sábado, 27 de septiembre de 2014

Una revisión de lunares

Jesús, un chico sano de 28 años, tenía un fototipo III y ningún antecedente familiar de cáncer de piel. Tampoco tenía demasiadas lesiones pigmentadas, pero en cualquier caso su médico le había derivado para que le hiciéramos una revisión. Lo cierto es que ninguna de las escasas lesiones que tenía nos llamó la atención.



Cuando le íbamos a explicar que todo estaba bien y no veíamos nada extraño, Jesús nos dijo que uno de sus lunares le había cambiado. Lo tenía desde que tenía memoria, debajo de la zona pectoral derecha, pero en los últimos años se le había abultado y eso le preocupaba un poco. Nunca se le había inflamado, ni sangrado, ni nada parecido, pero quería saber si ese aumento de tamaño era preocupante.
Cuando la miramos con más detenimiento, vimos una lesión pigmentada en esa localización, de color marrón claro, que medía aproximadamente 8x5 mm, con una zona algo lateralizada papular de unos 3mm.

¿Qué os parece? ¿Hay que preocuparse? ¿Necesitamos la ayuda del patólogo? ¿Le ponemos el dermatoscopio encima? ¿Hay que hacer algo o le damos el alta?
El miércoles lo sabremos (prometo imagen dermatoscópica).

Hoy la cosa va de cine. Escenas de películas míticas recreadas con cualquier cosa. ¿Sois capaces de adivinar los nombres de las 14 películas?


Scenes You’ve Seen: Blockbuster movies recreated with stock footage from Dissolve on Vimeo.

miércoles, 24 de septiembre de 2014

Crioterapia: Curar con frío

La crioterapia es una técnica dermatológica que utiliza el frío extremo para el tratamiento de diversas lesiones cutáneas superficiales, con el objetivo de destruirlas mediante congelación, e intentando respetar al máximo el tejido sano circundante. Claro que no siempre es tan fácil, incluso en manos expertas.

Así de pronto podemos pensar que el uso de esta técnica es relativamente reciente en la práctica médica. Nada más lejos de la realidad, ya que en el año 2.500 A. C. los egipcios ya utilizaban el frío por su efecto analgésico y antiinflamatorio (claro que revisando el artículo no me queda claro de dónde sacaban el frío con el calor que hace por esas tierras). Lo de que el legendario cirujano de Napoleón Dominique-Jean Larrey utilizara esa técnica en las amputaciones durante la histórica retirada de Moscú ya me cuadra más. Pero no fue hasta finales del siglo XIX cuando empezaron a utilizarse sistemas de expansión para enfriar gases y frascos de vacío para almacenarlos. James Arnott, un médico inglés, fue la primera persona en utilizar el frío extremo con la intención de destruir tejido. Fue a principios del siglo XIX, utilizando una mezcla de sal y hielo picado. En 1889 un médico de Nueva York, Campbell White, fue el primero en utilizar aire líquido (a -190ºC) para el tratamiento de lesiones cutáneas (herpes zoster, lupus eritematoso, verrugas y epiteliomas). A principios del siglo XX empezó a utilizarse el dióxido de carbono solidificado, también llamado "hielo seco" (-78,5ºC) por el Dr. William Pusey en Chicago, más sencillo de obtener, convirtiéndose en el gas criogénico más popular en los albores del siglo XX.

Colector- compresor de hielo seco utilizado por Hall-Edwards (1911)

En los años 20 empezó a usarse el oxígeno líquido (-182,9ºC) pero eso ya era bastante más delicado, ya que el oxígeno líquido es complicado de manipular y extremadamente inflamable. Pese a su peligrosidad se siguió utilizando hasta 1948. Pero la verdadera revolución se produjo después de la Segunda Guerra Mundial, cuando el nitrógeno líquido (-196ºC) estuvo disponible comercialmente. En 1950 fue introducido en la práctica clínica por el Dr. Ray Allington quien empapaba torundas de algodón en nitrógeno para el tratamiento de una gran variedad de condiciones cutáneas.
La criocirugía moderna surge de la colaboración de un médico, Irving Cooper, y un ingeniero, Arnold Lee, quienes construyeron una sonda prototipo que posteriormente sería la base de los diferentes aparatos de crioterapia.
Curiosamente, aunque entre 1961 y 1970 se desarrollaron otros agentes criogénicos y otros aparatos, el nitrógeno líquido sigue siendo el rey del frío para los dermatólogos.

