sábado, 30 de agosto de 2014

Me han salido unas manchas blancas en las piernas

En realidad Francisco había venido a la consulta para una revisión de sus queratosis actínicas, aunque después de un par de visitas y sendas sesiones de crioterapia la cosa estaba mucho más controlada. Así que Francisco aprovechó para enseñarnos unas manchas que tenía en las piernas. Hacía ya años que las tenía, no le ocasionaban ninguna molestia, pero con el paso del tiempo iban a más, y también le habían empezado a aparecer en el dorso de los antebrazos.
Francisco tiene 68 años, una piel bastante dañada por el sol, sigue estando excesivamente bronceado pese a nuestros consejos (“es verano, no va a ir en pantalón lago, ¿no?”) y aparte de sus queratosis actínicas que vamos tratando, tiene una diabetes mellitus controlada con antidiabéticos orales y es hipertenso.


Su médico le ha dicho que esas manchas son “falta de pigmentación” y que no se preocupe, que no es nada, pero claro, una segunda opinión nunca está de más.

Vamos allá: ¿Qué le decimos? ¿Tenemos que preocuparnos? ¿Podemos ofrecerle algún tratamiento? ¿Y para que no le vayan a más, hay algo que pueda hacer?

El miércoles veremos qué pasa con las manchas de Francisco. Hoy nos vamos a Australia, con este impresionante timelapse lleno de colorido.


Australia's Gold Coast - Timelapse from SCIENTIFANTASTIC on Vimeo.

miércoles, 27 de agosto de 2014

Urticaria en pediatría: Casi nunca es por la dieta

Al primer vistazo ya sabíamos que Kevin tenía una urticaria aguda: lesiones habonosas evanescentes. No podía ser otra cosa. Pero el diagnóstico no es suficiente, porque la siguiente pregunta que nos van a hacer los padres es: ¿Por qué? ¿El niño tiene alergia? Para responder a esto hay que tener algunas cosas claras, así que vamos allá.
La urticaria es un trastorno frecuente, tanto en niños como en adultos, que se define por la presencia de habones (ronchas) y/ o angioedema. Aparte del aspecto de las lesiones lo que nos va a dar el diagnóstico es la evanescencia de las mismas (las ronchas desaparecen en menos de 24 horas). Desaparecen de un sitio para aparecer en otro, eso sí. Si tenemos dudas, solemos marcar las lesiones con un rotulador y comprobar si siguen ahí al día siguiente. El angioedema puede durar más, pero de eso hablaremos otro día. Las urticarias se clasifican en agudas o crónicas atendiendo a si el cuadro dura menos o más de 6 semanas respectivamente.

Hoy toca hablar de las urticarias agudas en niños. Desde el punto de vista epidemiológico se calcula que la prevalencia global de urticaria en niños se encuentra entre un 2,1 y un 6,7% (según el estudio que revisemos), lo que nos da una idea de la magnitud del problema. Cierto es que al tratarse de una entidad cuyo diagnóstico se basa en la clínica, no es extraño meter en ese “saco” cualquier otro rash, pero ésa es otra historia. Y no, urticaria” y “alergia” no son sinónimos, así que ya podemos ir hablando con propiedad, que luego los padres se extrañan de que no les hagamos pruebas de alergia a los niños con urticaria.

La presentación clínica más común es en forma de habones o ronchas sin angioedema (78% de los casos) mientras que en un 6,6% es en forma de angioedema sin habones. En el resto, existe una combinación de las dos presentaciones. Lo cierto es que la mayor parte de casos de urticaria aguda en niños son transitorios y se resuelven sin más problemas, aunque en las series más largas de casos un 5,4% de los niños continuaban con sintomatología pasados los 15 días del inicio de las lesiones.

Kevin, el primer día

Una vez que hemos realizado el diagnóstico de urticaria aguda, nuestro principal objetivo es doble: por una parte intentar identificar (y eliminar si es posible) el factor precipitante del cuadro y, por la otra, proporcionar tratamiento para aliviar la sintomatología (el prurito).

