sábado, 14 de julio de 2018

Una úlcera que duele

En esta ocasión la interconsulta venía de nuestros compañeros nefrólogos. Querían que viéramos a Higinio, un paciente de 68 años, anticoagulado con acenocumarol por una prótesis valvular aórtica y en hemodiálisis desde hacía ya 3 años, por una úlcera que se estaba complicando más de la cuenta, localizada en la pierna derecha. Hacía ya más de 2 meses que le empezó, sin ningún traumatismo previo ni otro desencadenante, y en poco tiempo adquirió un tamaño considerable. Lo peor era el dolor, que era muy intenso, incluso en reposo, y muchas noches le despertaba. Se la habían estado curando en su centro de salud, primero con unos apósitos hidrocoloides de plata, y luego con cura seca. Finalmente, se lo comentó a su nefróloga, quien le tramitó la cita en dermatología. A ver si con otra crema, la cosa mejoraba.


¿Qué haríais con Higinio? ¿Le cambiamos el plan de curas? ¿Hacemos un cultivo? ¿O mejor una biopsia? ¿Y de qué narices le ha salido esa úlcera? ¿Demasiado complicado para un mes de julio? Claro que los pacientes complejos también consultan en verano, así que hay que estar atentos.

Siempre pongo vídeos cortitos al final, pero el de hoy es muuuy largo, de casi una hora, por si os aburrís mucho o queréis ponerlo de fondo mientras hacéis otras cosas.

Wild Window - The Flow of Time from Howard Hall on Vimeo.

miércoles, 11 de julio de 2018

Eritema acral por quimioterapia: una reacción frecuente

Eritema acral, síndrome pie-mano o eritrodisestesia palmo-plantar. Todos esos nombres para denominar un mismo fenómeno: una reacción cutánea relativamente frecuente que puede ser producida por diferentes agentes quimioterápicos y que es bastante habitual en las consultas oncológicas (tanto, que no nos llegan a consultar la gran mayoría de los casos), pero creo que puede ser interesante repasar este curioso fenómeno que también se puede presentar en las consultas de atención primaria. Podéis leer un poco más en esta revisión de 2008 de L. Hueso y Onofre Sanmartín del IVO (Valencia) o este capítulo más reciente (2017) de Chidharla.

Descrito en 1974 por Zuehlke en pacientes con hipernefroma en tratamiento con mitotano, se han publicado desde entonces un montón de casos aislados y series de pacientes. La incidencia según estos trabajos oscila entre el 6 y el 64% de los pacientes, siendo una causa frecuente de reducción de la dosis o suspensión del tratamiento. En la serie del IVO, de 44 pacientes, la incidencia fue del 2,01% y el 17% de todas las lesiones cutáneas inducidas por quimioterapia, suponiendo la reacción cutánea más frecuente después de la alopecia, la mucositis y las hiperpigmentaciones. Cuando se trata de “buscar al culpable” puede ser realmente complicado, debido a la elevada frecuencia de regímenes de poliquimioterapia. Sin embargo, los quimioterápicos implicados con mayor frecuencia son 5-FU (en forma de infusión continua), doxorrubicina, capecitabina, citarabina, docetaxel y metotrexato. Pero casi todas las quimios “clásicas” pueden darlo. Mención especial merece la doxorrubicina liposomal, una formulación con menor toxicidad hematológica y cardiológica y que sin embargo provoca eritema acral en el 40% de los pacientes (ampliamente utilizada en tumores de mama, ovario y sarcomas). La citarabina es otro de los que la produce frecuentemente, y se ha relacionado con las formas ampollosas. Más recientemente se han descrito casos por inhibidores de la tirosin-kinasa, como el sorafenib, aunque el patrón histológico difiere de las formas inducidas por los quimioterápicos clásicos.


