El niño tiene manchas en la cara

Toni tiene 8 años y una madre preocupada. De la abuela, mejor no hablamos (afortunadamente hoy se ha quedado en casa cuidando de la hermanita de 4 años). Y es que desde hace unos 4 meses a Toni se le está llenando la cara de unas extrañas manchas. Lo cierto es que no le pican ni le duelen, pero cada vez le salen más. Hace dos meses lo consultó con su pediatra, y después de comprobar que no se iban tras una semana de tratamiento con una crema de hidrocortisona, lo derivó a la consulta.

Ya con el paciente delante podemos apreciar abundantes lesiones de predominio perioral, en forma de pequeñas pápulas de superficie lisa y color parduzco. Toni no tiene lesiones dentro de la boca ni en otras localizaciones. Nos explica la madre que su hermanita tampoco tiene nada similar, pero le preocupa la posibilidad de un contagio. No tienen animales ni más hermanos, y por lo demás Toni es un niño sano sin otros problemas de salud.

Poco más que añadir, ahora os toca a vosotros. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Necesitamos hacer pruebas o no hace falta? ¿Y qué hay del tratamiento? ¿Algún tipo de precaución con la hermanita? ¿Qué le decimos a la abuela?

Hoy os dejo con un timelapse muy veraniego: helados que se derriten. No puedes dejar de mirar.

Garrapatas: Keep calm y tirar suavemente

Aunque las picaduras de garrapata son frecuentes y sabemos por experiencia propia que el asunto no suele complicarse, es interesante refrescar algunos aspectos (al menos en mi caso) para no alejarnos de la evidencia y realizar la extracción y el tratamiento de manera segura. Vayamos por partes:

Garrapata adherida.
Lo primero que se nos viene a la mente es "vamos a quitarla”. Ahí es donde aparecen los mas rocambolescos métodos de tortura acaril: desde rociar con gasolina, vaselina, agua oxigenada, esmalte de uñas, a quemarlas con un cigarrillo, sacacomedones caliente, realizar crioterapia, inyectarles agua oxigenada, aplicar anestesia local para que se duerma, extraerlas con una biopsia, voltear al contrario de las agujas del reloj o a favor de ellas según versión, frotar con ajo, etc. Siento decepcionar a los mas sádicos, pero lo más recomendable es eliminarla minimizando el traumatismo que generemos sobre el parásito para evitar regurgitación de material del tubo digestivo, lo que se asocia con una mayor tasa de complicaciones infecciosas (algunos de los patógenos se concentran precisamente ahí), y esto se consigue mediante unas simples pinzas finas y sin dientes, realizando una tracción perpendicular a la piel, suave y mantenida, para posteriormente aplicar un antiséptico local. Si quedara algún resto adherido se puede realizar un punch para asegurar la extracción completa. En Estados Unidos se comercializa un dispositivo para este menester, llamado O'TOM tick twister, una especie de pata de cabra en miniatura, y aunque en su página web recomiendan hacer girar la garrapata, ésta no es una práctica recomendada por el CDC.

No pudimos contenernos e hicimos una foto con el dermatoscopio. Foto: Dr. A. Llambrich

