sábado, 20 de diciembre de 2014

Una verruga en la nariz

Adelaida es una mujer de 66 años, diabética (“de las de pastillas”) y sin ningún otro antecedente que valga la pena comentar. Su médico la remite para que valoremos una “verruga” que tiene en la nariz. Hace ya muchos años que apareció (no lo recuerda con exactitud), y ha ido creciendo muy lentamente, de manera apenas perceptible.


No es que le duela ni le moleste, pero sus nietos le dicen “que parece una bruja” (sí, los críos pueden ser encantadores), así que la última vez que visitó a su médico se lo comentó y salió de la consulta con un volante para el dermatólogo.


Se trata, como veis, de una pápula cupuliforme de color marrón claro, con telangiectasias que se aprecian mejor en la imagen dermatoscópica, no ulcerada y sin signos inflamatorios, de unos 6mm de diámetro, en la cara lateral derecha nasal.

¿Qué os parece? ¿Nos quedamos tranquilos o le hacemos una biopsia? ¿O directa al quirófano? Encarrilamos la semana de Navidad, así que tampoco os rompáis mucho la cabeza. Pero atentos en Nochebuena a la resolución del caso.

Hoy he seleccionado este Timelapse de la isla de El Hierro de Imanol Mujika. No es muy navideño, pero a mí me trae buenos recuerdos.


El Hierro, la última frontera.... from AKETXE on Vimeo.

miércoles, 17 de diciembre de 2014

El tratamiento tópico en el acné leve

No hay que ser ningún lince de la dermatología para afirmar que lo que tenía Ana era acné. Hasta ahí, todo bien. En el blog hemos comentado con anterioridad varios casos de acné, algunos más graves que han precisado tratamiento con isotretinoína, y otros más leves en los que hablábamos de la dudosa relación con determinados alimentos.

El caso que nos ocupa esta semana tiene la particularidad de que afecta a una niña preadolescente. Tampoco es nada extraño, teniendo en cuenta que el acné vulgar es la condición cutánea más frecuente en la edad prepuberal y adolescente, con una prevalencia a los 12 años del 70-87%. Pero ni de lejos los 12 años es la edad mínima para tener acné, ya que (además de las formas del lactante e infantiles), casi el 80% de las niñas entre 9 y 10 años presentan este tipo de lesiones. Por otra parte, la mayor parte de estudios clínicos de los diferentes agentes terapéuticos se han llevado a cabo con pacientes de más de 12 años, lo que puede ser una dificultad añadida a la hora de recomendar tratamientos en los más jóvenes.

Hoy vamos a repasar entre otros, este artículo de la revista Pediatrics de 2013 para intentar sacar algo en claro de todo esto, sobre todo en lo que respecta al tratamiento.

En primer lugar, existen diferencias atendiendo a la edad de presentación. Así, hablamos de acné neonatal (en lactantes de menos de 6 semanas de vida), acné infantil (entre 6 semanas y 1 año), acné de la media infancia (entre 1-7 años), acné del preadolescente (7-12 años, o antes de la menarquia en niñas) y acné del adolescente (12-19 años o después de la menarquia).

Acné leve de predominio comedoniano (en otra paciente)

Hoy nos centraremos en el acné del preadolescente, que es el resultado de la adrenarquia y de la maduración ovárica o testicular, pudiendo ser el primer signo de la etapa puberal. Clínicamente, el acné en ese rango de edad se caracteriza por una predominancia de comedones en la frente y zona centro-facial (la conocida como “zona T”) con relativamente pocas lesiones inflamatorias. También es muy típico de esa presentación precoz la presencia de comedones en los conductos auditivos externos. La cosa no suele pasar de ahí, pero en casos de lesiones muy inflamatorias o severas sí se debería considerar la posibilidad de anomalías endocrinológicas con los estudios pertinentes.

En general, el tratamiento del acné en estos pacientes no es muy diferente al de edades más adultas y se basa como siempre en la fisiopatología del acné que se sustenta en 4 pilares: la hiperplasia sebácea, las alteraciones en la diferenciación folicular, la colonización del folículo por la bacteria Propionibacterium acnes y la consiguiente respuesta inmune / inflamación.

