sábado, 24 de septiembre de 2016

Quistes en la cabeza

Gloria tiene “bultos en la cabeza” desde hacía bastantes años. El más grande, de unos 2 cm, en la zona retroauricular izquierda. Son rojos, blanditos al tacto, y en el de mayor tamaño incluso se aprecian unos vasos grandes y tortuosos en superficie, a simple vista. En total tiene 5 ó 6 lesiones (las otras más pequeñas), repartidas por el cuero cabelludo, móviles y no adheridas a planos profundos. No está muy preocupada, porque su padre y su abuela materna también tenían lesiones idénticas, así que muy malo no puede ser. Pero la más grande ya le molesta desde hace algún tiempo, y cuando va al peluquero ha de advertirle para que vaya con cuidado.



Gloria tiene 45 años, es una persona sana y no toma ningún tipo de medicación habitualmente, así que la anamnesis no tiene demasiadas complicaciones. Pero volvamos a los “quistes”. ¿Qué pensáis? ¿Tenemos claro el diagnóstico o necesitamos alguna prueba complementaria? ¿Directo al quirófano? ¿O lo dejamos como está? El miércoles intentaremos dar una respuesta a estos y otros interrogantes (o en este enlace).

Hoy el vídeo final nos transporta a Venezia...

Venezia from Oliver Astrologo on Vimeo.

miércoles, 21 de septiembre de 2016

Dermatosis neglecta: el algodón no engaña

Eso fue lo que hicimos con Lorena nada más ver las lesiones: la prueba del algodón. Y el algodón quedó teñido de marrón y la piel de Lorena recuperó la normalidad (sólo quedó un poco roja por haberla restregado con una gasa impregnada de alcohol etílico 70º)
Y como que los médicos tenemos la manía de ponerle nombre a todo, a Lorena la diagnosticamos de dermatosis neglecta, también conocida como terra firma-forme dermatosis o, ya menos eufemísticamente, dermatosis “sucia” de Duncan, un proceso absolutamente banal, mucho más frecuente de lo que pensaríamos tras una búsqueda bibliográfica, descrito precisamente por Duncan en 1987, con ese nombre en latín haciendo referencia al aspecto terroso o sucio de las lesiones, que se caracteriza por la presencia de placas asintomáticas hiperpigmentadas, de superficie discretamente papilomatosa y aspecto sucio, que no pueden ser eliminadas con el lavado habitual, y que sin embargo desaparecen tras frotarlas con alcohol etílico o isopropílico al 70%.

Antes y después de la sofisticada prueba del algodón

Esta condición afecta a pacientes de cualquier edad, aunque se cree que es más frecuente en niños, sin que se observen diferencias por género.
Y es que, aunque para intentar explicar a los pacientes lo que les pasa solemos recurrir a la frase “es suciedad” (o “melanosis hidrosoluble” para que nadie se ofenda), en realidad la etiología de esta entidad no es bien conocida, y se piensa que las lesiones son consecuencia de un retraso en la maduración de los queratinocitos, con retención de melanina, junto a una acumulación mantenida de sebo, sudor, corneocitos y microorganismos, en aquellas regiones donde las rutinas de higiene pueden ser algo deficitarias (cuello, ombligo, ingles, zona retroauricular, …), lo que conduce a la formación de una especie de costra adherida y compacta de suciedad (vamos, que es suciedad al fin y al cabo, aunque no necesariamente lo vemos en pacientes que catalogaríamos como sucios, así que cuidado con las explicaciones).

Aunque es lo mismo, algunos autores, para rizar el rizo, proponen separar ambos términos, y se refieren a terra firma-forme dermatosis en aquellos pacientes en la infancia tardía o adolescencia (aunque existen casos en lactantes de pocos meses de vida), mientras que la dermatosis neglecta afectaría a pacientes de cualquier edad con hábitos de higiene deficitarios en zonas concretas (a veces porque les duele esa zona por otros motivos).

Ombligos indómitos

Pese a que el diagnóstico suele ser sencillo (o no tanto, porque no pocos terminan en la consulta del dermatólogo previo paso por otros profesionales sanitarios), en ocasiones se plantea el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la papilomatosis reticulada confluente de Gougerot y Carteaud (que excepcionalmente puede ser “eliminada” frotando con alcohol), pitiriasis versicolor, enfermedad de Dowling-Degos, acantosis nigricans o pseudoacantosis nigricans, dermatitis artefacta, dermatitis seborreica, algunas formas de ictiosis o, en zonas localizadas, queratosis seborreicas o nevos epidérmicos.