Garrapata eliminada. ¿ Y ahora que?
Sabemos que las garrapatas son vectores de diferentes enfermedades. En España especialmente las que pertenecen a las familias Ixiodidae y Argasidae. Aunque en los estudios se observa una elevada tasa de infestación de las garrapatas nacionales por agentes potencialmente patógenos en humanos este hecho, sin embargo, no se relaciona en los estudios realizados con el desarrollo de patología tras las picadura, que es muy infrecuente. La fiebre botonosa mediterránea es la enfermedad que con mayor probabilidad se puede trasmitir tras una picadura en España, mucho menos frecuente la fiebre recurrente y la enfermedad de Lyme, aunque existen muchas otras que son anecdóticas.
No se recomienda la profilaxis en todos los casos (la pauta mas aceptada sería la de 200 mg de doxiciclina en dosis única) debido al bajo riesgo de desarrollar enfermedad, sino que se recomienda seguimiento y tratamiento precoz en caso de desarrollar sintomatología (advertiríamos al paciente de cuáles son los signos de alarma: fiebre o aparición de lesiones cutáneas). No obstante, si no podemos realizar un seguimiento del paciente, si la picadura se ha producido en verano, si la garrapata se encuentra repleta de sangre o si ha sido manipulada deberemos valorar la profilaxis en cada caso. Esta pauta parece ser segura en niños, puesto que la toxicidad de las tetraciclinas se relaciona con la dosis total acumulada.
Tampoco se recomienda la realización de serologías, puesto que muy raramente serían positivas sin haber aparecido aún signos de infección, ni cultivos (la mayoría crecen en medios de cultivos celulares sólo disponibles en centros de referencia).

Manera correcta de extraer una garrapata según el CDC

Así pues, keep calm, quitar la garrapata tirando suavemente y observar. Eso fue lo que le hicimos a Eugenia y no observamos más complicaciones. Desde aquí, agradezco al Dr. Toni Nadal (nuestro R4 de Dermatología) haber escrito esta entrada y, sobre todo, haberse revisado un montón de bibliografía al respecto (algunos de los artículos se detallan a continuación).

BIBLIOGRAFÍA

• Las Heras Mosteiro J., González Luna J. Actitud ante la picadura de garrapata. SEMG 2011
• Márquez-Jiménez FJ, Hidalgo-Pontiveros A, Contreras-Chova F, Rodríguez-Liébana JJ, Muniáin-Ezcurra MA. Las garrapatas (Acarina: Ixodida) como transmisores y reservorios de microorganismos patógenos en España. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:94-102
• Oteo JA, Blanco JR, Ibarra V. ¿Podemos prevenir las enfermedades transmitidas por garrapatas? Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:509-13
• Gammons M, Salam G. Tick removal. Am FamPhysician 2002;66:643-5
• Oteo JA, Marínez de Artola V, Gómez-Caniñanos R, Casa JM, Blando JR, Rosel L. Evaluación de los métodos de retirada de las garrapatas en la ixodidiasis humana. Rev Clin Esp 1996;196:584-7
• Oteo JA1, Estrada-Peña A, Ortega-Pérez C, Martínez de Artola V. Mediterranean spotted fever: a preliminary tick field study. Eur J Epidemiol. 1996 Oct;12(5):475-8
• González U. Antibiotic prophylaxis for Lyme disease: how the way of reporting a clinical trial can alter the perception of effectiveness. Arch Dermatol. 2003 Mar;139(3):373-5
• Isabel Sanfeliu, Immaculada Pons y Ferran Segura. Rickettsiosis en nuestro entorno. JANO 4-10, abril de 2008

El vídeo de hoy va de miradas de cine. Vale la pena...


Looking at you - Movie Montage from Brutzelpretzel on Vimeo.

Una garrapata y muchas dudas

Eugenia tenía hora en la consulta del neumólogo. Es asmática y, aunque últimamente se encuentra muy bien, la van revisando cada 6 meses. Hace ya 1 año que no ha tenido que ingresar, y está muy contenta. Por eso no entiende nada cuando el médico le dice, después de explorarla, que si se puede esperar un rato más, que va a llamar al dermatólogo para que vea una cosa. ¿Qué cosa? ¿Habrá visto algo raro? No tiene muchos lunares, aunque con eso de las manchas nunca se sabe. El neumólogo le dice que no es ningún lunar, que es un “bichito” que tiene en la espalda. ¿Cómo que un bichito? Si lo que quería el médico era tranquilizarla, no lo ha conseguido. ¿Cómo va a tener un bicho? ¡Pero si no ha salido de Mallorca hace más de 2 años!

