miércoles, 16 de abril de 2014

Telangiectasia macularis eruptiva perstans: una mastocitosis con nombre raro

La telangiectasia macularis eruptiva perstans (lo siento, no había otro nombre) es una inusual variante de mastocitosis cutánea de etiología desconocida que se caracteriza por máculas eritematosas con finas telangiectasias en tronco y extremidades y afecta principalmente a adultos.

Los mastocitos son células derivadas de los precursores hematopoyéticos que se encuentran en la dermis y en diferentes órganos y tejidos. Cuando estas células reconocen antígenos específicos sufren una degranulación y se liberan diferentes mediadores inflamatorios, como la histamina, la heparina, la prostaglandina D, la serotonina, el ácido hialurónico, el leucotrieno C4, el factor activador de las plaquetas y el factor de necrosis tumoral alfa.

Las mastocitosis se pueden clasificar en mastocitosis cutáneas, mastocitosis sistémicas y leucemia mastocítica maligna. Hoy nos centraremos en el primer grupo, las mastocitosis cutáneas.

Telangiectasia macularis eruptiva perstans

Conocemos cuatro tipos de mastocitosis cutáneas:
  1. Urticaria pigmentosa. Es el tipo más frecuente de mastocitosis cutánea. Aparece principalmente en lactantes y en niños. Se trata de múltiples máculo-pápulas monomorfas con un tono eritemato-parduzco  de borde mal definido, localizándose pincipalmente en tronco de manera más o menos extensa y simétrica. El signo de Darier (enrojecimiento después de frotar la lesión) es positivo debido a la degranulación de los mastocitos. No es muy recomendable insistir en provocar el signo de Darier en estos pacientes ya que podríamos tener algún “susto” por manifestaciones sistémicas.
  2. Mastocitoma solitario. Es el segundo tipo más frecuente de mastocitosis cutánea. Se trata generalmente de una lesión única (aunque excepcionalmente pueden existir varias) en forma de placa infiltrada de consistencia elástica y color eritematoso. El signo de Darier suele ser positivo.
  3. Mastocitosis cutánea difusa. Se trata de una forma infrecuente de mastocitosis, en la que se produce una infiltración difusa de mastocitos en toda la dermis. Los pacientes suelen estar asintomáticos en el nacimiento, desarrollando en los primeros meses un engrosamiento de la piel, con una coloración rosada o amarillenta y una textura similar a la piel de naranja, alteraciones que se acentúan en las áreas de flexión.
  4. Telangiectasia macularis eruptiva perstans. Ahora nos ocupamos de ella.

Esta clasificación se ha cuestionado desde su descripción por diferentes autores, algunos de los cuales integraban la telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP) como un subtipo de urticaria pigmentosa.

La TMEP clínicamente se caracteriza por presentar máculas eritematosas con telangiectasias sobre las mismas que tienden a confluir. Las lesiones suelen asentar en tronco y raíz de miembros superiores, adoptando una distribución bilateral y difusa. Ya que se trata de una mastocitosis, el signo de Darier puede ser positivo (aunque no de manera constante).

Su etiología es desconocida, al igual que en los otros subtipos de mastocitosis cutánea. A diferencia de los otros tres tipos de mastocitosis la TMEP suele afectar a la edad adulta, aunque ha habido algún caso reportado en edad pediátrica.

Histológicamente se observa un incremento en el número de mastocitos con una distribución predominantemente alrededor de capilares dilatados y vénulas del plexo vascular superficial. Estos mastocitos se identifican por su estructura fusiforme y sus gránulos citoplasmáticos teñidos de forma metacromática con las tinciones de Giemsa o de azul de toluidina. Esta infiltración dérmica puede ser perivascular o mostrar una distribución nodular y también es frecuente encontrar un aumento de eosinófilos. La epidermis presenta un aspecto normal, aunque con un aumento de melanina (responsable de la hiperpigmentación de estas lesiones).

Hiperpigmentación, telangiectasias e infiltrado donde se intuyen mastocitos fusiformes

Gránulos metacromáticos con la tincion de Giemsa (flechas verdes).

La TMEP tiene un curso benigno, aunque se han descrito algunos casos con afectación sistémica.
Los pacientes con TMEP y afectación sistémica pueden manifestar prurito, hipotensión, síncope, flushing, palpitaciones, dolor abdominal, diarrea, síndrome de malabsorción y alteraciones óseas. Además la TMEP se ha vinculado a patología hematológica como la trombocitosis esencial, el mieloma múltiple, la policitemia vera y síndromes mielodisplásicos.