Pero, ¿cómo es posible que eso sirva para curar? Los mecanismos por los que la crioterapia es capaz de producir la muerte celular son variados, pero resumiendo un poco se pueden explicar por la formación de diminutos cristales de hielo en el interior de las células. Esto produce una alteración de la membrana celular y lo que se conoce con el nombre de “shock térmico”. Todo ello se acentúa durante el periodo de descongelación debido a la vasodilatación que se produce. La intensidad del daño producido viene determinada por la temperatura mínima alcanzada, el tiempo de congelación y el de descongelación, de manera que el máximo efecto se obtiene con un enfriamiento rápido y una descongelación lenta. Es por este motivo por el que se repiten varios ciclos de congelación- descongelación en una misma sesión de crioterapia.

Actualmente existen varios agentes criogénicos que pueden utilizarse para esta finalidad, como la nieve carbónica (-79ºC), el dimetil éter y propano (-50ºC) o el óxido nitroso (-70ºC), aunque como he mencionado antes, el rey sigue siendo el nitrógeno líquido, que a una temperatura de -196ºC es capaz de conseguir los mejores resultados en manos experimentadas. Este gas debe mantenerse en un contenedor presurizado a tal efecto (si no se evaporaría en un momento) y se aplica a través de una sonda (vaporizando directamente la lesión) o mediante un aplicador, con lo que se consiguen temperaturas en la base de la lesión de -40 a -60ºC.

Las indicaciones de la crioterapia en dermatología son múltiples y variadas (se calcula que existen más de 50 patologías que pueden beneficiarse de este tratamiento). Las más frecuentes son las verrugas víricas (incluyendo los condilomas acuminados), queratosis actínicas, queratosis seborreicas o carcinomas basocelulares superficiales. Sobra decir que la elección del tratamiento es una decisión individualizada en cada caso.

Crioterapia con nitrógeno líquido

Una de las principales limitaciones de la crioterapia es el dolor que conlleva su aplicación, y que puede ser intenso y difícil de soportar dependiendo del agente utilizado, del tamaño, número y localización de las lesiones a tratar. Afortunadamente, es un dolor transitorio (aunque puede durar varios minutos después de la realización de la técnica). La intención de la crioterapia es la de destruir tejido, de manera que es habitual la formación de ampollas en la zona tratada, que deberán curarse adecuadamente para evitar infecciones y otras complicaciones. Además deberemos tener en cuenta otras complicaciones relativamente frecuentes, son las alteraciones de la pigmentación, sobre todo hipopigmentaciones persistentes que son más frecuentes en pacientes de fototipo alto.

Pero si recordáis, las verrugas pueden ser especialmente resistentes a todo tipo de tratamientos, incluida la crioterapia (incluso con nitrógeno). No podemos garantizar que no vayan a ser necesarias varias sesiones de tratamiento y por este motivo muchas veces optamos por tratamientos más conservadores y menos dolorosos que pueden ser igualmente eficaces. No hay que olvidar que estamos hablando de una patología vírica, benigna y con tendencia a la resolución espontánea en muchísimos casos, así que una vez más, hay que individualizar cada caso. ¿Qué pasó con Fran? Pues que probablemente quien le aplicara el tratamiento lo hizo con mayor intensidad en el centro de la lesión (el frío se concentra en el centro y va difundiendo alrededor de la zona tratada), así que la verruga se curó en la zona central pero recidivó en la periferia, y por eso tomó esa forma de dónut. Otra posible explicación es que con la crioterapia se produjera una ampolla y que del líquido se produjera una "siembra" de virus en la periferia de la lesión. Misterio resuelto. Por cierto, la verruga-dónut se le fue después de 3 semanas de tratamiento con un queratolítico tópico a base de ácido salicílico.

Para terminar, unas palabras sobre esos tratamientos de “crioterapia” de venta en farmacias. El Cryopharma® es un aerosol (o aplicador) del gas dimetil-éter propano (-57ºC). Con esa temperatura ni de lejos es posible llegar a conseguir temperaturas de -40ºC en la lesión a tratar (como mucho 0-3ºC). Personalmente me indigna bastante que anuncien en televisión que este método asegura la curación de las verrugas con una sola aplicación. Sólo por el hecho de que muchas de las verrugas que llegan a nuestras consultas ya se han puesto el tratamiento en cuestión, bastaría para desmontar el anuncio. Os dejo un artículo que habla de este tema, y aquí otro.

