miércoles, 13 de diciembre de 2017

Urticaria aguda: ¿Corticoides sí o no?

La urticaria aguda es un cuadro muy frecuente en los servicios de urgencias, y hasta un 20% de nosotros vamos a padecer (o hemos sufrido) un episodio de urticaria aguda a lo largo de la vida (yo ya llevo dos). Se caracteriza por la aparición de habones (o ronchas), angioedema o ambos. Los habones de la urticaria son lesiones eritemato-edematosas de tamaño variable, que se asocian casi siempre a prurito o sensación de quemazón, siendo su principal característica la evanescencia, es decir, que la piel vuelve a la normalidad en 1-24 horas (aunque pueden seguir saliendo nuevas lesiones, claro). El angioedema se caracteriza por un eritema y edema súbito de la dermis más profunda y tejido celular subcutáneo, que a menudo afecta las mucosas, y se resuelve más lentamente, hasta en 72 horas.

La urticaria es una enfermedad mediada por mastocitos. La liberación de histamina y otros mediadores, como el PAF (factor activador plaquetar) y citoquinas, dan lugar a una activación de terminaciones nerviosas sensoriales, vasodilatación, extravasación de plasma y reclutamiento celular en las lesiones de urticaria. Histológicamente los habones se caracterizan por presentar edema en la dermis superficial y media y dilatación de vénulas postcapilares y vasos linfáticos, aunque estos cambios no son específicos.

Mariano, el día de la primera visita

El diagnóstico de urticaria aguda es clínico, en base a la anamnesis y la exploración. ¿Y qué exploraciones complementarias solicitaremos? En esto todas las guías y recomendaciones están de acuerdo: En una urticaria aguda no es necesario ni recomendable solicitar ninguna prueba adicional. Recordemos que en la clasificación de las urticarias diferenciamos la urticaria aguda espontánea como aquella de menos de 6 semanas de duración, y de lo contrario hablamos de urticaria crónica espontánea (en este caso sí se recomienda alguna que otra prueba). Luego están las urticarias inducibles, de las que hablaremos en otro momento.

La urticaria puede presentarse a cualquier edad, y la urticaria aguda espontánea es especialmente frecuente en niños, especialmente en pacientes atópicos. Hay un distribución con dos picos de edad, desde el nacimiento hasta los 9 años y entre los 30 y 40 años.

Los episodios de urticaria aguda pueden asociarse a procesos infecciosos, especialmente infecciones virales de vías respiratorias altas (especialmente en niños), siendo la causa más frecuente de urticaria aguda. Y aunque más del 60% de los pacientes con urticaria están convencidos de que la causa es algún alimento, en realidad esto sólo sucede en un 1% de los casos de urticarias en adultos. Porque en niños sí que es relativamente frecuente que el origen sea por alguna alergia alimentaria mediada por IgE (mariscos, nueces, leche, huevos, chocolate, etc.). Algunos fármacos también pueden provocar urticaria aguda mediada por IgE (penicilina y derivados, sulfamidas, etc.), así como el veneno de los himenópteros. En estos casos estamos hablando de mecanismos de hipersensibilidad tipo I (inmediata) y la relación causa-efecto suele ser más o menos clara. Eso sí, tendremos que estar atentos a que la cosa se complique con una reacción anafiláctica, en cuyo caso tendremos que adoptar las medidas adecuadas.

En cambio, son más frecuentes las reacciones pseudoalérgicas (no mediadas por IgE), en especial a la aspirina, AINEs, mórficos, contraste yodado… como agravantes o desencadenantes de episodios de urticaria (aguda y crónica). En las urticarias crónicas espontáneas se pueden recomendar dietas libres de pseudoalérgenos en aquellos pacientes de difícil control (que básicamente consisten en evitar alimentos procesados), pero no suelen recomendarse en una urticaria aguda.

