sábado, 17 de febrero de 2018

Un rash muy rasposo

Tino tiene 5 años y es el hijo pequeño de una trabajadora del hospital. Por eso está en nuestra consulta en vez de en la de su pediatra (para que le echemos un vistazo), pero esa es otra historia. Volvamos a Tino, sano y con las vacunas al día, con una hermana mayor, Carla, y resto de familia completamente asintomáticos. Todo empezó hace unos 8 días, con lo que parecía iba a ser un virus cualquiera, fiebre (que duró dos o tres días), dolor de garganta y unas adenopatías laterocervicales que ya casi no se palpaban. Además la piel se puso roja (bueno, Tino tiene un fototipo alto, así que el eritema es difícil de apreciar), y le salieron granitos en el tronco y extremidades, pequeños, que le daban un tacto algo rasposo a la piel. Aparte de la lengua un poco rara (al principio muy roja y luego con un aspecto más saburral), la madre nos contaba que no había tenido nada en los labios ni ojos, tampoco en los genitales.



Cuando pasó la fiebre Tino empezó a encontrarse mejor, pero desde hacía dos días se había empezado a pelar en las manos, rodillas y algo en los pies. Todo muy raro, así que la madre decidió consultarnos, por si tenía que ponerle alguna crema o por si era algo más preocupante. En la consulta, Tino parece encontrarse bien (nos ha cogido el sello de las recetas y de repente mi nombre y número de colegiado están estampados en la mesa unas 10 veces).



¿Qué pensáis? ¿Le damos tratamiento? ¿Necesitamos alguna prueba aparte de la exploración clínica? ¿Llamamos al pediatra? Intentaremos resolver todas las dudas el próximo miércoles, o en este enlace. Pero antes, vamos a relajarnos con este impresionante vídeo de Canadá.

ALIVE | Canada 4K from Flo Nick on Vimeo.

miércoles, 14 de febrero de 2018

Psoriasis pustulosa anular: Una rara forma de psoriasis

Puede que el cuadro de Alberto cree ciertas dudas. De hecho, nos abre un bonito diagnóstico diferencial entre los cuadros de pustulosis subcórneas. Por eso decidimos realizar una biopsia en la que se pudo confirmar la formación de pústulas subcórneas sobre una epidermis con una hiperplasia psoriasiforme, con dilatación de capilares tortuosos en las papilas y un infiltrado linfocitario perivascular en dermis papilar sin presencia de vasculitis. Además realizamos una inmunofluorescencia directa que fue negativa (descartando así las formas de pénfigo que cursan con pústulas subcórneas) y cultivos de las pústulas (para hongos y bacterias) que fueron también negativos. La analítica realizada no objetivó hallazgos relevantes.



Con todo ello nos planteamos la posibilidad de una dermatosis pustulosa subcórnea (el clásico síndrome de Sneddon-Wilkinson) o una psoriasis pustulosa anular. Estas dos entidades presentan características muy similares que nos pueden dificultar seriamente el diagnóstico. De hecho, algunos autores incluso las consideran una misma entidad. En nuestro caso, el antecedente reciente de un curso intenso de corticoides sistémicos que se habían reducido de manera rápida y el antecedente familiar de psoriasis (sí, efectivamente la madre padecía psoriasis), nos hizo decantar por nuestro diagnóstico: psoriasis pustulosa anular.
Como ya sabemos, las formas pustulosas de psoriasis son poco frecuentes (aunque habitualmente se describen como más graves y refractarias) y pueden verse asociadas o no a otros tipos de psoriasis. Para su mejor caracterización Bologna las divide en 3 tipos:
  • Psoriasis pustulosa palmo-plantar (la más frecuente).
  • Acrodermatitis pustulosa de Hallopeau.
  • Psoriasis pustulosa generalizada. A su vez, la psoriasis pustulosa generalizada presenta 4 subtipos diferentes: Von Zumbusch, psoriasis pustulosa anular, psoriasis pustulosa exantemática y psoriasis pustulosa “de patrón localizado”.
Así pues, entendemos la psoriasis pustulosa anular como una variante rara de psoriasis pustulosa generalizada. Ésta puede aparecer en forma de brote en pacientes con psoriasis vulgar o como forma única de presentación. Se caracteriza por una clínica superponible a la de nuestro paciente: placas eritematosas anulares de carácter inflamatorio que van avanzando en pocos días de manera centrífuga con un collar de pústulas estériles y una fina descamación superficial. En contraste a la forma de Von Zumbusch, en ésta es raro encontrar fiebre o síntomas sistémicos que comprometan de manera significativa el estado general del paciente. Su curso suele ser subagudo y recurrente, y su pronóstico benigno.

Como en el resto de psoriasis, la etiopatogenia de las psoriasis pustulosas es multifactorial, y aunque la presencia de antecedentes familiares puede ser una clave que nos ayude a llegar al diagnóstico, su ausencia suele ser la norma. Las diferentes formas de psoriasis pustulosa han sido recientemente relacionadas con mutaciones en diversos genes como IL36N, CARD14 o AP1S3. Son las llamadas psoriasis monogénicas y, habitualmente debutan a edades tempranas de la vida, presentando cuadros graves con afectación sistémica refractaria a los tratamientos habituales. En el caso de debutar en la edad adulta, como en nuestro caso, los desencandenantes más habituales son el embarazo (recibe el nombre de impétigo herpetiformis), la suspensión brusca de corticoides sistémicos (Alberto tenía razón que tanta cortisona no podía ser buena...), la hipocalcemia, el estrés o algún proceso infeccioso intercurrente. En el caso del “patrón localizado” suele deberse a un factor irritante de los productos aplicados sobre placas de psoriasis preexistentes.