El cuadro clínico del eritema acral es superponible, independientemente del agente que lo provoque. Se caracteriza por la aparición de eritema, edema o incluso ampollas en las palmas y plantas, con molestias que pueden ser intensas, en forma de parestesias, dolor y escozor. Se suele iniciar a partir de las 48 horas de la administración de la quimioterapia y casi siempre los síntomas preceden a las lesiones visibles. Las palmas suelen afectarse más que las plantas (no siempre) y las lesiones se hacen más evidentes en los pulpejos y en las zonas de apoyo. Persisten entre 1-2 semanas, empeorando de nuevo con cada ciclo de quimioterapia, resolviéndose el cuadro tras la retirada del tratamiento o la reducción de la dosis. Puede aparecer en zonas atípicas (dorso de manos o pies, codos o pabellones auriculares) y asociarse a onicólisis.

En la práctica clínica se utilizan diferentes clasificaciones para determinar la gravedad del eritema acral, siendo las dos más utilizadas la de la OMS (que se basa en el grado de afectación clínica) y el NCI (mide la intensidad de las molestias). En general, los síntomas se suelen correlacionar con el aspecto clínico de las lesiones, así que podemos usar cualquiera de las dos.

Clasificaciones de la OMS y NCI

Lo más relevante es que el eritema acral constituye una causa frecuente de toxicidad limitante de la dosis. En la serie del IVO, fue motivo de reducción o retirada del tratamiento en el 29,5% de los casos. El 5-FU en infusión continua, el docetaxel y la doxorrubicina liposomal fueron los fármacos relacionados con mayor frecuencia con esas formas graves. Su mecanismo patogénico no es bien conocido, pero en la actualidad se piensa que es una reacción adversa provocada directamente por el agente citostático sobre las células epidérmicas, debido a su relación directa con la dosis y a los hallazgos histológicos (similares a otras reacciones inducidas por citotoxicidad directa).

¿Y qué hay del tratamiento? Pues bien, la reducción de la dosis, la prolongación del intervalo de administración del fármaco y, en última instancia, la retirada del mismo, son las únicas medidas terapéuticas que han demostrado eficacia en todos los casos. Además, se ha obtenido alivio sintomático mediante el cuidado de las heridas para prevenir infecciones, la elevación de los miembros para reducir el edema, fomentos fríos, emolientes (sobre todo la urea al 10%) y analgésicos. El enfriamiento de manos y pies durante la administración de la quimioterapia se ha utilizado con algún éxito en la prevención del eritema acral por docetaxel. También parece prudente no recomendar trabajo manual intenso y evitar el calor local. Los corticoides tópicos potentes han sido empleados con tasas variables de éxito, y en ocasiones, corticoides sistémicos. El celecoxib parece que disminuye el riesgo de las formas más graves. La piridoxina (vitamina B6) parece haber demostrado una cierta utilidad a dosis de 300-500 mg/d para prevenir el eritema acral y evitar así disminuir la dosis o suspender el tratamiento, aunque se desconoce su mecanismo de acción. También se ha utilizado la vitamina E con el mismo propósito con la capecitabina y docetaxel.

En el caso de Néstor el principal agente implicado fue 5-fluorouracilo (también hay que tener en cuenta que se trata de un caso de hace algunos años). El tratamiento tópico no fue demasiado eficaz, y finalmente se pudo controlar disminuyendo la dosis del fármaco en cuestión sin que fuera necesario suspender el tratamiento.

Hoy necesitamos relajarnos un poco, que la historia ha sido más triste de lo habitual... así que nos vamos a Hawaii.

Kauai | The Garden Island (DJI Phantom 3 Professional - 4K) from Eric Thayne on Vimeo.

sábado, 7 de julio de 2018

Una interconsulta de Oncología

Era una calurosa mañana de julio y estábamos pasando consulta, entre moluscos, revisiones de nevus y queratosis actínicas, cuando sonó el teléfono. Era la oncóloga preguntando por un dermatólogo, y así fue cómo minutos más tarde estábamos viendo a Néstor, un paciente de 68 años, diagnosticado de un adenocarcinoma de recto que, aunque había empezado a dar síntomas sólo 6 meses antes, ya estaba extendido en el momento del diagnóstico, con metástasis ganglionares y hepáticas que habían precisado iniciar quimioterapia después de la cirugía.


