sábado, 30 de julio de 2016

Una verruga muy oscura

Mide más de un centímetro y medio y crece despacio. Desde que se aposentó delante de la oreja izquierda de José María hace más de dos años no ha dejado de aumentar de tamaño. Muy lentamente, eso sí. De manera imperceptible. Y no es que moleste, pero a menos no va. Y claro, nuestro paciente empieza a estar preocupado. Bueno, nuestro paciente no, pero su mujer sí. Y cansado de oír que tiene que ir al médico, que esto no es normal, pues al final se plantó en la consulta de su médico de familia. Apenas le conocía. José María es uno de esos privilegiados que, a sus 66 años, no toma ningún medicamento y apenas va al médico. Dos meses más tarde y con un informe que pone “verruga pigmentada”, al fin le han dado la cita con la dermatóloga.


José María no tiene nada más que nos llame la atención. Sólo esa “verruga”. Y desde luego, está pigmentada. Y crece. ¿Qué os parece? ¿Nos basta con la foto y los datos clínicos? ¿O echamos en falta alguna exploración complementaria? ¿Lo metemos ya en quirófano o nos podemos esperar? ¿Una biopsia antes, quizá?

El miércoles saldremos de dudas. Hoy nos vamos a Niza, con este vídeo tributo a las víctimas de la masacre del pasado 14 de julio. Preciosas imágenes y muy triste todo lo demás. No sólo en Niza, pero no he encontrado ningún vídeo bonito de Siria o Irak. Es muy oscuro. Como la verruga…

NICELY from Fabien Ecochard on Vimeo.

miércoles, 27 de julio de 2016

¿Qué tienen que ver las verrugas con los escarabajos?

Si ya habéis visto la foto que ilustra la entrada de hoy, quizá sabéis la respuesta. Clara tenía verrugas plantares. Montones de ellas. Y aunque no le causaban ninguna molestia e intentamos convencer a sus padres de aquello de “primum non nocere”, nuestros argumentos no fueron lo suficientemente contundentes, de modo que no se iban a marchar de la consulta sin un tratamiento para esos papilomas (“papiloma” suena mucho más grave que “verruga plantar”, aunque sea lo mismo), que cómo iba Clara a pasear eso, que en cualquier momento le iba a echar raíces y luego iba a ser peor…

Bueno, pues teníamos ante nosotros una pobre niña asustada de 8 años con un pie lleno de verrugas de pequeño tamaño. Y si bien es cierto que la crioterapia podría haber sido eficaz, se nos antojaba demasiada tortura para una niña tan pequeña. Así que recurrimos a una vieja amiga, la cantaridina, que en estos casos puede ser una alternativa razonable.

Aspecto después de aplicar cantaridina al 0,7%

La cantaridina es un compuesto químico vesicante que se obtiene desecando y pulverizando la cantárida - Lytta vesicatoria- (también conocida como “mosca española”), un coleóptero de la familia Meloidae. Varios escarabajos de esa familia producen cantaridina a partir de fluidos digestivos y que actúa como una feromona y como mecanismo defensivo. Los primeros usos de este producto datan de la dinastía Han en China y en Europa, ya en los años 50-100 A.D. Sus aplicaciones médicas incluyen desde su uso como afrodisíaco hasta el tratamiento tópico de verrugas. Aislada por primera vez por el químico francés Pierre Jean Robiquet en 1812, fue en 1952 cuando Stork fue capaz de sintetizarla sintéticamente para su uso médico. Desde 1952 a 1962 fue ampliamente utilizada para el tratamiento de verrugas víricas, pero en 1962 los fabricantes no fueron capaces de aportar suficiente evidencia de su eficacia y la FDA americana retiró la aprobación para su uso. Posteriormente, en 1998 la cantaridina fue aprobada por la FDA mediante una enmienda que permitía su utilización siempre y cuando fuera aplicada por un facultativo. Pese a la controversia sobre su eficacia, se sigue utilizando a día de hoy para el tratamiento de verrugas vulgares y moluscos contagiosos (y fuera de indicación para otras patologías). En este artículo de DOJ podéis revisar el tema.