El diagnóstico de la psoriasis pustulosa anular es básicamente clínico (como en el resto de psoriasis pustulosas). Suele ser sencillo en pacientes con psoriasis de base o antecedentes familiares directos, pero puede ser más complicado cuando se presenta como manifestación inicial (como Alberto). Como no existe ninguna prueba “confirmatoria”, deberemos descartar las diferentes causas de pustulosis subcórnea que pueden dar clínica anular: pustulosis exantemática aguda generalizada, algunos pénfigos (IgA, herpetiforme y foliáceo subcórneo) y el Sneddon-Wilkinson, básicamente. Para ello es clave una buena anamnesis, cultivo de las lesiones y una analítica general con reactantes de fase aguda. También nos será de ayuda realizar una biopsia tanto para estudio anatomopatológico como para inmunofluorescencia directa. En otros casos de más difícil diagnóstico, será la propia evolución del cuadro la que nos ilustrará finalmente.

Alberto, después de 6 semanas de tratamiento con ciclosporina A.

Las psoriasis pustulosas generalizadas se han descrito habitualmente como formas habitualmente graves rebeldes a los tratamientos habituales. Normalmente, excepto en la forma de patrón localizado, los tratamientos tópicos serán insuficientes por la extensión y severidad del cuadro. Tanto la fototerapia como cualquiera de los fármacos sistémicos clásicos (metotrexato, acitretina y ciclosporina A) han sido usados con resultados variables, sobretodo dependiendo del subtipo. La variante anular, en contraste con la forma Von Zumbusch, suele responder de forma rápida y satisfactoria. Las formas monogénicas que se presentan en edad pediátrica, como hemos comentado anteriormente, suelen representar un manejo más complejo y responder peor a los tratamientos. En los últimos años se ha extendido el uso de los nuevos fármacos biológicos (anti-TNFalfa, ustekinumab, secukinumab o ixekizumab) para estas formas de psoriasis (tanto adultos como niños) con muy buenas respuestas.

En nuestro caso, nosotros decidimos ya desde el primer día iniciar tratamiento con ciclosporina A a dosis de 5mg/kg/día. La respuesta fue buena desde el principio, desapareciendo el intenso ardor y componente inflamatorio de las lesiones a los pocos días. A las 6 semanas de tratamiento las lesiones se habían resuelto por completo, quedando sólo una ligera pigmentación residual. Completadas 12 semanas de ciclosporina A a dosis plenas sin complicaciones ni rebrote del cuadro, se decidió la suspensión del fármaco. Varios meses después, nuestro paciente sigue sin tratamiento y libre de la clínica pustulosa. Sin embargo han empezado a aparecer pequeñas placas de psoriasis vulgar en codos y rodillas...

Soy Rosa de nuevo, y agradezco a Joan Francesc Mir, adjunto de dermatología del Hospital de Sant Pau de Barcelona, que haya compartido con nosotros este interesante caso clínico del que seguro aprenderemos todos. Y como que hoy es el día que es, os dejo con el gran David Bowie.

David Bowie Valentine's Day from Philloz on Vimeo.

domingo, 11 de febrero de 2018

MIR 2018: Lo que han dado de sí las preguntas de Dermatología

Un año más (y no sé cuántos llevamos), en Dermapixel corregimos las preguntas de Dermatología y Cirugía Plástica del examen MIR que tuvo lugar ayer por la tarde. Este año en principio con menos controversias respecto al año pasado, y os tengo que decir que si sois asiduos del blog, habréis contestado acertadamente más de un puñado. La numeración corresponde a la versión 0 del examen, y todo esto está englobado en el Proyecto MIR 2.0 que desde el año pasado gestiona la plataforma CasiMédicos, desde la que podéis consultar el resto de preguntas de las otras especialidades. Además este año he contado con la ayuda del grupo Dermachat, así que las respuestas están más que revisadas. Sin más dilación, ¡allá vamos!

Pregunta 20

Pregunta vinculada a la imagen nº 20.


Niño de 3 años cuyos padres refieren que presenta lesión en cara interna de antebrazo derecho, detectada a los tres meses del nacimiento que en ocasiones se enrojece y le produce picor. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué actitud llevaría a cabo?
1.    Mastocitoma, observación, ya que probabelemente involucione
2.    Nevus sebáceo, extirpación.
3.    Angiofibroma, exploración de superficie corporal completa y estudio genético.
4.    Nevus melanocítico congénito, seguimiento y control fotográfico.


Respuesta correcta1
Comentario: Aunque la imagen tiene una calidad bastante lamentable, nos están describiendo a la perfección el llamado signo de Darier (la lesión pica y se enrojece, seguramente con la fricción), con lo que junto a la edad y resto de características clínicas podemos afirmar que estamos ante un mastocitoma solitario y que la actitud expectante es la más adecuada en estos niños, puesto que la lesión probablemente se resolverá de manera espontánea.