La cosa iría más o menos según lo previsto si no fuera porque a Néstor le habían salido ampollas en manos y pies desde que empezó la quimio. Al principio era sólo eritema, pero en las siguientes sesiones la cosa empeoró, con un escozor, picor y dolor difíciles de compatibilizar con una vida normal. La oncóloga le había recetado una crema con cortisona, pero aún así las lesiones iban a peor, así que finalmente nos lo remitió a la consulta por si se nos ocurría algo para aliviarlo.

No hace falta decir mucho más. Néstor no tenía lesiones en otras localizaciones, y las imágenes son bastante ilustrativas, así que espero vuestros comentarios. ¿Cuál sería la actitud? ¿Pensáis que es motivo para suspender el tratamiento? ¿O seguimos con lo mismo? Habrá que pronunciarse… y lo haremos el miércoles próximo, o en este enlace.

Hoy viajamos a México. Pena que sólo tengamos un minuto...

Mexico City in a minute. from Santiago Arau Pontones on Vimeo.

miércoles, 4 de julio de 2018

Erosio interdigitalis blastomicética: lo que viene siendo un intértrigo, pero en los dedos

Eritema, descamación y fisuración del fondo del pliegue, en este caso interdigital y en la mano. Si hiciéramos un cultivo, crecería Candida. Deberíamos llamarlo intértrigo interdigital, y seguramente es ésa la tendencia, aunque muchos siguen denominándolo de la forma clásica: “erosio interdigitalis blastomicética” (del griego “blastos”= germen y “mykes”= hongo, refiriéndose en concreto a las levaduras).

Cultivo positivo Candida albicans. Foto: Carolina Domínguez

Esta forma de candidiasis se ve particularmente en el tercer espacio interdigital de la mano, aunque en ocasiones puede afectar los dedos de los pies. Clínicamente se observa una zona denudada de forma oval, con eritema y, a veces, un collarete epidérmico, que puede llegar a ser dolorosa. Los diferentes factores que facilitan la maceración crónica a ese nivel es el principal motivo por el que algunas personas son especialmente susceptibles: trabajadores del hogar, camareros, cocineros o personas que trabajan en una lavandería. El hecho de llevar anillos contribuye a que macere aún más toda esa zona. Además, la exposición a agentes irritantes hace que se altere la barrera cutánea y se favorece la colonización por Candida. Esta entidad es una de las manifestaciones dermatológicas de la diabetes. Además, los corticoides tópicos pueden agravar esta condición.

El diagnóstico es clínico ante una lesión tan característica si tenemos un índice de sospecha elevado, aunque podemos corroborarlo realizando un cultivo micológico. El diagnóstico diferencial incluye dermatitis de contacto irritativa, psoriasis y eritrasma.

El tratamiento consiste en corregir o eliminar si es posible los factores desencadenantes y en la utilización de antifúngicos tópicos.

Práxedes, además de las lesiones en el pliegue interdigital, tenía una perionixis probablemente de la misma etiología, aunque no se quejaba por eso. Por el momento, le indicamos unas sencillas medidas de protección, le pautamos una solución de ciclopirox y la remitimos a su médico de familia por si había que optimizar el control de esas glicemias elevadas.

Hoy ha sido cortito, pero es que es verano. ¿Ya os he dicho antes que me encanta Myanmar? Allá nos vamos, aunque sólo sea con este vídeo.

Enchanted Myanmar from Oliver Astrologo on Vimeo.

sábado, 30 de junio de 2018

Una alergia entre los dedos

Práxedes estaba convencida: le había salido una "alergia entre los dedos de las manos". No podía tratarse de otra cosa. Además, se pasaba todo el día cocinando para sus hijos y cada vez más numerosos nietos. Seguro que había tocado algo que le había producido esta especie de dermatitis que no se le curaba. Hacía ya un par de meses que le pasaba, y le picaba un poco. Normalmente no le molestaba demasiado, pero cuando se ponía a cortar tomate sí que se irritaba mucho y le producía un escozor intenso. Por eso fue a su médico, quien después de probar con una crema de cortisona y ver que la cosa no mejoraba, la envió al dermatólogo (además, ya le tocaba la revisión, el año pasado tuvieron que quitarle un carcinoma basocelular del cuello).


