Liquen plano anular atrófico: raro, raro

Ya sabéis que no me gusta poner cosas muy raras en el blog. A veces lo hago por su relevancia, otras por curiosidad, pero esta vez ha sido sin querer. Lo juro. No volverá a pasar (bueno, seguro que sí, pero ya me perdonaréis, al menos los más ávidos de conocimiento dermatológico).

A Clemente le diagnosticamos un liquen plano. Pero era bastante atípico, una variante atrófica, y pensé que como ya habíamos explicado en el blog las formas clásicas, podía ser interesante describir esta variedad peculiar. Así que me puse a buscar artículos, y la sorpresa fue que apenas había casos descritos como el de Clemente. Se podían contar con los dedos de las manos. Y como ya tenía el caso escrito, estamos a mitad de agosto y probablemente poca gente va a leer esto, hoy os voy a explicar (brevemente, eso sí) el misterioso caso del liquen plano anular atrófico. Si aún estáis leyendo, acto seguido podéis olvidarlo y dedicar vuestras neuronas a otra cosa más productiva, ya que probablemente no vais a ver ninguno en vuestra vida (o quizá sea más frecuente de lo que podamos pensar, quién sabe).

Al cabo de dos meses, las lesiones no habían variado demasiado

El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel, de causa desconocida y que también puede afectar las mucosas o las uñas (incluso puede afectar a las mucosas sin presentar lesiones en la piel). Ya lo explicamos hace algunos años en este post, pero recordaremos que la lesión típica y característica del liquen plano se describe como una pápula aplanada de pequeño tamaño, poligonal, de color eritemato-violáceo y de superficie brillante. Las lesiones de mayor tamaño pueden presentar unas estrías blanquecinas características llamadas “estrías de Wickham” que prácticamente son diagnósticas de la enfermedad. Pero en ocasiones las cosas son cualquier cosas menos típicas, y así existen otras formas de presentación del liquen plano, como las hipertróficas, las ampollosas, las pigmentadas o, como en el caso de esta semana, el liquen plano anular atrófico (LPAA).

El primer caso de LPAA fue descrito en 1991 por Friedman y Hashimoto en un paciente negro de 56 años. Tres años más tarde, nuestro querido Luis Requena describió otro caso superponible, y desde entonces sucesivos casos han ido “goteando” por la literatura dermatológica sin más implicación que la simple anécdota. Así, se considera que el LPAA es la forma menos frecuente de liquen plano, y se caracteriza por la presencia de varias pápulas que crecen periféricamente, y mientras que la zona centra adopta un aspecto atrófico, los bordes suelen estar sobreelevados. Las localizaciones son las mismas que el liquen plano clásico (extremidades más frecuentemente), y la biopsia muestra los hallazgos característicos de cualquier liquen plano en la zona periférica y una epidermis aplanada con pérdida de las crestas interpapilares en el centro de las lesiones. En ambas, las fibras elásticas están destruidas en la dermis papilar, con o sin infiltrado linfocítico. El curso suele ser bastante crónico, habitualmente de años, y en las diferentes publicaciones los corticoides tópicos y la fototerapia no han funcionado demasiado bien. En un artículo explican que el tacrolimus tópico les es eficaz parcialmente. La mayoría de autores piensan que las células inflamatorias tendrían una actividad elastolítica que explicaría esta forma clínica peculiar. Poco más que añadir a este aburrido caso estival, prometo que el de la semana que viene será más divertido (y además toca caso pediátrico).

A Clemente le pautamos al principio corticoides tópicos de potencia alta después de confirmar el diagnóstico histológicamente, pero la verdad es que no conseguimos apenas mejoría. Como que al menos las lesiones dejaron de picarle y a él no le molestaban, decidimos no realizar ningún otro tratamiento y lo dejamos tranquilo.

Me encantan los peces rana.

FROG FISH BLUES from Leandro Blanco on Vimeo.