Obvia decir que el diagnóstico debe ser clínico. Aún así, existen casos descritos en que, por uno u otro motivo, se ha terminado realizando una biopsia, que mostraría de llevarse a cabo (ni se os ocurra) una acantosis y papilomatosis en la epidermis junto a una hiperqueratosis lamelar prominente con cúmulos ortoqueratósicos de morfología espiral.

El tratamiento es tan fácil como aplicar el método diagnóstico (alcohol) en todas las lesiones, ya por el propio paciente (o progenitores) y tranquilamente en su casa. También pueden utilizarse otros productos, como exfoliantes con ácido salicílico u otros agentes queratolíticos que aceleren el proceso de normalización cutánea. Y si vamos a estar aplicando alcohol sobre la piel, hay que recordar a los pacientes que se hidraten convenientemente la piel en esas zonas.

Como conclusión, podemos decir que tan importante es conocer las enfermedades potencialmente graves, como las chorradas intrascendentes que pueden confundirse con las primeras, en aras de evitar derivaciones innecesarias y ciertas situaciones de bochorno en la consulta.

Para escribir este post me he basado (vamos, que casi he copiado) este artículo de Alex Martín-Gorgojo en Actas Dermosifiliográficas y este otro más reciente de Tanya Greywal que podéis consultar en este enlace.

Hoy seguimos con acrobacias, pero esta vez desde los tejados de París.

L'acrobate des toits de Paris from mylittle on Vimeo.

sábado, 17 de septiembre de 2016

Una niña con manchas

Ruego valorar melanosis difusa”. Eso era lo que ponía el volante del pediatra de Lorena, una niña de 10 años, por lo demás sana y sin ningún otro problema de salud aparente. El padre nos contaba que desde hacía meses habían observado unas extrañas manchas marrones y persistentes más o menos difusas que afectaban sobre todo al cuello, zona clavicular, antebrazos, ombligo y mejillas.


Lo más extraño (según los padres) era que no le picaban ni le ocasionaba molestia alguna. Pero ahí seguían. El pediatra les derivó directamente, era algo demasiado extraño para andar probando tratamientos al azar. Lorena tenía un hermano pequeño de 2 años, pero él no tenía manchas de esas.
A la exploración se observaban unas placas mal definidas en las localizaciones mencionadas, de color marrón claro y superficie ligeramente papilomatosa, como podéis apreciar en las imágenes.



Poco más que añadir al caso de esta semana, el misterio está servido. ¿Qué hacemos? O mejor dicho, ¿qué decimos? ¿Necesitamos el dermatoscopio o nos atrevemos con el ojo desnudo? ¿Mejor un cultivo?
Desvelaremos el misterio el miércoles, como siempre, o en este enlace (o vosotros, mucho antes, con vuestros comentarios). Mientras, allá va un vídeo. Absténganse los que sufren de vértigo.

Highlining 2800m in winter.'Hayley'- 90 seconds about fear. (Dir. Stian Smestad Music by Nils Frahm) from Stian Smestad on Vimeo.

miércoles, 14 de septiembre de 2016

Dermatitis de contacto por uñas artificiales: son los acrilatos

La historia de la humanidad seguramente podría dividirse entre “antes de los acrilatos” y “después de los acrilatos”. Bueno, quizá sea pelín exagerado, pero desde que a finales del siglo XIX se polimerizaron por primera vez las resinas acrílicas, se han incorporado en nuestra vida cotidiana y, en muchos casos, han participado en los avances tecnológicos, por su resistencia y sus propiedades ópticas: en la industria automovilística, aviación, construcción, señalización, artes gráficas y también en el medio doméstico. Pero también en medicina cumplen un papel esencial, en especial en odontología, cirugía traumatológica, suturas líquidas, prótesis de córnea, … Parece que los acrilatos vinieron para quedarse.
Los acrilatos y metacrilatos son las sales y ésteres del ácido acrílico, los cuales polimerizan bien espontáneamente, bien por la acción de la exposición ultravioleta.