De nuevo me he enrollado más de la cuenta. Dejo pendiente hablar otro día de la técnica de la crioterapia, pero hoy me ha dado por hablar de historia y de engaños, qué le vamos a hacer.

Hoy cambiamos a aires más fríos, como no podía ser de otra manera. Y es que "Winter is coming". Os dejo con las montañas de Valais, en Suiza.


Mountains of Valais from Christian Mülhauser on Vimeo.

sábado, 20 de septiembre de 2014

¿Dónut o verruga?

Fran entra con cara de susto a la consulta. Tiene 9 años y un dónut en el dedo. O eso es lo que le dice todo el mundo cuando lo ve. Todo empezó con una simple verruga no muy grande en el dorso de la primera falange proximal del tercer dedo de la mano izquierda. Su mamá compró una cosa que anuncian por la tele para congelar las verrugas. En el anuncio aseguran que desaparecen con un solo tratamiento. Y en realidad la verruga desapareció, pero no por mucho tiempo, porque al cabo de un par de semanas volvió al ataque. Solo que ya no era una verruga, sino una especie de dónut disfrazado de verruga (o una verruga disfrazada de dónut) que cada vez se hacía más y más grande. A Fran le parecía flipante, pero a su madre no le debió hacer demasiada gracia, porque le hizo ir al pediatra. De ahí le mandaron al dermatólogo, que por lo visto es el médico de las verrugas.


Fran no se fía. Le han dicho que se la van a quemar. Y eso suena a pupa, así que entra un poco asustado, apretando fuertemente la mano de mamá. Cuando el médico de las verrugas le pide que se la enseñe, pone la mano encima de la mesa. “¿Ves? Tiene forma de dónut”, dice Fran todo orgulloso. El médico de las verrugas, que es una señora, no parece impresionarse mucho.

Pues éste es el misterioso caso de esta semana. En primer lugar, ¿qué os parece? ¿Verruga u otra cosa? ¿Y por qué tiene esa forma anular? ¿Llamamos a los chicos de Cuarto Milenio? ¿Y el tratamiento? ¿Qué hacemos con Fran?

Intentaremos resolver este misterio el próximo miércoles, así que estad atentos (o pinchando en este enlace). Y aunque no parece demasiado saludable, os dejo con un vídeo de dónuts, cómo no…


Pink Donuts from Domenico Ruffo on Vimeo.

miércoles, 17 de septiembre de 2014

Xantelasmas: colesterol en la piel

Los xantelasmas palpebrales son un trastorno frecuente que se manifiesta como la presencia de unas placas amarillentas en los párpados, más frecuentemente en la parte interna y en el párpado superior, aunque de distribución más o menos simétrica, con tendencia a progresar y a formar placas persistentes de mayor tamaño coalescentes. Suelen aparecer en personas de edad media y la incidencia se incrementa con la edad.
En realidad los xantelasmas representan áreas repletas de macrófagos conteniendo lípidos, principalmente ésteres de colesterol, aunque su etiopatogenia exacta se desconoce.
Estas lesiones están compuestas por células xantomatosas cargadas de histiocitos espumosos con depósitos intracelulares de grasa que se localizan sobre todo en la parte superior de la dermis reticular.

Tinción H&E (Foto: Dr. Terrasa). Las flechas señalan los macrófagos espumosos

A mayor aumento, macrófagos cargados de lípidos

Aunque por sí mismos los xantelasmas no prepresentan ningún problema de salud (son lesiones asintomáticas sin ninguna tendencia a malignizar), y se consideran un problema estético, múltiples estudios demuestran que más del 50% de las personas con este tipo de lesiones tienen niveles anormalmente elevados de colesterol total o de colesterol-LDL. Yendo un poco más allá también existen estudios que asocian estas lesiones con un mayor riesgo de arterioesclerosis, enfermedad coronaria, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad e hiperuricemia, aunque esto último (el riesgo cardiovascular en estos pacientes) no termina de quedar del todo claro. Son especialmente frecuentes en pacientes con cirrosis biliar primaria. Cuando aparecen en pacientes más jóvenes, éstos presentan anomalías de las lipoproteínas más frecuentemente.

Tinción CD 68 que marca los macrófagos en dermis

Pero no olvidemos que el 50% de pacientes con xantelasmas palpebrales son normolipémicos. En estos pacientes, la asociación con arterioesclerosis y riesgo cardiovascular no queda nada clara.
El diagnóstico es clínico y no ofrece mayor dificultad debido a que las lesiones son muy características. Parece razonable pedir un perfil lipídico en estos pacientes.