¿Y el tratamiento? ¿Corticoides, sí o no?
Hay una ley no escrita por la que si vas a urgencias con una urticaria aguda (o cualquier cosa que pique) te cascan un Polaramine y un Urbason, si puede ser ambos intramusculares. Muchas veces son los pacientes quienes demandan “que les pinchen algo” con la convicción de que hará efecto más rápido. Pero lo cierto es que en los brotes de urticaria aguda (sin compromiso respiratorio), el tratamiento de elección son los antihistamínicos H1 de segunda generación, que ya puestos no producen somnolencia ni riesgos al volante. Los más respaldados por ensayos en urticaria son cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, rupatadina y bilastina. ¿Y si no es suficiente? ¿Añadimos ya los corticoides? Pues bien, antes que eso las recomendaciones son las de aumentar la dosis de los antihistamínicos hasta 4 veces la recomendada (no suele ser necesario tanto), con un margen de seguridad excelente en los antihistamínicos antes mencionados, que sería la segunda línea de tratamiento antes de asociar corticoides orales (10 días como máximo). Si todo ello no funciona y teniendo en cuenta que entre una cosa y otra habrán pasado bastantes semanas, probablemente estaríamos hablando ya de una urticaria crónica espontánea, en cuyo caso se abre una tercera línea de tratamiento (como montelukast, ciclosporina A u omalizumab) que comentaremos en otra ocasión.
En el embarazo, se consideran seguros cetirizina y loratadina como anti-H1 de segunda generación.
Los tratamientos tópicos no tienen ningún sentido en una urticaria (me refiero a tratamientos farmacológicos, como los corticoides). En cambio algunos pacientes pueden notar alivio tras aplicar una loción de calamina o similar.

Lo de Mariano seguramente fue un cúmulo de circunstancias: la infección, la aspirina... ya le habían puesto el Urbason cuando llegamos y el paciente tenía buen estado general, así que nos limitamos a pautarle una pauta de antihistamínicos y le mandamos para casa.

¿No os flipa ver volar a los estorninos? A mí sí.

The art of flying - short 2 min version from Jan van IJken on Vimeo.

sábado, 9 de diciembre de 2017

Una alergia en urgencias

Si algo estaba claro era que lo de Mariano era una alergia. Normal no era, desde luego. Nunca le había pasado nada remotamente parecido, y todos en casa habían comido lo mismo los días previos. ¿Serían las gambas del jueves? Eran frescas, desde luego. ¿O aquellos cacahuetes medio rancios del bar? Claro que había estado toda la semana resfriado. Al principio pasó con antigripales, pero cuando “los mocos le bajaron al pecho”, fue al médico y le dieron antibiótico. Igual era eso. Por si acaso, lo había dejado de tomar (total, tampoco tenía fiebre).



Pero si Mariano había ido a urgencias era porque se había llenado de ronchas. Empezó esa misma mañana, con mucho picor por todo el cuerpo. Sin fiebre ni ningún otro síntoma, pero el picor era horrible. Las ronchas empezaron a aparecer por muslos, tronco y brazos, desaparecían en un sitio y le salían en otro. Menos mal que no le salieron en la cara. Tampoco había notado molestias dentro de la boca ni dificultad para respirar. Había escrito en un papel todo lo que recordaba haber comido y bebido los días antes, por si era importante (el médico que lo atendió debió considerarlo así, puesto que lo iba apuntando todo con interés). Era extraño, porque a sus 39 años nunca había tenido alergia a nada. Se consideraba a sí mismo una persona sana como un roble, aunque ahora, con el camisón del hospital, y tumbado en la camilla, ya no tanto…

Le pusieron una vía y una medicación “para la alergia” (menos mal) y le dijeron que en un rato pasaría el dermatólogo. Además, le hicieron una analítica. Mientras esperaba, empezó a entrarle sueño…

Bueno, ya tocaba un caso de urgencias. Uno que además vemos cada día, así que ansiosa por recibir vuestros comentarios. ¿Qué hacemos? ¿Le ponemos nombre primero o necesitamos alguna exploración complementaria? ¿Alergia a qué? ¿Y el tratamiento? ¿Cortis o no cortis? That’s the question. El miércoles lo sabremos (o en este enlace), aunque seguro que vosotros lo tenéis claro.

¿Os meteríais en el agua con orcas en aguas del Ártico? Yo no sé si podría resistirme...

Dramatic footage of free diver and killer whales in the Arctic. from buendiaphotography.com on Vimeo.

miércoles, 6 de diciembre de 2017

Papulosis linfomatoide: ¿Un linfoma “bueno”?