Pero los acrilatos tienen su lado oscuro, y por eso hoy son nuestros protagonistas. Y es que desde hace ya muchos años se sabe que las resinas acrílicas son capaces de producir reacciones cutáneas tipo dermatitis de contacto, tanto irritativas como alérgicas. Y es que, aunque los polímeros completamente “curados” son inertes (y no alergénicos), es complicado no encontrar pequeñas cantidades de monómeros o pequeños polímeros, que son los responsables de las lesiones cutáneas, tanto las producidas por mecanismos irritativos como alérgicos.


Imagen tomada 6 meses más tarde
Es muy raro que los acrilatos en general ocasionen problemas por un contacto esporádico, de manera que el origen de la sensibilización, cuando esta se produce, suele observarse en el ámbito laboral. Tradicionalmente, dentistas, cirujanos ortopédicos, técnicos de impresión y esteticistas son las principales “víctimas” de este problema, con una sintomatología y localización que va a depender en gran parte del tipo de contacto. Así, los odontólogos y protésicos dentales pueden sufrir afectación facial intensa (por mecanismo airborne); los pacientes portadores de material dental, presentarán afectación gingival o dermatitis perioral; los trabajadores de imprentas, una dermatitis en las zonas expuestas (manos, antebrazos y cara), las esteticistas y sus clientas (donde la principal fuente van a ser las uñas artificales), una dermatitis periungueal y de manos; los cirujanos ortopédicos y enfermeros de quirófano, dermatitis en los pulpejos; algunos pacientes diabéticos, una dermatitis en la zona de infusión de las bombas de insulina, los portadores de audífonos, una dermatitis en las orejas, etc.

Pero en los diferentes estudios publicados a lo largo de los últimos años, son las uñas artificiales la principal fuente de sensibilización, superando ya a los productos dentales que tradicionalmente habían ocupado el primer puesto (estudios previos arrojan unos datos de sensibilización a acrilatos entre trabajadores dentales entre el 5-25%), sobre todo en los trabajadores (casi siempre mujeres) que se dedican a aplicarlas, habitualmente esteticistas.

Recientemente, en la última reunión anual de la Sección Balear de la AEDV celebrada en Palma, la Dra. Francisca Mestre, del Hospital Universitari Son Espases, responsable de la Unidad de dermatitis de contacto en ese centro, nos presentó una serie de 12 pacientes diagnosticados de sensibilización a acrilatos. Se trataba de 11 mujeres y un hombre (10 con eccema de manos y una paciente con orodinia). La fuente de exposición en 10 pacientes fueron las uñas acrílicas, en el paciente varón, carpintero, un adhesivo y en la paciente con orodinia, una prótesis dental. En el grupo de pacientes con dermatitis por uñas acrílicas, 9 eran en el ámbito profesional, hecho que tiene su importancia desde un punto de vista laboral.

El patrón clínico más frecuente fue el de un eccema crónico en el dorso de manos y una pulpitis seca fisurada, y en algunas pacientes se observó onicodistrofia secundaria. Una dermatitis es una dermatitis, y no hay que esperar observar lesiones específicas. De hecho, en ocasiones puede costar diferenciarlas de una psoriasis o de un eccema de cualquier otra causa, o incluso un síndrome anti-sintetasa. Por este motivo, la historia clínica (una vez más) es fundamental, y deberemos realizar una anamnesis detallada en todos los pacientes con eccema crónico de manos (es una de esas circunstancias en las que la imagen no lo es todo).

La sensibilización por uñas acrílicas es un problema que cada vez veremos con más frecuencia, en especial entre las trabajadoras de esos centros (pero también en usuarias). Por este motivo, no estaría de más que durante su aprendizaje, las esteticistas tuvieran suficiente información sobre el riesgo de sensibilización a los acrilatos a causa de su actividad laboral, que suele presentarse de manera precoz (menos de 1 año en más del 60% de las pacientes). El principal problema es que la utilización de guantes protectores no es eficiente, ya que los monómeros responsables del problema son capaces de penetrar fácilmente a través de los mismos. Además, es un tipo de trabajo que exige un nivel de precisión que es muy difícil llevarlo a cabo con guantes puestos.

