Cerrado por vacaciones

¡Que no cunda el pánico! Este año me marcho pocos días, así que sólo tendréis que aguantar dos semanas sin casos clínicos. Dicen que en la farmacia venden unos parches para el síndrome de abstinencia dermapixeliano, pero prometo regresar con las pilas cargadas, nuevos casos clínicos y colaboradores de lujo.

Yo cambio el Mar Mediterráneo por el Océano Atlántico. Sólo serán unos días, veremos si los bichos se dignan a venir a saludarme. Portaos bien…

¿Qué son los puntos negros de las verrugas plantares?

Las verrugas forman parte del panorama diario de cualquier dermatólogo, sobre todo en nuestros pacientes más jóvenes, y aunque el diagnóstico de esta infección vírica no suele suponer mayor problema, a veces pueden plantear dudas con otras patologías, sobre todo con los helomas o hiperqueratosis reactivas (lo que viene siendo un callo). Y el truco que nos enseñaron de que las verrugas duelen cuando las presionamos lateralmente y los callos cuando los apretamos desde fuera, os podéis ir olvidando, ya que pueden doler (o no) en cualquier circunstancia. Por eso a veces nos tenemos que fijar bien, sacar la lupa, y si lo tenemos a mano, el dermatoscopio, para observar más detalles que nos den alguna pista. Una de las cosas que nos ayuda tremendamente a clasificar una lesión queratósica palmar o plantar como una verruga es la presencia de unos pequeños puntos negros muy característicos, que nos hacen abandonar prácticamente por completo la posibilidad de que pueda tratarse de un callo.

Con el dermatoscopio, los "puntos negros" se ven mejor

Clásicamente (así me lo enseñaron a mí), se ha dicho que estos puntos negros corresponden a la presencia de trombos en los vasos dérmicos, en relación a pequeños microinfartos debidos a la rápida progresión de la verruga. Pero la realidad es que esto sólo se ha demostrado en el 5% de los casos. Por este motivo, unos dermatólogos inquietos suizos y austriacos (y seguramente sin nada mejor que hacer), con Isabella Fried al frente, se pusieron a investigar sobre el tema (y lo acaban de publicar en la revista americana). ¿Cómo? Pues extirpando quirúrgicamente 18 verrugas plantares y buscando microtrombos y, en una segunda fase, cureteando 2 lesiones que clínicamente tenían puntos negros. Lo de operar verrugas no es en general muy recomendable, y en esta ocasión fue en aras de la ciencia (y pasado por un comité ético en Zurich). Además (se ve que no tenían problemas de pasta), hicieron inmunohistoquímica con CD61 que reconoce los receptores de la glicoproteína IIIa en las plaquetas o megacariocitos, que no detectaron trombos en ninguna de las 18 lesiones. O sea, que si hay puntos negros y no se demuestran trombos por ninguna parte, ¿cómo se come eso? (en realidad confiesan que no saben si había clínicamente puntos negros, pero que la literatura dice que se observan entre el 62 y el 79% de las verrugas plantares), o sea que el estudio tiene un pequeño fallo de diseño. De ahí suponen que los puntos negros tienen que ser mucho más superficiales, y no dérmicos como se pensaba, ya que al realizar el curetaje de las verrugas la mayor parte de puntos negros desaparecen. Con esta nueva hipótesis nuestros incansables investigadores reexaminaron las biopsias y en esta ocasión hallaron la presencia de hemorragias intracórneas en el 61% de las verrugas. La tinción con benzidina, que detecta inclusiones eritrocitarias y exudado hemorrágico, puso de manifiesto estas hemorragias en el 72% de las verrugas, de modo que concluyen (aplausos, por favor) que los puntitos negros que vemos en las verrugas no son trombos en la dermis sino pequeñas hemorragias intracórneas. ¿La utilidad de todo esto? No demasiada, me temo, pero me llamó la atención cuando vi el artículo, y lo quería compartir con vosotros.