La cantaridina es absorbida por los lípidos de los queratinocitos, activando una serie de proteasas que conducen a la degeneración progresiva de las placas de los desomosomas, con una acantólisis selectiva intraepidérmica que permite que la herida cure sin dejar cicatriz. Después de su aplicación se forma una ampolla en 24-48 horas que se resuelve en 4-7 días, todo ello en función del tiempo de contacto, concentración de producto, oclusión, o sensibilidad del paciente.

Lytta vesicatoria. Por Stefanie Hamm, vía Wikimedia Commons

La principal ventaja de la cantaridina es que su aplicación es completamente indolora, a diferencia de la crioterapia y de otros métodos utilizados para tratar verrugas y moluscos, lo que la convierte en una buena alternativa en niños con múltiples lesiones. Como todo, no es infalible y tiene inconvenientes. Las reacciones que provoca son en cierta manera imprevisibles, con bastante variación interindividual (a diferencia de la crioterapia con nitrógeno líquido, que es bastante más controlable y predecible). Desde pacientes que no presentan apenas reacción a otros con ampollas importantes, que sí pueden ser bastante molestas.

En nuestro país la cantaridina que utilizamos se obtiene mediante formulación magistral, utilizándose dos tipos de formulaciones: la que llamamos “débil”, que es cantaridina al 0,7% en una base colodion (con el característico color verde del escarabajo, por el verde brillante) y la “fuerte”, cantaridina al 1% que además lleva ácido salicílico al 30% y podofilino al 5%. La primera es la que se utiliza para moluscos y verrugas, y la segunda para verrugas plantares o periungueales, más resistentes.

Los protocolos varían bastante, pero habitualmente se pone el compuesto sobre la lesión con un aplicador de plástico (yo uso bastoncillos de algodón después de cortar los extremos), se deja secar 1-2 minutos y se tapa con un esparadrapo de plástico (no poroso), dejándolo actuar un tiempo variable entre 1-8 horas. Después, se indica al paciente que se lave con agua y jabón. El intervalo entre tratamientos cuando uno no es suficiente también varía, en nuestro servicio repetimos al mes hasta la resolución de las lesiones.

La eficacia para el tratamiento de verrugas es bastante variable según el estudio que consultemos. Los más optimistas le dan un 80% de eficacia con una baja tasa de recurrencias, pero no nos olvidemos que estamos tratando una patología por lo general autorresolutiva.

Los efectos secundarios van ligados al poder vesicante del producto, y pueden ser significativos en el 6-46% de los pacientes, siendo lo más habitual, como no podía ser de otra manera, la aparición de ampollas, dolor, eritema, sangrado y, en ocasiones, hiperpigmentación postinflamatoria. Hay casos descritos de recurrencias “en donut” de la verruga, y muy raramente, lingangitis y sobreinfección bacteriana.

Fueron necesarias 5 sesiones de tratamiento con cantaridina 0,7% para eliminar todas las verrugas de Clara, sin más molestias que la aparición de alguna ampolla en las zonas tratadas. Los padres quedaron satisfechos, a Clara no le hicimos pupa y yo sigo preguntándome si las verrugas se hubieran resuelto solas en esos 5 meses si no hubiéramos hecho nada.

Y si os gustan los bichos y la acción, no os podéis perder este documental.


sábado, 23 de julio de 2016

Verrugas en los pies

Clara es una niña de 8 años, sin ninguna enfermedad relevante, y que es traída por sus padres a la consulta porque “tiene el pie lleno de papilomas”. Cuando le pedimos que se descalce y se ponga en la camilla podemos comprobar cómo en la planta del pie derecho Clara presenta múltiples lesiones de pequeño tamaño (menos de 4mm), algo queratósicas, no inflamadas, teñidas de un color oscuro consecuencia más del calzado o de ir descalza, que se agrupan en algunas zonas.


En total presenta unas 30 lesiones de las mismas características. No tiene nada parecido en el otro pie, y tampoco en las manos ni en el resto del cuerpo. Cuando le preguntamos, nos dice que no le molestan en absoluto, camina con normalidad y disfruta del verano como el resto de los niños de su edad. El pediatra la ha derivado directamente a dermatología y no han probado a realizar ningún tipo de tratamiento, ni siquiera los recomendados por la abuela, convencida de que si restriegan un ajo cada día por las verrugas, éstas desaparecerán como por arte de magia.