Imaginad la sorpresa del neumólogo al irle a poner el fonendo a su paciente

Cuando entra la dermatóloga, vienen más preguntas: que si se encuentra bien, que si ha tenido fiebre, que si ha ido por el campo, que si le han salido manchas por el cuerpo… Eugenia se imagina una especie de alien debajo de su piel y sólo quiere que le dejen mirarse al espejo. Pero en la consulta del neumólogo no hay espejos. A partir de ahora no saldrá de casa sin un espejito en el bolso. Nunca se sabe… Pero ella se encuentra bien, no ha tenido ninguna otra sintomatología y sí, el fin de semana estuvieron pasando el día en una playa en la que había vegetación, pero no recuerda que le picara ningún bicho, y además fue con toda la familia y ellos no tienen nada extraño.

Bueno, pues aquí tenéis a una garrapata a una persona pegada (porque supongo que eso no admite discusión alguna). Y ahora es cuando vienen curvas: ¿Se la quitamos? ¿Cómo? Estamos en un hospital, con bastante instrumental a nuestra disposición, pero sin mantequilla ni otros remedios más caseros. Por cierto, ¿qué hay de verdad en la eficacia y seguridad de estos remedios?. Supongamos que ya la hemos quitado. ¿Alguna otra recomendación? ¿Antibiótico? ¿Serologías?¿Y si Eugenia tuviera 8 años en vez de 45?

De momento esto es todo lo que os puedo adelantar. El miércoles intentaremos resolver todas estas dudas en base a la evidencia científica disponible (en este enlace), de la mano de nuestro residente el Dr. Toni Nadal.

¿Qué pasaría si metiéramos un drone en un castillo de fuegos artificiales? Aquí lo tenéis


Fireworks filmed with a drone from sami jan on Vimeo.

Granuloma de Majocchi: hongos por los pelos

Las infecciones por dermatofitos (tiñas) son, por definición, superficiales, ya que estos hongos no tienen capacidad para penetrar más allá de la epidermis. Sin embargo, en algunas ocasiones, el bichejo es capaz, a través del folículo piloso, de llegar un poco más allá, en una entidad descrita en 1883 por el dermatólogo italiano Domenico Majocchi (lo que él denominó “granuloma tricofítico”).

El granuloma de Majocchi (o granuloma tricofítico) es una infección fúngica del folículo piloso (fuera del cuero cabelludo, porque entonces hablaríamos de tiñas de la cabeza), que provoca una foliculitis supurativa con ruptura del folículo, con lo que su contenido pasa a la dermis, provocando una respuesta granulomatosa.

El dermatofito “estrella” en estos casos suele ser Trichophyton rubrum, aunque con menor frecuencia se ven implicados otros dermatofitos, como T. tonsurans, T. mentagrophytes, T. auodouinii, M. gypseum, M. canis o M. ferrugineum.

Las lesiones al cabo de 1 mes de tratamiento con terbinafina

Clínicamente existen dos presentaciones: la primera es una dermatosis crónica superficial que se ve en pacientes sanos (como en el caso de Ángel), y que consiste en la aparición progresiva de pequeñas pápulas eritemato-marronosas o eritemato-violáceas, perifoliculares, que pueden confluir hasta formar una placa, con presencia en algunas ocasiones de pústulas foliculares. Esto es más frecuente en mujeres de edad media, sobre todo como una lesión única en una pierna, ante traumatismos locales previos (la depilación, sin ir más lejos). También puede ser una complicación de tiñas del cuerpo mál diagnosticadas como eccema y tratadas erróneamente con corticoides en oclusión.
La segunda forma de presentación se da en personas inmunodeprimidas, y en este caso se observan nódulos subcutáneos más profundos que en ocasiones se abscesifican.

Como hemos comentado, existen mecanismos de defensa humorales y celulares que impiden que los dermatofitos se extiendan más allá del estrato córneo. Por eso, es necesario que se produzca una ruptura del folículo tras un traumatismo local para que el hongo, de manera pasiva, pase a la dermis. Es entonces, cuando a pesar de encontrarse en un ambiente alcalino, se producen unos cambios ambientales por la introducción de restos de queratina procedentes del folículo roto, así como cambios morfológicos en el propio hongo que permiten su supervivencia en ese medio con el desarrollo consiguiente de una reacción inflamatoria en la zona de tipo granulomatoso.