Como no podía ser de otra manera, una buena anamnesis es fundamental. Nos evitará en muchas ocasiones la realización de pruebas innecesarias. Pero ojo! En la mayor parte de los casos de urticaria vamos a ser incapaces de encontrar una causa concreta, por mucho que nos emperremos. Y no hay que tomárselo como un fracaso. Simplemente, es así. Pero vamos a repasar los tres principales factores “sospechosos” de ser los responsables de urticaria aguda en base a la evidencia de que disponemos a día de hoy.

- Las infecciones han sido y son el principal factor desencadenante de urticaria aguda en niños (y en adultos). Aunque el papel exacto y la patogénesis de la activación de los mastocitos en el proceso infeccioso no queda del todo claro, a día de hoy no hay dudas de la relación causal entre infecciones y urticaria aguda. Lo más frecuente, infecciones del tracto respiratorio superior, pero también infecciones gastrointestinales y urinarias. Multitud de virus (adenovirus, enterovirus, rotavirus, virus respiratorio sincitial, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, etc.) se han descrito como agentes causales de urticaria en niños. También se ha observado una correlación entre los picos de incidencia de urticaria y los de infecciones respiratorias. Las bacterias tampoco se quedan atrás, y se sabe que el estreptococo y Mycoplasma pneumoniae pueden inducir urticaria en niños. Y también los parásitos, como Blastocystis hominis y Plasmodium falciparum. El papel del nematodo Anisakis en la urticaria aguda recurrente no queda del todo claro. Los únicos bichos que parece que se libran como desencadenantes de urticaria son los hongos. Dado que las infecciones son causas potencialmente tratables (en algunos casos) es importante intentar descartarlas mediante una historia clínica y exploración física adecuadas.
- El segundo principal sospechoso en un cuadro de urticaria aguda son los fármacos. Los que se ven envueltos más frecuentemente son los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos, que casualmente se prescriben habitualmente en episodios infecciosos. ¿Alguien ha dicho Dalsy®? Sin embargo su papel como responsables en la urticaria aguda infantil parece claramente sobreestimado. Un estudio que evaluó a más de 40 niños con una historia plausible de urticaria inducida por fármacos sólo pudo demostrar esa relación en menos del 10% cuando se les readministró el medicamento sospechoso. En algunos casos nos quedaremos con la duda.
- Finalmente, tenemos los alimentos, que casi siempre constituyen por parte de la familia el primer culpable, pero la realidad nos demuestra que son responsables de sólo el 7% de los episodios de urticaria aguda en varios estudios. La alergia a alimentos está mediada por IgE y puede ocurrir después del contacto directo del alimento con la piel (urticaria por contacto), inhalación o ingestión. En estos casos los síntomas aparecen inmediatamente, en menos de 1 hora, así que no tiene por qué ser complicado descartarlo (vamos, que las fresas de la noche anterior no serán las culpables de una urticaria que aparece a media mañana). Evidentemente en este caso el siguiente paso es eliminar ese alimento de la dieta.

Las diferentes guías no recomiendan la realización de estudios específicos en la mayor parte de episodios de urticaria aguda salvo en casos muy concretos. Así que vamos al siguiente objetivo, el de intentar aliviar la sintomatología de nuestro paciente.

Llegados a este punto vale la pena remarcar que aunque la mayor parte de urticarias agudas se pueden tratar en atención primaria, es importante diferenciar una urticaria aguda de una anafilaxia (en cuyo caso la urticaria puede ser la primera manifestación). La atención en el ámbito hospitalario está indicada cuando existe distress respiratorio (estridor o sibiliantes), hipotensión, hipotonía o síntomas gastrointestinales.

