sábado, 31 de enero de 2015

Unas manchas en las axilas

Bueno, en realidad Eulogio se refirió a esa zona de su cuerpo como “sobacos”, pero le entendimos perfectamente. Nuestro paciente de esta semana tiene 66 años, está jubilado, es hipertenso (en tratamiento con lisinopril) y aparte de una hiperplasia benigna de próstata, no tiene otros problemas de salud.


Al menos hasta ahora, en que le han salido unas extrañas manchas en ambas axilas desde hace pocos meses, que apenas le molestan (un ligero escozor cuando suda), pero que no se marchan después de que su médico lo haya intentado con una crema de miconazol, y más tarde con prednicarbato tópico. No tiene ninguna otra lesión, tampoco en las ingles, ni en mucosas, y por lo demás se encuentra fenomenal. Con ganas de librarse de esas manchas, pero bien.

Fácil, ¿no? ¿Empezamos tratamiento directamente o se os ocurre alguna prueba que nos pueda asegurar el diagnóstico? ¿Qué le recetamos a Eulogio? ¿Cremas o pastillas? Ah! Y su mujer nos pregunta si esas manchas son contagiosas, que tiene dos nietos y no quiere que les salga nada raro en la piel.

Con esto se nos acaba el mes de enero, la respuesta ya en febrero, que el tiempo vuela, así que nos vamos con este precioso vídeo a Islandia, donde hay días en que no se pone el sol (en verano, claro).


Midnight Sun | Iceland from SCIENTIFANTASTIC on Vimeo.

miércoles, 28 de enero de 2015

Siringomas: casi siempre en mujeres

Los siringomas son de esas lesiones que, aunque bastante desconocidas y poco relevantes, son probablemente más frecuentes de lo que pensamos. Y aunque no tengan ninguna importancia desde el punto de vista médico, precisamente por eso vale la pena conocerlos, para evitar tratamientos innecesarios y tranquilizar a pacientes que pueden estar preocupados por estos curiosos “granos”.

No son granos, claro. Los siringomas son unos tumores benignos de origen anexial, con diferenciación hacia el acrosiringio ecrino, y que se presentan predominantemente en mujeres (75-90%) de mediana edad o en la juventud, como unas pápulas asintomáticas de pequeño tamaño (1-3 mm), de consistencia firme, del color de la piel o ligeramente amarillentas, que suelen distribuirse simétricamente en los párpados inferiores.


Aunque esto es lo más típico, existen formas clínicas eruptivas, mucho menos frecuentes, en niñas adolescentes, con numerosas lesiones, diseminadas en la mitad superior del cuerpo.
Se han descrito casos familiares, y en multitud de localizaciones (tronco, cuello, axilas, hombros, cuero cabelludo, e incluso en genitales). Parece que estas lesiones son más frecuentes en personas con síndrome de Down.

En los casos típicos, como en el de nuestra paciente, el diagnóstico no entraña mayor dificultad, sin que sean necesarias otras exploraciones. Eso no quiere decir que en algunas ocasiones no haya que realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades, como hiperplasias sebáceas, xantelasmas, sarcoidosis, verrugas planas, quistes de milio, granuloma anular, etc.

Si tuviésemos que recurrir al estudio histológico de estas lesiones mediante una biopsia, observaríamos numerosos agregados epiteliales en forma de pequeños nidos sólidos que adoptan una curiosa forma de renacuajo, con cordones y estructuras tubulares en la mitad superior de la dermis. Las áreas epiteliales pueden estar rodeadas por haces de colágeno engrosados.

El tratamiento de los siringomas no es necesario, al menos por indicación médica, y nuestros esfuerzos irán encaminados a explicarle al paciente que son lesiones sin relevancia clínica. En caso de que por motivos estéticos se quieran tratar, la recomendación es mediante láser de CO2 o electrocoagulación, aunque habrá que explicarle al paciente que las recidivas son frecuentes.

Así se lo explicamos a Esperanza, a la que finalmente no le realizamos ningún tratamiento (así que no os puedo poner la foto “post”). En este artículo de revisión podéis ampliar la información si lo deseáis.

Hoy nos vamos a sumergir para ver una serie de imágenes de grandes animales marinos: mantas, tiburones, ballenas jorobadas, … hay que reconocer que son impresionantes. Grabadas en el sur de Australia, Raja Ampat, Bali, Sudáfrica, Fiji y Tonga.