Es útil intentar categorizar el cuadro clínico en base a las lesiones predominantes, ya sean comedones (abiertos o cerrados), o lesiones inflamatorias con pápulas eritematosas, nódulos o lesiones quísticas, aunque en muchas ocasiones los patrones se entremezclan. La severidad del acné se calcula atendiendo al número de lesiones, extensión de las mismas y el tipo, y aunque esta clasificación no está exenta de subjetividad, hablamos de acné leve, moderado o severo. El primer problema que nos encontramos es que en muchas ocasiones la percepción de severidad es muy distinta para el médico y para el paciente, ya que está más que demostrado que el impacto en la calidad de vida del paciente no necesariamente se correlaciona con su severidad “real”. Aunque lo más curioso es que en pacientes prepuberales, la estampa que más se repite en nuestras consultas es la de madres excesivamente preocupadas y niños o niñas que aparentemente le dan poca importancia a sus lesiones de acné. Evidentemente, esto debe ser tenido en cuenta, ya que puede condicionar el cumplimiento terapéutico: ¿Quién va a aplicar las cremas a esa edad? ¿El niño, o los padres?

Los principales objetivos terapéuticos en el acné serán, en la medida de lo posible, reducir la producción de sebo, prevenir la formación de microcomedones, suprimir el P. acnes y reducir la inflamación para prevenir las cicatrices. Pero en pacientes pediátricos la tendencia es (salvo en casos graves) utilizar tratamientos menos agresivos y evitar la aparición de resistencias microbianas. La educación del paciente y de sus familiares y establecer unas expectativas razonables y realistas, nos va a ayudar a mejorar la eficacia y la adherencia al tratamiento. Una vez más, y aunque no se trate de una patología potencialmente grave, hay que gastar saliva en las explicaciones oportunas.

Nos estamos alargando mucho y aún no hemos empezado a hablar de tratamientos, así que vamos a dar sólo unas pautas breves sobre las diferentes alternativas (que podemos comentar con detalle otro día):
  • Peróxido de benzoilo, al 2,5-10% sigue siendo un tratamiento útil y seguro, tanto en monoterapia como en combinación. Además puede minimizar las resistencias de P. acnes cuando se usa concomitantemente con antibióticos.
  • Retinoides tópicos. Pueden ser utilizados en monoterapia o en combinación. La tretinoína en gel 0,05% está aprobado por la FDA en mayores de 10 años, y el adapaleno 0,1% en mayores de 9 años. El principal problema de los retinoides es su tolerancia por su efecto irritante y descamación, que no suele ser bien aceptada por los pacientes.
  • Antibióticos. Los antibióticos tópicos no se recomiendan en monoterapia por el desarrollo de resistencias bacterianas (sí, son baratos y entran por el seguro, pero eso no quiere decir que sean un buen tratamiento). Sin embargo, pueden usarse en combinación con otros productos. En casos de lesiones inflamatorias más severas, se puede plantear una tanda de antibiótico oral con minociclina o doxiciclina, aunque no deben usarse en menores de 8 años.
La tendencia actual en el acné leve-moderado es a utilizar combinaciones de tratamientos, como el peróxido de benzoilo + clindamicina (Duac®), peróxido de benzoilo + adapaleno (Tactuoben® o Epiduo®) o tretinoína + clindamicina (Treclinac®). De todos ellos, el único que está aprobado para su uso en menores de 12 años por la AEMPS es la combinación peróxido de benzoilo + adapaleno (a partir de los 9 años).

Otras recomendaciones en estos pacientes es que se laven la cara una o dos veces al día con un jabón adecuado, no abusar de los tónicos faciales, no utilizar cremas hidratantes para contrarrestar la descamación que provocan los tratamientos (a no ser que se la haya prescrito el médico) y paciencia. Mucha paciencia.

Agarraos bien, que las imágenes del vídeo de hoy son espectaculares.


WANDERMENT from The Upthink Lab on Vimeo.

sábado, 13 de diciembre de 2014

Granos: son cosa de la edad

Ana tiene 11 años. Aún no le ha venido la menstruación, pero ya tiene granos. Por eso la trae su madre, para que le demos algo que haga que se le vayan de una vez, no sea que acabe como su hermano mayor, que ahora tiene 19 años y a los 15 tuvo que hacer un tratamiento muy fuerte. “Orangután”, se llamaba. Se le fueron los granos, pero se pasó 6 meses “con los labios hechos polvo”.