Pregunta 26


Pregunta vinculada a la imagen 26.


Hombre de 26 años que presenta desde hace 7 años brotes de placas eritemato-escamosas en el cuero cabelludo, codos, región sacra, periumbilical y rodillas. Ha seguido diferentes tratamientos (acitretino, metotrexate, ciclosporina, fototerapia) que han sido tan sólo parcialmente eficaces o le han causado efectos adversos. ¿Cuál de los siguientes fármacos tiene indicación aprobada para nuestro paciente?
1.    Abatacept.
2.    Ustekinumab.
3.    Leflunomida.
4.    Tocilizumab.



Respuesta correcta2


Comentario: La imagen corresponde a un paciente con psoriasis en placas que afecta a >10% de la superficie corporal, con lo que el tratamiento sistémico estaría justificado. Dado que no ha respondido o ha tenido efectos adversos con la terapia sistémica convencional incluyendo la fototerapia, la siguiente línea de tratamiento sería la terapia biológica, y de los fármacos mencionados entre las posibles respuestas (leflunomida es un tratamiento no biológico con indicación en artritis psoriásica), el único con indicación en nuestro país en estos momentos es ustekinumab, un anti IL-12/23, que se administra por vía subcutánea cada 12 semanas.


Pregunta 27

Pregunta vinculada a la imagen 27.


Hombre de 54 años diagnosticado de melanoma diseminado en tratamiento con vemurafenib. Seis semanas después de iniciar el tratamiento refiere la aparición de una lesión cutánea de rápido crecimiento (ver imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1.    Botón de Oriente.
2.    Metástasis en tránsito de melanoma.
3.    Queratoacantoma.
4.    Carcinoma basocelular.



Respuesta correcta3


Comentario: Vemurafenib es un inhibidor de la serina-treonina cinasa BRAF, autorizado en monoterapia para el tratamiento del melanoma no resecable o metastásico en pacientes con mutación BRAF-V600 positiva. Curiosamente, hasta un 20% de pacientes pueden experimentar diversos tumores cutáneos entre los que se incluyen carcinomas de células escamosas. La imagen clínica, un nódulo de crecimiento rápido y centro crateriforme queratósico, corresponde a un queratoacantoma, que sería la respuesta correcta en este caso.

Pregunta 41
¿Cuál de estos fármacos está contraindicado en embarazadas por el riesgo de malformaciones congénitas?
1.    Gentamicina.
2.    Dexametasona.
3.    Isotretinoína.
4.    Alfa-metildopa.



Respuesta correcta3


Comentario: Seguramente es una pregunta asignada a Farmacología, pero un dermatólogo no puede evitar contestarla. La isotretinoína es un fármaco indicado en el tratamiento del acné con un elevado riesgo de malformaciones fetales.

Pregunta 59
Una urticaria inducida por fármacos puede ser causada por los siguientes mecanismos EXCEPTO:
1.    Una respuesta dependiente de IgE.
2.    Por inmunocomplejos circulantes.
3.    Activación no inmunológica de la vía efectora.
4.    Un déficit de capsaicina.



Respuesta correcta4


Comentario: Poco tiene que ver la capsaicina (que además es una sustancia que proviene del pimiento picante) en la inducción de urticaria por fármacos. Contestada por exclusión.

Pregunta 93
Joven de 24 años de edad, estudiante de matemáticas, que acude a la consulta para confirmar la sospecha diagnóstica después de realizar una consulta en Google. Desde la infancia tiene episodios de dolor intenso, lancinante, en manos y pies, de duración entre minutos y días. Los relaciona con el ejercicio físico, estrés o la fiebre, y fue diagnosticado de “dolores del crecimiento”. Posteriormente nota que no tiene sudoración después de hacer deporte. Además ha observado lesiones cutáneas puntiformes de color rojo oscuro, en “la zona del traje de baño”, consideradas inespecíficas. Consigue el diagnóstico después de reunir tres claves (neuropatía dolorosa, hipohidrosis y angioqueratomas). ¿Cuál cree Vd. que es el diagnóstico?
1.    Enfermedad de Fabry.
2.    Enfermedad de Pompe.
3.    Polineuropatía amiloidótica hereditaria.
4.    Enfermedad de Gaucher.



Respuesta correcta1


Comentario: Sólo con que nos digan que el paciente tiene múltiples angioqueratomas en la zona del bañador (además de trastornos neurológicos e hipohidrosis), hace que nos venga a la cabeza la enfermedad de Fabry, un trastorno del metabolismo de los glicoesfingolípidos causado por el déficit o ausencia de actividad de la enzima lisosomal alfa-galactosidasa. Al menos eso es lo que le debió decir Google, aunque no lo tengo demasiado claro, porque por mucho meter en Google toda esa información (sin poner la palabra "angioqueratoma") no he conseguido que me salga "enfermedad de Fabry" en las primeras páginas.
 A no ser que nuestro paciente matemático sea fiel seguidor de este blog, que todo puede ser.