Los síndromes linfoproliferativos son una de las cosas que más nos cuesta a los dermatólogos explicar a los pacientes que reciben ese diagnóstico, seguramente porque ni nosotros mismos terminamos de entenderlos. Y como que no se puede abarcar todo, hoy hablaremos de la papulosis linfomatoide, que forma parte de los llamados síndromes linfoproliferativos CD30+, los cuales constituyen aproximadamente el 25% de todos los linfomas. La clasificación de la EORTC reconoce dos entidades en este apartado: la papulosis linfomatoide y el linfoma cutáneo anaplásico de célula grande (LCACG).

Detalle de una de las lesiones, el día de la primera visita

El lío empieza cuando intentamos ponernos de acuerdo en si la papulosis linfomatoide (PL) es un proceso benigno o maligno. ¿No la estamos clasificando con los linfomas? Pues sí, pero la mayoría de expertos piensan en la papulosis linfomatoide como un linfoma cutáneo indolente (vamos, que tiene poca mala leche), con un pico de incidencia en la quinta década de la vida y un excelente pronóstico (la supervivencia a los 10 años se acerca al 100%). Hasta un 70% de casos de PL se asocian a reordenamientos del gen del receptor de las células T (TCR). La descripción clásica de esta entidad consiste en brotes de pápulas eritematosas (a menudo en diferentes estadios) que se localizan frecuentemente en el tronco y la parte proximal de las extremidades, que progresan a una necrosis central y curan espontáneamente tras varias semanas, a veces meses. La histología es variable, tanto que los patólogos distinguen hasta 5 subtipos de la enfermedad (A-E), aunque un mismo paciente puede presentar varios de estos patrones histológicos, los cuales no son predictivos del curso clínico ni de la severidad de la enfermedad. Sin embargo, es importante diferenciarlos para distinguir esta entidad de otros linfomas mucho más preocupantes.

Resumen de la clasificación histológica de las PL

La PL puede presentarse conjuntamente con otros linfomas hasta en un 20% de los casos. Hay casos descritos en asociación con micosis fungoides, linfoma cutáneo anaplásico de célula grande, enfermedad de Hodgkin, linfoma anaplásico de célula grande (sistémico) y otros tipos de linfoma. En algunos casos se ha podido demostrar una clona original común. Todo ello puede conducir a presentaciones clínicas confusas y la necesidad de repetir biopsias cuando las lesiones cambien morfológicamente. Un buen consejo es que si los nódulos de la PL empiezan a aumentar por encima de 1 cm, debe considerarse sospechoso de progresión a otro tipo de linfoma. Por todo ello (por el solapamiento histológico con otros linfomas así como su posible evolución a procesos malignos) persiste hoy en día la discusión acerca de si se trata de una dermatosis benigna, premaligna o maligna, y es fundamental el seguimiento de estos pacientes.

Con respecto a la evolución de la enfermedad la mayoría (60-70%) son cuadros autolimitados, pero hay que tener en cuenta que el riesgo de progresión a micosis fungoides es del 10-12%, la asociación con linfoma de Hodgkin del 9% y la asociación con linfoma anaplásico de célula grande del 9% (variable según las series).

El hecho de que la mayoría de cuadros sean autorresolutivos hace que en muchas ocasiones no precisen tratamiento específico. Las alternativas terapéuticas para aquellos casos más “fastidiosos” se explican muy bien en este artículo de Lauren Hughey en Dermatol Clin (2015). Resumiendo mucho, tenemos diferentes alternativas dirigidas a tratar las lesiones o incluso tratamientos sistémicos para prevenir los brotes en aquellos pacientes que no precisen, siempre considerando el perfil beneficio-riesgo de cada tratamiento e individualizando según cada paciente. No se contempla utilizar quimioterapia para esta entidad. Las diferentes alternativas que se pueden proponer serían las siguientes:
  • Corticoides tópicos. No previenen la aparición de nuevas lesiones, pero sí podemos conseguir que se resuelvan más rápidamente, de modo que se considera una alternativa segura y cómoda para la mayoría de pacientes con pocas lesiones y brotes aislados. No se ha demostrado la eficacia de los corticoides orales.
  • Fototerapia. Aunque no existen datos publicados concluyentes, la fototerapia (PUVA o UVB) se utiliza como tratamiento de primera línea. También hay casos publicados con terapia fotodinámica, aunque naturalmente sólo sería factible en pacientes con lesiones en una zona muy localizada.
  • El metotrexato (oral o subcutáneo) es el tratamiento más utilizado y consensuado en aquellos pacientes con indicación de tratamiento sistémico, y puede utilizarse a dosis de 10 a 25 mg semanales. El estudio con mayor número de pacientes (45), mostró un 87% de eficacia con este régimen terapéutico.
  • El bexaroteno es un retinoide oral con elevada afinidad por el receptor X de los retinoides (RXR), aprobado por la FDA para el tratamiento de los linfomas cutáneos de células T en 1999, y que puede emplearse en estos pacientes por vía oral y también tópica, en gel (no siempre fácil de conseguir).
  • El interferón se ha utilizado tanto por vía subcutánea como intralesional, pero no constituye un tratamiento de primera línea.
  • Imiquimod es un tratamiento tópico que, aunque tiene otras indicaciones (infecciones víricas, queratosis actínicas y carcinoma basocelular superficial) provoca un incremento en la producción de citoquinas que tendría un efecto antitumoral en esta enfermedad. Podría indicarse en pacientes con lesiones muy localizadas.
  • Finalmente el tratamiento con mostaza nitrogenada tópica (eso suena a armas de destrucción masiva) se considera un tratamiento para pacientes refractarios, con efectos limitados en cuanto a eficacia.