Madre previsora vale por dos, y cree que si actuamos rápido evitaremos males mayores. A Ana no parecen preocuparle mucho, al menos de momento. A veces se los toca, para desespero de su madre, pero de momento sólo le salen en la frente y alguno aislado en la nariz y en la zona del mentón. En la farmacia le han recomendado un jabón limpiador y un tónico facial. Su pediatra le ha recetado unas toallitas de eritromicina. Al principio parecía que le hacían algo, pero con los meses dejaron de funcionar y abandonaron el tratamiento, que total, ya tenían cita pedida con el dermatólogo.

No os iba a poner un caso muy complicado en fechas pre-navideñas, aunque el tratamiento seguramente tenga más miga, así que en eso nos vamos a centrar en la resolución del caso de esta semana. ¿Qué os parece? ¿Tenemos que recurrir al antiguo “Roacután” - para algunos pacientes, con nombre de simio-? ¿O nos manejamos con cremitas? El miércoles hablaremos de ello (o en este enlace). Mientras, pasad y comentad.

Ya estamos a mediados de diciembre, así que abrigaos para el vídeo de hoy. Nos vamos a Groenlandia e Islandia con unas magníficas imágenes.


Two Lands - Greenland | Iceland from SCIENTIFANTASTIC on Vimeo.

miércoles, 10 de diciembre de 2014

Manchas en vino de Oporto: con láser y pronto

Según la terminología clásica, Eduardo tenía una “mancha en vino de Oporto”. Aunque la clasificación de las lesiones vasculares en la infancia ha cambiado muchísimo en los últimos años, no son pocos los profesionales que siguen utilizando clasificaciones obsoletas. Es importante comprender estos conceptos porque no son sólo cuestiones de nomenclatura las que han cambiado, sino aspectos etiopatogénicos que nos pueden hacer comprender mejor estas entidades. Si os interesa revisaros la última clasificación de la ISSVA (2014), os la podéis descargar en este enlace.

Pero volviendo a nuestro paciente, y atendiendo a la clasificación moderna, estaríamos hablando de una malformación vascular capilar, que a diferencia de los hemangiomas infantiles, no son lesiones tumorales, se encuentran presentes ya en el nacimiento y no van a desaparecer con el tiempo. Por lo tanto, en este caso la paciencia no va a ser precisamente un arma terapéutica.

Se estima que entre un 0,3-0,5% de los recién nacidos en EE.UU. presentan una mancha en vino de Oporto (sí, se sigue usando el término clásico, aunque lo importante es saber de qué estamos hablando). Estos niños nacen con manchas sonrosadas que con los años se vuelven de un tono más violáceo o púrpura, con engrosamiento de la lesión y aparición de lesiones nodulares en 2/3 de los pacientes en la vida adulta. Aunque lo más habitual es la localización facial, también pueden localizarse en el tronco o extremidades. La etiopatogenia no se conoce del todo, pero mutaciones en el RAS1 y la expresión del VEGF pueden estar implicados.

Eduardo, después del tratamiento

Pero lo que de verdad nos preocupa cuando nos llaman por un neonato con una mancha en vino de Oporto, aparte de las implicaciones estéticas y psicosociales que podrá tener en un futuro, es el llamado síndrome de Sturge-Weber, descrito en 1879 por William Sturge como la tríada mancha en vino de Oporto, crisis tónioco-clónicas focales contralaterales (por angiomatosis leptomeníngea) y glaucoma ipsilateral. No fue hasta 1922 cuando Weber describió los hallazgos radiológicos de atrofia cerebral ipsilateral y calcificaciones intravasculares características.

El diagnóstico precoz de estos pacientes puede reducir las complicaciones, y aparte de tratar precozmente el glaucoma cuando está presente, la administración de aspirina a dosis profilácticas parece reducir los riesgos neurológicos en estos pacientes. Existen estudios que demuestran que la afectación del área frontal por la mancha en vino de Oporto es un factor de riesgo de la afectación ocular y neurológica, con la indicación de las exploraciones complementarias pertinentes de manera precoz (resonancia magnética cerebral y exploración oftalmológica).