Respecto al tratamiento, la piedra angular del manejo de la urticaria aguda son los antihistamínicos de segunda generación, que son seguros en niños a partir de 1-2 años de edad. Y sin embargo llama la atención que la mayor parte de niños atendidos por este motivo siguen recibiendo antihistamínicos de primera generación. Parece que eso es algo que debemos cambiar, tanto pediatras como dermatólogos. Tanto cetirizina, ebastina, desloratadina, levocetirizina y rupatadina existen en presentaciones en forma de jarabe que permiten una correcta dosificación.
Los antiH1 tópicos no se recomiendan bajo ningún concepto en el tratamiento de las urticarias.
Otras alternativas terapéuticas para aquellos casos más rebeldes son los corticoides sistémicos, aunque siempre valorando sus posibles efectos adversos (no recomendables de entrada en urticarias no complicadas).

Kevin evolucionó satisfactoriamente después de tratamiento con antiH1 (qué le vamos a hacer, le dieron de primera generación, también fueron bien en este caso). No llegamos a determinar la causa de su urticaria (para variar), pero lo importante es que se curó sin más problemas.

Hoy viajamos con este vídeo a Bolivia y Chile, unos paisajes impresionantes.


BEYOND NATURE II - Bolivia & Chile Timelapse from aprilgarden on Vimeo.

sábado, 23 de agosto de 2014

Un niño con ronchas

Nos llaman de pediatría. Han ingresado a un niño con unas ronchas un poco extrañas y nos piden una interconsulta. Se trata de Kevin, un niño de 2 años, que vive con sus padres y hermanos (todos sanos) en un piso del centro de la ciudad, sin otros animales que sus peluches.


Kevin ingresó ayer, derivado desde su pediatra del centro de salud por unas lesiones cutáneas generalizadas muy pruriginosas de 3 días de evolución que se iniciaron en las extremidades inferiores, como unas ronchas rojas que iban “cambiando de sitio” pero que posteriormente se generalizaron al tronco, extremidades superiores y cara, afectando también las palmas de las manos. Además hacía 4 días que empezó con fiebre (hasta 39ºC) que había durado 3 días. En el centro de salud le habían recetado ibuprofeno y no le habían dado antibiótico. Rechazaba la ingesta de líquidos y sólidos, aunque no presentaba lesiones en la mucosa oral.
Los padres no explicaban que hubiera tenido contacto con animales ni plantas y nos dijeron que tomó fresas por primera vez, un día antes de que empezara la erupción. Tres semanas antes había pasado la varicela.
La exploración que llevaron a cabo los pediatras fue normal, no presentaba otras lesiones en la piel ni en las mucosas (salvo algunas lesiones cicatriciales post-varicela), no había signos meníngeos y el llanto era normal, aunque sí parecía algo decaído.
En urgencias le habían realizado una analítica que fue normal. También le pidieron serologías, que de momento estaban pendientes.


Aparte del ibuprofeno, su pediatra le pautó tratamiento con dexclorfeniramina una vez al día.
A la exploración podíamos apreciar una erupción eritemato-edematosa con unos bordes geográficos y aclaramiento central que afectaba la totalidad del cuerpo.

Bueno, pues tenemos un niño con ronchas, unos padres preocupados y unos cuantos pediatras que nos miran fijamente. ¿Qué hacemos? ¿Alguna duda con el diagnóstico? ¿Son las fresas? ¿Y el tratamiento? ¿Hay que pedir más pruebas?
Las respuestas a todas estas preguntas y algo más el próximo miércoles, o en este enlace.

Ya que la cosa va de pequeñines, os dejo con un caballito pigmeo. Una vez lo encuentras en su gorgonia, no puedes dejar de mirarlo.


Pygmy Seahorse (Hippocampus bargibanti) 4K from EunJae Im on Vimeo.

miércoles, 20 de agosto de 2014

Glositis migratoria benigna: cuando la lengua es un mapa

Y es que a esta entidad tan frecuente (con una prevalencia aproximada del 1,8% en adultos) como desconocida se la conoce también bajo el nombre de lengua geográfica, y es uno de esos motivos de consulta a los que damos relativamente poca importancia pero que al paciente puede llegar a preocuparle bastante.