Por todos estos motivos ante el diagnóstico de TMEP debemos solicitar analítica sanguínea con hemograma y triptasa sérica de manera periódica. Sin otros signos ni síntomas clínicos de afectación sistémica no estaría indicado hacer un estudio de extensión.

Ante alteraciones analíticas, aumento de triptasa o síntomas sistémicos deberíamos solicitar un estudio de extensión con el fin de descartar afectación sistémica: frotis de sangre periférica, Radiografías seriadas óseas y ecografía abdominal.

La realización de una biopsia de médula ósea es un tema controvertido, en el que nos encontramos con autores que recomiendan hacerla siempre ante cualquier diagnóstico de mastocitosis, ya sea cutánea como sistémica; y otros autores que indican su realización ante alteraciones hematológicas o síntomas que sugieran infiltración mastocitaria en órganos.

El diagnóstico diferencial se puede plantear con las siguientes entidades:
•    Telangiectasias por otras causas (idiopáticas, estados de hiperestrogenismo, insuficiencia hepática, colagenopatías…).
•    Mucinosis eritematosa reticular (REM): placas eritematosas infiltradas en zonas de exposición de tórax y espalda que corresponden a depósitos de mucina en dermis.
•    Síndrome de Rendu-Osler-Weber

El tratamiento es sintomático y va a depender fundamentalmente de la presencia o no de afectación sistémica.
1. Evitar situaciones o sustancias reconocidas como inductores de degranulación mastocitaria, como aspirina o codeína (independientemente de la sintomatología).
2. Antihistamínicos anti-H1 y anti- H2.
3. Estabilizadores de la membrana del mastocito: cromogliato disódico o ketotifeno.
4. PUVA terapia.
5. Tratamiento con láser de colorante pulsado (aunque existe poca experiencia).

Vale la pena recordar que existen asociaciones de pacientes y recursos web disponibles y de gran utilidad para estos pacientes.

En el caso de Felipe, le repetimos la analítica y los valores de triptasa fueron normales, así que le pautamos antiH1 y lo vamos siguiendo en la consulta cada 6 meses. Al menos las lesiones parece que se han estabilizado.

Gracias a nuestra R4 Marta Cantarero por haberse curado el tema de hoy (no era nada fácil). Y por supuesto, agradecer de nuevo a nuestro patólogo Fernando Terrasa la cesión de las imágenes histológicas para ilustrar este caso. Para relajarnos un poco os dejo con estas espectaculares imágenes de auroras boreales. Hasta el sábado!


Eye of the Storm from Henry Jun Wah Lee / Evosia on Vimeo.

sábado, 12 de abril de 2014

Unas manchas rojas en el pecho

Felipe es un hombre de 42 años, deportista (va regularmente al gimnasio y a la piscina) y salvo una pequeña hernia de hiato que le da pocos problemas, no tiene ninguna otra enfermedad conocida.

Hoy su médico nos lo envía para saber nuestra opinión acerca de unas “manchas” en la zona del tórax y algo menos en la parte superior de la espalda y hombros. No sabe precisar desde cuándo las tiene seguramente más de un año, y es que no le molestan para nada, aunque cree que van aumentando en número de manera progresiva. Su médico de familia le recetó un antifúngico en crema, y aunque se lo estuvo poniendo durante unas 3 semanas, las manchas no remitieron.



Si nos acercamos podemos comprobar que las manchas corresponden a máculas eritematosas, más marrones en algunas zonas, con telangiectasias (no desaparecen a la vitropresión) en las localizaciones ya mencionadas. No vemos descamación y Felipe no tiene lesiones en otras localizaciones. Además nos trae un análisis reciente que le han hecho en la revisión del trabajo, que es normal, incluso con serologías de hepatitis B y C que son negativas.



Esta semana es un poco más difícil, así que le he pasado el caso a Marta Cantarero, nuestra R4 de Dermatología. Ella es quien nos dará la respuesta el próximo miércoles. ¿Qué pensáis vosotros? ¿Hubierais mandado a Felipe al dermatólogo? ¿Y el diagnóstico? ¿Necesitamos alguna prueba?