Os preguntaréis qué pasó con Amanda. Pues bien, después de confirmar el diagnóstico mediante el correspondiente estudio histológico (y finalmente se clasificó como una PL tipo D, que es poco frecuente), se han ido combinando el metotrexato oral a bajas dosis con la fototerapia UVB de banda estrecha, con muy buena evolución y control de las lesiones hasta el momento.

El otoño se termina, y no he podido evitar compartir este espectacular vídeo otoñal con imágenes de Los Alpes austriacos e italianos. Que lo disfrutéis.

Perpetual Change - Autumn in the Alps from 5kdigitalfilm on Vimeo.

sábado, 2 de diciembre de 2017

Granos y costras

Así es cómo Amanda nos resumió nada más entrar lo que le pasaba: Le salían unos “granos y costras” desde hacía dos meses, que le picaban (pero no de manera desesperada), en el tronco y extremidades. Menos mal que no le habían salido en la cara, porque alguna no era precisamente pequeña. Cuando le preguntamos, nos dijo que no tenía ningún otro síntoma, ni fiebre, ni malestar, ni pérdida de peso, ni lesiones en ninguna otra localización. Amanda tenía 48 años, trabajaba como administrativa en un centro de salud y vivía con su marido, dos hijos y un gato.



Nos explicó que primero le salían unos “granos rojos” y que con el paso de los días se formaba una costra en el centro, persistente. Su médico de familia le remitió directamente a dermatología, y aparte de una crema antibiótica no se había aplicado ningún otro tratamiento, tampoco antihistamínicos. Sí que le habían pedido una analítica de sangre que era estrictamente normal. Amanda era una persona sana que no tomaba ninguna medicación de manera habitual, salvo algún ibuprofeno ocasional cuando le dolía la espalda.

Esa es toda la información que tenemos en la primera visita. ¿Qué haríais? ¿Directos a la biopsia? ¿Cultivos? ¿Infección o inflamación? ¿O algo más raro? ¿Empezamos un tratamiento o esperamos?

El miércoles desvelaremos el misterio de esta semana (o en este enlace), pero mientras nos vamos a sumergir en las aguas de Roatan.

Rolling in the Deep - Episode #11 - Roatan from Dustin Adamson on Vimeo.

miércoles, 29 de noviembre de 2017

Alopecia androgénica: El trasplante de pelo no lo es todo

La alopecia androgénica es la forma más frecuente de alopecia tanto en hombres como en mujeres. Tiene una causa hormonal y genética y clínicamente se caracteriza por el afinamiento progresivo del cabello (miniaturización) inducido por las hormonas masculinas (andrógenos), lo que produce que se vaya perdiendo densidad en zonas típicas del cuero cabelludo (vértex y región frontal en hombres, y región de la raya del pelo en las mujeres). El diagnóstico suele hacerse clínicamente y con ayuda de la tricoscopia (dermatoscopia del cuero cabelludo), en la que se observan con detalle los folículos miniaturizados.