4K Big Animals Showreel 2014 from Simon Buxton on Vimeo.

sábado, 24 de enero de 2015

Unos granos debajo de los ojos

Había que fijarse bien, pero ahí estaban. Según Esperanza, una mujer de 54 años, hipertensa en tratamiento médico y sin otros problemas, le habían ido apareciendo de manera progresiva desde hacía ya más de 5 años, y aunque muy lentamente, cada vez tenía más. Ni picaban ni dolían, pero  esa especie de “bolitas” en la piel, del color de la piel normal, localizadas exclusivamente bajo los párpados de ambos ojos, aunque en este caso con un predominio izquierdo.



Su médico nos la había remitido para descartar que no fuera nada importante, para tranquilidad de la paciente, que no veía estas lesiones como algo normal.

Esta semana no necesitamos más datos clínicos (y si no, preguntad). ¿Qué son esos granos? ¿Podemos tranquilizar a Esperanza? ¿Y si no quiere tener estas lesiones? ¿Qué hacemos entonces? La respuesta, como siempre, el miércoles, aquí mismo, o en este link.

Hoy os dejo con este curioso vídeo que combina la animación 2D con la fotografía y el efecto tilt-shift. Ah! Y explosiones.


Bless You from Philip Watts on Vimeo.

miércoles, 21 de enero de 2015

Acrodermatitis continua de Hallopeau: una forma de psoriasis

Pus no siempre es sinónimo de infección. Y las erupciones pustulosas de palmas y plantas son un grupo heterogéneo de patologías que incluyen la pustulosis palmo-plantar, la acrodermatitis continua y la acropustulosis del lactante. Y ninguna de ellas tiene una etiología infecciosa.

Daniel tenía (y tiene) una acrodermatitis continua, enfermedad descrita por primera vez en 1888 por Radcliffe-Crocker, aunque fue por Hallopeau, quien describió una serie de casos en 1890, a quien se le debe el nombre. Y eso que Hallopeau le daba la culpa al estafilococo. Posteriormente, diferentes médicos fueron aportando su granito de arena (Audry, Barber, Strandberg, Lever, Baker), hasta que en 1984 Pearson la describió más o menos como la conocemos ahora.

Aunque seguimos sin tener ni idea de por qué se produce, la acrodermatitis continua se considera en la actualidad una forma clínica localizada de psoriasis pustulosa.

En realidad, la acrodermatitis continua es una entidad poco frecuente que suele iniciarse en las puntas de uno o varios dedos de las manos, y menos frecuentemente de los pies. Aunque su prevalencia exacta se desconoce (ya hemos dicho que es rara), es más frecuente en mujeres de mediana edad, y a veces empieza después de un traumatismo en la zona. La presencia de pústulas coalescentes en el lecho ungueal son frecuentes, y a menudo conducen a la pérdida completa de la uña (anoniquia) o a una onicodistrofia severa. La piel se vuelve atrófica, y la osteítis de las falanges distales y afectación de las articulaciones interfalángicas distales es habitual en los casos avanzados. Aunque la enfermedad suele quedarse confinada a la zona original durante años, puede progresar lentamente de manera proximal y en casos más raros, puede asociarse con la forma generalizada de la enfermedad, la psoriasis pustulosa de von Zumbusch. Las mucosas pueden verse afectadas, en forma de glositis (lengua geográfica), conjuntivitis o balanitis.

Aspecto de las lesiones antes de iniciar tratamiento con anti-TNF
Aunque el diagnóstico clínico es relativamente sencillo, es una patología lo suficientemente rara y que probablemente nos va a llevar a pautar tratamientos agresivos, como para que sea recomendable confirmar el diagnóstico. En primer lugar tendremos que demostrar que las pústulas son estériles realizando un cultivo (que se aísle flora saprófita es normal). Y en muchas ocasiones puede estar indicada la realización de una biopsia cutánea. La principal característica histopatológica de la acrodermatitis continua es una cavidad subcórnea ocupada por neutrófilos (de ahí el pus), sin necrosis epidérmica ni espongiosis. Además se aprecia un infiltrado linfohistiocitario moderado en la parte alta de la dermis con edema focal. Las lesiones más crónicas muestran una marcada atrofia de la dermis papilar y un adelgazamiento de la epidermis.
No existen pruebas específicas de laboratorio, pero en casos avanzados la radiología simple puede estar alterada.

Las lesiones más evolucionadas son relativamente fáciles de diagnosticar, pero en cuadros más incipientes sí que tendremos que realizar un diagnóstico diferencial con paroniquia estafilocócica, infección herpética, candidiasis, o incluso dermatofitosis. Cuando se afecta un solo dedo incluso entrarían lesiones tumorales en el diagnóstico diferencial.