Rojeces en las piernas

Clemente tiene 45 años y poco tiempo que perder. Es fontanero y va de bólido en el trabajo, pero su mujer lleva tiempo insistiéndole en que se haga mirar esas manchas que le han salido en las piernas. Clemente tiene otras preocupaciones, pero al final pidió cita a su médico, esperando que le dijera que no tenía importancia, y para su sorpresa lo mandó al dermatólogo, así que empezaba a estar un poco preocupado. Las manchas le salieron hace aproximadamente un año, y aunque al principio picaban un poco, en los últimos meses apenas le molestaban. No se miraba mucho, así que no sabía decir si la cosa iba a más o estaban más o menos estables.

Y así fue cómo conocimos a Clemente, sin otros antecedentes patológicos destacables, con estas placas en los laterales de ambos pies, y otras lesiones más pequeñas, en forma de moneda, de aspecto algo atrófico en el centro, eritematosas y con un reborde algo descamativo. Clemente no tenía ninguna otra molestia, le exploramos la boca y las uñas y no vimos nada raro, así que os toca a vosotros. ¿Qué os parece? ¿Os atrevéis con el diagnóstico o mejor nos aseguramos con alguna prueba? ¿Qué le hacemos? ¿Biopsia? ¿Cultivo? ¿Analítica? ¿Un poco de todo? Aquí la respuesta.

Os dejo unos días para la reflexión, pero el miércoles volveremos a estar aquí, aunque sea 15 de agosto, con la respuesta. No os perdáis este fantástico vídeo grabado en La Palma. Un timelapse con estrellas es un "astrolapse". Brutal.

ENTRE CIEL ET TERRE - La Palma in 4K astrolapse from Adrien Mauduit Films on Vimeo.

¿Qué es una dermatofítide?

“Dermatofítide” es una palabra que nos encanta a los dermatólogos. Suena a viejuno, a alquimia, como si estuviera sacada de un libro de Harry Potter. Yo no sé si hay dermatólogos en Hogwarts, pero hoy vamos a hablar de “hongos por aquí, eccemas por allá”. Antes he de aclarar que en el caso de Úrsula el diagnóstico se realizó en base a la clínica, no hicimos ninguna exploración complementaria, y como al final fue todo bien, tampoco hizo falta, así que me podéis discutir el diagnóstico si queréis, luego lo comentamos.

La dermatofítide (también llamada “reacción ide”) consiste en una erupción cutánea a distancia producida por una reacción de hipersensibilidad frente a una infección fúngica primaria por dermatofitos. Su mecanismo de producción no se conoce del todo bien, pero se conoce que los hongos dermatofitos (Trichophyton, Microsoporum y Epidermophyton) poseen sustancias con potencial antigénico (polipéptidos, queratinasas, polisacáridos…) con reacción cruzada entre sí y con antígenos de los espacios intercelulares de la epidermis. Los antígenos micóticos producen la reacción de sensibilización inicial, seguida por la proliferación de linfocitos capaces de reaccionar frente a esos antígenos, los cuales producen mediadores inflamatorios, que es cuando la cosa se lía.

Úrsula, una semana más tarde.

Se observa en menos del 5% de los pacientes con dermatofitosis, siendo más frecuente en el curso de infecciones muy inflamatorias, como el querion de Celso o las tiñas del pie ampollosas (causadas sobre todo por la variante zoofílica de Trichophyton mentagrophytes o Epidermophyton floccosum, aunque también se ha descrito por T. rubrum). Ya en 1940 las clasificaron en tres tipos:

• Dermatofítides liquenoides, que a menudo coexisten con un querion de Celso.
• Dermatofítides dishidrosiformes o exudativas, con vesículas en los laterales de los dedos y palmas de manos, que suelen asociarse a tiñas del pie inflamatorias.
• Dermatofítide exantemática o escarlatiniforme, más rara.
• Otros patrones reactivos, mucho más raros y de significado más incierto son el eritema nodoso, reacciones tipo erisipela, eritema anular centrífugo, eritema multiforme, etc.

Al cabo de una semana...