J Am Acad Dermatol. 2018;79:380-2

Sonia no había recibido ningún tratamiento previamente, así que le dimos una oportunidad a un tratamiento queratolítico convencional, que suponemos habrá funcionado, puesto que la paciente no volvió a pedir cita (aunque ya sabéis que las verrugas se suelen curan solas, ¿verdad?). Si queréis repasar el tratamiento, mejor con esta entrada ya un poco antigua, pero más currada.

Hoy viajamos al Anapurna, con este vídeo...

Annapurna Sky: A Journey Through Nepal's Himalaya Region from Simon Mulvaney on Vimeo.

Un callo con puntos negros

Se llama Sonia y tiene 41 años. Es deportista (va al gimnasio y además desde hace un par de años le ha dado por correr, debe ser la crisis de los 40), así que no es la primera vez que le salen callos en los pies. Pero este es un poco diferente porque tiene unos puntitos negros que le llaman la atención, así que finalmente consultó con su médico de familia, quien la remitió al dermatólogo.

Lo tenía en la parte delantera de la planta del pie derecho, en la base del 4º dedo, y a veces le llegaba a doler, sobre todo los días que salía a correr o si andaba mucho o estaba mucho rato de pie. No había aplicado ningún producto ni tratamiento, y estaba un poco más grande desde que se la vio por primera vez unos 4 meses antes.

Bueno, creo que ya tenemos toda la información necesaria para saber lo que le pasa a Sonia. El tratamiento, es otro cantar, pero hoy lo que más nos intriga es saber qué nos están diciendo esos puntos negros. ¿Pensáis que es un callo? ¿O quizá una verruga? ¿O es otra cosa? Venga, que septiembre empieza fuerte. El miércoles estaremos de nuevo aquí con la respuesta.

Después de ver el siguiente vídeo, estoy pensando en volver a Escocia. Quizá el año próximo...

Ancient Scotland from John Duncan on Vimeo.

La dermatoscopia de un poroma ecrino

Silvio tenía un poroma ecrino, y eso lo sabemos porque se lo extirpamos y lo metimos en un bote, directo para el patólogo, quien fue el que dio el diagnóstico. Podríamos terminar aquí, porque hace como 5 añitos en este mismo blog ya revisamos esta entidad, y a decir verdad, poco han cambiado las cosas desde entonces. Por si os da pereza leeros la entrada correspondiente, podemos recordar que el término “poroma ecrino” fue descrito inicialmente por Goldman en 1956 para referirse a un tumor benigno derivado de la glándula sudorípara y compuesto por células epiteliales con diferenciación tubular distal de tipo ecrino, y aunque la patogenia es desconocida, se ha asociado a cicatrices, traumatismos y radiación, representando alrededor del 10% de todos los tumores derivados de las glándulas sudoríparas. Sin predilección por razas ni sexo, se suele presentar entre la 5ª y 7ª décadas de la vida, y la localización más frecuente es el pie (47%), aunque se han descrito en cualquier zona de la pie. Un 8% son múltiples, aunque lo más frecuente es que se presenten como lesiones aisladas.

Clínicamente suelen ser asintomáticos, de lento crecimiento, como pápulas eritematosas de consistencia blanda, pero también se han descrito como nódulos o placas hiperqueratósicas. Las formas pigmentadas constituyen el 17% de los casos. La variante maligna (el porocarcinoma) es muy rara, y suele presentarse en ancianos.

Imagen dermatoscópica: vasos polimorfos, áreas, rojo-lechosas...