Práxedes tenía 72 años, era hipertensa, pero estaba bastante bien controlada, y tenía tendencia a la hiperglicemia, aunque de momento no tomaba ningún medicamento y se intentaba controlar con la dieta y andando una horita cada mañana. Además tenía artrosis en las manos, pero poco se podía hacer con eso… Las lesiones por las que consultaba se limitaban al 2º y 3er espacios interdigitales de la mano izquierda, con un eritema intenso, erosión del pliegue y descamación periférica, sin otras lesiones que nos llamaran la atención.


¿Qué hacemos con Práxedes? ¿Tratamiento o necesitamos alguna prueba confirmatoria? ¿infeccioso o inflamatorio? El miércoles lo sabremos, o en este link (ya será julio). Feliz verano a los que os marcháis de vacaciones, nosotros seguiremos por aquí, que la dermatología en verano siempre se pone interesante.

Hoy el vídeo es animado, y en 360º, así que podéis interaccionar con el ratón y ver más allá. Chulo, ¿eh?

Back to the Moon - 360° from Nexus Studios on Vimeo.

miércoles, 27 de junio de 2018

¿Cuál es el mejor tratamiento para los moluscos en los niños?

La infección por molusco contagioso es una de las 50 enfermedades más frecuentes en todo el mundo, especialmente en niños, en los que la incidencia anual se encuentra entre el 2 y el 10%, con una prevalencia de 5,1-11,5%, aunque esas tasas varían enormemente dependiendo de la población estudiada. El culpable es un virus ADN, el virus del molusco contagioso, perteneciente a la familia Poxviridae, del género Molluscipoxvirus. Se contrae por contacto directo, fómites o autoinoculación, y el periodo de incubación varía entre 2 semanas a 6 meses. Afortunadamente, y a diferencia de otros virus como el herpes simple, no persiste como una infección latente, aunque tampoco deja inmunidad, con lo que un niño puede tener moluscos tantas veces como se contagie. Hace algunos años unos australianos observaron que esta infección era mucho más frecuente entre niños que iban a piscinas públicas (también se le llama “el virus de las piscinas”), pero no existe evidencia de que mantener a esos niños fuera de las piscinas sea una medida eficaz para prevenir la transmisión. Otro estudio concluyó que el riesgo relativo de una persona que comparta una esponja de baño y/o toalla con un paciente infectado es 3 veces mayor de padecer una infección de este tipo respecto a los que no comparten este tipo de utensilios (compartir esponjas y toallas no es por lo general una buena idea).

Clínicamente el diagnóstico suele ser muy sencillo. Observamos pápulas o pequeños nódulos de color de la piel con una umbilicación central característica. En algunos pacientes estas lesiones pueden rodearse de un halo de eccema, lo que se conoce como “dermatitis por molusco”, que no es más que el reflejo de una reacción de hipersensibilidad al antígeno viral. A veces incluso pueden abscesificarse y perder su apariencia típica, lo que puede complicar el diagnóstico. Pueden salir en cualquier localización, aunque son excepcionales en palmas, plantas o mucosas.

Dermatitis por molusco (en otro paciente)

Cualquier niño puede tener moluscos, pero se trata de una infección especialmente frecuente en pacientes con dermatitis atópica. Así, en un estudio con casi 700 niños afectos de la infección, más del 37% tenían dermatitis atópica. Además los atópicos tienen mayor número de lesiones y estas tienden a persistir durante más tiempo (este hecho también se observa en pacientes inmunodeprimidos).

De moluscos ya habíamos hablado largo y tendido en otras ocasiones (en niños, adultos y un poco de dermatoscopia), pero hoy quería centrarme más en el tratamiento, que es un tema controvertido y que siempre genera polémica. Y es que, aunque existen múltiples alternativas terapéuticas para esta infección, en realidad ninguna ha demostrado ser más eficaz que el resto. Además, no olvidemos que el cuadro es autorresolutivo, así que muchas veces no hacer nada puede ser una excelente alternativa. En los pacientes pediátricos la selección del tratamiento debe priorizar la evitación del dolor y minimizar el riesgo de secuelas cicatriciales, lo que implica informar y tranquilizar a los padres acerca de las expectativas de los tratamientos y del curso natural de la enfermedad.