Otro día hablaremos más extensamente de qué hacer con los niños. Pero Eduardo tiene más de 50 años, y seguramente no le hicieron nada de eso cuando nació. Afortunadamente no tiene ningún antecedente neurológico ni oftalmológico relevante, y tener esa mancha no le supone ningún problema según nos cuenta (lleva con ella toda la vida y es “marca de la casa”). Lo único que le molesta es la aparición progresiva de esas lesiones papulares sobre la mancha, sobre todo las de mayor tamaño.

A día de hoy, el tratamiento de este tipo de lesiones, se realiza con láser. Pero no es todo tan sencillo, y aparte de las limitaciones en el acceso a esta tecnología (en la medicina pública son pocos centros en España que la ofrecen), el aclaramiento completo se observa en menos del 10% de las lesiones, y hasta en un 20% puede no observarse ningún tipo de respuesta. Un artículo reciente publicado en el British Journal of Dermatology por Savas intenta dilucidar cuáles son los factores que tienen relación con esa “resistencia” al aclaramiento de este tipo de las manchas en vino de Oporto, que de manera resumida serían los siguientes:
  • Edad del paciente. Cuanto más pronto, mejor. Un estudio demostró que cuando el tratamiento se realizó antes del año de vida, se consiguió aclaramiento en el 32% de los casos (comparado con el 18% en el resto de pacientes). Claro que hacer tratamiento con láser a niños tan pequeños también tiene su historia (otro día lo hablamos).
  • Tamaño de la lesión. Las manchas de > 40 cm2 se asociaron a peor respuesta.
  • Localización anatómica. Las lesiones centrales responden mejor que las periféricas. Cuando evaluamos por dermatomas (aunque con matices), las que afectan el territorio V2 suelen responder peor.
  • Grosor de la piel. Las lesiones nodulares o hipertróficas tienen peores tasas de respuesta.
  • Características de los vasos. En estas lesiones se observan capilares ectásicos con diámetros comprendidos entre 10-150 µm a una profundidad entre 300-600 µm. Si los vasos a tratar se encuentran a más de 400 µm de la unión dermo-epidérmica, la respuesta será peor, según algunos autores.
  • Número de tratamientos. La mejoría máxima se observa en los 5 primeros tratamientos con láser, y posteriormente la respuesta disminuye.
Savas et al. Br J Dermatol. 2013;168:941-953

Respecto al tipo de láser, aunque existe más experiencia con el PDL (láser de colorante pulsado) ajustado a 595 nm, hoy en día se tiende a combinar diferentes aparatos para obtener mejores resultados (luz pulsada intensa, colorante pulsado y neodimium-YAG principalmente).

Pero a Eduardo no le preocupaba la mancha, sino esas lesiones papulares de mayor tamaño, así que, sin demasiada sofisticación y con lo que teníamos a mano (un bisturí eléctrico), procedimos simplemente a la extirpación y electrocoagulación de los elementos que nos señaló como sintomáticos. Y todos contentos.

Y como no podía ser de otra manera, hoy viajamos a Alto Douro, en Portugal, la tierra del vino de Oporto, con este Timelapse. Hasta el sábado.


Alto Douro - a timelapse journey from Daniel Santos on Vimeo.

sábado, 6 de diciembre de 2014

Manchas con nombre de vino

Eduardo tiene cerca de 60 años, es pintor de profesión (de los de brocha gorda) y no tiene ninguna enfermedad aparte del colesterol un poco alto. Aunque a primera vista llama la atención la gran mancha de color rojo oscuro que tiene en la hemicara derecha, en realidad no es exactamente ése el motivo de consulta. Ya sabe que tiene una “mancha con nombre de vino”, nació con ella y ya se ha acostumbrado a tenerla. No le molesta, y no tiene ningún deseo de realizar tratamiento en este sentido. Pero es que desde hace algunos años le van saliendo una especie de bultitos del mismo color que la mancha. Tampoco es que le molesten mucho, pero sus nietos tienen especial afición por apretujarlos y ante la imposibilidad de que se dediquen a estrujar otra cosa, ha pedido la cita para ver si podemos hacer algo para eliminar un par de ellos, los que más le molestan (marcados con flechas en la segunda imagen).