Pruebas epicutáneas (96h) en paciente con sensibilización a acrilatos. Imagen: Fca. Mestre

Para demostrar esa sensibilización (es importante hacerlo cuando se tiene la sospecha) es fundamental la realización de pruebas epicutáneas. Pero en esta ocasión no será suficiente la batería estándar del GEIDC, sino que tendremos que recurrir a baterías específicas para parchear varios tipos de acrilatos, siendo muy frecuente que el paciente sea positivo a varios de ellos. En el caso de Lidia, se parcheó la batería de uñas de Chemotechnique (además de la batería estándar), con resultados positivos para 2-hidroxietil-metacrilato, 2-hidroxipropil-metacrilato, etilenglicol metacrilato, tetrahidrofurfuril metacrilato, 2-hidroxietil acrilato, trietilenglicol diacrilato (y además sulfato de níquel, cloruro de cobalto y mezcla de perfumes). Nuestra paciente intenta (sin conseguirlo) realizar una adecuada conducta de evitación, pero mientras siga dedicándose a poner uñas de gel lo tiene realmente complicado. Sea como sea, algo harán los guantes de vinilo que se intenta poner todo lo que puede, porque entre eso y los corticoides tópicos que aplica de manera ocasional, las lesiones han mejorado muchísimo, así que de momento está satisfecha. Esperemos que se mantenga así.

Nota: Mis agradecimientos a la Dra. Francisca Mestre del Hospital Son Espases, quien ha tenido la amabilidad de pasarme los datos de su estudio.

Y es que con las uñas, (casi) todo es posible.

Nail Art History - Susi Kenna from Anthony Ferrara on Vimeo.

sábado, 10 de septiembre de 2016

Una esteticista en apuros

Lidia ya no sabe qué hacer con sus manos. Al principio sólo le picaban y le salían unas “rojeces”, pero con el paso del tiempo la cosa fue a más, y ahora las tiene “en carne viva” y le duelen. No es algo nuevo, sino que ya lleva más de dos años con este problema. Lo malo es que llegados a este punto, ya no puede trabajar con normalidad. Lidia es esteticista. Ahora tiene 29 años y hace ya tres que se trabaja en un centro de estética haciendo un poco de todo. Ha probado todo tipo de guantes: de látex, vinilo, nitrilo, … pero tampoco puede llevarlos todo el rato y nos dice que no le sirven de nada. Además, ya le salen lesiones por el antebrazo, más allá de donde le cubren los guantes. Ya no puede dar masajes y poner uñas de gel se ha convertido en una tortura.



Su médico le ha dado un montón de cremas, casi todas con corticoides, y a veces le han tenido que dar antibiótico porque las lesiones se habían infectado. También toma antihistamínicos para el picor, que algo hacen, pero tampoco le resuelven el problema. Un problema cada vez más gordo. Lidia es una persona sana, y aparte de lo que vemos, no tiene nada más en el piel, ni ninguna otra sintomatología sistémica. Su médico de familia nos la remite para que le hagamos unas pruebas de alergia.


¿Qué pensáis? ¿Marchando una de epicutáneas? ¿Podemos hilar más fino? ¿O los tiros van por otro lado? ¿Estamos ante una enfermedad profesional? Lidia está bastante desesperada, así que no podemos enredarnos mucho. El miércoles tendremos la respuesta (o en este enlace).

Hoy viajamos a Chile, con un especial saludo a nuestros lectores chilenos.

Discover Chile with Jake Blauvelt from COLLAB FILMS on Vimeo.

miércoles, 7 de septiembre de 2016

Carabela portuguesa: ni es una medusa, ni es tan peligrosa

En contra de lo que muchas personas creen, las carabelas portuguesas (Physalia physalis) no son  medusas, a pesar que su aspecto externo guarde con ellas una cierta semejanza. Conocida también como aguamala o fragata portuguesa, realmente se trata de un hidrozoo colonial perteneciente al orden de los sifonóforos. Esto quiere decir que el ser vivo que vemos está compuesto por una colonia de zooides especializados en distintas funciones (flotación, defensa y captura de presas, alimentación y reproducción) que se organizan para formar un organismo común.