Pregunta 114
Hombre de 34 años que consulta en el servicio de urgencias por disuria y quemazón en el meato uretral, con presencia de una secreción blanquecina y espesa que sale a través del meato desde hace 3 días. ¿Cuál de las siguientes respuestas es FALSA?
1.    Hay que obtener una muestra del exudado uretral para realizar el diagnóstico etiológico.
2.    Se realizará tratamiento empírico con ceftriaxona intramuscular y azitromicina vía oral en dosis únicas, en espera de los resultados microbiológicos.
3.    Hay que realizar antibiograma en los casos en que se aísle N. gonorrhoeae.
4.    A las 2-3 semanas de la administración del tratamiento, hay que obtener nuevas muestras uretrales para confirmar la curación microbiológica.



Respuesta correcta4


Comentario: Nos están explicando una uretritis aguda, seguramente por gonococo (y quizá además por clamidia). Todas las respuestas son correctas excepto la 4, ya que no está indicado realizar ninguna prueba para confirmar curación del cuadro. Pregunta típica de San Valentín.

Pregunta 118
Luis es un joven de 25 años que sufrió esplenectomía tras accidente de bicicleta hace 1 año. Tiene un perro que le mordió hace 24 horas y le ha producido una pequeña herida en la mano derecha. Acude a nuestro centro de salud (situado a 3 horas del hospital más cercano) por fiebre de 39ºC, dolor de la herida y malestar general. A la exploración PA 100/60 mmHg, FC 110 latidos por minuto, ligera inflamación de la herida sin pus. ¿Cuál de las siguientes actuaciones está más indicada en este momento?
1.    Enviar al hospital para vacunar de rabia y tétanos y mantener en observación.
2.    Limpiar la herida y administrar gammaglobulina inespecífica intramuscular.
3.    Dar 400 mg de moxifloxacino oral y enviar al hospital.
4.    Dar clindamicina 600 mg oral cada 8 horas y observación.



Respuesta correcta3


Comentario: Esta pregunta me genera más dudas y quizá la contestaría como la 3 por el dato de que nos encontramos a 3 horas de un hospital. Estamos ante una infección bacteriana por mordedura, y aunque la opción 4 podría ser correcta, el hecho de que el paciente esté ligeramente hipotenso y taquicárdico nos haga ser prudentes (en un paciente esplenectomizado) y administrar una quinolona mientras lo mandamos al hospital, pero no porque tenga la rabia, sino porque no se ponga séptico.

Pregunta 160
Un lactante de 6 meses de edad presenta episodios de espasmos en flexión, en rachas más frecuentemente cuando tiene somnolencia. Los padres le encuentran apagado y triste y con impresión de escasos avances en el desarrollo. En la exploración física se encuentran 7 manchas hipopigmentadas en tronco y en las extremidades. Entre los estudios complementarios realizados destaca el hallazgo en la ecocardiografía de una tumoración cardiaca aparentemente asintomática. ¿Cuál de las siguientes patologías es más probable en este niño?
1. Síndrome de Sturge-Weber.
2. Neurofibromatosis tipo 1.
3. Neurofibromatosis tipo 2.
4. Esclerosis tuberosa.

Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de máculas hipopigmentadas, convulsiones, retraso en el desarrollo y un tumor cardiaco indolente (probablemente un rabdomioma) cuadra con una esclerosis tuberosa. No hay mucho más que añadir.

Pregunta 181
Acude a su consulta una mujer diabética con una úlcera maleolar de aproximadamente 10 años de evolución. Ha requerido curas tópicas continuas pero la herida nunca ha terminado de cerrarse por segunda intención. Usted observa que uno de los bordes de la úlcera comienza a mamelonarse. ¿Cuál debe ser su actitud inmediata?
1.    Ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico endovenoso.
2.    Biopsia de la zona mamelonada.
3.    Realizar curas con pomadas enzimáticas desbridantes.
4.    Cobertura de la úcera con injerto de piel.



Respuesta correcta2


Comentario: En una lesión ulcerada de tanto tiempo de evolución con signos “neoformativos” debemos descartar un proceso tumoral, así que una biopsia estaría indicada (yo habría puesto “derivar al dermatólogo”, pero bueno).

Pregunta 197
Señale la variable de la que dependerá, fundamentalmente, la decisión sobre los márgenes quirúrgicos en el tratamiento de un caso de melanoma cutáneo:
1.    Diámetro mayor de la lesión, en milímetros.
2.    Máximo esperor de la lesión, en milímetros (índice de Breslow).
3.    Presencia de ulceración en la lesión.
4.    Mitosis por milímetro cuadrado (índice mitótico).



Respuesta correcta2


Comentario: Los márgenes ampliación de un melanoma, una vez extirpada la lesión primaria, se deciden en base al índice de Brelow (profundidad en milímetros).


Pregunta 198
Un hombre de 74 años acude a su consulta por presentar síndrome constitucional con pérdida de 5 kilos de peso en el último mes, junto a astenia. Refiere que en las últimas semanas, además, ha observado la aparición de lesiones rojizas en piernas que en ocasiones drenan un material oleoso, asociándose también dolor abdominal y costal, así como dolor y rubor en tobillos y rodillas. Usted decide realizar una biopsia y observa que en el tejido celular subcutáneo aparecen “células fantasma”. Las manifestaciones clínicas del paciente y este hallazgo de la biopsia cutánea le llevará a realizar una de las siguientes pruebas para hacer el diagnóstico definitivo:
1.    Endoscopia digestiva: adenocarcinoma gástrico.
2.    TC abdominal: cáncer de páncreas.
3.    TC torácico: sarcoidosis ganglionar (síndrome de Löfgren).
4.    Cultivo de los nódulos cutáneos: tuberculosis cutánea (lupus vulgar).