Alfonso, antes y después del tratamiento médico. Foto: Sergio Vañó

Pero la parte que más suele interesar a los pacientes es, evidentemente, el tratamiento. A continuación, repasaremos las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad, así como los tratamientos que llegarán en un futuro. Cabe mencionar que cualquier tratamiento (ya sea médico o quirúrgico) tarda por lo menos 4 ó 5 meses en empezar a mostrar resultados y el efecto máximo de las terapias suele observarse incluso a los 12 meses, aspecto muy importante para que nuestros pacientes no se desanimen si no ven resultados en los primeros meses. Otro aspecto importante es que la duración ideal de las terapias médicas es larga: no son tratamientos “de por vida”, pero cuanto más tiempo lo use el paciente, mayor beneficio obtendrá de la terapia. Si lo usa por ejemplo 3 años y luego lo deja, estará 3 años bien, pero después su alopecia podrá avanzar a la velocidad inicial; no obstante, habría retrasado la evolución de su alopecia los 3 años que hizo tratamiento.

Minoxidil.
Se trata de un medicamento tópico (en líquido, spray o espuma) que produce un engrosamiento de los folículos miniaturizados por diversos mecanismos: efecto vasodilatador, efecto estimulante directo y aumento de la duración de la fase de crecimiento del pelo (anágena). Antiguamente se utilizaba por vía oral para tratar la hipertensión arterial y se observó que producía un engrosamiento del pelo de los pacientes, y a raíz de ese hallazgo se realizaron estudios para usarse vía tópica (un caso más de serendipia en medicina). Las concentraciones a las que suele utilizarse son al 2% o al 5%, aunque es posible su formulación magistral en otras concentraciones.
- Modo de uso: aunque en el prospecto figura que deba usarse 2 veces al día (mañana y noche), la mayoría de pacientes lo utiliza sólo por la noche por comodidad (en los tratamientos capilares es muy importante el cumplimiento terapéutico, es decir, que se mantenga el tratamiento a largo plazo, por lo que es fundamental que la pauta sea lo más cómoda posible). El minoxidil se aplica directamente sobre la piel del cuero cabelludo dando un pequeño masaje de unos segundos y se debe dejar toda la noche.
- Seguridad: es un tratamiento muy seguro y no tiene efectos adversos importantes (menos de un 10% observará crecimiento reversible del vello facial o de otras zonas del cuerpo). Lo que sí es relativamente frecuente es que al inicio de usar minoxidil pueda aparecer una pequeña dermatitis en el cuero cabelludo por el excipiente, pero suele mejorar con champús específicos.
- Novedades: estamos empezando a usar el minoxidil oral a dosis bajas para alopecia androgénica masculina o femenina, lo que mejora mucho el cumplimiento al no tener el paciente que aplicarse ningún producto tópico. Otra novedad es un producto tópico análogo del minoxidil llamado “nanoxidil”, que puede tener mejor tolerancia cosmética en algunos pacientes. A nivel diagnóstico, se acaba de comercializar un test predictivo de la respuesta a minoxidil (test de la sulfotransferasa), que puede ser de utilidad en algunos pacientes.

Antiandrógenos.
Junto con el minoxidil, es el pilar fundamental del tratamiento. En hombres usamos los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida y dutasterida), mientras que en mujeres es posible la utilización de antiandrógenos siempre que eviten el embarazo durante el tratamiento (además de finasterida y dutasterida, en mujeres usamos ciproterona y espironolactona). Son medicamentos que evitan la acción de los andrógenos en la raíz folicular, estimulando por lo tanto el engrosamiento de los folículos miniaturizados.