Así que habrá que, en primer lugar, aclarar algún concepto terminológico (¿qué vino da nombre a esa mancha?) y saber si podemos ofrecerle alguna solución a nuestro paciente (en mi consulta sólo tengo un bisturí eléctrico). Como siempre, no podemos evitar poner el dermatoscopio encima de las lesiones, aunque sepamos perfectamente de qué se tratan.

Imagen dermatoscópica de una de las lesiones

¿Qué os parece? ¿Podemos ayudar a Eduardo? ¿Cómo se llama esa mancha a día de hoy? ¿Tenemos que hacer algo más? En este enlace, la solución al caso.
¿Os gusta la comida japonesa? A mí sí.


Chef's Cut: The Art of Kaiseki with Niki Nakayama from The Art of Plating on Vimeo.

miércoles, 3 de diciembre de 2014

¿Para qué? Parapsoriasis

Pues sí, lo que tiene José Manuel es una parapsoriasis, una de esas patologías difíciles de comprender por múltiples motivos, entre ellos terminológicos. Porque, en primer lugar, estamos hablando de algo que nada tiene que ver con la psoriasis, aunque no pocos médicos de familia usen ambos términos indistintamente. Para complicarlo aún más, no se trata de una sola enfermedad, sino de un grupo heterogéneo de patologías entre las que se incluyen la parapsoriasis en pequeñas placas (también llamada dermatosis digitata, xantoeritrodermia perstans o dermatitis crónica superficial), parapsoriasis en grandes placas (con su subtipo parapsoriasis retiforme), las variantes aguda y crónica de la pitiriasis liquenoide y los diferentes tipos de papulosis linfomatoide, en algunas ocasiones con tendencia a coexistir o solaparse con linfomas cutáneos.

Pero en general, cuando hablamos de parapsoriasis sin más, nos referimos sobre todo a los dos primeros tipos: en pequeñas y grandes placas, aunque no siempre son sencillos de diferenciar.
La culpa es de Louis Brocq (1856-1928), el mismo que describió la pseudopelada, la queratosis pilar o el penfigoide ampolloso, quien en 1902 describió la parapsoriasis, al principio como una sola entidad. No fue hasta la segunda mitad del siglo XX cuando se acepta ampliamente que la parapsoriasis en grandes y pequeñas placas son patologías diferentes, y que sólo la forma en grandes placas se relaciona con las primeras fases de la micosis fungoides.

La parapsoriasis se presenta en pacientes de todos los grupos raciales y áreas geográficas, con un cierto predominio masculino, y con un pico a los 40-50 años de edad.

Para variar la etiología es desconocida, aunque actualmente ambas formas se ven como “dermatitis clonales”.

José Manuel, 5 años más tarde...

La clínica sí que es bastante característica. En ambos casos las lesiones cutáneas son crónicas y, por lo general, asintomáticas (pueden picar, pero no demasiado). Suelen persistir y progresar con el tiempo, aunque la regresión espontánea (o con tratamiento) no es excepcional. Las lesiones se suelen localizar en el tronco o extremidades y a menudo se localizan en las áreas menos fotoexpuestas.
La parapsoriasis en pequeñas placas se presenta típicamente como unas máculas eritematosas o redondeadas de menos de 5 cm, con eritema poco intenso, a veces de un tono amarillento o anaranjado, con una descamación muy fina. Una variante frecuente es la dermatosis digitata, con lesiones alargadas “como si fueran dedos” simétricamente distribuidas en los flancos (en este caso sí se acepta que puedan medir más de 10 cm en su eje mayor). Es importante remarcar que el riesgo de progresión a linfoma de esta forma clínica es inexistente.

En cambio, la parapsoriasis en grandes placas se manifiesta con lesiones típicamente de más de 5 cm, que pueden adoptar un aspecto poiquilodérmico (atrofia, telangiectasias y cambios en la pigmentación). La denominada parapsoriasis retiforme es una variante con lesiones ampliamente distribuidas con un patrón que se asemeja al de una zebra, y en este caso, la transformación a micosis fungoides está prácticamente garantizada. En cambio, para el resto de formas clínicas en grandes placas, se calcula una tasa de progresión hacia un linfoma cutáneo de aproximadamente un 10% por cada 10 años.