Respuesta correcta: 2


Comentario: Nos están describiendo una paniculitis pancreática (nódulos que drenan material oleoso y células fantasma en la biopsia), así que nuestra principal sospecha, en base a la clínica sistémica del paciente, será un cáncer de páncreas.


Pregunta 229
¿Cuál de las siguientes entidades NO es una enfermedad de transmisión sexual producida por Chlamydia trachomatis?
1.    Perihepatitis.
2.    Uretritis.
3.    Chancroide.
4.    Linfogranuloma venéreo.



Respuesta correcta: 3


Comentario: El chancroide es una enfermedad de transmisión sexual producida por Haemophylus ducreyi.

Pues nada más por el momento, espero que os haya ido fenomenal, y si en algún momento este blog os ha podido ser de alguna ayuda mientras lo preparabais, ya habrá valido la pena. Seguimos...

*Actualización: El 13/2/18 el Ministerio ha hecho públicas las respuestas correctas, y todas las de dermatología coinciden con las respuestas aquí planteadas. Me encanta que los planes salgan bien...

¿Y si nos vamos al Tíbet para relajarnos?

ཡ་ཆེན་སྒར་ Yarchen Gar from Filippo Chiesa on Vimeo.

sábado, 10 de febrero de 2018

Manchas rojas, anillos y granitos de pus

El caso de hoy nos viene desde Barcelona, en concreto del Servicio de Dermatología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, donde tuve el honor de formarme como dermatóloga, y donde me enseñaron muchas más cosas aparte de los secretos de la piel. Os dejo con el Dr. Joan Francesc Mir (médico adjunto del servicio de Dermatología) y con este paciente tan curioso.


Alberto tiene 44 años y es asmático desde pequeñito. Tras su último ingreso (y ya van unos cuantos), no se acaba de encontrar bien. Parece que, aunque la tos y el ahogo han remitido (normal con tanta cortisona...), hay algo que no funciona del todo bien. Y es que en los últimos 10 días han empezado a aparecer de manera abrupta unas lesiones en la piel que le provocan una sensación de ardor muy incómoda.
En la exploración nos llama la atención el color rojo vivo de las placas y su forma de anillo en muchas de ellas, que asientan de forma predominante sobre el tronco y la raíz de las extremidades. Incluso en algunas de ellas se puede observar una fina descamación y un collar de “granitos de pus” que las envuelve. En la cara no tiene nada, tampoco en las mucosas oral y genital.



Alberto refiere encontrarse bien. Nos niega haber tenido fiebre (lo había comprobado en varias ocasiones por encontrarse “raro”), dolores articulares u otros síntomas de carácter sistémico. En la última analítica del ingreso (hace menos de tres semanas) estaba todo bien y él ha hecho todo lo que le habían dicho los médicos.
Está muy preocupado. Esto nunca le había pasado. De hecho, él nunca había tenido nada raro en la piel, aunque sí cree que su madre (casi no se acuerda de ella...) tenía algunos problemillas, ya que todo el día se estaba poniendo cremas. Y claro, pues lo primero que ha hecho es ir a la farmacia (para no molestar más al médico) donde le han dado un antihistamínico que no le hace nada. También alguna crema para hongos que le alivia un rato pero parece que del todo no le cura...

¿Qué hacemos con Alberto? ¿Que le pasa? ¿Insistimos con el antifúngico tópico? ¿Tendrá relación con su asma? ¿Con el tratamiento? ¿Con su madre? ¿Le hacemos alguna prueba más? ¿Le damos ya tratamiento? ¿Habrá pillado algo estando ingresado?
Intriga máxima esta semana, el miércoles saldremos de dudas, o en este enlace. Hoy, como no podría ser de otra manera, os dejo con este vídeo con imágenes del que sin duda es el hospital más bonito del mundo en el que pasé 4 maravillosos años.


miércoles, 7 de febrero de 2018

La culpa fue del cupping

Evidentemente, y aunque teníamos nuestras sospechas, lo primero que hicimos fue preguntarle a Ambrosio qué eran esas manchas que parecían un caso de “Cuarto Milenio”. Había tenido meses atrás un herpes zóster en D4-D5 con una neuralgia postherpética que se controlaba parcialmente con analgésicos, y por ello se decidió a probar el cupping, un poco de medicina tradicional china no puede ser mala al fin y al cabo. El dolor seguía igual, pero a cambio tenía la espalda llena de esos círculos purpúricos, que no le dolían, aunque le hacían sentir un poco raro.

