo de su viaje a Egipto 10 años antes o era un caso autóctono. No sé cuál de las dos opciones es más rara… Pero bien está lo que bien acaba. Si tenéis interés podéis consultar este artículo de revisión sobre esta entidad y la utilidad de la dermatoscopia.

Hoy viajamos a Egipto. Cuidado donde ponéis los pies.


Egypt HD from Abdelrahman Gabr on Vimeo.

sábado, 4 de octubre de 2014

Una mancha en el pie

Se llama Adela, tiene 71 años y una extraña mancha en la planta del pie derecho. El otro día fue a su médico para que le renovara las recetas de los medicamentos que toma (para la hipertensión y colesterol) y le comentó sin darle mayor importancia que desde hacía unos dos meses había advertido esa mancha en la planta del pie. No le picaba ni le dolía, pero parecía que iba creciendo muy lentamente. No había aplicado ningún tratamiento y como que a su médico le pareció algo raro, la remitió a la consulta de dermatología.
Se trataba de una mácula no palpable de aproximadamente 1,5 cm de diámetro de contornos bastante bien definidos, de color marrón claro, no descamativa.


Imagen dermatoscópica

Os adelanto que le realizamos una biopsia en esa primera visita (eso es una pista) y lo que podéis ver en la foto corresponde a la imagen que tomamos cuando vino a buscar el resultado un mes más tarde, por eso podéis apreciar la cicatriz aún reciente de la biopsia en el la zona superior de la foto, así como en la imagen dermatoscópica.

Bueno, ya nos hemos delatado, aunque quizá una biopsia de entrada no fue lo más adecuado. ¿O sí? ¿Qué os parece? ¿Se la podríamos haber ahorrado a nuestra paciente? ¿Encontráis a faltar algún dato relevante de su historia clínica que nos pueda ayudar? ¿Tenemos que hacer más pruebas? ¿O podemos proponer ya el tratamiento?
Complicado, ¿no? Prometo sacaros de dudas el próximo miércoles, o en este enlace.

Hoy nos vamos muy lejos, a Papúa- Nueva Guinea. Relaxing diving.


Rolling in the Deep - Papua New Guinea from Dustin Adamson on Vimeo.

miércoles, 1 de octubre de 2014

El tercer pezón

Jesús tenía un pezón supernumerario. Estaba claro, y aunque no necesitaba ninguna exploración para asegurarlo, no pude evitar ponerle el dermatoscopio encima. Había que decírselo con delicadeza. Aunque a veces las personas con politelia (así se llama cuando tienes pezones accesorios) ya lo saben, no son pocas las ocasiones en que constituyen un motivo de consulta al médico, quien a su vez (eso ya es menos frecuente), lo deriva al dermatólogo. A los chicos les choca mucho eso de tener un “tercer pezón”, la reacción de la gente es de lo más variopinta.

Los pezones supernumerarios no son en absoluto excepcionales, y aparecen cuando persisten algunas células embrionarias de la línea mamilar (o cresta mamaria), que se extiende en la sexta semana de gestación a cada lado de la pared corporal ventral desde el esbozo del miembro anterior hasta la región media del esbozo del miembro posterior (vamos, desde la axila hasta la ingle). En 1915 Kajava clasificó en 8 categorías el tejido mamario supernumerario: 1. Mama completa (polimastia); 2. Tejido glandular con pezón sin areola; 3. Areola y tejido glandular sin pezón; 4. Sólo tejido glandular; 5. Pezón y areola (pseudomama); 6. Sólo pezón (politelia); 7. Sólo areola (politelia areolaris) y 8. Sólo un parche velloso (politelia pilosa). La forma más común es la politelia, y parece que afecta algo más a varones, siendo más frecuente entre personas de piel negra.

Imagen dermatoscópica del tercer pezón.