Respecto al tratamiento, sólo está indicado por motivos estéticos, ya que se trata de lesiones benignas sin potencial de malignización. Existen diversas opciones terapéuticas que comprenden el tratamiento quirúrgico, la utilización de láseres ablativos o ácido tricloroacético a elevadas concentraciones (cuidado con el ojo). Hagamos lo que hagamos, las recurrencias son muy frecuentes, y así hay que explicárselo al paciente.
La reducción de niveles de lípidos en aquellos pacientes con dislipemia, puede inducir la regresión o mejoría de estas lesiones, aunque esto se observa con relativa poca frecuencia, ya que la tendencia es a la persistencia.

En el caso de Agustina, cuando le preguntamos, nos comentó que su médico le había solicitado ya una analítica que demostró una elevación moderada de las cifras de colesterol LDL, que de momento estaba intentando controlar con dieta y ejercicio, de modo que simplemente le volvimos a explicar la naturaleza de esas manchas de los párpados y no realizamos ningún tratamiento.

Disclaimer: las imágenes histológicas que ilustran la entrada de hoy no corresponden a nuestra paciente (no se nos hubiese ocurrido hacerle una biopsia), pero como no le hicimos tratamiento ni tenía fotos de seguimiento, se las pedí a nuestro "patólogo de cabecera" el Dr. Fernando Terrasa a quien desde aquí agradezco su desinteresada colaboración, como siempre.

Hoy vamos a ver las ballenas de Tonga, desde arriba y también desde abajo.


Tonga Whales, above and below. from Simon Buxton on Vimeo.

sábado, 13 de septiembre de 2014

Unas manchas amarillas en los párpados

En realidad Agustina no venía por eso a nuestra consulta. Su médico la había derivado por unas lesiones en el tronco que finalmente resultaron ser queratosis seborreicas. Por eso, viendo nuestras siniestras intenciones de darle el alta sin más miramientos (bueno, después de explicarle que las queratosis seborreicas no tenían más relevancia, y como que no le ocasionaban ninguna molestia, no era necesario tratarlas y bla, bla), aprovechó la ocasión para consultarnos por unas manchas que le habían aparecido en el último año en los párpados de ambos ojos (aunque con un claro predominio del lado izquierdo). No le molestaban en absoluto, pero iban progresando lentamente y sus amigas le decían que se lo hiciera mirar.



Agustina tiene 58 años y que ella sepa, ninguna enfermedad relevante. Tampoco toma medicamentos, a excepción de algún paracetamol cuando le duelen las rodillas.
Lo cierto es que se lo había preguntado a su médico, pero fue un día que además tenía un gripazo de campeonato y le dijo que eso no era nada, que ya bastante tenía con ese virus, que cuando la llamaran del dermatólogo para lo de las manchas del cuerpo aprovechara para preguntarle también por eso.

Y nosotros aprovechamos también para hablar de algo nuevo en el blog. ¿Qué son esas manchas amarillas? ¿Por qué salen? ¿Hay que pedirle a Agustina alguna prueba? ¿Es necesario realizar algún tipo de tratamiento? ¿Le damos el alta definitivamente?
Las respuestas a estas preguntas y algo más el próximo miércoles en sus pantallas, o en este link.

Hoy nos vamos a Portugal con este fantástigo hyperlapse- timelapse. Que lo disfrutéis.


Portugal Hyperlapse/Timelapse (Lisbon & Sesimbra) from Kirill Neiezhmakov on Vimeo.

miércoles, 10 de septiembre de 2014

Prúrigo nodular: Picor extremo

El prúrigo nodular es una patología crónica que se caracteriza por una erupción pápulo-nodular extremadamente pruriginosa, de difícil tratamiento y manejo para desespero de médicos y pacientes, y que además puede asociarse a otras enfermedades sistémicas.
Esta enfermedad fue descrita inicialmente por Hyde en el año 1909 (el del Dr. Jekyll no, otro) en mujeres de mediana edad. En realidad puede presentarse a cualquier edad, aunque lo más habitual es entre 20 y 60 años, siendo más frecuente en mujeres. Los pacientes con dermatitis atópica coexistente tienen una edad de inicio más precoz respecto a los que no tienen el antecedente de atopia.