- Modo de uso: son medicamentos que se toman vía oral. La pauta y dosis varían en función del fármaco utilizado. En hombres clásicamente se ha usado finasterida, aunque cada vez utilizamos más otro medicamento más reciente –dutasterida- que tiene mayor efectividad con la misma seguridad. En mujeres no siempre es necesario usar antiandrógenos, y en los casos indicados se pueden utilizar diversos fármacos, pero la paciente debe ser consciente de que debe evitar el embarazo durante el tratamiento.
- Seguridad: por lo general son medicamentos muy seguros y bien tolerados, pero con una mala fama, especialmente al usarlos en hombres. No es infrecuente escuchar que son “los medicamentos que te dejan impotente” o que “son muy fuertes”. Desde el punto de vista médico, esto no es así. Tienen esa fama injustificada porque estos medicamentos se comenzaron a utilizar para la hiperplasia prostática benigna en varones ancianos, y en estos pacientes y a las dosis utilizadas por los urólogos, sí producían en el 10-15% de los casos disfunción eréctil (pero ojo, estamos hablando de pacientes de unos 70-80 años de media). Sin embargo, el riesgo de que ocurra este efecto en varones jóvenes y a las dosis de alopecia es muy bajo, del orden del 2%, que es prácticamente el mismo porcentaje que la población general. De hecho, los estudios científicos más sólidos al respecto avalan completamente su seguridad. Otro tema del que se habló mucho es si estos fármacos aumentaban el riesgo de algún tipo de cáncer, sobretodo cáncer de próstata o de mama. La conclusión: no aumentan el riesgo de estos cánceres; de hecho, finasterida y dutasterida incluso podrían disminuir el riesgo de cáncer de próstata. A nivel clínico, son medicamentos que utilizamos en cientos de pacientes con resultados de efectividad muy buenos y con una seguridad excelente.
- Novedades: dentro de los antiandrógenos, las novedades principales se refieren a nuevas vías de aplicación. De hecho, se puede formular finasterida tópica para usarse sólo o junto con minoxidil, lo cual puede ser de utilidad tanto en hombres como mujeres con alopecia androgénica. La otra novedad, es la utilización de microinyecciones de dutasterida a nivel local en el cuero cabelludo cada 3-4 meses, lo cual puede ser complementario al tratamiento oral o incluso sustituirlo en algunos pacientes.

Otras terapias médicas “del presente”.
Existen diferentes tratamientos complementarios que pueden utilizarse tanto en hombres como en mujeres, pero dada su menor efectividad que los anteriores suelen ser tratamientos de segunda o tercera línea:
- Plasma rico en plaquetas (PRP) con factores de crecimiento. Terapia que consiste en extraer sangre al paciente, centrifugarla, aislar la fracción rica en plaquetas con factores de crecimiento e inyectarla en el cuero cabelludo. Es un tratamiento seguro y que ha demostrado efectividad, pero requiere muchas sesiones y es un tratamiento costoso.

- Láser de baja potencia. Tratamiento basado en la aplicación continua (diaria o a días alternos) de un láser con una longitud de onda que estimula el engrosamiento de los folículos. Existen dispositivos comercializados para que el paciente los utilice de forma domiciliaria (algo así como “gorras láser”). Es una terapia segura y que ha demostrado algo de efectividad, aunque todavía está por definir el protocolo terapéutico idóneo y la intensidad y periodicidad de las sesiones.

No es que al Dr. Vañó le haga falta. Sirva de ejemplo

Otras terapias médicas “del futuro”.
Próximamente dispondremos de nuevas alternativas, algunas ya están a punto de poderse utilizar y otras –como la clonación capilar- requieren aún mucha investigación hasta poderse emplear a nivel clínico:
- Fármacos tópicos agonistas de la vía Wnt. Estos medicamentos (metilvanilato, ácido valproico, SM04554) actúan por un mecanismo de acción nuevo (estimulación de la vía Wnt), y podrían ser un complemento o sustituto del tratamiento tópico con minoxidil. Los tendremos muy pronto entre nuestro arsenal terapéutico.
- Antagonistas de las prostaglandinas. Existe un fármaco vía oral (setipiprant) que inhibe la PGD2 y podría mejorar la alopecia androgénica, pero se encuentra en fase de ensayo clínico.
- Tratamientos con células madre. Bajo esta denominación se incluyen diversas formas de terapias. Desde la más básica (aislamiento e inyección de células madre foliculares), hasta otras más sofisticadas (lipoaspirado de células madre mesenquimales de la grasa) o la más compleja de todas y la que será el futuro, la “clonación capilar” (cultivo de células madre foliculares). Esta última modalidad todavía requiere mucha investigación porque los resultados en humanos han sido mucho peores que en ratones, pero seguramente sea uno de los tratamientos que utilicemos en 10-15 años.

Trasplante capilar.
El tratamiento quirúrgico ha sido un gran avance en la alopecia androgénica, tanto masculina como femenina. La técnica del microinjerto produce resultados totalmente naturales y –siempre que el o la paciente sea buen candidato quirúrgico- un resultado altamente satisfactorio. No obstante, es muy importante evaluar médicamente al paciente antes de un trasplante capilar, porque muchos pacientes no serán buenos candidatos o simplemente mejorarán con tratamiento médico sin necesidad de operarse. Asimismo, cuando recibimos pacientes que consultan para realizarse un trasplante capilar, les explicamos la importancia de realizar un adecuado tratamiento médico además del trasplante, ya que la cirugía no cura la alopecia y por tanto no sustituye al tratamiento médico.