El cupping de M. Phelps. Foto: By Fernando Frazão/Agência Brasil

El cupping es una terapia tradicional china que se practica desde hace al menos 2.000 años. A mí siempre me ha llamado la atención que en algunos ámbitos el que un tratamiento tenga muchos años de antigüedad sea sinónimo de bueno, cuando seguro que la medicina que hacemos a día de hoy quedará completamente obsoleta dentro de unos pocos años. Pero bueno, son sólo cosas mías. Técnicamente consiste en la aplicación de unas ventosas (de vidrio, plástico u otros materiales más exóticos) que se adhieren a la piel en unos puntos concretos y se crea el vacío en el interior, bien por el efecto de calentarlas o mediante la utilización de un dispositivo neumático. La piel que engloba la ventosa es “succionada” durante varios minutos y posteriormente se retira la ventosa, quedando esas curiosas marcas purpúricas (lo que viene siendo un “chupón”). Existen diversas técnicas, con agujas, sin ellas, fijo o móvil, con sangría o sin, etc. Se trata básicamente de restaurar el flujo del Qi o Chí, que como es sabido queda seriamente perjudicado después de haber padecido un herpes zóster. Se le supone una serie de efectos, como la hiperemia (bastante lógico), la activación del sistema inmunitario (ein?), la eliminación de toxinas (será si te pones las ventosas en el hígado) y el tratamiento de las contracturas y rigidez muscular (eso igual sí, pero seguro que hay otras maneras).

Cupping. Foto: By Toprak~fawiki (Own work)

En 2012 algunos autores realizaron una revisión exhaustiva sobre la evidencia de esta técnica en el tratamiento de sus diferentes indicaciones, que incluían herpes zoster, parálisis facial, tos, acné y hernia discal entre otras, publicado en PLoS One. Identificaron 135 ensayos clínicos randomizados publicados entre 1992 y 2010, y la conclusión principal era que los estudios eran metodológicamente deficientes, aunque si se combinaban varias terapias tradicionales chinas sí parecía que algunas patologías mejoraban.

¿Por qué nos ha dado por hablar esta semana del cupping? Bueno, cuando un paciente se desviste en la consulta y le vemos este tipo de lesiones tan llamativas, merece la pena al menos conocer su origen (al fin y al cabo, que tenga una neuralgia postherpética que le haya llevado a realizar este tratamiento puede ser un dato a tener en cuenta), o al menos para que no se nos ponga cara de sorpresa e incluyamos el cupping en el diagnóstico diferencial de las lesiones purpúricas figuradas.

La verdad es que nadie hablaba de esta técnica hasta que en las pasadas Olimpiadas de Río de Janeiro todo el mundo se fijó en esas curiosas marcas que exhibían Michael Phelps y otros nadadores olímpicos. Al fin y al cabo, si un personaje público admirado se somete a este tipo de tratamientos, la gente presupone su eficacia. Seguro que en esa época los cuppingólogos no daban abasto. ¿Y vosotros? ¿Os acordáis de esa imagen que dio la vuelta al mundo?

Para que os hagáis un poco más a la idea, os dejo un vídeo de los miles que circulan por YouTube de un tipo al que un señor con corbata le hace la técnica del wet cupping (esto es, además, con sangría). Fijo que después de eso le ha bajado dos puntos la hemoglobina (ya tenéis, además, una causa más en el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica).



sábado, 3 de febrero de 2018

Círculos púrpura

El caso de hoy, para variar, va sin demasiadas palabras. De esos en los que debería bastar con ver la foto, incluso para quien no sea médico. Sólo os diré que Ambrosio, nuestro paciente, tenía 71 años y en realidad venía a una revisión porque le habíamos extirpado varios carcinomas basocelulares en los últimos años. Aparte de eso, una hipertensión arterial bien controlada y un reciente herpes zoster que le había dejado una neuralgia postherpética.

La espalda de Ambrosio

Por eso nos sorprendimos cuando, al quitarse la ropa para que pudiéramos explorarle, le vimos una serie de máculas circulares de aspecto purpúrico distribuidas de manera más o menos uniforme por toda la espalda.
Lo que viene a continuación os sorprenderá (o no). En cualquier caso, tendréis que esperar al próximo miércoles (o en este enlace).

Hoy os dejo con este timelapse del reciente lanzamiento (fue el pasado 22 de diciembre) del cohete Falcon 9 de SpaceX en la base Vandenberg visto desde Yuma, Arizona (a unas 400 millas) por el fotógrafo Jesse Watson. Son sólo 40 segundos, pero es alucinante.

SpaceX Falcon 9 Rocket Launch from Jesse Watson on Vimeo.

miércoles, 31 de enero de 2018

El tratamiento de la alopecia frontal fibrosante

La alopecia frontal fibrosante es seguramente la alopecia cicatricial más frecuente en nuestro entorno (seguramente porque no hay estudios que lo certifiquen, pero sin duda es la que más se ve en consulta de dermatología). Curiosamente el primer caso descrito oficialmente fue en 1994, así que es una enfermedad bastante novedosa. Principalmente afecta a mujeres después de la menopausia, pero no es nada raro que aparezca en mujeres jóvenes e incluso en hombres a cualquier edad. Las causas no están del todo aclaradas, se trata de un problema autoinmune y se cree que existe cierta influencia hormonal. Pero no se conoce una causa clara y concreta a día de hoy. El diagnóstico es la mayoría de las veces directo: la pérdida de cejas y el retroceso de la línea de nacimiento del cabello es muy característica. La tricoscopia permite ver un leve eritema e hiperqueratosis perifolicular, que se ha asociado con la inflamación y actividad de la enfermedad. A veces es necesario realizar una biopsia cutánea para confirmar el diagnóstico definitivamente, si queda alguna duda.