Si realizamos una biopsia (algo que es frecuente en estos casos) podremos observar un infiltrado inflamatorio denso en dermis, de predominio linfohistiocitario con abundantes polimorfonucleares y destrucción del folículo pilosebáceo. Es posible (aunque no siempre sucede) observar la presencia de artroconidias e hifas en la dermis. Además estas lesiones se acompañan de abundante tejido de granulación y un grado variable de fibrosis.

El diagnóstico se realiza casi siempre mediante biopsia cutánea (pensad que estamos hablando de algo poco frecuente) y/o cultivo micológico en medio de Sabouraud (que no siempre es positivo). El diagnóstico diferencial se establece con otras foliculitis bacterianas, e incluso foliculitis por Candida.

Respecto al tratamiento, la única particularidad es que, debido a la afectación de estructuras más profundas, en algunas ocasiones el tratamiento debe mantenerse por más tiempo que una tiña “normal”, de modo que podemos emplear la pauta de terbinafina 250 mg/d, itraconazol o griseofulvina (uy, no, que ya no la tenemos en el mercado!), pudiendo ser necesarios hasta 3 meses de tratamiento.

A Ángel le realizamos una biopsia cutánea que confirmó nuestras sospechas diagnósticas (siendo el cultivo de la biopsia también positivo para T. rubrum) e indicamos tratamiento con terbinafina 250 mg/d durante 2 meses hasta obtener la curación clínica (la foto corresponde al primer mes de tratamiento).

Si queréis más información acerca de esta entidad podéis consultar este artículo de Actas Dermo Sifiliográficas de nuestros compañeros del 12 de Octubre.

Y ahora, poned este vídeo a pantalla completa y alucinad: Este Enrique Pacheco es la leche! Shaped by time. Impresionante...


Shaped by Time from Enrique Pacheco on Vimeo.

Granos en la mano

El médico de familia de Ángel está un poco desconcertado: su paciente, un chico sano de 28 años, alérgico a la penicilina y sin otros antecedentes relevantes, tiene unas extrañas lesiones en el dorso de la mano izquierda que no se curan pese a que ya le ha mandado un montón de tratamientos: mupirocina tópica, ciprofloxacino oral, clobetasol en crema, incluso ciclopirox tópico. Y nada. Esto no se cura. Más bien al contrario, ya que de manera lenta, van aumentando en número y extensión, llegando incluso a la parte distal del dorso del antebrazo. Por eso nos la envía con carácter preferente, está un poco preocupado.

Además a Ángel le pican esas lesiones (tampoco no demasiado, pero un poco). Hace más de 2 meses que empezaron a salirle, primero como un “granito” en esa zona, pero en vez de curarse se fueron extendiendo, pese a haber estado aplicando todos esos tratamientos que su médico le había ido recetando. Como hemos dicho, Ángel no tiene otras enfermedades, vive en una casa en una zona rural, trabaja como camarero, y tiene un perro al que está tratando actualmente de leishmaniasis.

Si nos fijamos bien, se trata de unas pápulas eritematosas agrupadas en algunas zonas, un poco infiltradas al tacto, insinuándose incluso alguna pústula, y con alguna lesión de aspecto costroso. Alguna lesión está centrada por un folículo, pero en otras, tenemos nuestras dudas. El resto de exploración es normal.

¿Qué puede ser? Difícil, ¿no? Al menos, el diagnóstico diferencial es amplio, de manera que seguro que tendremos que pedir pruebas. ¿O no hace falta? ¿Alguna cosa que nos pueda orientar rápidamente para empezar un tratamiento o tendremos que esperar resultados? ¿Os falta algún dato de la historia clínica? Preguntad, no os cortéis. El miércoles prometo sacaros de dudas (o en este enlace), pero mientras, os dejo con un vídeo de un buceo de hace algunas semanas. Aquí, en Mallorca.