Si realizamos una biopsia, podremos apreciar una dermatitis espongiótica con paraqueratosis, bastante inespecífica, en la psoriasis en pequeñas placas, mientras que en la forma clínica en grandes placas podemos observan un infiltrado linfocitario de la interfase con características liquenoides variables. En algunos casos, puede ser indistinguible de una micosis fungoides.

¿Con qué podemos confundir una parapsoriasis en pequeñas placas? Pues con una pitiriasis rosada de Gibert, con una toxicodermia, con una pitiriasis liquenoide crónica, con una psoriasis, con una micosis fungoides, con un eccema numular, e incluso con una sífilis secundaria (aunque el curso clínico de las lesiones nos permite descartar bastantes de estas entidades de entrada).
El diagnóstico diferencial de la parapsoriasis en grandes placas se realiza básicamente con la micosis fungoides, toxicodermias, psoriasis, enfermedades autoinmunes con cambios poiquilodérmicos (como dermatomiositis o lupus), genodermatosis con poiquilodermia (Rothmund-Thomson), radiodermitis crónica, etc.

Respecto al tratamiento, en el caso de la parapsoriasis en pequeñas placas, si las lesiones son asintomáticas y tenemos claro el diagnóstico, no es necesario realizar ninguno si el paciente no lo desea. En caso tratar, optaremos por tandas intermitentes de corticoides tópicos o fototerapia. El papel de los inhibidores de la calcineurina, el bexaroteno tópico o el imiquimod es bastante controvertido en esta entidad.
En cambio, las parapsoriasis en grandes placas sí deberían recibir tratamiento. De entrada, el mismo descrito para las pequeñas placas, aunque otras alternativas pueden ser la mostaza nitrogenada tópica, la carmustina tópica (BCNU), o el bexaroteno tópico. En este caso se recomienda realizar un seguimiento más estrecho y repetir las biopsias ante cambios significativos.

¿Y qué pasó con José Manuel? Pues que las cosas no siempre están tan claras, y aunque el diagnóstico es de parapsoriasis en pequeñas placas, le hemos repetido la biopsia en dos ocasiones ante la aparición de nuevas lesiones, que vamos controlando con tandas de fototerapia y de corticoides tópicos. Después de 5 años de seguimiento, las cosas no han cambiado demasiado y, afortunadamente el prurito que le provocan las lesiones es bastante bien tolerado.

Si os apetece leer un poco más sobre el tema y tenéis oportunidad, os recomiendo este artículo de V. Sehgal.

Hoy nos vamos al espacio... Disfrutad del vídeo.


Astronaut - A journey to space from Guillaume JUIN on Vimeo.

sábado, 29 de noviembre de 2014

Un eccema que no se va

José Manuel tiene 51 años, es diabético tipo 2 (toma metformina desde hace algunos años) y no es alérgico a nada. Trabaja como conductor de autocares y le encanta la pesca.



Pero hoy su médico nos lo remite por unas lesiones en ambos costados, por debajo de las axilas, que se distribuyen simétricamente, en forma de placas algo alargadas, eritematosas, mínimamente descamativas. Prácticamente no le molestan, y nos explica que en verano mejoran un poco, pero que tampoco se van. Las tiene desde hace más de dos años, y nunca le han preocupado demasiado, pero a su médico de familia le han resultado algo extrañas y por eso nos ha pedido una consulta. Alguna vez le han llegado a recetar una crema de prednicarbato, y aunque mejoraban bastante, luego volvían a aparecer. Hace ya mucho tiempo que ha optado por no ponerse nada, y nos dice que él no es de los que se pone cremas hidratantes, “de ésas que se ponen las mujeres”.

Y eso es todo lo que os puedo contar del caso de esta semana. ¿Qué pensáis? ¿Podemos apostar por un diagnóstico concreto? ¿O necesitamos hacer pruebas? ¿Biopsia? ¿Pruebas epicutáneas? ¿Un análisis? ¿Será por el azúcar?

El miércoles lo sabremos (o en este enlace). ¿Qué me decís del vídeo de hoy? Curioso…


A Tax on Bunny Rabbits from Nathaniel Akin on Vimeo.