Siguiendo el esquema de esta reciente revisión de Paula Gerlero y Ángela Hernández del Hospital Niño Jesús en Actas Dermosifiliográficas, podemos dividir los diferentes tratamientos en: tópicos aplicados por el médico en la consulta, tópicos aplicados en el domicilio, destructivos y actitud expectante. En el artículo hablan de muchos más, pero por resumir he obviado los que no tienen una evidencia científica mínimamente sólida. ¡Y hasta me he currado una infografía! Vamos por partes:

Los métodos destructivos son en realidad (o han sido) los más utilizados en la práctica cotidiana, mediante la destrucción física de los queratinocitos infectados por el virus. Simple, económico y, en manos adiestradas, acaban rápidamente (si el niño se deja) con el problema.

El curetaje es fácil y económico. Si hay pocas lesiones es nuestro método preferido (antes de que el niño diga “Ay!” ya las hemos quitado, a no ser que nos vea venir y la cosa se ponga fea antes de empezar). Es el método más eficaz y resolutivo (>80% sin recurrencias a los 6 meses). En un estudio retrospectivo sobre casi 2.000 pacientes pediátricos, un 70% se curó después de una sesión, un 26% necesitó dos sesiones y un 4%, 3 sesiones. Cuando las lesiones se encuentran circunscritas a una zona más o menos definida se puede aplicar previamente una crema anestésica para disminuir la molestia del curetaje. El eutectic mixture of local anestesia (EMLA o Anesteal) es una mezcla de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5% que se utiliza habitualmente, en oclusión, una hora antes del procedimiento. Otra alternativa es utilizar una crema de lidocaína 4% (Lambdalina), media hora antes. Pero la aplicación de EMLA sobre los moluscos puede producir reacciones adversas locales, de tipo purpúrico, que debemos conocer (se resuelven solas) y hay que tener en cuenta que existe riesgo de toxicidad sistémica cuando la crema se aplica en una zona extensa, principalmente en menores de 3 meses (la dosis máxima total es de 1g y 10 cm2 en menores de 3 meses o < 5 kg, 2g y < 20 cm2 en niños 3-12 meses > 5 kg, 10g y < 100 cm2 en niños 1-6 años y > 10 kg y 20g y < 200 cm2 en niños 7-12 años > 20 kg). Cuando hay muchas lesiones, el niño no colabora o en localizaciones como párpados o zona genital, el curetaje no es la mejor alternativa. Además, sale una gotita de sangre en cada lesión tratada, y la escena puede ser bastante gore y desagradable.

Aún más sencillo es la extrusión manual, que puede realizarse incluso con los dedos y unas mínimas medidas higiénicas, que podemos enseñar a los progenitores. Los moluscos son una especie de bolitas que suelen “saltar” fácilmente sin oponer demasiada resistencia, así que es más fácil de lo que parece, en lesiones no complicadas.

La cantaridina es un agente vesicante (os podéis repasar este post donde lo explicamos). Se extrae de los escarabajos Lytta vesicaria, y actúa como un inhibidor de la fosfodiesterasa, que produce una ampolla intraepidérmica que no suele dejar cicatrices debido a que es muy superficial. Se tiene que aplicar en la consulta (un pequeño hándicap es que tenemos que tener la cantaridina que se prepara en formulación magistral) y se deja 1-2 horas limpiándose ya en casa con agua y jabón. Lo bueno: que no duele cuando la aplicamos y el niño se deja. Lo malo: que la acción vesicante es bastante imprevisible, y puede no hacer nada o presentarse el niño en urgencias con unas ampollas bastante llamativas, así que hay que explicarlo muy bien. En un estudio retrospectivo sobre 300 niños, la tasa de curación con este método fue del 90%. No se recomienda en cara ni en localización ano-genital.