La lengua geográfica es un trastorno benigno de etiología desconocida que afecta al epitelio de la lengua. La pérdida local de las papilas filiformes conduce a la aparición de unas lesiones de apariencia ulcerativa como unas manchas más rojizas en la mucosa lingual dorsal que adoptan una morfología peculiar, con unos bordes policíclicos. Estas lesiones pueden ir cambiando de forma, patrón, distribución y tamaño en poco tiempo, con exacerbaciones y remisiones frecuentes. Aunque estos brotes suelen ser asintomáticos en la mayor parte de los casos, tampoco es extraño que algunos pacientes se quejen de un cierto disconfort, sensación de quemazón o de cuerpo extraño.

Pero quizá lo más relevante en este caso es que, aunque el diagnóstico es sencillo si se conoce (como siempre), en algunas ocasiones se puede confundir  con otras patologías, como candidiasis, psoriasis, lengua fisurada, enfermedad de Reiter, liquen plano, leucoplasia, lupus eritematoso, herpes simple o reacción medicamentosa. Muy pocas veces tendremos que recurrir a la realización de una biopsia para confirmar el diagnóstico, y si lo hiciéramos, los hallazgos histológicos de las zonas afectas se corresponderían al de una psoriasis pustulosa.

Lengua geográfica (imagen correspondiente al artículo de Ishibashi

Mismo paciente después de tratamiento con tacrolimus 0,1%

Y es aquí donde surge la controversia, ya que según muchos investigadores, la glositis migratoria benigna no es otra cosa que la manifestación de una psoriasis en la mucosa oral. Lo cierto es que los pacientes con diagnóstico de psoriasis presentan más frecuentemente una lengua geográfica (hasta un 17% según algunos estudios).

El principal problema que nos podemos encontrar es respecto al tratamiento, y es que no existe un tratamiento específico para este problema. Afortunadamente, la mayor parte de los pacientes no lo requieren al tratarse de una patología que suele cursar de manera asintomática. Y cuando da problemas el tratamiento es sintomático (y normalmente sin resultados espectaculares), con antihistamínicos tópicos (en enjuagues), anestésicos tópicos (en casos más desesperados), corticoides tópicos o incluso tacrolimus tópico al 0,1%. Alicia se quedó tranquila después de nuestra explicación, total, apenas le molestaba y no le apetecía demasiado la idea de empezar a ponerse tratamientos tópicos en la lengua.

Hoy nos vamos a bucear al llamado "Lago Verde" (Der Grüne See), en Austria. ¿Flores bajo el agua? Es increíble.


Der Grüne See - During the Seasons from globaldivemedia.com on Vimeo.

sábado, 16 de agosto de 2014

Tengo la lengua rara

Alicia no supo ser mucho más explícita cuando le preguntamos qué era lo que le pasaba: “Tengo la lengua rara, no es normal”. Llevaba así casi un año. Al principio pensó que se le iría solo. Total, tampoco le molestaba tanto, pero esa cosa parecía que había venido para quedarse, de modo que finalmente pidió una cita con su médico de familia quien, después de que una tanda de un antimicótico tópico no hiciera ningún efecto, nos la derivó a la consulta.


Alicia es una chica de 35 años, no tiene alergias a medicamentos y como único antecedente, una rinitis estacional por la que tiene que tomar antihistamínicos varios meses al año. Nunca ha tenido ningún problema dermatológico y, que ella sepa, en su familia no hay nadie con una lengua parecida. La mayor parte del tiempo no le molesta, pero con algunos alimentos (naranja, piña, berenjenas, etc.) nota una especie de escozor que suele pasarse solo. Algunos días, aunque no coma nada de eso, también lo nota. También nos explica que algunos días “esa especie de dibujos” se notan mucho más marcados, pero tampoco lo relaciona con nada. Alicia no tiene lesiones en otras localizaciones ni ninguna otra sintomatología.