Hoy nos vamos a sumergir para ver de bien cerca unos curiosos animales: corales y espongas. Habrá quien crea que permanecen inmóviles, pero este vídeo grabado a 4K con 150.000 fotos nos demuestra que estos bichos se mueven de lo lindo. Y es que no sólo en dermatología las cosas no siempre son lo que parecen.


Slow Life from Daniel Stoupin on Vimeo.

miércoles, 9 de abril de 2014

Herpes gladiatorum (están locos estos romanos)

Maxi (de apellidos Décimo Meridio). El nombre no es casual, y nos sirve para describir una situación que pueden sufrir ocasionalmente algunos deportistas (gladiadores como los de la película, va a ser que no).

Y es que, si nos fijamos bien en la lesión que nos mostró Maxi en esa primera visita, daba la impresión de que eran varias vesículas que confluían formando una ampolla hemática, y eso ya nos hizo pensar que podíamos estar ante una infección por herpes simple. Realizamos un cultivo virológico que fue positivo para herpes simple tipo 1, de manera que ya teníamos el diagnóstico, y como que herpes simple quedaba un poco soso y nuestro paciente practicaba artes marciales, se nos presentó la ocasión perfecta para definirlo como herpes gladiatorum.

10 días más tarde

No es la primera vez que hablamos en el blog de herpes simple, ese virus de ADN tan frecuente en la población general que tiene la mala costumbre de reactivarse de manera intermitente. Recordemos que la mayor parte de la población es seropositiva para herpes simple y que las infecciones se adquieren principalmente en la infancia.

Aunque la mayor parte de episodios de herpes simple se localizan en la región oro-labial o genital, en realidad el virus del herpes simple puede infectar cualquier zona de la piel. El panadizo herpético es un ejemplo (niños, no metáis el dedito en la boca de vuestros progenitores cuando éstos andan con pupas en el labio).

El caso que nos ocupa esta semana es probable que haya podido transmitirse durante un combate o entrenamiento de judo. La infección por herpes simple en la superficie corporal de luchadores y jugadores de rugby, conocida como herpes gladiatorum, suele presentarse en el tórax, orejas, cara, brazos y manos, en las que la infección se favorece probablemente debido a pequeños traumatismos durante la práctica del deporte sobre la piel queratinizada. Esto puede ocasionar pequeñas epidemias en los equipos, y es motivo de descalificación del deportista.


Vale la pena recordar que la infección por herpes simple es la infección vírica más frecuente de origen ocupacional, sobre todo en profesiones en las que existe exposición a secreciones de la boca o vías respiratorias (odontólogos, auxiliares de dentista, enfermeros y fisioterapeutas respiratorios), aunque la implementación de medidas de prevención ha llevado a una disminución significativa de este tipo de infecciones.

Dado que el tratamiento antivírico tópico no ha demostrado su eficacia y que las lesiones apenas le molestaban y no eran tampoco demasiado frecuentes, a Maxi le recomendamos únicamente un antiséptico tópico para que se aplicara en caso de tener lesiones (y medidas para evitar posibles contagios). Si os queréis repasar el herpes simple, podéis hacerlo en este enlace.

El vídeo de hoy no puede ser otro: Gladiator. Hasta el sábado!


sábado, 5 de abril de 2014

Una ampolla en la mano

Maxi tiene 35 años, es administrativo, está sano y se encuentra perfectamente. Además, es deportista (practica judo). Pero desde hace 2 años una extraña ampolla en la palma de su mano izquierda va y viene de manera misteriosa y sin que pueda relacionarlo con nada.


No es que le moleste demasiado, un picor bastante soportable, y luego nos dice que desaparece sin dejar rastro, en unas dos semanas, hasta que al cabo de un tiempo (los intervalos son variables, desde uno hasta varios meses) la dichosa ampolla le vuelve a salir. Siempre en el mismo sitio. Bastante mosqueante, así que viene en busca de una explicación y, a poder ser, un remedio.

Detalle de la ampolla

Hemos tenido suerte (no es habitual, ya que por el Corolario de Fitzpatrick de la Ley de Murphy aplicada a dermatología, todo paciente con lesiones recurrentes estará perfecto y sin rastro de las mismas el día de la cita con el dermatólogo). Pero nuestro judoka es una excepción, y justo hace unos 5 días la ampolla apareció como por arte de magia. Mide poco más de 1 cm, localizada en su eminencia tenar, y el contenido es claramente hemático. Paco no nos explica en ningún momento lesiones en otras localizaciones ni otra sintomatología asociada de ningún tipo, de manera que vamos al lío.