Los padres están preocupados, temen que el resto de hermanitos se contagien y empiece una verdadera epidemia familiar. Y a nosotros se nos plantea un pequeño dilema, muy recurrente en la consulta. En primer lugar, ¿seguro que son verrugas? Y si lo tenemos claro, ¿cuál es la actitud más correcta? ¿Las tratamos o no? ¿Y con qué, atendiendo al elevado número de elementos?

Intentaremos aportar nuestro granito de arena el miércoles, como siempre. Hoy os dejo con este vídeo que grabamos la semana pasada buceando en Mallorca. Un encuentro inesperado, de ésos que no se olvidan.


miércoles, 20 de julio de 2016

¿Cómo se quitan las púas de un erizo de mar?

Los comúnmente conocidos como erizos de mar son invertebrados marinos pertenecientes a la clase Echinoidea dentro del filo de los Equinodermos.
 Se conocen cerca de un millar de especies que habitan en todos los fondos marinos  en un rango de profundidades muy amplio. La coloración externa es muy variable.
 Hay especies herbívoras, detritívoras y algunas también son depredadoras activas.


Paracentrotus lividus. Foto: Rubén Castrillo

La morfología de su cuerpo es variable según las especies, aunque las más conocidas y habituales (equinoideos regulares) tienen una forma globular regular ligeramente achatada en los polos, con un esqueleto o caparazón externo perforado formado por placas de calcita y recubierto por numerosas púas móviles, las cuales tienen una función defensiva y locomotora. Entre las púas se observan otras estructuras con funciones diversas: los pedicelarios y los pies ambulacrales. Los pies ambulacrales están implicados en la locomoción del animal y la fijación al sustrato, mientras que los pedicelarios ejercen diversas funciones (captura de alimento, defensa y limpieza). Algunas especies poseen pedicelarios con glándulas venenosas.
 Los equinoideos regulares son los que se observan de manera más habitual en las zonas rocosas del litoral y con los que más frecuentemente interactuamos, bien sea de forma accidental o al manipularlos (varias especies son objeto de explotación comercial, ya que gastronómicamente son muy apreciadas en algunas regiones).
Las especies más comunes de erizos regulares en nuestras costas son:
  • Arbacia lixula (erizo negro), pequeño, de hasta 8 cm. de diámetro.

  • Paracentrotus lividus (erizo de mar común, es el más empleado y apreciado para consumo humano, de coloración variable).

  • Sphaerechinus granularis (erizo violeta) de gran tamaño, púas cortas y romas de colores vivos. 

  • Erizos diadema (dentro de la familia diadematidae se engloban varios géneros de erizos de púas muy largas, frágiles y con gran movilidad).
El contacto con las púas y/o pedicelarios de los erizos de mar puede provocar diferentes síntomas según la especie que se trate y la zona afectada. Las púas de los erizos se desprenden y fragmentan con facilidad una vez que se han clavado en la piel y pueden generar complicaciones secundarias por sobreinfección o por migración a distancia (a veces provocada al intentar retirar las púas). Si se alojan cerca de una articulación son capaces de provocar artritis y tenosinovitis importantes.

Afectación artic. IF 3er dedo mano izq por púa de erizo. Foto: Carlos de la Torre

El contacto con algunas especies tropicales conocidas popularmente como “erizos de fuego” pueden ocasionar consecuencias más graves, ya que pueden inocular un potente veneno (dolor intenso, entumecimiento del miembro, cierta parálisis muscular o parestesias. Hasta que no se extraigan las púas, siguen desprendiendo veneno, con el agravamiento de la herida).

Ante un accidente de estas características, nos podemos encontrar ante dos tipos de situaciones:
Las reacciones de tipo inmediato son las que siguen directamente después del traumatismo de la picadura con las espinas y/o pedicelarios. Lo más frecuente es el dolor o quemazón localizados en las zonas de punción, que pueden ser muy intensos, y que duran desde minutos hasta varios días. Los orificios de penetración de las púas pueden quedar tatuados con pigmentos de la espina. Las heridas pueden sangrar y acompañarse de un halo eritematoso y edematoso. Otras reacciones inmediatas comprenden la infección secundaria (relacionada con el ambiente bacteriano de las aguas), y de manera más excepcional, eritema multiforme y reacciones sistémicas causadas por especies venenosas.