Resultado inmediato de micropigmentación de cejas. El eritema desaparece a los pocos días

Por tanto se trata de una enfermedad relativamente frecuente y con diagnóstico claro. ¿Dónde está el problema? Pues en el tratamiento, porque no existe una sola opción y la eficacia de todas las disponibles es variable. Antes de enumerar los tratamientos existentes hay que destacar qué se espera conseguir con ellos en la alopecia frontal fibrosante. El objetivo es que la alopecia se frene y no avance más. Generalmente no se puede determinar si el tratamiento está siendo efectivo hasta que hayan pasado unos meses, ya que la progresión puede ser muy lenta y es necesario comparar con un intervalo de tiempo considerable (6-12 meses). A día de hoy no es posible recuperar el cabello con tratamiento médico, pero existen algunas alternativas que comentaremos al final. Empecemos con los diferentes tratamientos:
  1. Corticoides e inhibidores de la calcineurina tópicos.
    En la alopecia frontal fibrosante se produce una inflamación alrededor del pelo que termina por destruirlo. Esta inflamación, al contrario que otras alopecias autoinmunes, es bastante superficial así que controlarla con corticoides tópicos tiene sentido. Los corticoides pueden aplicarse en crema, loción o en espuma, y generalmente se recomiendan los de potencia alta o muy alta. Hay que tener en cuenta que se trata de una enfermedad crónica y que la aplicación continuada de corticoides sobre una misma zona durante períodos muy prolongados (meses o años) puede tener efectos adversos (no es raro ver dermatitis esteroidea en pacientes con alopecia frontal fibrosante). Por eso es mejor alternar el uso de corticoides con inhibidores de calcineurina (tacrólimus, pimecrólimus) que tienen un coste mayor, pero evitan efectos adversos a largo plazo.
  2. Minoxidil tópico.
    ¿Qué va a hacer el minoxidil en una alopecia cicatricial? Milagros no, desde luego, pero sí puede jugar un papel en esta enfermedad. Existe un tipo de alopecia frontal fibrosante que deja una línea de cabello respetada en la zona más anterior. Es el patrón III o el patrón en doble línea, asocia mejor pronóstico y suele respetar las cejas. En estos casos el vello que queda puede engroarse con el uso de minoxidil y hay cierta mejora cosmética (más sensación de volumen en la zona de aplicación). Además, el minoxidil ha demostrado un efecto antifibrótico in vitro, así que no está de más mantenerlo en estos casos.
  3. Infiltraciones de corticoides.
    Otra vez corticoides, sí, pero el control de la inflamación local parece que es clave para frenar el progreso de la alopecia y los corticoides infiltrados se utilizan en combinación con otros tratamientos. Las ventajas de las infiltraciones locales es que permiten depositar el corticoide (generalmente triamcinolona o betametasona) en el plano cutáneo donde la inflamación es más intensa y tienen un efecto depot, es decir, se liberan progresivamente manteniendo sus efectos durante 3-4 meses. La principal desventaja es que supone unos cuantos pinchacitos en la zona a tratar, pero son pequeños. También pueden producir una depresión de la piel por la atrofia de la grasa subcutánea, pero es temporal y tiende a solucionarse por sí solo.
  4. Antiandrógenos orales (dutasterida y finasterida).
    Los antiandrógenos son unas moléculas que bloquean el paso de testosterona a dihidrotestosterona al inactivar la enzima 5-alfa-reductasa. Empezaron a usarse para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata en los hombres, y se vio que eran muy útiles en la alopecia androgénica (la calvicie común). Curiosamente parece que también son efectivos en la alopecia frontal fibrosante y frenan su progresión, especialmente la dutasterida. Su mecanismo de acción en este caso no se conoce, pero probablemente regule la alteración hormonal que subyace al desarrollo de la enfermedad. No asocian efectos adversos importantes, pero las mujeres que lo toman no deben quedarse embarazadas durante el tratamiento y hasta 6 meses después de suspenderlo.
  5. Antipalúdicos (hidroxicloroquina).
    La hidroxicloroquina es un fármaco muy utilizado en dermatología y reumatología para tratar el lupus y otras enfermedades autoinmunes. Algunos estudios demostraron que era eficaz para tratar el liquen planopilar (otro problema capilar autoinmune muy cercano a la frontal fibrosante), así que comenzó a usarse también en la alopecia frontal fibrosante. Parecen controlar la inflamación local a largo plazo y estabilizar el curso de la enfermedad. Es importante realizar revisiones oftalmológicas con cierta frecuencia, ya que su uso crónico puede asociar maculopatía y es importante detectarla a tiempo.
  6. Isotretinoína.
    Uno de los medicamentos que más alegrías da en dermatología para el tratamiento del acné podría ser una de las opciones en alopecia frontal fibrosante. Recientemente se han publicado estudios que señalan su eficacia en la eliminación de las pápulas faciales (esos “granitos” que aparecen también la alopecia frontal fibrosante, sobre todo en las sienes y frente), e incluso también podrían frenar la progresión de la alopecia.
  7. Otros tratamientos médicos.
    Hay otras opciones de tratamiento que también se han usado en alopecia frontal fibrosante, pero hay menos estudios científicos publicados que avalen su eficacia. Algunos de ellos son la pioglitazona (un antidiabético que se ha usado también en liquen planopilar), inmunosupresores (como el metotrexato y la ciclosporina) o, muy recientemente, la naltrexona (que podría regular la producción endógena de opioides).
  8. Micropigmentación de cejas.
    Cuando las cejas han perdido mucha densidad o directamente brillan por su ausencia se puede recomendar la micropigmentación. Antiguamente los tatuajes de cejas no tenían un resultado muy natural, para qué engañarnos. Pero a día de hoy la micropigmentación o el microblading consigue recuperar el aspecto natural de las cejas “pelo a pelo” y el cambio cosmético es muy agradecido.
  9. Trasplante capilar.
    Trasplante, implante o injerto capilar. Se puede llamar de muchas formas y todas suenan muy bien. La idea de hacerse un trasplante capilar y recuperar el pelo perdido es estupenda. Ahora bien, la alopecia frontal fibrosante es una alopecia inflamatoria autoinmune que no tiene nada que ver con la alopecia androgénica común y antes de hacerse un trasplante hay que tener en cuenta una serie de puntos: 1. Siempre debe hacerse cuando la enfermedad lleva un tiempo prolongado estabilizada (la recomendación estándar es que no haya progresión en los últimos 2 años). 2. El tratamiento médico y el control dermatológico debe mantenerse después del trasplante. 3. Generalmente se pueden plantear trasplantes reconstructivos, es decir, recuperar el pelo en zonas pequeñas (patillas, cejas u otras zonas determinadas). 4. Con el paso de los años el cabello trasplantado puede llegar a perderse, o no. En cualquier caso es importante aportar información honesta a las pacientes y tener una perspectiva realista.