Lo más importante es saber identificar este cuadro, que es relativamente frecuente en nuestras consultas y motivo de llamadas desde urgencias. Y saber que, aunque producidas por hongos, las lesiones no son infecciosas. Y que cuando tratemos el bicho, se terminará todo ("muerto el dermatofito, se acabó la rabia"), aunque en ocasiones será necesario el uso de corticoides tópicos, o incluso orales, en los casos más extensos y sintomáticos.

En el caso de Úrsula lo vimos bastante claro de entrada, aunque también se nos pasó por la cabeza que pudiera haber hecho una dermatitis de contacto alérgica a alguna de las cremas que se aplicó y posteriormente, producirse un fenómeno similar al de la dermatofítide pero sin hongos (ide o autoeccematización). En cualquier caso, tratamos la tiña ampollosa con itraconazol oral y fomentos secantes y añadimos una tanda corta de corticoides orales. Al cabo de una semana el picor había remitido y Úrsula ya podía andar con normalidad e incluso dormía por las noches. Al día siguiente se reincorporaba a su trabajo, y las lesiones no recidivaron al suspender el tratamiento.

Así que ya lo sabéis, atentos con los dermatofitos, que pueden inflamar la piel a distancia. Hoy lo dejamos aquí, que hace mucho calor. Nos vamos a Grecia.

At home | A Journey Back to Greece from Nick Kontostavlakis on Vimeo.

Estos hongos se nos van de las manos (y de los pies)

Úrsula entró con muletas en nuestra consulta y fue directa a la camilla de exploración. Estaba que se subía por las paredes por culpa de un picor insoportable en casi todo el cuerpo que nadie le sabía explicar, desde hacía ya demasiados días. Nos la enviaban desde urgencias, donde había acudido ya cansada de encontrarse cada vez peor pese a haber hecho a rajatabla todo lo que le habían dicho los médicos (y ya iban unos cuantos) a los que había acudido en las últimas dos semanas.

Todo empezó hace unas tres semanas, con unas lesiones muy pruriginosas en tercer y cuarto espacios interdigitales de su pie derecho. Le dijeron que eran hongos y le dieron clotrimazol en crema, pero la cosa se puso peor y aparecieron vesículas y ampollas en los dedos y en esa zona de la planta del pie. Le añadieron antihistamínicos (orales y luego en crema), pero nada, el picor era cada vez más difícil de soportar, incluso la despertaba por las noches, así que volvió al médico. Le dijeron que estaba infectado y le añadieron amoxicilina-clavulánico, que se tomó religiosamente cada 8 horas. Era ya el 6º día de antibiótico, y desde el segundo día las lesiones se extendieron, a los dos pies, incluso al dorso, piernas, antebrazos y palmas de ambas manos, y alguna lesión aislada en el abdomen. Picaban muchísimo y se llegaba a hacer alguna herida por el rascado. Y el pie tenía cada vez peor aspecto, se había hinchado y le dolía al apoyarlo, por eso iba con muletas. En urgencias le dijeron que seguramente había hecho alergia al antibiótico, pero Úrsula ya no sabía qué pensar. De hecho, el picor no le dejaba pensar con normalidad. Quería que esto terminara de una vez. Ahora estaba delante de la dermatóloga, y nosotros notamos esa presión en su mirada. Quería una solución, y la quería ya.

Úrsula era una paciente sana, de 29 años, que trabajaba como camarera en un restaurante y que no tomaba ninguna medicación habitualmente. Nunca había tenido ningún problema de piel con anterioridad, y en el momento de consultarnos llevaba ya dos semanas de baja laboral por este motivo, así que la desesperación era doble, ya que sólo trabajaba en temporada alta.

¿Qué pensáis? ¿Hongos infectados? ¿Alergia al antibiótico? ¿Un poco de todo? ¿O va a ser otra cosa? ¿Qué hacemos? ¿Tratamiento o además necesitamos alguna exploración complementaria? El miércoles estaremos explicando la respuesta, pero con el aire acondicionado.

Hoy os dejo con unas miniaturas. Será sólo un minuto.

one minute of miniatures from Clemens Wirth on Vimeo.

Tratamiento de la pitiriasis versicolor: ¿cremas o pastillas?