Nada más que añadir por el momento. Con la foto creo que es más que suficiente para llegar a un diagnóstico. ¿O tenemos que pedir pruebas? ¿Algún dato de la historia clínica que echéis de menos? ¿Podemos ofrecerle algún tratamiento a nuestra paciente? ¿Alguien en la sala con lesiones similares? Se aceptan selfies de lenguas… La respuesta, como siempre, el miércoles.

Hoy nos vamos de paseo por Barcelona, en un Timelapse algo mareante pero curioso. Agarraos bien.


Barcelona GO! from Rob Whitworth on Vimeo.

miércoles, 13 de agosto de 2014

Acné en piel negra. ¿Qué tiene de particular?

El acné es una patología del folículo pilosebáceo provocada en la que intervienen en mayor o menor medida 4 factores clave: el exceso de producción sebácea, el taponamiento del orificio folicular, la colonización por la bacteria Propionibacterium acnes y la inflamación.
Afecta a todo tipo de pieles, pero en personas con fototipos más oscuros el acné adquiere algunas particularidades que vale la pena tener en cuenta de cara a intentar proporcionar un tratamiento adecuado. A continuación vamos a irlas desgranando.

Epidemiología.

El acné vulgar es uno de los motivos de consulta más frecuente en cualquier consulta de dermatología. Un estudio relativamente reciente mostró que el acné era el principal motivo de consulta tanto en pacientes negros (27,7%) como blancos (29,5%) sin tener en cuenta la edad. O sea, que en ese aspecto, no parece que existan diferencias en cuanto al tipo de piel.

Acné pomada.
Lo que sí es cierto es que la utilización en estos pacientes (sobre todo mujeres) de múltiples productos para el cuidado del cabello es capaz de producir lesiones de acné a nivel facial. En 1970 Plewig describió el término “acné pomada” en estas pacientes que usaban productos para el alisado del cabello. Por otra parte, no es extraña la utilización de sustancias “blanqueantes” de procedencia más que dudosa. No es extraño que estos productos contengan corticoides en su composición, pudiendo provocar una dermatitis acneiforme de difícil tratamiento. Una vez más, la historia clínica es fundamental. Son cosas que el paciente no va a relacionar y que, si no las preguntamos, no nos va a explicar.

Acné pomada (imagen correspondiente a otra paciente)

¿Una patogenia diferente?
Siento decepcionaros, pero no. Aunque hay matices. Si revisamos la literatura al respecto, podremos comprobar que sólo existe un estudio comparando la colonización por P. acnes en piel negra respecto a la blanca, sobre sólo 60 pacientes, que observó una mayor densidad bacteriana en mujeres de piel negra. Pero eso tampoco quiere decir nada. Otros estudios que han intentado establecer diferencias raciales en la fisiología del tamaño y actividad de las glándulas sebáceas han arrojado resultados contradictorios, y siempre con una población más bien escasa de pacientes.
Resultan más curiosos los estudios realizados desde una perspectiva histológica. Vale, también con un número relativamente bajo de pacientes (yo no sé si dejaría biopsiarme la cara por un acné, así que es de entender), ya que cuando se biopsiaron lesiones comedonianas se demostró la existencia de un marcado infiltrado inflamatorio (en contraposición al comedón de un acné en piel blanca, que por definición se considera como una lesión elemental no inflamatoria). Es posible que este hecho pueda guardar relación con una mayor tendencia a desarrollar hiperpigmentación postinflamatoria en estos pacientes.

Más hiperpigmentación y más cicatrices.
No estaríamos hablando de acnés más severos, pero sí de una mayor tendencia a la hiperpigmentación de las lesiones. Tanto, que frecuentemente éste es el motivo de consulta (vienen por las manchas y no por los granos). Por otra parte, las cicatrices hipertróficas y la tendencia a desarrollar un acné queloideo son mayores en estos pacientes, tanto hombres como mujeres.