El hidróxido potásico (KOH) es un álcali que penetra y destruye la piel, disolviendo la queratina (por eso usamos esa preparación para observar hongos en un raspado) Desde que existe ya comercializado su uso se ha extendido. El Molusk es KOH al 10% y el Molutrex, al 5%. Se aplica en casa, una o dos veces al día (depende de la concentración) hasta que la lesión se irrita (se pone roja), lo que puede llevar varios días de tratamiento. Aunque es sencillo, el líquido no se encuentra financiado (vale unos 15-18€) y muchos niños se quejan de escozor o picor con la aplicación. Si se tienen muchas lesiones, puede ser algo complicado, pero se considera no invasivo, con la ventaja de que es un tratamiento domiciliario.

La crioterapia no mola tanto, y es que aunque congelar los moluscos con nitrógeno a -196ºC puede ser muy eficaz, es un método bastante doloroso (sobre todo cuando tenemos que tratar varias lesiones) y con un elevado riesgo de cicatrices o discromías residuales, por lo que no se recomienda en pacientes pediátricos si disponemos de otras alternativas.

Algunos autores defienden el láser de CO2 como método ablativo rápido y eficaz, aunque el riesgo de cicatrización hipertrófica y queloides es alto, por lo que su uso se desestima en niños. Otros consideran útil el láser de colorante pulsado, pero es un tratamiento costoso, no financiado y que a veces requiere anestesia local.

Hubo un tiempo que el imiquimod al 5% se puso de moda para tratar los moluscos. Es un agonista del recetor Toll-like (TLR) 7 que produce la activación de la respuesta inmune innata, induciendo la  producción de IFN-alfa y otras interleucinas. Es un tratamiento costoso (aunque financiado) que puede producir irritaciones muy llamativas y las últimas revisiones desaconsejan su uso para esta indicación por no ser coste-efectivo.

FInalmente, hay que tener presente (y así se lo debemos explicar a las familias) que los moluscos son benignos y autolimitados. Así que no hacer nada no es tan mala idea en muchos casos. Sabemos que se irán, pero no sabemos cuándo. Esa incertidumbre no es muy bien aceptada por los padres, quienes temen que las lesiones se vayan propagando o que contagien a otros niños. Un estudio reciente en Reino Unido con más de 300 niños entre 4 y 15 años con moluscos, determinó que el tiempo medio de curación (sin hacer nada) fue de 13,3 meses. Un 30% tardaron más de 18 meses y un 13% persistían a los 24 meses. Pero si decidimos no tratar los moluscos, no debemos olvidarnos de tratar la dermatitis atópica en esos niños e individualizar el tratamiento según las circunstancias del niño, edad, número y localización de las lesiones y sintomatología acompañante.

Os preguntaréis qué le hicimos a Benjamín. La verdad es que era un niño ya mayor, se los quería quitar y en 3 minutos, tema resuelto, con curetaje y mínimas molestias perfectamente toleradas (sin anestesia).

Hoy nos vamos al agua, con este vídeo tan precioso. Relax...

DÍA DE LOS OCÉANOS 8 de junio 2018 from 90 Grados Norte on Vimeo.

sábado, 23 de junio de 2018

El niño tiene granos en la barriga

A sus 11 años, Benjamín no es la primera vez que va al “médico de la piel”. No se acuerda mucho porque era pequeño, pero siempre ha tenido la piel seca y algo llamado “dermatitis” que hace que le tengan que poner muchas cremas. Bueno, eso era antes, porque desde que es mayor ya casi no tiene picores, aunque su madre siempre le persigue con el bote de crema hidratante en la mano.


Pero lo de esta vez es distinto. Estos granitos no los había tenido nunca, aparecieron hará unos dos meses. No le pican, pero el otro día se rascó uno y se hizo sangre. Su madre le dijo que no se preocupara, que irían al médico de la piel. El “dermatólogo”, menudo nombre raro para un médico. Y encima es una señora. Pero tiene fotos de peces en la consulta y eso mola bastante. Se queda mirando la foto de Nemo mientras la doctora habla con mamá.

¿Qué haríais con Benjamín? ¿Os falta algún dato de la historia clínica o con la foto tenéis bastante? ¿Pruebas o cremas? ¿O hacemos otra cosa? ¿O nada? Hoy el diagnóstico es sencillo, pero sobre el tratamiento, seguro que podemos hablar un buen rato. Os espero el miércoles.