Larva migrans: caminos en la piel

La larva migrans cutánea es una enfermedad que se manifiesta en la piel tras el contacto con larvas de ciertos nematodos (vamos, gusanos) que parasitan animales. El bichito implicado más frecuentemente es el Ancylostoma braziliense (a partir de perros y gatos), aunque no es el único: Ancylostoma caninum (perros, en América), A. ceylonicum, A. tubaeforme (perros y gatos), Uncinaria stenocephala (perros, en Europa), Bunostomum phlebotomum (ganado vacuno), Gnastostoma spinigerum (gatos, perros y cerdos) y Pelodera strongyloides.

Su distribución predomina en zonas húmedas y cálidas, sobre todo en áreas tropicales y subtropicales. Los huevos de los nematodos son excretados con las heces (por lo general de perros y gatos), madurando hacia la forma no infecciosa de larva en 1-2 días. En unos 5 días crecen, transformándose en la forma infecciosa de larva filariforme, que permanece en el suelo hasta que se pone en contacto con la piel del huésped primario (perros, gatos), penetrando y transportándose por vía linfática y venosa a los pulmones, desde donde son regurgitados, madurando en el intestino del huésped y produciendo huevos que son excretados por las heces, completando así su ciclo vital. Una vez más, el ser humano se convierte en huésped accidental y la forma infecciosa es capaz de penetrar la piel humana, sólo que en este caso, afortunadamente, permanece en ésta sin poder completar el ciclo, ya que carece de las enzimas necesarias para atravesar la membrana basal y llegar a los vasos sanguíneos y linfáticos (esto no siempre se cumple, y excepcionalmente puede producir un cuadro de larva migrans visceral).

A los 3 días de haber completado el tratamiento

Las zonas del cuerpo que suelen afectarse con mayor frecuencia son, lógicamente, las que han estado en contacto con el suelo: pies, nalgas y tronco (en su día ya os dije que lo de andar descalzo por según qué sitios no es muy buena idea, por idílicos que parezcan). A las 24-48 horas de que la larva haya penetrado en la piel aparece en el lugar de inoculación una pápula que suele ser muy pruriginosa. Las larvas pueden permanecer inmóviles durante algún tiempo (semanas) o bien empezar a moverse inmediatamente, desplazándose unos cuantos milímetros cada día hasta 1-2 cm. El túnel de trayecto serpiginoso y de pocos milímetros de ancho que va produciendo se traduce clínicamente por una lesión lineal y sinuosa, eritematosa, muy pruriginosa y en muchas ocasiones con tendencia a la vesiculación y formación de ampollas. La parte más “antigua” se va tornando de color más oscuro, descamativa y costrosa, no siendo infrecuente encontrar múltiples lesiones por la penetración de más de una larva.

Ciclo vital de la larva migrans. Tomado de la web del CDC

Afortunadamente la evolución suele ser benigna, y el proceso se autolimita por la muerte de la larva en 1-3 meses (el 20-80% de las larvas muere en 2-8 semanas), aunque no son infrecuentes los episodios de sobreinfección bacteriana, al tratarse de lesiones típicamente muy pruriginosas. Tampoco son infrecuentes las dermatitis de contacto alérgicas sobreañadidas por la aplicación de tratamientos tópicos potencialmente sensibilizantes.

El diagnóstico es clínico y muy sencillo si se conoce la entidad, basándose en el típico aspecto de las lesiones y en el interrogatorio dirigido hacia un reciente viaje a una zona endémica (África, Caribe, Sudeste asiático, América Central y del Sur). Aunque tampoco hay que descartar posibles casos autóctonos, mucho menos frecuentes. Las biopsias no suelen ser necesarias, y además es poco rentable, al ser poco probable que “pillemos” al bicho. Cuando ésta se realiza, los hallazgos sugieren un proceso parasitario, con la presencia de eosinófilos en la dermis superficial y unos espacios vacíos redondeados en la epidermis que corresponden al túnel labrado por el parásito. También son típicos los queratinocitos necróticos.