Cuidado donde pisáis. Foto: Rubén Castrillo

Pero las reacciones más características y las que suelen ser motivo de consulta con el dermatólogo son las tardías, siendo los granulomas las reacciones más habituales, que se manifiestan después de 2 a 12 meses (unos 7 meses de media), como lesiones nodulares localizadas en el área de la herida, o como un proceso inflamatorio más difuso. Dado que las espinas de los erizos de mar están compuestas fundamentalmente por carbonato cálcico magnésico, considerado inmunológicamente inerte, se ha propuesto que los granulomas representarían una reacción inmune a un antígeno desconocido. El Dr. Carlos de la Torre (autor de las imágenes clínicas que ilustran el caso de esta semana) posee la serie más numerosa de casos por espinas de P. lividus. En esta serie de 50 biopsias correspondientes a 35 pacientes, la afectación articular acompañante se observó en más del 25% de los casos. Además, la ecografía demostró mayor utilidad respecto a la radiografía simple para detectar los fragmentos de las espinas. Identificaron granulomas en casi el 80% de los casos. Los patrones más frecuentes fueron el de tipo a cuerpo extraño y el sarcoideo, siendo menos frecuentes los granulomas necrobióticos en empalizada. La presencia de material extraño (partículas no polarizables de aspecto cristalino) fue identificada en el 16% de los casos.

Imágenes cedidas por el Dr. C. de la Torre

Vale. Nos acabamos de clavar un erizo. Y ahora, ¿qué hacemos? Pues sobre todo armarnos de paciencia. Si las espinas no se encuentran muy profundas y son visibles a simple vista, intentar extraerlas con el instrumental adecuado (aguja, pinzas,…) después de lavar con agua y jabón y aplicar un antiséptico, aunque (y lo digo por experiencia) se fragmentan con tanta facilidad que es laborioso y complicado. Por este motivo abundan los trucos y las wikis en internet, desde aplicar cera derretida sobre la herida para que la espina se adhiera al solidificar, emplastos con ácido salicílico y algún otro método poco recomendable. En caso de erizos venenosos se recomienda sumergir el miembro afecto en agua caliente. Los restos de pedicelarios se pueden retirar con una maquinilla de afeitar previa aplicación de espuma de afeitar.

Una fórmula magistral bastante empleada clásicamente es ácido salicílico 25 g, esencia de trementina 25 g, lanolina anhidra 50g. Se cubre la zona durante 3 horas y con un poco de suerte las espinas saldrán más fácilmente.

Si no, hay quien recomienda (con bastante sentido) aplicar vinagre más o menos diluido, lo que ayudaría a deshacer las púas de carbonato cálcico (no lo hagáis con Calgonit).
Evidentemente, si se observan signos de sobreinfección, habrá que recomendar antibiótico.

¿Y si nos viene el paciente con granulomas, como Ernesto? En este caso y si no hay afectación articular ni signos de infección, las infiltraciones de corticoides intralesionales son la mejor opción, dejando la cirugía como segunda opción. Si existe afectación articular, probablemente nos toque pedir ayuda al traumatólogo, ya que el tratamiento va a ser quirúrgico. Evidentemente, en el caso de lesiones crónicas, es necesario acudir al médico, y no hay que seguir tratamientos “caseros”.

Quiero agradecer a Carlos de la Torre y a Rubén Castrillo el haber compartido su enorme sabiduría equinodérmica para poder escribir este post. El vídeo de hoy combina música, esqueletos de erizo y stop-motion.

Javelin - Soda Popinski from Ian McAlpin on Vimeo.

sábado, 16 de julio de 2016

Me he clavado un erizo

Esta semana de calor viajamos a Galicia, desde donde el Dr. Carlos de la Torre, excelente dermatólogo y amigo, nos envía un interesante caso clínico que podemos encontrarnos en cualquier consulta de nuestras costas y que intentaremos resolver con su ayuda el miércoles.


