Terapia fotodinámica: cuando curamos con luz

A Marta le hicimos una biopsia el mismo día que vino a nuestra consulta. Y nuestras sospechas se confirmaron en unas pocas semanas: esa “costra” que tenía en la pierna era en realidad una enfermedad de Bowen, un carcinoma epidermoide “in situ”. Nada demasiado grave, pero no podemos dejarlo así, ya que, aunque es una lesión de crecimiento lento y agresividad local, con le tiempo aumentaría de tamaño y le daría complicaciones. ¿Os acordáis de Amalia? Hace ya algún tiempo explicamos la enfermedad de Bowen en el blog. Si queréis refrescar la memoria podéis revisarlo aquí.

Pero Marta es una paciente con otros problemas. Lleva un marcapasos y además está anticoagulada. Son factores que nos hacen pensar que quizá la cirugía no sea la mejor opción para ella. El imiquimod en crema podría ser una opción, desde luego, pero es un tratamiento largo y, en ocasiones, de difícil cumplimiento debido a las reacciones locales que pueden ser intensas.

De manera que pensamos en que la terapia fotodinámica (TFD) podía ser una buena alternativa terapéutica para nuestra paciente, así que hoy vamos a explicar someramente en qué consiste esta técnica de tratamiento.

Imagen tomada a los 3 meses del tratamiento

La TFD tiene como objetivo destruir de manera selectiva un blanco deseado minimizando el daño sobre el tejido sano utilizando fotosensibilizadores (en general, porfirinas) que son excitados por la luz en presencia de oxígeno. Los efectos inducidos por la TFD son mediados por reacciones fotooxidativas. Durante la irradiación, el fotosensibilizador absorbe luz (energía) y pasa a un estado excitado (triplete). Después la energía puede ser transferida al oxígeno molecular, determinando la generación de especies reactivas de oxígeno (oxígeno singlete). Sus efectos biológicos pueden dividirse en daño celular primario y daño vascular secundario.

Los fotosensibilizadores de los que disponemos en nuestro país a día de hoy son el Metvix® (Lab. Galderma), que es la forma metilada del ácido 5-aminolevulínico (MAL) o el Ameluz ® (Lab. Allergan) que es el ácido 5-aminolevulínico (ALA). Ambos son intermediarios en la síntesis del grupo hemo, induciendo la síntesis de protoporfirina IX, que es una sustancia muy reactiva a la luz. La absorción lumínica máxima de estos productos corresponde al rango visible (400-700 nm), pero hay que tener en cuenta que la penetración tisular de la luz en ese rango no sobrepasa los 3 mm, hecho que limita la utilidad de la TFD a tumores superficiales. Recientemente, el Dr. Eduardo Lauzurica habló sobre el tema en su blog.

Pero, ¿Para qué sirve la terapia fotodinámica en dermatología? Pues básicamente se ofrece como tratamiento no invasivo de queratosis actínicas, enfermedad de Bowen, queilitis actínica y carcinoma basocelular superficial. Otras posibles aplicaciones oncológicas (en casos ya muy seleccionados, o como de 2ª o 3ª línea) serían queratoacantoma, sarcoma de Kaposi o linfoma de células T. Pero en los últimos años se ha ido extendiendo su utilización para otras patologías dermatológicas no oncológicas, que van desde verrugas vulgares, acné, poroqueratosis, leishmaniasis, morfea, etc. No entraré en valorar estas otras indicaciones, pero sí que vale la pena decir que el elevado precio del fotosensibilizador entre otras cosas, hace que aunque pueda tener otras aplicaciones, no hagan de la TFD una primera alternativa de tratamiento en estas otras patologías. Por útimo, la TFD nos puede ser útil como técnica diagnóstica de patología tumoral cuando combinamos la luz de Wood, ya que nos delimita de manera precisa las lesiones.

Sesión de terapia fotodinámica (en otro paciente).