¿Aventuramos un diagnóstico? ¿O mejor lo intentamos confirmar de alguna manera? ¿Se ha ganado Maxi una biopsia? ¿O se la ahorramos? Mientras esperamos a desvelar el misterio el próximo miércoles (o en este enlace), os dejo con un vídeo muy interesante que nos intenta explicar cómo es de grande el universo (más o menos como la inmensidad de la dermatología, para que os hagáis una idea).


How Big Is The Universe? from Beakus on Vimeo.

miércoles, 2 de abril de 2014

Un repaso al itraconazol

Ese reborde y esas pústulas, junto con la historia clínica de Emilio. Tenía que ser una tiña.   De manera que tomamos unas escamas para visualizarlas inmediatamente al microscopio con hidróxido potásico y ahí teníamos hifas para aburrir. Aún teniendo el diagnóstico, tomamos otra muestra para hacer un cultivo, que fue positivo para Trichophyton rubrum (aunque eso lo supimos cuando Emilio vino a revisión un mes más tarde, ya curado).

De modo que nos quedamos con el diagnóstico de tiña corporis o dermatofitosis corporal, aunque podíamos tipificar este caso como tiña incógnito, ya que, una vez más, el poder antiinflamatorio de los corticoides había enmascarado el cuadro clínico inicial. Como que en este blog ya hemos hablado en diversas ocasiones sobre dermatofitos, incluso en una ocasión pusimo un caso de tiña incógnito (podéis visitar las entradas correspondientes para refrescar la memoria), hoy nos centraremos en uno de tratamientos antifúngicos más utilizados: el itraconazol.

1 mes después de la primera visita

El itraconazol es un triazol sintetizado por primera vez en 1980 y que se aprobó en Estados Unidos en 1992. Es una molécula muy lipofílica, virtualmente insoluble en agua, cuya biodisponibilidad (55%) se incrementa cuando se toma después de las comidas. Su vida media es de 56 horas, y se une fuertemente a proteínas plasmáticas (>99%). Su distribución en la piel es el resultado de una difusión pasiva desde el plasma a los queratinocitos con una fuerte afinidad por la queratina. Puede persistir en el estrato córneo hasta 3-4 semanas después de la interrupción del tratamiento.
Es un fármaco que se metaboliza principalmente en el hígado, con más de 30 metabolitos identificados. Se excreta por orina (35%) y heces (54%), principalmente en forma de metabolitos inactivos. No parece que los niveles se alteren en pacientes con insuficiencia renal, pero aquéllos con insuficiencia hepática deben ser monitorizados estrechamente.

Su mecanismo de acción es similar al de otros azólicos. El itraconazol inhibe el citocromo p450.
Sus indicaciones aprobadas (FDA) son las onicomicosis (manos y pies) y micosis profundas (blastomicosis, histoplasmosis, aspergilosis). Fuera de ficha técnica se utilizan ampliamente para candidiasis, infecciones por Pityrosporum, granuloma de Majocchi, dermatofitosis en otras localizaciones, etc.

El itraconazol está contraindicado en caso de alergia y en el embarazo (categoría C de la FDA), ya que ha demostrado efectos teratogénicos en ratones cuando se administra a dosis altas. El itraconazol es excretado por la leche materna.

Entre sus principales efectos secundarios se encuentran la cefalea, los problemas gastrointestinales (diarrea, dispepsia, flatulencia, dolor abdominal, náuseas) y los cutáneos (rash morbiliforme o máculo-papular). Mucho menos frecuentes son el estreñimiento, gastritis, elevación de transaminasas (casi siempre asintomática), urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, temblores, somnolencia, vértigo, neuropatía periférica, neutropenia, hipertensión, hipertrigliceridemia, fiebre, edema o hipokaliemia.
Se recomienda monitorizar las enzimas hepáticas cuando se va a pautar itraconazol de manera continuada durante más de 1 mes (también en pacientes con hepatopatía preexistente o en pacientes sintomáticos).