La levadura lipofílica del género Malassezia es un residente normal de nuestra piel, al menos en el adulto, en especial en aquellas áres más ricas en lípidos (sebo), como la cara, el cuero cabelludo, el tórax y la parte alta de la espalda. Con unas cuantas especies en su haber (M. furfur, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, etc. Malassezia es un bicho que nos encanta en este blog porque precisamente es responsable (o tiene un papel patogénico) de diversos cuadros muy “cotidianos”, como la dermatitis seborreica, la foliculitis por Malassezia y la pitiriasis versicolor, que es de lo que toca hablar hoy.

Foto tomada al cabo de un mes de haber realizado tratamiento

Ya lo explicamos en su día (en este post de 2011), pero resumiendo, diremos que la pitiriasis versicolor es una infección fúngica superficial causada por las levaduras del género Malassezia las cuales, bajo ciertas circunstancias favorables para ellas, se van a transformar de la fase comensal levaduriforme a la fase patológica micelial, la cual es capaz de penetrar en el estrato córneo (tranquilos, que no va más allá). La prevalencia de esta enfermedad varía enormemente atendiendo a la edad del paciente y la geografía. Así, en países nórdicos tiene una prevalencia relativamente baja (1-4%), pero en personas que viven en clímas húmedos o tropicales la cosa cambia (en Samoa llega al 49%). Es rara antes de la pubertad así como en población anciana, y la etiología en realidad es multifactorial, incluso parece que puede existir una susceptibilidad genética. Otros factores de riesgo reconocidos son la malnutrición, el uso de anticonceptivos orales, inmunosupresión, hiperhidrosis o la utilización de corticoides tópicos.

Examen directo (los macarrones algo desenfocados, la foto está hecha con el teléfono)

La presentación clínica es bastante característica, localizándose casi siempre en el tórax, espalda, cuello y en la parte más proximal de los brazos. Las lesiones son maculares, redondeadas u ovaladas, con una descamación que es muy fina y que a veces sólo se ve en el borde de la lesión. El color varía (de ahí el nombre de versicolor), desde el rosa pálido, blanco (común en personas de piel oscura) o marrón. Es una de esas enfermedades tipo pimiento de Padrón, que unas veces pica y otras, no.

El diagnóstico es clínico “de visu” en la mayor parte de los casos, y si tenemos dudas o queremos cerciorarnos, podemos realizar si tenemos microscopio, un examen directo, que nos dará esa imagen tan característica de “spaguetti con albóndigas” (yo siempre digo que en realidad son macarrones, que las hifas no son tan largas). Con la luz de Wood las lesiones brillan con un tono amarillento, permitiendo ver lesiones que no se aprecian a simple vista en muchos casos. Pero ojo porque no todas las especies de Malassezia emiten fluorescencia, así que un examen negativo con luz de Wood no lo excluye. Y sí, se puede confundir con otras cosas: vitíligo, hipomelanosis macular progresiva, hipopigmentación postinflamatoria, pitiriasis rosada, ...

Hoy nos vamos a centrar un poco más en el tratamiento, y es que curiosamente no existe (que yo sepa) ninguna guía al respecto. Por eso me he revisado este artículo de los daneses (Hald, 2015) que elaboraron unas guías de tratamiento de las infecciones por Malassezia, basadas en la evidencia, y que os paso a resumir.

Existen varios tratamientos tanto tópicos como sistémicos. Los tratamientos tópicos se basan en su efecto antifúngico y/o queratolítico, y suelen ser suficientes en la mayor parte de los casos, mientras que los tratamientos sistémicos (solos o en combinación con los primeros) deberían reservarse para aquellos casos más importantes o refractarios. El ketoconazol es el tratamiento tópico más estudiado. En un metaanálisis, se asoció a la erradicación micológica en el 65%, comparado con el 45% de la terbinafina, y aunque los datos son mucho más limitados, el champú de piritionato de zinc, disulfuro de selenio son también alternativas eficaces. Es habitual combinar un tratamiento en gel para su uso en la ducha (con aclarado a los 5 minutos) con las cremas o lociones de los antifúngicos. Por ejemplo:

• Ketoconazol 2% en gel, 1 vez al día durante 1 semana y en aquellos pacientes con tendencia a la recurrencia estival, una vez al día durante 3 días al principio del verano. Alternativamente, se puede hacer una pauta parecida con champú de sulfuro de selenio al 2,5%, 1v/d x 3 días repitiendo la semana siguiente y luego una vez cada 3 meses, o piritionato de zinc 1%, 2-3 veces por semana. Estos dos últimos no están financiados.
• Además, aplicar en las lesiones crema de ketoconazol 2%, 1-2 veces al día durante 2 semanas. Alternativamente, crema de miconazol 2 veces al día o de clotrimazol 2 v/d también durante 2 semanas. Aunque todos los ensayos se hacen con crema, en zonas pilosas o más extensas puede ser más cómodo utilizar aquellos antifúngicos en loción, en la misma pauta.

El tratamiento sistémico, como he dicho antes, lo reservaremos para aquellos casos muy extensos, sintomáticos o resistentes al tratamiento tópico. Ojo, porque que queden manchas blancas después del tratamiento es normal (no quiere decir que no haya sido eficaz), así que cuidado con eso o empezaremos a dar pastillas a mansalva. Entre itraconazol y fluconazol resulta que no hay diferencias en cuanto a eficacia (en cambio, evitaremos la terbinafina para esa indicación). La pauta más habitual es la de itraconazol 100 mg/12h x 1 semana o 100 mg/d durante 2 semanas, o fluconazol 300 mg/semana durante 2 semanas. Respecto al itraconazol, y aunque no me gusta hablar de marcas, decir que desde hace no demasiado disponemos de Itragerm®, que es un itraconazol con una galénica diferente que hace que a mitad de dosis (las cápsulas son de 50 mg) tenga mucha mayor disponibilidad que la fórmula convencional, no se ve afectado por el pH gástrico (no pasa nada si el paciente toma omeprazol y se puede tomar sin alimentos). Así, la pauta para pitiriasis versicolor sería de 50 mg/12h durante 1 semana o 50 mg/d durante 2 semanas. Esto último fue lo que le pautamos a Justo (nos decía que le picaba bastante), quien el cabo de un mes aún tenía manchas blancas, pero no le habían ido a más y el eritema había remitido.

Os preguntaréis qué ha pasado con el sorteo del lote de Eucerin.  Pues "the winner is... Mónica Torres", gracias al generador aleatorio de números de Google. Si me contactas por privado, procederé al envío. Enhorabuena! Y el resto tranquilos, habrá más sorteos, que veo que os gustan.

Empezamos el mes de agosto en Indonesia, pero el blog sigue abierto.

INDONESIA from Joshua Cowan on Vimeo.

Las manchas blancas de cada verano (y nuevo sorteo)

Se llama Justo y cada verano lo mismo: las dichosas manchas blancas. Suelen empezar a finales de primavera, a veces antes, en el pecho, espalda y también en el cuello, más o menos en los mismos sitios. Menos mal que no le pican mucho (sólo al principio, como ahora). Y luego, con los meses, se van atenuando, pero con el sol se le notan más. Le han visto varios médicos y le han dicho de todo: desde que son hongos, a que se trata de un problema de pigmentación. Una vez incluso le dieron pastillas para los hongos, pero al año siguiente lo mismo. Tampoco le queda muy claro qué hacer con el sol (algunos profesionales le han recomendado que no lo tome, pero una vez hasta le dijeron que le iría bien). Además tiene una hija pequeña, y le da cosa cogerla en brazos por si puede ser contagioso, aunque la niña no tiene nada.

Justo tiene 40 años, trabaja de camarero en un bar y no tiene ningún otro problema de salud. Salvo esas manchas blancas que podéis ver en las fotos. ¿Qué hacemos? ¿Pastillas o cremas? ¿O hay algo más? El miércoles lo discutimos, que hoy hace mucho calor (o en este link).