Ernesto es un mariscador gallego de 46 años que, entre otras cosas, se dedica a recolectar erizos de mar. La extracción del erizo de roca (Paracentrotus lividus) está regulada, ya que este equinodermo (y los erizos de mar en general) es una especie protegida por la UICN (Unión Internacional para la Conservación de la Naturaleza). Habitualmente se permite la extracción entre los meses de diciembre y febrero, con licencia y nunca buceando (la normativa varía dependiendo de cada comunidad autónoma), ya que es en esta época cuando las gónadas alcanzan su máximo desarrollo, siendo la parte que se consume y es apreciada en la cocina de Galicia, Asturias y gran parte del Mediterráneo. Pero Ernesto no ha venido a traernos un plato de erizos, sino a mostrarnos sus manos, ya que en el dorso de prácticamente todos los dedos se observan unos pequeños nódulos que son dolorosos y que según nos cuenta, corresponden a los sitios donde se ha ido clavando accidentalmente las púas de los erizos mientras los recolecta. Algunas lesiones son recientes, otras llegan a desaparecer, pero otras llevan más de un año, y no remiten, así que ha decidido consultar para saber si puede hacer alguna cosa para solucionar el problema, ya que compañeros suyos han tenido problemas más serios a consecuencia de las púas de estos animales.

El aparato gonadal es lo que se come. Foto: "Blog Hitòries de Mar"

El diagnóstico esta semana no ofrece ningún misterio, y casi todos los que vivimos al lado del mar hemos sufrido en algún momento un accidente por púas de erizo. ¿Sabemos qué hacer? ¿Cómo actuar? ¿Y estas lesiones crónicas? ¿A qué corresponden? ¿De verdad pueden dar problemas serios? El miércoles lo sabremos (o en este link).

Hoy el vídeo va de erizos, claro, pero desde una perspectiva microscópica que quizá nunca habíais visto. Alucinante.

Sea Urchins - Planktonic Origins from Parafilms on Vimeo.

miércoles, 13 de julio de 2016

Dermatosis neutrofílica febril aguda: Sweet surrender

Si Isaac hubiese sido una mujer, la habríamos llamado Dulce, porque lo que tenía era un síndrome de Sweet, también denominado dermatosis neutrofílica febril aguda, aunque no tiene nada que ver con el azúcar, sino que el nombre obecede a quien describió esta entidad, el Dr. Robert Douglas Sweet, en 1964 (originalmente se denominó enfermedad de Gomm-Button, que era como se llamaban los primeros pacientes). Las dermatosis neutrofílicas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias cutáneas que incluyen el síndrome de Sweet, el pioderma gangrenoso y la dermatosis pustular subcórnea.

Hoy en día se reconocen tres formas de presentación del síndrome de Sweet: la forma clásica (o idiopática), la asociada a neoplasia y la inducida por fármacos. Su y Liu propusieron en 1986 unos criterios diagnósticos que en 1994 fueron modificados y revisados por von den Driesch (los podéis repasar en las figuras de más abajo).

Imagen tomada a las 4 semanas de la primera visita

La edad más frecuente al diagnóstico oscila entre 30 y 60 años en la forma clásica, aunque también pueden verse casos pediátricos. Lógicamente la media de edad aumenta en los casos asociados a neoplasia. La distribución por géneros varía en función de la forma de presentación. Así, en la forma clásica observamos un claro predominio femenino (80% de los pacientes son mujeres), mientras que en las formas asociadas a fármacos, tumores sólidos y neoplasias hematológicas el porcentaje de mujeres es de 70, 60 y 50% respectivamente. Este predominio de mujeres no parece reproducirse en los casos pediátricos. Tampoco se han observado diferencias geográficas o raciales.

La patogénesis de esta enfermedad no está del todo dilucidada (qué raro, ¿eh?), pero la asociación con infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplasias y fármacos sugiere un mecanismo de reacción por hipersensibilidad o una disregulación de citoquinas (G-CSF, GM-CSF, IL-1, IL-3, IL-6 y IL-8).