Siendo lesiones relativamente poco frecuentes, su importancia viene determinada porque pueden confundirse fácilmente con otras patologías muy variopintas, como granulomas piógenos, angiomas, queratosis seborreicas, dermatofibromas, carcinomas epidermoides, carcinomas basocelulares e incluso melanomas. Evidentemente, el diagnóstico de certeza lo realizará el patólogo cuando extirpemos la lesión, pero cada vez más gente se pregunta si el dermatoscopio nos puede ayudar a identificar este tipo de tumores. Y por eso os recomiendo este primer artículo en Actas Dermo-Sifiliográficas de 2009 de José Antonio Avilés, dermatólogo del equipo de Pablo Lázaro del Hospital Gregorio Marañón (Madrid) y, más recientemente, de este otro de Marchetti, capitaneado por Cristina Carrera del Hospital Clínic de Barcelona, publicado este año en la revista europea, en el que se analizaban las características dermatoscópicas de 113 poromas.

En el estudio de Marchetti, la edad media de los pacientes fue de 61 años, y un 53% fueron hombres. El diámetro máximo fue de 8,3 mm de media y en un 14% las lesiones eran pigmentadas. La localización más habitual fue la acral (manos o pies) en un 35%, seguido del tronco (25%), resto de extremidades (27%) y cabeza/ cuello (16%). Pero vamos a la dermatoscopia, y es que en este estudio, las características dermatoscópicas que se asociaron al diagnóstico de poroma ecrino incluyeron vasos polimorfos (36%), áreas amarillentas sin estructura (32%), vasos ramificados con extremos redondeados (30%), áreas rojo-lechosas irregulares (18%), vasos en espiral (26%). En cambio, en ningún caso se vieron vasos en coma. Hasta en un 69% los poromas tenían estructuras vasculares identificables a la dermatoscopia.

Yo no soy ninguna experta dermatoscopista, y desde luego no me atrevería a hacer un diagnóstico de certeza con sólo mis ojos y el dermatoscopio, pero el hecho de ver vasos polimorfos puede hacernos sospechar, o al menos incluir en el diagnóstico diferencial este tumor que tendrá que seguir diagnosticando el patólogo.

Y ahora, para despedirnos del mes de agosto, ¿qué tal si nos vamos a Albania?

Un grano en la areola

“Eso lleva ahí toda la vida”. Al menos eso fue lo que nos dijo Silvio nada más entrar a la consulta. Preguntando un poco más al respecto, finalmente reconoció que tenía esa lesión desde hacía bastantes años, pero no desde la infancia.

Silvio tenía 41 años, era la primera vez que venía al dermatólogo y no tenía ningún problema de salud relevante. Nos explicaba que ese “grano” que tenía desde hacía bastantes años en la areola izquierda había aumentado ligeramente de tamaño en los últimos meses y en las últimas 4-5 semanas había sangrado de manera espontánea o ante un mínimo roce en diversas ocasiones. Eso fue lo que le hizo consultar a su médico, quien nos lo remitió con carácter preferente para que lo valoráramos.

¿Qué hacemos? ¿Lo quitaríais o lo dejamos ahí? ¿Alguien se aventura con el diagnóstico o se lo dejamos al patólogo? El miércoles lo sabremos. Nos vamos a Milán con este timelapse- hyperlapse.

Milan in Motion. Italy. Timelapse & Hyperlapse from Kirill Neiezhmakov on Vimeo.

Pool palms: de niños y piscinas

Y la pregunta que le hicimos a Sirah después de verle las manos fue: ¿Vas a la piscina? La madre nos miró un poco extrañada. Sí, tenían piscina en casa y Sirah se pasaba allí todo el tiempo que la dejaban sus padres, sobre todo ahora, en plena ola de calor. Pero, ¿qué tenía que ver la piscina con las manos de su hija? ¿Era por el cloro? ¿Por los productos químicos?

La verdad es que el caso de Sirah es más frecuente de lo que parece, aunque en raras ocasiones constituye un motivo de consulta, mucho menos de derivación al dermatólogo. Pero alguno nos llega (sobre todo de amigos y familiares). El nombre no es demasiado original, y en inglés suena un poco más exótico: pool palms (palmas de piscina o pulpitis de las piscinas). Lo repasamos a continuación, pero podéis leeros este artículo que firman entre otros Sergio Vañó y Alberto García-Salido en Dermatology Online Journal (2009).