Physalia physalis en la arena. Foto:By Pixelschubser (Own work), via Wikimedia Commons

Su aspecto externo es inconfundible debido a que poseen una vejiga rellena de gas llamada neumatóforo que le aporta flotabilidad y movilidad, ya que actúa como una vela y le permite desplazarse de forma involuntaria a merced del viento y las corrientes. Esta vejiga semitransparente que puede alcanzar unos 20-25 cm. de longitud presenta una tonalidad muy característica debido a las irisaciones muy llamativas que van del rojo al azul intenso.
 Sumergidos y de la parte central de la vejiga flotante, parten unos larguísimos filamentos o tentáculos retráctiles repletos de células venenosas muy urticantes llamadas nematocistos, encargados de la defensa y captura de presas. Estos tentáculos que apenas miden unos pocos centímetros de longitud cuando están retraídos, pueden alcanzar medidas de hasta 30 ó 40 m. cuando se extienden totalmente creando así una enorme cortina filamentosa que les permite aumentar la efectividad predadora. 
Aunque las carabelas portuguesas sólo se alimentan de pequeños peces y organismos planctónicos, disponen de un veneno muy potente destinado a disuadir a sus predadores. Esta característica, unida a la gran cantidad de nematocistos presentes en sus tentáculos, suele ocasionar serias lesiones por contacto en humanos.

Detalle de los tentáculos. Foto: Taro Taylor aka tarotastic vía Wikimedia Commons

Es una especie común en aguas marinas cálidas de todo el mundo, y aunque en ocasiones aparezca próxima o varada en zonas costeras, su hábitat es el mar abierto. En las costas atlánticas de nuestro país es una especie habitual y desde hace unos años, su presencia en el Mediterráneo, aunque no es común, cada vez es más frecuente.

Aunque se ha exagerado mucho acerca de su peligrosidad para el ser humano (todos los veranos aparece alguna noticia en los medios sensacionalistas acerca de las “medusas asesinas”) y que los desenlaces fatales son muy raros, es cierto que poseen un veneno más potente que la mayoría de medusas y que la cantidad del mismo que se libera tras un contacto accidental suele ser mucho mayor. Lógicamente la gravedad de las lesiones aumenta a la vez que se incrementa la zona afectada por el contacto y teniendo en cuenta que es habitual que el viento y las corrientes acumulen en determinadas zonas una gran cantidad de ejemplares, es de sentido común evitar las zonas de baño en las que se hayan avistado recientemente o bien emplear ropas protectoras de lycra o neopreno mientras se permanezca en el agua.





Los síntomas tras el contacto con los filamentos urticantes de una carabela portuguesa se manifiestan de inmediato y su gravedad dependerá de la zona afectada y de la sensibilidad de cada persona al veneno, el cual tiene propiedades neurotóxicas, citotóxicas y cardiotóxicas. El contacto provoca una intensa sensación de quemazón, prurito, inflamación local y un dolor muy agudo que puede desembocar en un shock y perdida de consciencia si la zona afectada es extensa (la mayoría de muertes se han producido por ahogamientos de las personas afectadas tras perder el conocimiento y no por el veneno en sí mismo). El dolor intenso suele remitir al cabo de 2-3 horas.
 Las laceraciones profundas en la piel están aseguradas y deberán tratarse adecuadamente para evitar infecciones posteriores, necrosis tisular y cicatrices. Otros síntomas habituales suelen ser mareos, fiebre, sudoración, náuseas, vómitos, entumecimiento muscular, dificultades respiratorias y taquicardia. Es fundamental tranquilizar a la persona que ha sufrido la picadura de uno de estos organismos y hacerle entender que, pese a lo que haya leído u oído, su vida no corre peligro.
 La atención médica especializada a la persona afectada será casi siempre necesaria y el tratamiento más adecuado va a depender de los síntomas y de las lesiones producidas.

Tras la picadura se debe evitar frotar con las manos desnudas la zona afectada ya que sólo se conseguirá extender las lesiones a otras partes del cuerpo y agravará los síntomas. 
Como primera medida tras una picadura y con la ayuda de unas pinzas o algún elemento rígido como un carnet, una tarjeta o una lámina de plástico, se deben retirar cuidadosamente los restos de filamentos que permanezcan adheridos a la piel. A continuación, aclarar con abundante agua salada (nunca agua dulce) y aplicar hielo (dentro de una bolsa), ya que el frío ayuda a reducir la inflamación y a mitigar el dolor. Otros estudios recientes recomiendan sumergir en agua salada caliente (45ºC durante unos 20 min.) la zona afectada ya que se considera que las temperaturas altas inciden sobre el veneno (termolábil). Lógicamente según cual sea la disponibilidad de estos recursos y la localización de las lesiones, será más sencillo aplicar un método u otro.