Como siempre, antes de prescribir cualquier fármaco, deberemos realizar una historia clínica exhaustiva incidiendo especialmente en la medicación concomitante, incluidos “remedios naturales”, ya que el itraconazol puede interaccionar con múltiples fármacos.
  • Medicamentos que pueden disminuir los niveles de itraconazol por inducción del citocromo p450: anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital), antituberculosis (rifampicina, isoniazida), revirapina.
  • Medicamentos que pueden disminuir los niveles de itraconazol por elevación del pH gástrico: antihistamínicos H2, inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol), didanosina. Vamos, que lo de dar omeprazol para que no tenga molestias gástricas no es una buena práctica en estos casos.
  • El itraconazol puede aumentar los niveles (y por tanto, su toxicidad) de los siguientes fármacos: antihistamínicos H1 (terfenadina, astemizol), cisaprida, simvastatina, lovastatina, atorvastatina (rabdomiolisis), benzodiazepinas (triazolam, midazolam, alprazolam), hipoglucemiantes orales (tolbutamida, …), inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus), inhibidores de la proteasa (ritonavir), anticoagulantes (warfarina), digoxina, quinidina, sildenafilo (Viagra).
  • Por último, itraconazol puede, de manera aislada, disminuir la eficacia de algunos anticonceptivos orales, y el uso de bloqueantes de los canales del calcio puede incrementar el riesgo de edemas.

Pese a todo, el itraconazol es un fármaco con un margen de seguridad amplio, muy utilizado en dermatología y que nos proporciona muchas satisfacciones. En el caso de Emilio, con lesiones de un año de evolución, le recomendamos itraconazol 100 mg/d durante 18 días, así como tratamiento tópico con ciclopirox en crema y las lesiones se resolvieron satisfactoriamente, como podéis ver en la imagen.

Como curiosidad, decir que en los últimos años (y como pasa con otros viejos fármacos), al itraconazol se le están empezando a atribuir propiedades antineoplásicas por diferentes mecanismos (angiogénesis, vía hedgehog, …), así que si en un futuro próximo empezáis a ver publicaciones sobre este tema (cáncer de pulmón de célula grande, cáncer de próstata, carcinoma basocelular), acordaos de Dermapixel.

Hoy nos vamos a Capadocia.


The Secrets of Cappadocia (Timelapse) from Abdüsselam Sancaklı on Vimeo.

sábado, 29 de marzo de 2014

Un sitio incómodo para tener un eccema

Emilio tiene 61 años y ya tiene bastante con su enfermedad pulmonar (está diagnosticado de EPOC y es un fumador importante, con varios ingresos por este motivo en el último año) como para que además tenga que estar rascándose el trasero. O eso al menos es lo que nos cuenta cuando viene a la consulta, un poco harto de que, después de múltiples cremas (no recuerda sus nombres, pero nos describe el tubo con todo lujo de detalles), las lesiones no hayan remitido.


Nos explica que le empezaron hace ya bastantes meses (poco menos de un año, desde que consultó por primera vez a su médico por este motivo). Emilio es conductor de autobús y pasa muchas horas sentado, le han dicho que seguramente ése es el motivo por el que, pese a las cremas con corticoides (eso pone el informe del médico), las lesiones no se terminan de curar. Quizá haya un componente externo, así que nos lo remiten para que le realicemos unas pruebas epicutáneas.

Más cerca... se pueden apreciar algunas lesiones pustulosas

Cuando lo exploramos podemos apreciar las lesiones que podéis ver en las imágenes, con eritema intenso y descamación, así como algunas zonas hiperpigmentadas de aspecto más residual, e incluso algunas pústulas (las flechitas verdes). Aunque predominan en las nalgas, se extienden a la zona anterior y también afectan la piel testicular y la cara interna de los muslos.

¿Qué os parece? ¿Os recuerda a algo? ¿Ponemos en marcha las pruebas epicutáneas o cambiamos de estrategia? ¿Y el tratamiento?

Adelante, pasad y comentad. Estáis en vuestra casa. Y mientras llega el miércoles con la respuesta, nos vamos a Nueva Zelanda. Vale la pena verlo a pantalla completa.


Magical New Zealand from Shawn Reeder on Vimeo.

miércoles, 26 de marzo de 2014

ICAR: El complicado mundo de las ictiosis

La función última de la epidermis es la de proporcionar una barrera cutánea intacta, para lo cual, el queratinocito (la célula predominante en la epidermis) sufre un proceso de diferenciación en su camino desde la capa basal hasta la superficie. Al final, los queratonicitos más externos (que han perdido su núcleo), se desprenden de la superficie en un proceso (descamación) en el que intervienen proteasas. Esenciales para la formación de la barrera epidérmica, los corneocitos se rodean por una matriz extracelular rica en lípidos (colesterol, ácidos grasos y ceramidas), los cuales son vertidos al exterior de la célula por organelas especializadas, denominadas cuerpos lamelares a través de una serie de pasos enzimáticos y no enzimáticos. Todo este mecanismo es el que forma la denominada barrera epidérmica, fundamental a la hora de prevenir la agresión por agentes físicos, químicos y microbianos, y que mantiene la homeostasis del cuerpo regulando la pérdida de fluidos.