La evolución es crónica de manera casi irremediable, con tendencia a la diseminación lenta de las lesiones en dirección proximal. La mejoría espontánea es bastante excepcional, y en cambio sí son frecuentes los episodios de reagudización con aumento de las lesiones sin causa aparente. La destrucción completa del aparato ungueal puede ser inevitable en muchos casos.

Y si el curso de esta curiosa enfermedad es crónico y recalcitrante, el tratamiento es descorazonador, ya que no se conoce ningún fármaco capaz de inducir remisiones duraderas. Así que una vez más, de poco sirve que hagamos un brillante diagnóstico si luego no le podemos solucionar la “papeleta” a nuestro paciente. Al ser una enfermedad poco frecuente, no busquéis ensayos clínicos aleatorizados ni nada de medicina basada en la evidencia. Las publicaciones al respecto se basan casi siempre en casos y series cortas de pacientes, aunque al considerarse como una forma de psoriasis, lógicamente la tendencia es a utilizar los mismos tratamientos.

Los tratamientos tópicos que se utilizan habitualmente son los corticoides tópicos potentes (incluso aplicados de forma oclusiva), los inchibidores de la calcineurina (tacrolimus), el calcipotriol asociado o no a betametasona, e incluso el 5-fluorouracilo (en este caso por su efecto antiproliferativo). La fototerapia y la fotoquimioterapia (PUVA) también pueden recomendarse en algunos casos, con resultados variables y transitorios.

Pero la principal disyuntiva que se nos planteará en estos pacientes, con lesiones recalcitrantes y muy molestas, y que sin embargo afectan a un pequeñísimo porcentaje de su superficie corporal, es si por “tan poca cosa” está o no justificada la utilización de terapia sistémica, con los riesgos que conlleva. La respuesta, como casi siempre, es “depende”. A quienes estás lesiones les influyan negativamente y de manera importante en su calidad de vida, pueden estar indicados tratamientos más agresivos. Lamentablemente, en muchas ocasiones con una eficacia más que pobre, pero eso no quiere decir que no se pueda intentar. Así, podemos plantear en estos pacientes tratamiento con metotrexato, acitretina, ciclosporina A. Y como toda dermatosis con presencia de neutrófilos, en ocasiones responden a sulfonas o colchicina. En el último escalón, y si la situación lo requiere, se puede recurrir a la terapia biológica con anti-TNF-alfa (etanercept, adalimumab e infliximab) o ustekinumab. También se ha descrito la respuesta en algunos casos al tratamiento con anakinra (anti-IL-1).

Durante el tratamiento con anti-TNF (adalimumab).
¿Y qué sucedió con Daniel? Pues que se cumple aquello de que cuando hay una enfermedad que tiene tantos tratamientos, es porque en realidad ninguno va bien del todo. Aparte de los tratamientos tópicos, se intentó tratamiento con acitretina, colchicina, sulfonas y metotrexato. Todos tuvieron que suspenderse por ineficacia. Finalmente hace algo más de un año se inició tratamiento con adalimumab (podéis ver las fotos antes y durante el tratamiento al cabo de un año). Se podría valorar como un resultado más bien pobre, pero lo cierto es que ya no se forman esos lagos de pus y que el dolor ha mejorado mucho. Veremos qué sucede en un futuro…

¿Tenéis frío? Tranquilos, que hoy nos vamos a Hawái, en este impresionante Timelapse del volcán Kilauea que en cierta manera me recuerda a los lagos de pus emergiendo bajo las uñas de nuestro paciente.


Kilauea Timelapse from Jimmy Reynolds :: halo22 on Vimeo.

sábado, 17 de enero de 2015

Las uñas me supuran

Hace más de 8 años que atendimos a Daniel por primera vez en nuestra consulta. Entonces tenía 48 años, era diabético tipo 2 y tenía hipertrigliceridemia. Por todos estos problemas tomaba de manera habitual glibenclamida, metformina y gemfibrozilo desde hacía ya más de 2 años.

Pero Daniel no venía por eso, claro. Su médico nos lo había derivado porque ya no sabía qué hacer con esos dedos. Llevaba más de 6 meses con lesiones inflamatorias muy llamativas donde en condiciones normales debería haber una uña, en varios dedos de ambas manos (3º y 4º de la mano derecha y 5º de la izquierda). Era tal la inflamación que había perdido prácticamente la totalidad de las láminas ungueales de esas uñas. Lo peor es que le dolía y que le supuraba casi continuamente.
Su médico de familia inicialmente lo trató con antibióticos tópicos, povidona yodada, clorhexidina, y luego pasó a darle múltiples tandas de diversos antibióticos de amplio espectro, incluso combinando varios de ellos, sin que apenas observara mejoría.