Síndrome de Sweet clásico.
El inicio del cuadro es brusco, con unas lesiones típicas en forma de pápulas, placas o nódulos eritemato-edematosos o violáceos, que pueden ser dolorosos, de tamaño variable desde varios milímetros a varios centímetros, con una pseudovesiculación que es característica, pudiendo observarse pústulas. En algunos casos el centro toma un matiz amarillento lo que confiere a las lesiones un aspecto “en diana”. La distribución de las mismas a menudo es asimétrica, siendo las extremidades superiores la localización más frecuente, seguido del tronco, extremidades inferiores, cabeza y cuello. De manera mucho más rara existen otras formas de presentación, como la forma ampollosa, el síndrome de Sweet subcutáneo y la denominada dermatosis neutrofílica del dorso de las manos (o vasculitis pustular del dorso de las manos).
No es extraño observar el fenómeno de patergia (el desarrollo de lesiones en zonas con mínimos traumatismos, como un fenómeno de Köebner).
La afectación de la cavidad oral es infrecuente (pero se observan úlceras orales en el 12% de los pacientes con neoplasias hematológicas).
En cambio, la presencia de fiebre es muy habitual (aunque veremos que constituye un criterio menor), de > 38ºC. No es extraño que el paciente experimente otros síntomas, como artralgias, malestar, cefalea o mialgias.
La infiltración neutrofílica de otros órganos es relativamente poco frecuente, pero debe ser tenida en cuenta, como en el ojo (conjuntivitis, epiescleritis, glaucoma), músculos, pulmones (derrame pleural), hígado (hepatitis), huesos (osteomielitis), riñón (glomerulonefritis, proteinuria, hematuria), SNC (encefalitis), etc.
¿Y qué hay de la analítica? Pues que la leucocitosis en sangre periférica con neutrofilia es el hallazgo de laboratorio más característico en estos pacientes, así como la elevación de los reactantes de fase aguda, como PCR y VSG.
Típicamente el síndrome de Sweet clásico puede asociarse a infección, siendo lo más habitual infecciones del tracto respiratorio, pero también gastrointestinales o enfermedad inflamatoria intestinal. También se ha descrito durante el embarazo.
Los síntomas típicamente responden de manera rápida al tratamiento con corticoides sistémicos, y las lesiones pueden recurrir en un tercio de los casos.
El diagnóstico del síndrome de Sweet clásico se basa en la sospecha clínica y en la aplicación de una serie de criterios clínicos y analíticos.


Síndrome de Sweet asociado a neoplasia.
Las manifestaciones clínicas pueden preceder, coexistir, o aparecer con posterioridad al diagnóstico de neoplasia en estos pacientes. Se calcula que aproximadamente un 21% de todos los pacientes con Sweet se encuentran en este subgrupo. De ellos, el 85% están ligados a neoplasias hematológicas (más frecuentemente leucemia mieloide aguda, pero también enfermedad de Hodgkin o policitemia vera), y el 15% a tumores sólidos, principalmente adenocarcinomas de mama, de tracto genitourinario y gastrointestinales. En este grupo de pacientes, las manifestaciones extracutáneas se observan en el 50% de los casos. Es importante en los pacientes diagnosticados de síndrome de Sweet descartar estos procesos cuando existan motivos de sospecha, e incluso mantener un seguimiento.

Síndrome de Sweet asociado a fármacos.
Para el diagnóstico de este subtipo, es necesaria una relación temporal entre la medicación administrada y el desarrollo de la sintomatología. Los fármacos asociados con mayor frecuencia son el factor estimulador de colonias de granulocitos, retinoides, trimetroprim-sulfametoxazol, bortezomib, azatioprina, carbamazepina, furosemida, celecoxib, diclofenaco, anticonceptivos orales, etc. Los criterios diagnósticos son diferentes en este grupo de pacientes.


La biopsia es mandatoria en los casos de sospecha. Obervaremos típicamente edema prominente en la dermis superficial, un infiltrado neutrofílico denso en la dermis media y alta, respetando la epidermis, leucocitoclasia, edema endotelial y ausencia de vasculitis (aunque la presencia de este último criterio no excluye el diagnóstico). En la variante histiocitoide el infiltrado inflamatorio está constituido por células inmaduras mieloides, y puede ser difícil de distinguir de la leucemia cutis.

El diagnóstico diferencial, en la forma clásica, se establece principalmente con infecciones cutáneas, urticaria, vasculitis urticariforme, otras dermatosis neutrofílicas, toxicodermia, eritema multiforme, bromoderma, vasculitis, etc. Deberemos realizar una biopsia cutánea, una analítica de sangre y orina, y las exploraciones que se consideren necesarias en función de la sintomatología del paciente y manifestaciones extracutáneas.