    Antes y después de la colocación de un sistema capilar fijo FAS

  10. Sistemas capilares. Las prótesis y los sistemas capilares son una buena opción cuando la pérdida de pelo es demasiado extensa. A todo el mundo lo primero que se le viene la cabeza en estos casos son las pelucas, que es verdad que son una opción, pero en los últimos años este mundo se ha desarrollado una barbaridad. Existen las extensiones o postizos para la zona frontal, que crean un falso flequillo para cubrir la parte perdida. También los sistemas capilares de integración capilar convencionales, que se entretejen con el pelo natural. Y por último los sistemas capilares fijos FAS, que se fijan directamente al cuero cabelludo y se diseñan del mismo modo que un trasplante capilar. Unos y otros tienen ventajas y desventajas, pero todos requieren un mantenimiento y cuidado una vez seleccionados.
Gracias a David Saceda, del Grupo de Dermatología Pedro Jaén, por este excelente y exhaustivo repaso a una enfermedad tricológica que se está convirtiendo en una verdadera epidemia en nuestros días. En este artículo podéis ampliar la información.

Hoy terminamos con John Williams,  dirigiendo la apertura de Star Wars: The Last Jedi en los Sony Studios en Los Angeles.

John Williams! from rcjohnso on Vimeo.

sábado, 27 de enero de 2018

Tengo la frente cada vez más grande

Eulalia empieza a estar muy desanimada por su pelo y no es la primera vez que consulta por ello. Hace más de 5 años que le diagnosticaron alopecia frontal fibrosante, y la verdad que no le hace ninguna gracia. Al principio le dijeron que era por la menopausia, luego que era un problema autoinmune. Se ha hecho analíticas y está todo bien excepto el tiroides, ya que tiene hipotiroidismo desde hace mucho tiempo. Ella entiende que a sus 54 años no puede tener la misma melena que cuando era joven, pero es que la pérdida de pelo parece no terminar nunca.

Retroceso frontal de la línea de implantación del cabello. Alopecia total de cejas (maquillaje)

La línea de nacimiento del cabello cada vez retrocede más y hace que la frente se vea más alta de lo normal. Lo mismo le está pasando en los laterales, las patillas brillan por su ausencia y la pérdida de pelo se extiende incluso por encima de las orejas. Para colmo, las cejas las ha perdido completamente, cuando se levanta por las mañanas lo primero que hace es pintárselas para disimularlo un poco.

Tricoscopia de la línea de implantación. Leve eritema perifolicular con hiperqueratosis. Algunos pelos tienen el tallo torsionado (pseudo pili torti)

Ha probado todos los tratamiento que le recomendó su dermatólogo: corticoides tópicos, minoxidil e incluso llegó a tomar unas pastillas de hidroxicloroquina que parece que no le hicieron mucho efecto. Al final se ha decidido a darnos otra oportunidad y viene por si hay otras opciones de tratamiento que puedan parar la progresión de la alopecia.

¿Hay algún tratamiento realmente efectivo para este problema? ¿Se han descubierto nuevas opciones para frenarlo? Y ya que estamos, ¿puede recuperar el pelo? Ha oído algo de trasplantes pero no se fía, y una peluca tampoco le hace mucha gracia, se ve mal pero no para tanto.

Lo habéis adivinado. Esta entrada no la he escrito yo, sino que se trata de una nueva colaboración, en este caso desde Madrid, gracias a nuestro compañero David Saceda, dermatólogo del Hospital Ramón y Cajal y del Grupo de Dermatología Pedro Jaén, experto tricólogo que nos trae este interesante caso y la respuesta, el próximo miércoles, o en este enlace.

Hoy el vídeo lo ha escogido nuestro colaborador, así que os dejo con Fatboy Slim.