Pues bien, a veces pasan cosas, y todo esto deja de ser tan perfecto. Las ictiosis congénitas (también pueden ser adquiridas, pero ésta es otra película) son un grupo heterogéneo de enfermedades provocadas por mutaciones en los genes que componen esa barrera epidérmica, y constituyen uno de los capítulos más complejos e interesantes de la dermatología. Las clasificaciones más clásicas han sido sustituidas por una de consenso de 2009 (Oji) basada en los fundamentos genéticos y moleculares. Esta nueva clasificación distingue dos grandes formas de ictiosis: las no sindrómicas (que se manifiestan exclusivamente en la piel) y las sindrómicas (en la piel y otros órganos, como sistema nervioso central). Dentro de las formas no sindrómicas diferencian 4 grupos: las ictiosis comunes, las ictiosis congénitas autosómicas recesivas (ICAR), las ictiosis queratinopáticas y otras formas menos frecuentes.
El tema es tan complejo que es imposible exponerlo aquí de manera coherente, así que os remito a este artículo de Actas Sifiliográficas de 2013 de L. Rodríguez-Pazos donde explica las ICAR y las mutaciones responsables en una magnífica revisión. Yo sólo os voy a dar algunos apuntes de este artículo y de otro de la revista European Journal of Human Genetics publicado por M. Schmuth en 2013, muy interesante si queréis profundizar en el tema.

Algoritmo extraído del artículo de M. Schmuth (2013)

Pero volviendo a Mariana, a la madre se le olvidó mencionar en esta primera visita que a la niña le habían realizado una biopsia en su país. Nos trajo el informe (en polaco) a la visita de control, con el diagnóstico de “ictiosis laminar”. Clásicamente en el grupo de las ICAR se incluían la ictiosis laminar (IL) y la eritrodermia ictiosiforme congénita (EIC). Pero en la nueva clasificación se añadieron la ictiosis arlequín (IA) y otras variantes menos frecuentes (os remito al artículo).

En realidad existen pocos datos acerca de la epidemiología de las ICAR, y algún estudio estima una prevalencia conjunta para IL y EIC de 1:200.000 a 1:300.000. En España la prevalencia estimada de ICAR es de 1:138.000 en la población general, aunque en determinadas regiones (costa gallega) alcanzaría un 1:33.000 por la existencia de mutaciones fundadoras.

Aunque originariamente se pensó que la IL y la EIC eran diferentes entidades, existen pacientes con manifestaciones intermedias, y se conoce que pueden ser ambas provocadas por mutaciones en el mismo gen. Muchos pacientes nacen envueltos en una membrana colodion que desaparece progresivamente en las primeras semanas de vida. Es frecuente la hipohidrosis, la intolerancia severa al calor y la distrofia ungueal. Los pacientes con IL presentan escamas laminares grandes y oscuras que ocupan toda la superficie corporal, y no asocian eritrodermia (o es mínima). Suelen tener ectropion y a veces eclabium, hipoplasia de cartílagos auriculares y nasales, alopecia cicatricial y queratodermia palmo-plantar. La EIC se caracteriza por eritrodermia y descamación fina generalizada. Algunos pacientes presentan marcado eritema y escamas que pueden ser grandes y oscuras.

La biopsia no es diagnóstica. En la IL se observa una hiperqueratosis ortoqueratósica masiva, con acantosis epidérmica y, en ocasiones, un patrón psoriasiforme. La microscopía electrónica puede ser útil para excluir otras formas de ictiosis y orientar el estudio genético en algunos casos.

Lo cierto es que desde el punto de vista genético, las ICAR son muy heterogéneas. El gen TGM1 es el responsable de la mayor parte de los casos (32%), pero se han descrito mutaciones en otros genes: ALOX12B, ALOXE3, NIPAL4, CYP4F22 y ABCA12.
El gen TGM1 está situado en el cromosoma 14q11.2 y codifica la enzima TGasa 1, que participa en la formación de la envoltura cornificada, habiéndose descrito más de 100 mutaciones en este gen. Muchos estudios han intentado mostrar asociaciones genotipo-fenotipo sin que hasta la fecha se haya visto una correlación estricta.