La verdad es que no tiene mucho misterio, y la pulpitis de las piscinas (algunos la llaman dermatitis palmar juvenil de las piscinas) no es más que una dermatitis irritativa de contacto provocada por el roce continuo de los dedos húmedos con las superficies ásperas y rugosas de los bordes de las piscinas (si fueran lisas y suaves, la gente se resbalaría). Es completamente benigno, y típicamente afecta a niños (los adultos no aguantamos tanto tiempo en el agua), relacionándose con actividades prolongadas en ese medio acuático. Su incidencia real se desconoce, pero probablemente está infradiagnosticada.

¿Pero por qué se presenta en niños casi exclusivamente? En primer lugar, por la mayor fragilidad de la piel en la edad pediátrica. En segundo lugar, por el mayor número de actividades acuáticas y lúdicas que los niños realizan en las piscinas y por último, la hiperhidratación de la capa córnea de la piel secundaria al baño prolongado puede ser otro de los motivos (lo de que se te arruguen los dedos se ve que los hace más sensibles al roce). En cambio, la eventual irritación de los productos químicos presentes en el agua parece tener mucha menor importancia en este caso.

Clínicamente las lesiones son muy características, y visto uno, vistos todos. Se caracteriza por la aparición de máculas eritemato-violáceas, brillantes, en los pulpejos de los dedos de las manos, a veces con afectación de otras áreas de las palmas de las manos o incluso de las plantas de los pies. Excepcionalmente pueden aparecer ampollas, y aunque casi siempre las lesiones son asintomáticas, en ocasiones los pacientes pueden referir molestias leves en forma de dolor o escozor.

El aspecto típico de las lesiones y el antecedente de haber estado en la piscina hace que el diagnóstico sea sencillo y no es necesario realizar ninguna exploración complementaria (aunque para eso debemos conocer la entidad, claro, de lo contrario podemos empezar a pensar cosas raras).

No es necesario realizar ningún tratamiento una vez hemos hecho el diagnóstico. Con una explicación al niño y a sus progenitores suele ser suficiente, y las lesiones se resuelven cuando cesan las actividades acuáticas. A ver, que tampoco hace falta que le digamos que no se meta en la piscina, únicamente que intente evitar estar mucho rato agarrado al borde.

Hoy el vídeo es musical. Dire Straits, claro. Adivinad la canción...

La niña de los pulpejos rojos

Es un lunes de agosto cualquiera, fuera estamos en plena ola de calor (vamos, lo normal de un agosto en Mallorca), pero en la consulta el aire acondicionado funciona como si no hubiera un mañana, y a mí está a punto de darme un Raynaud. Pero este es otro tema, y ahora tenemos delante a Sirah y a su madre, preocupada porque desde hace 3 semanas los pulpejos de ambas manos los tiene muy rojos y la niña, de 7 años, se queja de dolor. Su pediatra le ha hecho una analítica de sangre que es estrictamente normal, con toda la batería inmunológica, así que nos la envía preferente para que la valoremos. Mientras, no ha realizado ningún tratamiento. La madre nos dice que no tiene nada parecido en los pies, ni lesiones extrañas en ninguna otra localización.

Yo sólo puedo pensar que Sirah suena como syrah, la variedad de uva, y me encanta el vino con syrah, incluso existe un vino en Cádiz que se llama Taberner y está hecho con esa uva, y esos dedos tienen casi el color del vino tinto. Me da por pensar esas cosas mientras la madre me mira inquisitiva y la niña juguetea con los monigotes que tengo en la mesa. Debe ser el frío del aire acondicionado, en fin…

Le hago una pregunta a la madre. Una pregunta que esclarecerá el misterio de los pulpejos rojos de Sirah. ¿Cuál es esa pregunta? Seguro que ya lo sabéis, pero por si acaso, el miércoles la desvelaremos.

Hoy el vídeo va de agua, pero de cuando falta, para reflexionar...