¿Y qué hay del tratamiento?
En realidad las opciones terapéuticas son las mismas básicamente, atendiendo al grado de severidad del acné en cada paciente y a la situación de cada uno. Se dice que en estos pacientes es importante intentar evitar tratamientos muy irritantes por el riesgo de inducir aún más hiperpigmentación. Respecto a los tratamientos tópicos, el clásico peróxido de benzoilo puede ser de ayuda, así como los retinoides, en especial el adapaleno. Especial mención merece el ácido azelaico al 15% (también usado en el tratamiento de la rosácea) que ha demostrado su eficacia tanto en lesiones inflamatorias como en no inflamatorias. Su principal ventaja en estos pacientes se basa en que además tiene propiedades despigmentantes a través de la inhibición de la proliferación de melanocitos y de la melanogénesis, por lo que es una buena alternativa para utilizarlo solo o en combinación.
Tanto en piel blanca como negra aprovecho para recordar que los antibióticos tópicos en monoterapia nunca son una buena alternativa debido al desarrollo de resistencias.
Evidentemente, si la situación lo requiere, podremos recurrir a los antibióticos orales (doxiciclina) y, en los casos más severos, a la isotretinoína (siempre teniendo en cuenta el deseo gestacional y adoptando las medidas oportunas).

En el caso de Helen, al tratarse de un acné leve, le pautamos un gel antiséptico y tratamiento tópico con ácido azelaico en gel al 15%, con bastante mejoría de las lesiones, aunque no dispongo de las imágenes de seguimiento.

Aquí os dejo parte de la bibliografía revisada para esta entrada.
- Taylor SC. Acne vulgaris in skin of color. J Am Acad Dermatol 2002;46:S98-106
- Shah SK. Acne in skin of color: Practical approaches to treatment. J Dermatol Treat 2010;21:206-11
- Poli F. Acne on pigmented skin. Int J Dermatol 2007;46(S1):39-41

Hoy toca vídeo submarino, una anguila lobo (un bicho de lo más extraño), desde que eclosiona del huevo hasta que pega un bocado a la cámara. Hay que verlo...


From egg to chomp, life of a wolf eel from Peter Kragh on Vimeo.

sábado, 9 de agosto de 2014

El lado oscuro del acné

Helen tiene 35 años, es de Nigeria y vive en España desde hace 8 años. No tiene ninguna alergia y nunca ha tenido ningún problema importante de salud. Tiene tres hijos y quién sabe si vendrá el cuarto algún día.


Pero hoy ha venido a nuestra consulta por granos. Vamos, eso lo tiene claro hasta ella. Desde hace ya unos dos años que le van apareciendo lesiones en la cara, sobre todo en las mejillas y en la frente. A veces, alguna en el cuello. Helen admite que no son lesiones demasiado aparatosas, pero le preocupa porque le dejan una mancha cuando se curan. Y esas manchas, no se van.


Su médico de familia le ha recetado una loción con eritromicina al 2%. Al principio no le iba mal, pero hace ya un año que la utiliza y parece que ha dejado de funcionar.

El diagnóstico parece claro, así que no entraremos a discutir si Helen tiene o no un acné (porque eso es lo que le pasa). Lo que quizá no tengamos tan claro es cómo abordar el tratamiento de un acné en una paciente con fototipo alto. ¿Hay algo que debamos tener en cuenta desde un punto de vista etiológico? ¿Y el tratamiento? ¿Es diferente el tratamiento del acné en piel negra?
Pues con esta reflexión os dejo hasta el miércoles, en que intentaremos aclarar un poco todo este tema (nunca mejor dicho) o en este enlace.

Hoy os dejo con este curioso vídeo. Pista: El buceador está al revés (fijaos en las burbujas).


Adventures of the Fisherman from Juuso Mettälä on Vimeo.