La politelia se manifiesta como lesiones congénitas (o de aparición en la infancia) del color de la piel o ligeramente pigmentadas que se desarrollan en esa línea mamaria primitiva, en cualquier localización de la línea que une la axila con la ingle. Aunque lo normal es que aparezca esporádicamente, están descritos casos familiares. Se calcula que la prevalencia en la población general se sitúa entre 0,22 y 5,6%, dependiendo de los estudios. Habitualmente se trata de una única lesión, pero también pueden ser múltiples (el récord mundial es de 7 pezones en un mismo varón). Uno de los ejemplos más conocidos de pezón supernumerario es el que luce Mark Wahlberg bajo su pecho izquierdo.

El diagnóstico es clínico, pero no es raro que puedan confundirse con fibromas, lipomas, neurofibromas, verrugas y nevus melanocíticos. No es necesaria la confirmación histológica, aunque tampoco es extraño que más de un pezón haya terminado en un bote de biopsia pensando en otras entidades, en cuyo caso podríamos ver componentes variables de un pezón normal, entre ellos lóbulos sebáceos y conductos (tubérculos de Montgomery), folículos vellosos rudimentarios, conductos lactilíferos, vénulas dilatadas y fascículos de músculo liso.

La dermatoscopia en nuestro caso reveló una zona blanquecina central de aspecto cicatricial rodeada por un área de mayor tamaño de retículo pigmentado fino. En ocasiones se detecta una hendidura en la porción central, pero en general el aspecto dermatoscópico (salvando las distancias) puede recordar al de un dermatofibroma.

Tener un tercer pezón no se considera patológico (hay cosas peores) y en realidad no es necesario efectuar ningún tratamiento a no ser que la lesión ocasione sintomatología, en cuyo caso siempre se puede realizar una extirpación quirúrgica.

Más raramente se han documentado casos de pezón supernumerario en asociación con adenoma del pezón (adenomatosis erosiva). También hay (de manera excepcional) casos descritos de cáncer de mama que han aparecido sobre una mama supernumeraria. Algunos autores afirman que el hecho de tener un pezón supernumerario se asocia a una mayor incidencia de cánceres del tracto génito-urinario (en una serie de 73 pacientes con tumores testiculares se documentó la presencia de pezones supernumerarios en el 11% de los pacientes). También se ha asociado a la presencia de anomalías congénitas del tracto renal y malformaciones cardiacas, claro que para afirmarlo con seguridad serían necesarios estudios serios de prevalencia en la población general, así que nos quedaremos con la duda.

Hoy vamos a recordar la escena del tercer pezón de Chandler en la serie "Friends". Mira que han pasado años.


sábado, 27 de septiembre de 2014

Una revisión de lunares

Jesús, un chico sano de 28 años, tenía un fototipo III y ningún antecedente familiar de cáncer de piel. Tampoco tenía demasiadas lesiones pigmentadas, pero en cualquier caso su médico le había derivado para que le hiciéramos una revisión. Lo cierto es que ninguna de las escasas lesiones que tenía nos llamó la atención.



Cuando le íbamos a explicar que todo estaba bien y no veíamos nada extraño, Jesús nos dijo que uno de sus lunares le había cambiado. Lo tenía desde que tenía memoria, debajo de la zona pectoral derecha, pero en los últimos años se le había abultado y eso le preocupaba un poco. Nunca se le había inflamado, ni sangrado, ni nada parecido, pero quería saber si ese aumento de tamaño era preocupante.
Cuando la miramos con más detenimiento, vimos una lesión pigmentada en esa localización, de color marrón claro, que medía aproximadamente 8x5 mm, con una zona algo lateralizada papular de unos 3mm.

¿Qué os parece? ¿Hay que preocuparse? ¿Necesitamos la ayuda del patólogo? ¿Le ponemos el dermatoscopio encima? ¿Hay que hacer algo o le damos el alta?
El miércoles lo sabremos (prometo imagen dermatoscópica). O en este link.

Hoy la cosa va de cine. Escenas de películas míticas recreadas con cualquier cosa. ¿Sois capaces de adivinar los nombres de las 14 películas?


Scenes You’ve Seen: Blockbuster movies recreated with stock footage from Dissolve on Vimeo.