Respecto al tratamiento, los corticoides sistémicos se consideran de elección, y la mejoría se observa en las primeras 72 horas. Se suelen recomendar pautas de prednisona de 0,5-1 mg/kg/d, aunque en lesiones muy localizadas puede ser suficiente el tratamiento tópico. Otras alternativas son el yoduro potásico (900 mg/d) o la colchicina (1,5 mg/d). Los tratamientos de segunda línea (con menores niveles de evidencia), incluyen indometacina, clofazimina, dapsona o ciclosporina. De manera mucho más anecdótica se han utilizado doxiciclina, metronidazol, clorambucil, ciclofosfamida, metotrexato, etanercept, infliximab, anakinra y talidomida.

Isaac resultó tener un síndrome de Sweet clásico que confirmamos mediante biopsia cutánea. Las lesiones mejoraron a las 48 horas de iniciar prednisona 60 mg/d, desapareciendo la fiebre y el malestar. Un mes más tarde, Isaac se encontraba perfectamente, aunque las lesiones aún no habían remitido del todo. De todo esto hace más de 5 años y nuestro paciente no ha tenido otros problemas importantes de salud.

Si queréis profundizar un poco más, no os perdáis esta excelente revisión de este año de la revista Actas Dermo-Sifiliográficas, del Dr. Villareal.

Demasiado tentador como para no despedirse hoy con esta canción, que nos traslada a tiempos pasados. Es como atragantarse con un kilo de gominolas... Y sin embargo, me encanta.


sábado, 9 de julio de 2016

Fiebre y ronchas en la piel

La mañana transcurría plácida entre queratosis seborreicas y carcinomas basocelulares, pero el timbre estridente del teléfono interrumpió la calma dermatológica. Llamaban de urgencias para ver si podíamos valorar a un paciente que les tenía un poco desconcertados, y quince minutos más tarde teníamos ante nosotros a Isaac, un hombre de 56 años, camarero en un hotel, y sano como un roble. Aunque en estos momentos parecía cansado y hacía mala cara. Había ido a urgencias porque 10 días antes había empezado con un cuadro de fiebre (sobre todo por las noches), llegando como máximo a 38,5ºC. A los pocos días empezó a dolerle la garganta, con molestias al tragar y algo de tos sin expectoración. Había ido a su médico quien le recetó paracetamol, sin que hubiera tomado otros medicamentos aparte de algún ibuprofeno.
Pero cinco días más tarde empezaron a salirle unas “ronchas”, primero en el tronco y luego en la parte proximal de las extremidades. Como que la fiebre no remitía y las lesiones iban a más, finalmente decidió acudir a urgencias del hospital.




Las lesiones eran moderadamente pruriginosas, persistentes (una vez aparecían, no remitían con el paso de los días) y algunas de ellas se encontraban bastante infiltradas al tacto. No se observaba descamación, pero sí como una vesiculación periférica, adoptando el aspecto de lesiones en diana o anulares. Las mucosas se encontraban respetadas, así como las uñas, y salvo la astenia, odinofagia y la fiebre, Isaac no refería ninguna otra sintomatología acompañante. Tampoco refería haberse aplicado ningún tratamiento en las lesiones a excepción de polvos de talco y aloe vera “que va bien para todo”.

En urgencias, ya antes de llamarnos, le habían solicitado una analítica, que mostraba una leucocitosis de 15.200/mm3 con neutrofilia. La bioquímica era estrictamente normal y no se habían solicitado reactantes de fase aguda.

¿Os creíais que todos los casos del verano iban a ser sencillos? ¿Qué hacemos con Isaac? ¿Lo ingresamos o no? ¿Llamamos al internista o al hematólogo? ¿O nos basta con el dermatólogo? ¿Le pedimos alguna otra prueba o ya sabemos lo que tiene? ¿Y el tratamiento?

Intentaremos desentrañar el misterio el miércoles (o en este enlace). El vídeo de hoy va de palabras que no se pueden traducir...

A Series of Untranslatable Words About Love from Andrew Norton on Vimeo.