Procesamiento de los microinjertos en un trasplante capilar. Foto: Sergio Vañó


Lo que no sirve para la alopecia androgénica.
Existen una serie de tratamientos o productos que, a pesar de que puedan mejorar transitoriamente a nivel cosmético el cabello, no han demostrado ninguna acción para frenar o mejorar la evolución de la alopecia androgénica. Estos productos serían: champús anticaída, vitaminas, lociones “mágicas” anunciadas en la radio, dietas, carboxiterapia, masajes en el cuero cabelludo, y un largo etcétera…

Bien, habiendo revisado todas las terapias, ¿qué pasó con nuestro paciente? Alfonso presentaba una alopecia androgénica difusa, diagnóstico que pudimos realizar clínicamente y con ayuda de a tricoscopia viendo los folículos miniaturizados. A nivel terapéutico, como Alfonso no había realizado correctamente ningún tratamiento médico hasta la fecha, antes de plantear un trasplante capilar, le aconsejamos hacer un tratamiento médico efectivo y ver el grado de mejora que tenía al año, momento en que decidiríamos si era necesario o no realizar un trasplante capilar. Iniciamos tratamiento con dutasterida oral 0,5 mg al día, minoxidil tópico 5% por la noche y microinyecciones de dutasterida en el cuero cabelludo cada 4 meses. Al año tanto él como nosotros estábamos muy contentos porque obtuvo una excelente respuesta y no hizo falta recurrir al trasplante capilar. Actualmente Alfonso sigue bien con su tratamiento médico, que ha tolerado perfectamente y le resulta “cómodo una vez que lo insertas en tu rutina”.

Bueno, soy Rosa otra vez. De nuevo agradecer a Sergio Vañó el habernos escrito esta fantástica entrada repasando unos conceptos realmente interesantes sobre el tratamiento de la alopecia androgénica. Esperemos volver a tenerlo por aquí pronto. Mientras, os dejo con el vídeo de hoy, muy "químico", eso sí.

Envisioning Chemistry: Chemical Garden II from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 25 de noviembre de 2017

¿Qué hay de nuevo para la calvicie?

Alfonso es un paciente de 29 años sin ninguna enfermedad conocida. Hoy acude a nuestra consulta porque, a pesar de que siempre le ha “clareado” un poco el cuero cabelludo, en los últimos 2-3 años ha notado un empeoramiento preocupante. Su padre y su abuelo son calvos desde jóvenes. Él achaca el empeoramiento a que tiene un trabajo muy estresante como subdirector de una sucursal bancaria. Además, nos cuenta que se alimenta bastante mal, ya que suele comer fuera de casa todos los días y no cuida nada su dieta.

Alfonso, el primer día de consulta. Foto: Sergio Vañó

Al preguntarle si ha realizado algún tratamiento, nos comenta que hace tiempo estuvo aplicándose un líquido que le dieron en la farmacia (le suena “minoxidil”, aunque no recuerda), pero que dejó de usarlo al tercer o cuarto mes ya que no veía ningún resultado.
Al explorarle, observamos una pérdida de densidad capilar de forma difusa desde el vértex hasta la región frontal, donde la disminución de densidad es más intensa. En la imagen con tricoscopia observamos múltiples folículos miniaturizados.

Tricoscopia. Foto: Sergio Vañó

Alfonso nos añade que estaba pensando en irse a Turquía a hacerse un trasplante de pelo para solucionar su problema definitivamente.
Llegados a este punto. ¿Qué le aconsejamos a Alfonso? ¿Ya no tiene solución? ¿Qué tipo de alopecia tiene? ¿Sería buen candidato a hacerse un trasplante de pelo? ¿Debería hacer algún tratamiento médico antes?
Hoy tenemos un invitado de lujo en el blog, el Dr. Sergio Vañó, amigo y experto tricólogo conocido allende los mares, quien ha encontrado un hueco en su apretada agenda para explicarnos este caso y, sobre todo, la respuesta del próximo miércoles. Os recomiendo que os paséis por su blog, Dermatología-Madrid. El vídeo de hoy, en fin, sin palabras...