WATER QUOTES from Leandro Blanco on Vimeo.

Liquen plano anular atrófico: raro, raro

Ya sabéis que no me gusta poner cosas muy raras en el blog. A veces lo hago por su relevancia, otras por curiosidad, pero esta vez ha sido sin querer. Lo juro. No volverá a pasar (bueno, seguro que sí, pero ya me perdonaréis, al menos los más ávidos de conocimiento dermatológico).

A Clemente le diagnosticamos un liquen plano. Pero era bastante atípico, una variante atrófica, y pensé que como ya habíamos explicado en el blog las formas clásicas, podía ser interesante describir esta variedad peculiar. Así que me puse a buscar artículos, y la sorpresa fue que apenas había casos descritos como el de Clemente. Se podían contar con los dedos de las manos. Y como ya tenía el caso escrito, estamos a mitad de agosto y probablemente poca gente va a leer esto, hoy os voy a explicar (brevemente, eso sí) el misterioso caso del liquen plano anular atrófico. Si aún estáis leyendo, acto seguido podéis olvidarlo y dedicar vuestras neuronas a otra cosa más productiva, ya que probablemente no vais a ver ninguno en vuestra vida (o quizá sea más frecuente de lo que podamos pensar, quién sabe).

Al cabo de dos meses, las lesiones no habían variado demasiado

El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel, de causa desconocida y que también puede afectar las mucosas o las uñas (incluso puede afectar a las mucosas sin presentar lesiones en la piel). Ya lo explicamos hace algunos años en este post, pero recordaremos que la lesión típica y característica del liquen plano se describe como una pápula aplanada de pequeño tamaño, poligonal, de color eritemato-violáceo y de superficie brillante. Las lesiones de mayor tamaño pueden presentar unas estrías blanquecinas características llamadas “estrías de Wickham” que prácticamente son diagnósticas de la enfermedad. Pero en ocasiones las cosas son cualquier cosas menos típicas, y así existen otras formas de presentación del liquen plano, como las hipertróficas, las ampollosas, las pigmentadas o, como en el caso de esta semana, el liquen plano anular atrófico (LPAA).

El primer caso de LPAA fue descrito en 1991 por Friedman y Hashimoto en un paciente negro de 56 años. Tres años más tarde, nuestro querido Luis Requena describió otro caso superponible, y desde entonces sucesivos casos han ido “goteando” por la literatura dermatológica sin más implicación que la simple anécdota. Así, se considera que el LPAA es la forma menos frecuente de liquen plano, y se caracteriza por la presencia de varias pápulas que crecen periféricamente, y mientras que la zona centra adopta un aspecto atrófico, los bordes suelen estar sobreelevados. Las localizaciones son las mismas que el liquen plano clásico (extremidades más frecuentemente), y la biopsia muestra los hallazgos característicos de cualquier liquen plano en la zona periférica y una epidermis aplanada con pérdida de las crestas interpapilares en el centro de las lesiones. En ambas, las fibras elásticas están destruidas en la dermis papilar, con o sin infiltrado linfocítico. El curso suele ser bastante crónico, habitualmente de años, y en las diferentes publicaciones los corticoides tópicos y la fototerapia no han funcionado demasiado bien. En un artículo explican que el tacrolimus tópico les es eficaz parcialmente. La mayoría de autores piensan que las células inflamatorias tendrían una actividad elastolítica que explicaría esta forma clínica peculiar. Poco más que añadir a este aburrido caso estival, prometo que el de la semana que viene será más divertido (y además toca caso pediátrico).

A Clemente le pautamos al principio corticoides tópicos de potencia alta después de confirmar el diagnóstico histológicamente, pero la verdad es que no conseguimos apenas mejoría. Como que al menos las lesiones dejaron de picarle y a él no le molestaban, decidimos no realizar ningún otro tratamiento y lo dejamos tranquilo.

Me encantan los peces rana.

FROG FISH BLUES from Leandro Blanco on Vimeo.