Aunque hay publicaciones que recomiendan aplicar vinagre o amoníaco diluido inmediatamente después del contacto con medusas (os remito a nuestro post de hace algunos años), parece más prudente abstenerse de hacerlo en el caso de la carabela portuguesa, ya que si hay heridas abiertas, puede aumentar el riesgo de infección y además provocar la descarga de nematocistos aún presentes sobre la piel. Tampoco hay que frotar la zona afectada con toallas, arena o barro ya que se empeorará la situación. Está totalmente contraindicado aplicar alcohol o derivados (ni orina, por supuesto). También habrá que evitar la exposición solar y ser muy cuidadoso con los restos de filamentos que puedan haber quedado adheridos a las prendas de baño, ya que pueden permanecer activos durante días.

El tratamiento médico normalmente incluirá la administración de analgésicos, antihistamínicos y pasada la fase aguda, un corticoide tópico (combinado o no con antibiótico), vigilando siempre los signos de sobreinfección bacteriana. En casos muy graves (personas alérgicas al veneno) se requerirá la hospitalización y monitorización de la persona afectada. Nuestra paciente mejoró rápidamente en pocos días (las imágenes corresponden a un control que se realizó 4 días más tarde de la visita en urgencias), con un corticoide tópico y antihistamínico oral.


Agradecer de nuevo a nuestro biólogo de cabecera, Rubén Castrillo, este intensivo repaso sobre el tema.

sábado, 3 de septiembre de 2016

Latigazos en la piel

Del avión al hospital. Eso fue lo que hizo Susana (una mujer sana de 41 años) nada más salir del aeropuerto del vuelo que le devolvía de sus vacaciones en Cuba, que habrían sido idílicas de haberles hecho caso a los lugareños que le recomendaron que no se metiera en el agua, que estaba llena de “barquitos portugueses”. Pero hacía mucho calor, y Susana, ya en el agua, aún estaba pensando en el significado de “barquito portugués” y su relación con las aguas cubanas, cuando notó de repente un dolor lacerante en las piernas, y casi inmediatamente lo mismo en el abdomen y en la mano. Dolía mucho y salió del agua como pudo (afortunadamente estaba cerca de la orilla y hacía pie), esquivando ya en la arena un par de cuerpos gelatinosos (una amiga suya hizo una foto con el teléfono móvil a uno de ellos, los dichosos “barquitos portugueses”, como se enteraría más tarde).


Foto del "barquito portugués" proporcionada por la amiga de Susana

La llevaron a un centro de salud. Le dolía mucho y estaba un poco mareada, pero se encontraba relativamente bien, aunque algo asustada. Allí recibió tratamiento con antihistamínicos y una crema de hidrocortisona, y pudo verse las lesiones, que corrían como latigazos, arremolinados en algunas zonas, en diferentes localizaciones. Estaban muy rojas y casi inmediatamente le salieron ampollas. Picaban como un demonio. El médico de allí le propuso ingresar en el hospital, pero tampoco se encontraba tan mal como para eso, así que rechazó el ingreso y siguió poniéndose el resto de días la crema y tomando el antihistamínico. Parecía que todo iba bien, pero al cuarto día (el mismo día del viaje de vuelta), las lesiones se volvieron a hinchar y a picar aún más. Dos vuelos más tarde y ya en Mallorca, pero aún asustada, fue a urgencias del hospital. Allí (ya con acceso a internet) pudo enterarse de que el dichoso barquito portugués no era sino la conocida como carabela portuguesa.



Los médicos de urgencias nos llamaron más por curiosidad que otra cosa (el diagnóstico estaba claro), y de este modo pudimos conocer esta curiosa historia. El resto, os lo contaremos el miércoles, con la ayuda de nuestro biólogo de cabecera.
Hoy el vídeo es un minidocumental sobre medusas, nuestra amiga (ya aclararemos lo de "medusa" el miércoles, a partir del minuto 1).