Ya va siendo hora de animar esto un poco, así que iniciamos hoy un nuevo sorteo de este lote de productos Eucerin para pasar el veranito, con fotoprotectores para toda la familia y muchas cosas más. Para participar basta con que escribáis un comentario con vuestro nombre en este post, tenéis tiempo hasta el martes 31 de julio a las 20h, una mano inocente sacará el ganador y lo publicaremos en el post del miércoles.

* Disclaimer. Antes de que me digáis nada, decir que no gano nada con todo esto, el hecho de hacerlo con un laboratorio cosmético (Beiersdorf) obedece a ofrecer la posibilidad de que participéis todos los lectores del blog independientemente de que lo hagáis de cualquier parte del mundo, ya que en otros concursos como que tenía que costear yo los gastos de envío lo tenía que limitar a los residentes en España. Agradecer a mi chica Eucerin que se haya currado este lote tan chulo. Gracias, Txus!

No me digáis que no mola el lote

Ojo al vídeo, que nos muestra a la luna escondiéndose detrás del Teide, como seguramente no la habíais visto nunca. Grabado por Daniel López el pasado mes de mayo.

Earth movement. Moon over the Teide volcano from Daniel López on Vimeo.

Psoriasis. ¿Qué pasa si eres un niño?

La psoriasis no entiende de edades, sexos ni nacionalidades. Es una enfermedad inflamatoria de la piel bastante caprichosa, que puede provocarte desde una mínima descamación en los codos o unos “agujeritos” en las uñas sin mayor importancia, hasta lesiones extensas que pueden llegar a comprometer y mucho la calidad de vida de quien las padece.

Los niños, por tanto, tampoco se libran de padecerla, y aunque se trata de la misma enfermedad que ya hemos comentado en este blog, es cierto que la psoriasis en pediatría tiene una serie de particularidades clínicas y terapéuticas que hoy intentaré explicar, ayudándome de estos artículos de Bronckers (2015) y Thomas (2016). Pero vayamos por partes.

A los 3 meses de tratamiento.

Epidemiología.
Vale, ya hemos dicho que la psoriasis puede presentarse en niños. De hecho, incluso pueden nacer con ella (psoriasis congénita), aunque eso es muy raro. Pero, ¿cómo es de frecuente en pediatría? Pues bien, si tenemos en cuenta que la psoriasis tiene una prevalencia entre el 2 y el 3,5% en la población general, se sabe que en 1/3 de los casos se inicia en la infancia. Un 30-50% de los pacientes la desarrollan antes de los 20 años. En Gran Bretaña, la incidencia en niños menores de 9 años es del 0,55%, y del 1,37% en la franja de edad de 10-19 años. Además, en menores de 20 años, la psoriasis parece ser más frecuente en el sexo femenino (cosa que no sucede en los más mayores). Y aunque la edad media de inicio se encuentra entre los 8-11 años, en realidad lo que se observa es un incremento lineal entre los 0 y 18 años, más que un “pico” de incidencia. Un 30% de personas con psoriasis (en la población general) tiene algún familiar de primer grado afecto, pero ese porcentaje se incrementa en esas psoriasis de inicio precoz / infantil, hasta el 89% según qué estudio miremos.

Características clínicas.
Aunque los tipos de psoriasis son los mismos que en adultos, en niños algunos son más frecuentes que otros y las lesiones pueden diferir en cuanto a distribución y morfología respecto a los más mayores. Y así, las típicas placas eritematosas con la escama blanquecina son a menudo más finas y pequeñas que las de la psoriasis en placas de los adultos, afectando más frecuentemente la cara y las flexuras. La afectación del cuero cabelludo es también mucho más frecuente en niños, siendo a menudo la forma de inicio de la enfermedad. Y el prurito es más relevante en estos pacientes.
La psoriasis en gotas es el segundo tipo más frecuente en niños, típicamente a las dos semanas de haber pasado una infección estreptocócica o viral.
También debemos tener en cuenta en los más pequeños que la dermatitis del pañal puede confundirse fácilmente con una psoriasis invertida, y viceversa, de modo que tendremos que estar atentos a otras señales.
La psoriasis pustulosa se ve sólo en el 1-5% de las formas infantiles, a menudo bajo la forma anular.
Las uñas pueden afectarse en cualquier caso, pero en niños se describe hasta en el 40%, siendo el pitting ungueal lo más característico.
Y por último, la artritis psoriásica, que en niños es más raro que en las formas adultas (1-10% de los casos).