Cuando lo exploramos Daniel no tenía lesiones parecidas en los dedos de los pies, aunque sí pudimos ver una placa de similares características en la cara lateral del segundo dedo de la mano derecha. El resto de la piel no nos ofrecía más pistas, y tampoco presentaba lesiones en las mucosas.

¿Qué pensáis? ¿Infeccioso o inflamatorio? ¿Hacemos alguna prueba para asegurarnos o podemos lanzarnos a la piscina con un diagnóstico de certeza? Aunque os adelanto que el problema de esta semana no va a ser el diagnóstico, sino el tratamiento. Pero eso lo veremos el próximo miércoles, aquí mismo, o en este enlace.

Hoy es Sant Antoni, festividad que se celebra en casi todos los pueblos de Mallorca, de una manera muy especial, así que hoy nos vamos a Sa Pobla, en el centro de la isla.




miércoles, 14 de enero de 2015

Estrías de distensión: ¿sirven para algo las cremas antiestrías?

Las estrías son lesiones dermatológicas comunes. Tanto, que puede resultar extraño que constituyan un motivo de consulta como en el caso de Jaime, sobre todo en un hospital público, pero teniendo en cuenta que pueden llegar a representar un serio problema para quien las padece, con algunos pacientes dispuestos a probar tratamientos carísimos, pocos se resisten a consultar el tema al dermatólogo, aunque su médico los haya derivado por un lunar.


Como decimos, las estrías tienen una prevalencia tremenda, que va del 11 al 88% de la población adulta, según las series. Lo más frecuente es que aparezcan en la adolescencia, en el embarazo, y en personas obesas. La localización es variable, siendo más frecuente en nalgas y zona lumbar en adolescentes varones, nalgas y muslos en adolescentes mujeres y abdomen, pechos y muslos en embarazadas (en este caso suelen aparecer a partir de la semana 24 y se denominan striae gravidarum).

Aunque en la mayor parte de los casos aparecen en personas sanas, se ha descrito su asociación con el síndrome de Cushing, síndrome de Marfan y después de tratamientos más o menos prolongados con corticoides (tópicos y orales).

Clínica e histológicamente se diferencian dos tipos de estrías: las rojas (striae rubrae) y las blancas (striae albae). Éstas últimas se consideran el estadio final de las rojas, de modo que inicialmente suelen aparecer como lesiones rojas o violáceas y con el tiempo se aclaran hasta formar las estrías blancas, de aspecto atrófico, que se consideran permanentes. Ojo porque no es sólo una cuestión de apariencia: las estrías rojas son histológicamente distintas de las blancas (podéis verlo en la imagen) y además estas diferencias tienen implicaciones terapéuticas.

Diferencias entre piel normal, estrías rojas y blancas (tomado de S. Al-Himdani)

Aunque os parezca increíble, la causa exacta de las estrías no termina de quedar del todo clara. Aparte de los factores genéticos, la obesidad es el principal factor de riesgo en ambos grupos (adolescentes y embarazadas). Además las embarazadas más jóvenes tienen mayor riesgo de presentarlas. Otros factores de riesgo los veréis reflejados en el siguiente esquema.

Estrías: Factores de riesgo en embarazadas y adolescentes

Las tres teorías principales que pretenden explicar la formación de estas lesiones son: por estiramiento mecánico de la piel (parece lo más obvio, pero otras zonas sometidas a mayor tensión no suelen presentar estrías), cambios hormonales o por una alteración estructural innata del tegumento.

Pero vamos a la parte del tratamiento, que es la más interesante (y a la vez deprimente). Aunque existen multitud de estudios sobre este tema, en todo lo que a cosmética se refiere la metodología suele dejar bastante que desear. En cualquier caso, en 2014 salió publicado un artículo del British Journal of Dermatology de las universidades de Manchester y Queensland, que realiza una exhaustiva revisión bibliográfica que os paso a resumir a continuación.