El diagnóstico diferencial se establece sobre todo con la larva currens (estrongiloidiasis), diferenciándose básicamente por la rapidez de esta última (5-15 cm por hora!!). Menos frecuentemente se puede confundir con miasis, escabiosis, fitofotodermatitis o eritema crónico migrans.

Como siempre, la principal medida terapéutica es la prevención, utilizando calzado y ropa que impidan el contacto directo de la piel con el suelo si viajamos a países endémicos.
Si hemos llegado tarde (como en el caso de Iker), entonces se recomienda tratar. Aunque la aplicación tópica de tiabendazol al 10-15% en cura oclusiva durante 3 días se puede utilizar, no está comercializado en nuestro país. El tratamiento oral más recomendado es la ivermectina oral a dosis de 200 mcg/kg una vez al día durante 1-2 días (os recuerdo que en nuestro país debe solicitarse como medicación extranjera con el consiguiente papeleo). Más sencillo es utilizar el albendazol (Escazole) que se administra por vía oral a dosis de 400 mg/d (o 200 mg/12h) durante 3 días (en pacientes con lesiones muy extensas puede prolongarse el tratamiento hasta 7 días). En general la respuesta al tratamiento se obtiene en menos de una semana.

Iker fue tratado con albendazol oral durante 3 días, con buena evolución. La foto es una semana después del diagnóstico, y podéis ver cómo la lesión ha cambiado de aspecto (desapareciendo el eritema, el prurito y el dolor).

Nota: la información de este post ha sido realizada a partir de este artículo publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas de la Dra. Mireia Sàbat, UpToDate y este artículo de la Dra. Teresa Uribarren (os recomiendo entrar en el enlace para ver las fotos clínicas).

El vídeo de hoy es de buceo. Nos vamos a Komodo, Indonesia, donde hay algo más que dragones con peligrosa saliva.


Rolling in the Deep - Komodo - Wide from Dustin Adamson on Vimeo.

Recuerdo de Brasil

Iker entró en la consulta cojeando ligeramente y algo cabizbajo. Aún no se había recuperado de la reciente eliminación de la Selección en el Mundial de Brasil. Todo el año ahorrando para no pasar de la primera ronda. Aunque eso sí, tanto él como sus amigos se lo pasaron fenomenal a ritmo de samba y caipirihnas. Paradójicamente estuvieron más tiempo en Brasil que los miembros de la selección española, así que aprovecharon para hacer turismo de playa y aventura recorriendo el país durante un mes.

Estando aún de viaje Iker empezó a notar “como un bulto” algo pruriginoso en la cara interna del pie izquierdo, que a lo largo de las siguientes semanas se había ido desplazando hacia la planta del pie. Al principio le picaba bastante, pero cuando la lesión se localizó en la zona plantar, le dolía al apoyar. Además, estaba inflamada y había zonas descamadas siguiendo un trayecto claramente lineal. Nuestro paciente no había tenido fiebre, ni adenopatías, y aparte de esta lesión que podéis ver en las fotos, no tenía ninguna otra sintomatología asociada. Tampoco nos refería ninguna alergia ni otros antecedentes relevantes para un chico de 31 años. Ninguno de sus compañeros de “expedición” presentaba lesiones similares.

Sencillo, ¿no? ¿O necesitamos alguna prueba más antes de empezar tratamiento? Por cierto, ¿qué tratamiento le recetamos a Iker, aparte de un antidepresivo para superar la decepción de La Roja? El miércoles, la respuesta (aunque esta semana seguro que lo acertáis todos). Por cierto, el caso no es mío, así que agradezco a la Dra. Mª José Alonso las imágenes.

Aunque no es mi estilo, hoy os dejo con el vídeo "oficial" del Mundial 2014. Más carne que fútbol, pero es lo que hay... (El fútbol es así).