Asociaciones y comorbilidades.
La psoriasis puede asociarse a otras condiciones dermatológicas, como la dermatitis atópica, el vitíligo, la alopecia areata o el liquen plano, tanto en niños como en adultos. Podríamos pensar que las comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico, tan frecuentes en pacientes adultos, no tienen relevancia en niños. Sin embargo, resulta que los niños con psoriasis (menores a 18 años) también presentan el doble de riesgo de padecer obesidad, hipertensión o diabetes respecto a los que no tienen psoriasis. Además, la psoriasis en niños obesos (como sucede en los adultos) es más grave. Por otra parte, el riesgo de enfermedad de Crohn se incrementa x4 en estos niños.

Hipopigmentación postinflamatoria a los 3 meses de tratamiento

Tratamiento.
Pero quizá es en la terapéutica donde tenemos seguramente más diferencias entre niños y adultos con psoriasis. Ciertos factores, como el cumplimiento terapéutico (tema especialmente complicado en adolescentes), la absorción percutánea de los tratamientos tópicos, o las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas en estos pacientes, así como el escaso arsenal terapéutico en los más pequeños (casi todo fuera de ficha técnica) y la ausencia de guías terapéuticas en ese grupo de edad, hace que el tratamiento de la psoriasis infantil pueda convertirse en un verdadero reto.
Todo ello hace que en niños exista una mayor tendencia (incluso en psoriasis moderadas o graves) al uso de tratamientos tópicos, observándose una mayor resistencia hacia el uso de tratamientos sistémicos, en aras de la seguridad. Pero también con los tratamientos tópicos deberemos tener más precauciones, entre otras cosas por la mayor capacidad de penetración en la piel de los diferentes principios activos. Los emolientes, queratolíticos, antralina, corticoides, análogos de la vitamina D o inhibidores de la calcineurina serán nuestros principales aliados en ese grupo de edad, con algunas salvedades. Por nos alargar la cosa en exceso, explicaremos sólo las diferencias respecto a los adultos.

• Queratolíticos. Las cremas que contengan ácido salicílico (que suele utilizarse en placas gruesas o en palmas y plantas) deben utilizarse con precaución en niños por riesgo de absorción sistémica. En menores de 6 años, se utilizarán si es necesario en áreas pequeñas a una concentración máxima de 0,5%. No se usarán en combinación con fototerapia.
• Alquitranes. No se utilizarán en menores de 12 años, ni en localizaciones como cara o flexuras.
• Corticoides tópicos. Es el tratamiento tópico empleado con mayor frecuencia en niños. Se consideran seguros en todos los rangos de edad a partir de los 2 meses de vida, pero teniendo en cuenta que estamos ante una patología crónica intentaremos limitarlos. En < 2 años, utilizaremos corticoides poco potentes. En 2-12 años, de potencia media, y a partir de los 12 años podemos utilizar corticoides potentes (pero no en cara, genitales ni pliegues). Reservaremos el clobetasol para placas muy gruesas o localización palmo-plantar (en mayores de 12 años).
• Análogos de vitamina D (calcipotriol). Se consideran seguros en mayores de 12 años cuando no se exceden los 75 g/semana, y los 50 g/semana para 6-12 años. Otros autores hablan de 45 g/m2/semana para niños a partir de 3 años, pero en cualquier caso no se recomiendan en menores de 2 años.
• Inhibidores de la calcineurina. El tacrolimus o pimecrolimus se utilizan fuera de ficha técnica para tratar localizaciones como cara, pliegues o genitales en niños mayores de 2 años.
• Fototerapia. El tratamiento con UVB de banda estrecha parece ser una alternativa segura y eficaz en niños con psoriasis en placas y en gotas, con un aclaramiento en más del 50% y una buena respuesta en otro 40%. Sin embargo, la logística es algo a tener en cuenta, puesto que son tratamientos que se administran 2-3 veces a la semana durante varios meses, y pueden interferir en la vida académica de nuestros pequeños pacientes.
• Metotrexato. En niños sólo está aprobado su uso para otras indicaciones, pero no para psoriasis, aunque se considera como tratamiento de elección en los casos graves, tanto oral como por vía subcutánea, siguiendo las mismas precauciones que en adultos.
• Ciclosporina. Tratamiento muy eficaz en adultos cuando necesitamos rapidez, en niños parece que precisaríamos dosis mayores que las recomendadas en adultos, por diferencias en la farmacocinética. Sólo en casos más graves.
• Retinoides. Su eficacia y seguridad en niños se ha estudiado sobre todo en formas pustulares y eritrodérmicas, empleándose acitretina a dosis hasta 1 mg/kg/d (empezando por dosis más bajitas). Existe el riesgo de cierre precoz epifisario en niños, y junto a la teratogenia en mujeres (hasta 3 años después de haberlo suspendido) hace que se usen poco.
• Finalmente los tratamientos biológicos pueden estar indicados (valorando cada caso individualmente). Así, etanercept está aprobado para > 6 años (0,8 mg/kg 1 vez/semana), adalimumab para > 4 años (0,8 mg/kg, máx 40 mg cada 2 semanas) y ustekinumab en mayores de 12 años (0,75 mg/kg cada 12 semanas en < 60 kg).