Solving Baldness from Juana Medina on Vimeo.

miércoles, 22 de noviembre de 2017

Tiña capitis en puntos negros: Casi siempre es cosa de niños

El nombre no puede ser más original: tiña capitis en puntos negros (o black dots, en inglés). Quizá cuesten de apreciar a simple vista, pero el dermatoscopio siempre es una ayuda y nos permite realizar tricoscopia en estos casos. Hace ya tiempo que hablamos en este blog de las tiñas capitis (en este enlace las podéis repasar brevemente), infecciones del pelo de la cabeza producidas por hongos dermatofitos, cuya expresión clínica varía según si las artroconidias afectan el interior de la vaina externa del tallo piloso (tiñas endothrix, debidas a hongos antropofílicos del género Trichophyton, que no producen fluorescencia con luz de Wood) o tiñas ectothrix, en las que las artroconidias se localizan por fuera del tallo piloso, pudiendo manifestar fluorescencia con luz de Wood, pero no siempre.

A los 60 días de tratamiento con griseofulvina
Tricoscopia al completar el tratamiento

La tiña capitis en puntos negros es una tiña tonsurante no inflamatoria  que se caracteriza por múltiples placas alopécicas diseminadas por el cuero cabelludo, pudiendo encontrar pelos sanos en su interior. Los “puntos negros” no son más que cabellos muy frágiles con parasitación endothrix, rotos a nivel del infundíbulo o ligeramente por encima, adoptando un aspecto que recuerda a comedones abiertos o clavos remachados y que se ven mucho mejor con la tricoscopia. Como que no son inflamatorias, son más crónicas que las tiñas microspóricas y el diagnóstico puede retrasarse considerablemente. El culpable suele ser Trichophyton tonsurans, que fue el bichejo que creció en el cultivo que le tomamos a Kihara. Esta forma de tiña capitis afecta sobre todo a niños de origen africano, pudiendo ocasionar brotes familiares (no es raro ver varios miembros afectos de la misma familia) o en los colegios. Aunque típicamente se describe como una tiña no inflamatoria, en ocasiones sí se acompaña de fenómenos inflamatorios con lesiones mucho más llamativas que pueden recordar incluso un pioderma gangrenoso o un lupus discoide. En las formas más comunes, no inflamatorias, el principal diagnóstico diferencial se establece con la alopecia areata, donde podremos en ocasiones apreciar en la tricoscopia pelos “en signo de exclamación” y puntos amarillos, pero en ocasiones también puntos negros.

T. tonsurans (cultivo). Imagen: Victoria Fernández-Baca (Microbiología)

Aunque el caso de Kihara era bastante claro, siempre es recomendable confirmarlo mediante un cultivo, que demostró la presencia de Trichophyton tonsurans. Ya en la primera visita le recetamos griseofulvina (afortunadamente lo podemos formular en jarabe) a dosis de 20 mg/kg/d repartido en dos tomas. Las fotos de hoy se tomaron después de 60 días de tratamiento, y aunque las placas no estaban completamente repobladas, ya no había puntos negros en la tricoscopia.

Un último apunte. En caso de tener que apoyar el dermatoscopio sobre la piel, aseguraos de desinfectarlo luego adecuadamente.

Hoy ha sido cortito, tenemos tiempo de dar un paseo por New York con este timelapse.

NYC Layer-Lapse from Julian Tryba on Vimeo.

domingo, 19 de noviembre de 2017

II Curso de Dermatología Práctica en Madrid

¿Nos hemos vuelto locos? Un poco sí, pero aprovechando que el curso del pasado mes de junio tuvo una excelente acogida, nos hemos animado a repetirlo. 8 horas intensas de dermatología al más puro estilo dermapixeliano (o sea, fotos y más fotos, diagnóstico diferencial y repasar los conceptos más importantes), dirigido a médicos de familia, pediatras, médicos en formación y a cualquier sanitario con interés en el intrigante mundo de los pellejos.


Tendrá lugar el próximo 1 y 2 de diciembre, en el Hotel Puerta de Toledo, en Madrid (el viernes de 17 a 21h y el sábado de 9 a 14h). Tenéis toda la información en la web de e-Salúdate, en este enlace. ¡Aún estáis a tiempo!
Nos vemos en Madrid.