Lo que parece claro es que ninguna modalidad terapéutica ha demostrado una eficacia consistente con mínimos efectos adversos. El ejercicio físico en un estudio no demostró tener ningún efecto en la reducción de las estrías (eso no quiere decir que no sea recomendable realizar ejercicio físico, claro).
  • Tratamientos tópicos. Se han evaluado multitud de tratamientos (retinoides, Centella asiática, mantequilla de coco, aceite de oliva, aceite de almendras, silicona, vitamina C, ácido glicólico, etc.). De todos ellos, la tretinoína 0,1%, que actúa estimulando los fibroblastos a la síntesis de colágeno, tiene una cierta eficacia, pero sólo para las estrías rojas (con un efecto bastante impredecible en las estrías blancas). Ojo porque los retinoides no se recomiendan en embarazadas. Es curioso comprobar cómo casi el 80% de mujeres embarazadas utilizan algún producto tópico “anti-estrías” con el consiguiente gasto, y que una revisión Cochrane en 2012 sobre 800 mujeres evaluando 6 tipos de productos no encontró ningún beneficio de los mismos en cuanto a prevención de estas lesiones. El extracto de Centella asiatica ha demostrado en algún estudio sobre embarazadas una reducción del 22% en cuanto a incidencia de estrías, aunque aplicando una escala no validada y sin tener en cuenta que hubo un 20% de abandonos.
  • Peelings químicos y microdermoabrasión. Se ha postulado que los peelings con ácido glicólico y con ácido tricloroacético incrementan la síntesis de colágeno. Un estudio con 40 pacientes a las que se aplicó ácido glicólico al 70% demostró una cierta eficacia tanto en estrías rojas como blancas, aunque la metodología de dicho estudio no fue del todo correcta. La microdermoabrasión es una técnica de resurfacing usando óxido de aluminio que tiene efecto sobre las estrías blancas.
  • Láser no ablativo. Estos láseres tienen como target la hemoglobina o la melanina, como el láser de colorante pulsado 585 nm, el Nd-YAG de 1064 nm, etc.
  • Láseres ablativos. Incluye el láser de CO2 de pulso corto de 600 nm, aunque con un riesgo de hiperpigmentación residual, en especial en personas de fototipo alto.
  • Terapias con luz y aparatos de radiofrecuencia. La luz pulsada intensa (sí, eso que también se usa para depilar) puede ser útil para el tratamiento de las estrías. Lo mismo sucede con los aparatos de radiofrecuencia, que inducen la formación de colágeno a través de la conversión de la corriente eléctrica en energía térmica.
Podemos concluir que si somos muy constantes, aceptamos un cierto grado de irritación, no estamos embarazadas y nuestras estrías son rojas, puede valer la pena tratarlas tópicamente con tretinoína. En embarazadas, una crema hidratante puede hacer lo mismo que otras más sofisticadas. Y si el tema nos supone un problema importante y no nos importa invertir una buena cantidad de dinero para obtener unos resultados que a veces no pasan de discretos, la recomendación de ponerse en manos de un profesional honesto que ofrezca unas expectativas realistas.

Si os ofrecen resultados milagrosos, es que os están engañando. Por mucho que la primera visita sea gratuita (todo lo demás, no lo será). Que no os tomen el pelo.

Hoy nos vamos a Noruega, con un timelapse que combina el efecto tilt-shift. Parecen de juguete, ¿no?

 
The Little Nordics - Life in miniature from DAMPDESIGN on Vimeo.

sábado, 10 de enero de 2015

Estrías en la espalda

La madre de Jaime está preocupada, y por eso le ha pedido a su médico que lo mande al dermatólogo. En principio Jaime es un chico de 15 años que no tiene ninguna enfermedad, pero en el último año le han ido apareciendo unas lesiones en la espalda, en la zona dorso-lumbar, siguiendo un patrón lineal, transversal al eje de la columna, con el centro deprimido y de un color rosado bastante intenso. No le molestan, y Jaime ni siquiera se las ve (tiene alguna en el abdomen, pero de manera más aislada).


Son estrías”, le han dicho. Pero la madre de Jaime no está muy convencida con la explicación. Es cierto que Jaime está creciendo mucho y muy rápido, pero “las estrías son eso que les sale a las embarazadas en la barriga, ¿no?. No es normal que le salgan a un chico sano”. Jaime parece ajeno a la conversación, y está mucho más atento a la pantalla de su smartphone.

Bien, éste es el caso de esta semana, sin embarazos de por medio. Aparentemente sencillo, aunque como siempre, los pacientes (y las madres de los pacientes), no se conformarán con un diagnóstico, sino que lo que quieren es la solución al problema. Así que el miércoles vamos a intentar aclarar si eso son estrías o no, y si podemos hacer algo para solucionarlas (o en este enlace). ¿Qué pensáis vosotros?

Nuestro vídeo de hoy es un timelapse en blanco y negro, grabado en Australia, donde las nubes y el cielo son los protagonistas. Que lo disfrutéis.


Karst Country from Silver Dory Productions on Vimeo.