Pero una vez diagnosticado (a decir verdad en nuestro caso no se llegó a realizar estudio genético), el principal reto es el terapéutico. El objetivo primario en las ictiosis (en general) es el de eliminar las escamas y reducir la xerosis sin causar demasiada irritación. Pero esto no es nada fácil. Vamos por partes:
  • Baño y eliminación mecánica de las escamas. Es recomendable que estos pacientes se bañen a diario para eliminar las escamas y los restos de crema, más sencillo si el paciente está en remojo 15-20 minutos. Algunos autores recomiendan añadir bicarbonato sódico al baño, ya que desnaturaliza las queratinas y alcaliniza el agua, facilitando la eliminación de las escamas. Otros recomiendan añadir almidón de trigo, maíz o arroz (todo a la vez no, por favor). Los aceites de baños no son adecuados en estos pacientes.
  • Tratamiento tópico. La primera opción de tratamiento en estos pacientes son los emolientes y queratolíticos tópicos, al mejorar la función barrera y facilitar la descamación, pero pueden producir efectos adversos locales, como prurito o irritación. Los emolientes más empleados son la urea, vitamina E, acetato, glicerol y vaselina. En pacientes con escamas gruesas se pueden añadir queratolíticos, como los alfa-hidroxiácidos (ácido láctico o glicólico), ácido salicílico (ojo en niños), N-acetilcisteína, urea (>5%) y propilenglicol. También se pueden usar, con precaución, retinoides (tretinoína, adapaleno, tazaroteno), calcipotriol y dexpantenol. El tratamiento ha de individualizarse en cada caso, ya que existe gran variabilidad interindividual. Además los neonatos y niños pequeños deben tratarse con vehículo sin medicación (no toleran los queratolíticos y la absorción percutánea es mayor).
  • Tratamiento sistémico. Los retinoides orales constituyen el tratamiento sistémico más utilizado en estos pacientes, ya que facilitan la eliminación de las escamas y mejoran la hiperqueratosis. El acitretino (0,5-1 mg/kg/d) es el fármaco más utilizado, aunque hay que tener en cuenta el perfil riesgo-beneficio (en especial la teratogenia). Se deben monitorizar los parámetros de crecimiento y desarrollo óseo, pero sin realizar radiografías rutinarias en ausencia de sintomatología. Una alternativa al tratamiento con retinoides sistémicos es utilizar fármacos conocidos como RAMBAs, que bloquean el catabolismo del ácido retinoico, aumentando sus niveles endógenos. El liarozole, declarado como medicamento huérfano para el tratamiento de la IL, EIC e IA por la EMEA y la FDA, ha demostrado ser más eficaz que el acitretino con mejor tolerabilidad.
  • Otros cuidados. En los pacientes con ectropion, la aplicación de lágrimas artificiales y la hidratación de la piel de la cara disminuye la retracción palpebral. Se recomienda evitar actividades extenuantes cuando la temperatura es alta por riesgo elevado de golpes de calor. La fisioterapia es importante para evitar contracturas en flexión, y también se recomienda limpiar periódicamente el conducto auditivo externo para evitar la acumulación de escamas.

El futuro es esperanzador, y las terapias de transferencia genética mínimamente invasivas quizá sean la solución a estos problemas dentro de algunos años (en la IL empleando transferencia génica ex vivo se consiguió restaurar la expresión normal del TGM1 y corregir la expresión fenotípica de la piel trasplantada de la espalda en ratones inmunodeprimidos).

Con Mariana, aunque no podemos ratificar con toda seguridad el diagnóstico, iniciamos un tratamiento conservador con emolientes y queratolíticos suaves, con discreta mejoría del cuadro. Pero al cabo de algún tiempo tuvieron que regresar a su país y le perdimos la pista. Aprovecho para comentar que existe la Asociación Española de Ictiosis, a través de la cual los pacientes pueden obtener información acerca de la enfermedad, ensayos clínicos en marcha, etc. Su logo es un pececito, claro (y me encanta), así que el vídeo de hoy es submarino, nos vamos a las Galápagos, sin duda, el mejor destino de buceo del mundo.


Darwin's Dream - Galapagos islands from Dustin Adamson on Vimeo.