Para terminar, recordar que la psoriasis por sí misma es una enfermedad que puede llegar a repercutir negativamente y de manera muy significativa en la calidad de vida de los más pequeños, así que no debemos descuidar la repercusión psicológica que puede llegar a tener para el paciente y su familia.
A Amaya decidimos tratarla con calcipotriol + dipropionato de betametasona en espuma, con una respuesta excelente y mantenida al cabo de 3 meses (a partir del primer mes se ponía el tratamiento sólo 2 veces por semana, además de emolientes).

Ya está bien por hoy, nos vamos a Sudán, con este vídeo.

Un eccema un poco raro

Amaya tenía 10 añitos, y su pediatra la mandaba por un eccema un poco raro. Le aparecieron las primeras lesiones el año pasado, pero poca cosa, en las rodillas. Le dijeron que se pusiera mucha crema hidratante, y al principio parecía que no iba mal, pero con el tiempo se extendió, y además de las rodillas, le salió por las piernas, muslos, por la barriga, y por los brazos. Menos mal que no le picaba, pero sus padres andaban preocupados porque cada vez tenía en más sitios. A ella le daría igual, pero un niño en el cole le había empezado a llamar “lagartija”, y eso ya no le hacía tanta gracia, así que le pedía a su madre no ponerse falda ni pantalones cortos, pero cuando había calor lo pasaba un poco mal. Su pediatra finalmente le dio una crema con cortisona, que le iba bastante bien, pero el eccema volvía cuando se la dejaba de aplicar, y le habían dicho que no se la podía poner durante muchos días seguidos, así que la iba alternando con la crema hidratante.

En el abdomen

Y así fue como conocimos a Amaya, una niña vivaracha, que se pasó la consulta haciéndonos muchas preguntas sobre su “eccema”. Quería saber si podía ir a la piscina con los demás niños (una vez una monitora le dijo que tenía que llevar un papel de su médico por si eso era contagioso), si eso se curaría con las cremas y si la dermatóloga le podía dar algo para poder volver a ponerse pantalones cortos sin que se metieran con ella.

¿Qué le decimos a nuestra paciente? ¿O necesitamos hacer alguna otra prueba? ¿Le podemos dar algún tratamiento? ¿Cremas o pastillas? El miércoles os contaré el desenlace. Mientras, nos vamos en bici.

Big Mountain - Simplon eMTB Factory Team Video Series 02 from Christoph Malin on Vimeo.