Imagen tomada hace 1 mes, durante el tratamiento con ciclosporina A

La lesión clásica del prúrigo nodular consiste en un nódulo firme, hiperqueratósico, pruriginoso, que varía en número desde unas pocas lesiones a cientos de ellas, con un tamaño entre pocos milímetros a unos 2 cm de diámetro, y con tendencia a una distribución simétrica (a veces siguiendo un patrón lineal) con una predilección por las superficies extensoras de las extremidades (aunque también puede verse afectado el tronco). Las palmas, plantas y la cara suelen estar respetadas. Las lesiones suelen formar costras y se observan excoriaciones secundarias al rascado, así como hiper o hipopigmentación residual en las lesiones ya resueltas. La piel circundante no suele presentar alteraciones, aunque la xerosis (piel seca) y liquenificación no son infrecuentes.

La etiología del prúrigo nodular se desconoce. Ni siquiera se sabe si es una enfermedad cutánea primaria o, por el contrario, es una reacción patológica secundaria al prurito y al rascado. En cambio, se han descrito multitud de patologías asociadas a esta entidad, aunque el mecanismo no queda del todo claro y estas asociaciones se basan casi siempre en la descripción de casos más o menos aislados. En esta larga lista se encuentran trastornos de índole psiquiátrica como causa del prurito (depresión, ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo), hiperparatiroidismo secundario con alteraciones del metabolismo fosfocálcico, toxicidad por aluminio en el prurito urémico (en pacientes hemodializados), anemia ferropénica, policitemia vera, linfomas, enfermedad celiaca, neoplasia gástrica, enfermedad obstructiva biliar, déficit de alfa-1-antitripsina, infección por VIH, hepatitis B, hepatitis C, etc.

Los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta ante lesiones parecidas son una dermatosis perforante, un liquen plano hipertrófico, un penfigoide nodular, un prúrigo actínico, queratoacantomas múltiples o, incluso, una escabiosis nodular. La historia clínica y la histología nos ayudarán a efectuar un correcto diagnóstico.

Desde el punto de vista histológico, el prúrigo nodular se caracteriza por una marcada hiperqueratosis, a menudo con paraqueratosis focal y una acantosis irregular en muchas ocasiones de carácter pseudoepiteliomatoso. Es característica la hipertrofia y proliferación de los nervios dérmicos. El péptido relacionado con el gen de la calcitonina y la sustancia P se postulan como mediadores en la inflamación neural y el prurito. El infiltrado inflamatorio en la dermis está formado por linfocitos, mastocitos, histiocitos y ocasionales eosinófilos.

Pero como en tantas ocasiones, lo verdaderamente complicado en esta enfermedad es el tratamiento. Por este motivo lo primero que hay que hacer es informar adecuadamente al paciente de la naturaleza de su enfermedad para evitar falsas expectativas e intentar establecer unos objetivos terapéuticos más realistas.
En segundo lugar vale la pena investigar si existe o no patología subyacente cuyo tratamiento pueda ayudar a manejar mejor la enfermedad. Los estudios que se recomiendan son: hemograma y analítica con función hepática y renal, IgE, hormonas tiroideas, PTH, serologías de hepatitis y VIH, pruebas epicutáneas y biopsia cutánea para confirmación histológica (naturalmente, individualizando en cada caso).
Como medidas generales vale la pena insistir en todos los pacientes en la aplicación correcta y generosa de emolientes, ya que la xerosis sólo contribuirá a empeorar al prurito (la piel seca nunca ayuda).
El tratamiento de primera línea en el prúrigo nodular consiste en el uso de antihistamínicos orales tipo 1, como hidroxicina o prometazina o el antidepresivo doxepina (si no existen contraindicaciones) para aliviar el picor, junto a corticoides tópicos potentes en oclusión o no (dipropionato de betametasona o clobetasol). En algunos casos puede ser de ayuda la infiltración intralesional de los corticoides (o en lesiones concretas más “rebeldes”). Los preparados tópicos a base de mentol pueden ayudar a aliviar el prurito de manera transitoria.
Si no es suficiente (nada raro) se puede plantear tratamiento de segunda línea, como fototerapia (PUVA o UVB de banda estrecha). La crioterapia puede ser una opción si no hay muchas lesiones (ciclos con nitrógeno de 10 a 30 segundos). Otros tratamientos tópicos de segunda línea son la vitamina D3 y la capsaicina.