¿Sabéis que hay un lugar donde aún pueden observarse focas monje en libertad? Pensar que hace años las teníamos nadando en nuestras aguas... Os dejo con este bonito vídeo de Rafa Herrero.

Hay un lugar-VIMEO from Rafa Herrero Massieu on Vimeo.

miércoles, 20 de junio de 2018

Fenómeno isomórfico de Koebner: no sólo en psoriasis

El fenómeno isomórfico de Koebner consiste en la aparición de lesiones después de un traumatismo local en áreas de la piel previamente no afecta por la enfermedad cutánea correspondiente, y clásicamente se ha relacionado con la psoriasis, aunque puede observarse en otras patologías. Conceptualmente es distinto de lo que se conoce como fenómeno de pseudo-Koebner, que es el mismo fenómeno cuando se observa por agentes infecciosos, como verrugas o moluscos. Pero la terminología no acaba aquí, y hablamos de fenómeno isotópico de Wolf cuando aparece una nueva dermatosis en un área afectada previamente por otra (por ejemplo, cuando aparecen lesiones de liquen plano en áreas donde el paciente ha sufrido un herpes zoster). Para terminarlo de liar, el fenómeno de Renbok es precisamente la desaparición de una lesión y aparición de otra dermatosis en el mismo lugar (alopecia areata- psoriasis, por ejemplo). Luego está el fenómeno de Koebner inverso, que es la remisión de una dermatosis después de un traumatismo (por ejemplo, cuando se “cura” un granuloma anular después de una biopsia cutánea). Y para rizar el rizo, hablamos de patergia cuando aparecen lesiones inespecíficas (pápulas o pústulas) después de una inyección intradérmica de suero salino (como en la enfermedad de Behçet o en el pioderma gangrenoso).

Fenómeno de Koebner (psoriasis) por un elástico apretado (en otra paciente)

¿Cómo se os ha quedado el cuerpo? Podríamos terminar aquí, pero ya que estamos nos podemos permitir un breve repaso histórico. Heinrich Koebner (1838-1904) fue un dermatólogo alemán quien describió este fenómeno en 1872, y más tarde, en 1877, escribió un artículo describiendo la aparición de lesiones de psoriasis después de diversos traumatismos, como hematomas, tatuajes y mordeduras de caballo. La incidencia real de este fenómeno no se conoce, entre otras cosas porque depende de qué enfermedad se trate. Las tres enfermedades principales con las que se ha relacionado son la psoriasis (11-75%), el liquen plano (28%) y el vitíligo (5-61%). La lista no termina aquí, y se ha descrito este fenómeno en enfermedades tan variopintas como la enfermedad de Darier, la pelagra, la vasculitis leucocitoclástica, el penfigoide, el liquen escleroso, la sarcoidosis, la morfea, el granuloma anular, el lichen nitidus y unas cuantas más.

En general el “tiempo de koebnerización” es de 10-20 días (el tiempo que pasa entre el traumatismo y la aparición de la lesión de psoriasis), aunque puede ser tan corto como 3 días y se han descrito casos de hasta 2 años. Puede presentarse en cualquier localización, pero tiende a respetar las áreas en remisión.

EL Koebner no era el único problema de José Gabriel. Placas de psoriasis

Básicamente es por este motivo por el que no les recomendamos a nuestros pacientes con psoriasis que se realicen tatuajes. José Gabriel tenía un Koebner, pero en el contexto de un brote importante de psoriasis, que nos hizo plantearnos iniciar un tratamiento sistémico. Después de sopesar pros y contras, le iniciamos metotrexato a dosis bajas, con una excelente respuesta y tolerancia. La cicatriz volvió a la normalidad y la psoriasis mejoró tanto que no se lo creía.

Hoy nos quedamos en Madrid (nos vamos en dos días al III Curso de Dermatología Práctica de e-Salúdate), con este timelapse.

CTBA Madrid: Siete Años de TimeLapse from Rafael Asquith on Vimeo.