En los casos más resistentes y siempre valorando el perfil beneficio-riesgo, pasaríamos a tratamientos de tercera línea, como por ejemplo la ciclosporina A, que constituye un tratamiento muy eficaz para el prúrigo nodular, a dosis de 3,5-4 mg/kg/d repartidas en dos dosis en periodos de 24-26 semanas. Sin embargo, sus efectos secundarios potenciales nos limitan su uso como tratamiento continuado (principalmente HTA y daño renal).
Pero uno de los tratamientos más curiosos (y más eficaces) para esta enfermedad es la temida talidomida. El primer caso de empleo de este fármaco “maldito” en el tratamiento del prúrigo nodular se remonta al año 1975 y aunque su eficacia no se discute (a dosis de 100-200 mg/d) sus potenciales efectos secundarios (neuropatía periférica, aparte de la teratogenicidad ya archiconocida) y la dificultad para su obtención hacen que sólo se utilice en casos muy puntuales.
La naltrexona también se ha probado, en algunos casos con éxito, para el control del prurito en estos pacientes (50 mg/d por vía oral), aunque también tiene limitaciones importantes (embarazo, insuficiencia hepática, etc.).

Pero ¿qué pasó con Marisa? Pues que después de confirmar el diagnóstico de sospecha mediante una biopsia y descartar otra patología asociada, nos centramos en el tratamiento, en una escalada terapéutica que se inició con antihistamínicos orales y corticoides tópicos potentes, doxepina, fototerapia y, finalmente ciclosporina A, que ha sido “un milagro” según palabras de la propia Marisa. Un milagro (porque le va fenomenal) y un arma de doble filo, debido a sus potenciales efectos adversos, lo que nos obliga a un continuo tira y afloja en forma de negociación (ríete tú de un intercambio de rehenes) con nuestra paciente, que prefiere vivir sin picor a pensar en una posible nefrotoxicidad futura. Aún así, vamos haciendo descansos y administramos la dosis mínima eficaz.

Mejor lo dejamos por hoy. Aquí el agua sigue estando a una temperatura perfecta, así que os dejo con un vídeo que grabé hace poco en un buceo nocturno con la GoPro (y una lente macro). Espero que os guste.



sábado, 6 de septiembre de 2014

Unos bultos que pican horrores

Eso es lo que nos explicaba Marisa hace ya bastantes años cuando por primera vez apareció por nuestra consulta. El problema se había iniciado dos años antes, sin poderlo achacar a nada (Marisa está sana, tiene ahora 55 años y no toma ningún fármaco de manera habitual), en forma de unas lesiones extremadamente pruriginosas que aparecían sobre todo en las extremidades (menos mal que no le salían en la cara). Picaban tanto que no podía evitar el rascado compulsivo, sobre todo por las noches. Tenía incluso dificultades para poder conciliar el sueño, así que había consultado con su médico de familia. Al principio los antihistamínicos le iban más o menos bien (sobre todo la hidroxicina) pero llegó un momento en que parecían no hacerle nada y no le aliviaban el picor. Entonces su médico le añadió una crema de corticoides. No le iba del todo mal, pero claro, le habían dicho que no se la pusiera más de 2 semanas, y cuando aquello se aliviaba un poco, vuelta a empezar.

Foto de la rodilla derecha

Extremidad superior derecha

Finalmente la mandaron al dermatólogo. Al menos tenía un diagnóstico, pero los picores tampoco mejoraban con los diferentes tratamientos, cada vez condicionaban más su vida social, la ropa que se ponía y su humor. A ver si hoy le cambian de tratamiento (eso es lo que pensaba Marisa mientras nosotros nos revisábamos su historia clínica por enésima vez).
Las lesiones consistían en múltiples nódulos más o menos eritematosos, por lo general de menos de 1 cm, algunos con la superficie más queratósica, algo pigmentados, algunos de ellos excoriados por el rascado, localizados en la superficie extensora de las extremidades (tenía unas pocas lesiones en el tronco, y ninguna en cara, palmas y plantas). Las mucosas se encontraban respetadas. También se observaban marcas de lesiones antiguas, hiperpigmentadas.

Y aunque para nosotros no es la primera vez que vemos a Marisa, para vosotros sí que es como una primera visita, así que se aceptan diagnósticos diferenciales y tratamientos potenciales para una paciente que empieza a estar un poco harta. ¿Le haríais una biopsia si la vierais por primera vez? ¿O ya tenéis claro el diagnóstico? Os advierto que esta semana lo verdaderamente complicado es el tratamiento, todo un reto. Tendréis que esperar al miércoles para conocer el desenlace.

Mientras, os dejo con este vídeo. Hoy nos alejamos un poco para tomar perspectiva de nuestro planeta con fotos de la Estación Espacial Internacional.


Nuestra Tierra - Our Earth from Fede Castro on Vimeo.