La realización de la técnica es sencilla, pero necesitaremos equipo especializado, profesionales entrenados y una mínima colaboración por parte del paciente. Os explico el procedimiento:

1. Normalmente se citan los pacientes a primera hora, si la lesión a tratar es hiperqueratósica, se procede a eliminar esa hiperqueratosis o costra mediante un curetaje cuidadoso (esto no duele y no precisa anestesia).
2. El médico aplica la crema (MAL o ALA) sobre la zona a tratar. Pensad que un tubo de crema contiene 2 g, de manera que estamos hablando de zonas relativamente pequeñas. La crema se la habremos recetado previamente y el paciente la habrá ido a buscar a la farmacia. Le habremos dicho que hasta que acuda a la consulta debe guardarla en la nevera, entre 2-8ºC. Cruzaremos los dedos para que al paciente no se le haya olvidado la crema en casa.
3. Se tapa la zona con un apósito oclusivo y haremos regresar al paciente al cabo de 3 horas. Nos aseguraremos de que en ese tiempo el paciente no esté expuesto a la luz solar. Es importante que el paciente sepa lo de las 3 horas. Nosotros les decimos que se traigan un libro, sudokus, etc.
4. Al cabo de 3 horas, el paciente regresa a la consulta, retiramos el apósito y los restos de crema y se ilumina con una lámpara especial de luz roja a unos 635 nm (no es un láser, o sea que hablamos de luz no coherente). Esto activa las porfirinas intracelulares, estimulando la producción de radicales libres, obteniendo así el efecto terapéutico.
5. Este proceso de iluminación dura unos 7-9 minutos y es doloroso. Se proporcionan unas gafas protectoras al paciente. En función de la tolerancia y de la zona a tratar, a veces precisa de anestesia local, pero no es adecuado utilizar anestésicos tópicos tipo EMLA, que interfieren en la reacción y en los resultados.
6. Después del tratamiento se cubre la zona tratada y se aconseja la utilización de cremas fotoprotectoras de manera estricta durante al menos 48 horas. Se advierte al paciente de que puede presentar reacción local, que habitualmente es leve y bien tolerada (pero hay que avisarlo).
7. En función de la indicación y respuesta, el tratamiento se repetirá a los 7-10 días.

A Marta le realizamos dos sesiones de TFD separadas por 2 semanas, y en la foto podéis ver el resultado obtenido. Se ahorró una cirugía y una consulta a cardiología para reprogramación del marcapasos.

De manera que, a modo de resumen, os dejo unas reflexiones más bien personales acerca de esta técnica:

Ventajas:

• Nos evita en muchos casos el paso por el quirófano. En pacientes con contraindicaciones quirúrgicas es una alternativa más.
• Ofrece unos buenos resultados de eficacia (me refiero a indicaciones aprobadas).
• Los resultados estéticos son muy buenos. Al paciente le ahorramos la cicatriz.
• Si disponemos de la infraestructura, la aplicación de la técnica es sencilla.

Inconvenientes:

• No tenemos la certeza absoluta de que la lesión (en caso de lesiones tumorales) está completamente curada y tendremos que realizar seguimiento en estos pacientes. No es un problema exclusivo de la TFD: todo lo que no sea extirpar la lesión y remitirla a anatomía patológica donde se revisan los márgenes, tiene este inconveniente (crioterapia, electrocoagulación, láser, ...).
• El tubito de crema vale unos cientos de € y la logística que necesitamos (personal, tiempo y maquinaria) hacen que tengamos que seleccionar bien a los pacientes. Es decir, la crioterapia y otras alternativas de tratamiento siguen siendo vigentes para queratosis actínicas “normales” y no complicadas.
• Aunque se “vende” como no invasiva (y no lo es), hay que tener presente que el dolor durante los 7-9 minutos de tratamiento puede ser un factor limitante. Vamos, que no será invasiva, pero sí que duele.
• Aunque cada día aparecen nuevas posibles indicaciones, creo que habrá que poner un poco de orden. Los estudios serios nos dirán hasta qué punto puede ser útil para otras patologías.
• No es una técnica que esté disponible en todos los hospitales públicos.

Hoy me he alargado un poco más de la cuenta, y ni siquiera os he dado datos de eficacia. Los dejamos para otro día. Os dejo con el vídeo que grabé bajo las aguas de Lanzarote el mes pasado...

Marta tiene un marcapasos (y una costra en la pierna)

Marta, nuestra paciente de hoy, entra en la consulta en una silla de ruedas empujada por una de sus hijas. Tiene 79 años, es portadora de un marcapasos y toma Sintrom®, además de otros múltiples medicamentos para la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el colesterol. Pese a todo este panorama farmacológico, es capaz de explicarnos con todo lujo de detalles qué le trae por nuestra consulta.

Lesión en la cara externa de la pierna derecha

Así, nos cuenta que desde hace bastante tiempo (seguramente más de dos años, pero tampoco lo sabe precisar) y sin ningún desencadenante claro (aunque recuerda que fue operada “de varices” y siempre lo ha relacionado con una de las cicatrices), tiene una costra en la pierna. La verdad es que en alguna ocasión se lo había comentado a su médico, pero en vista de sus otros problemas de salud y que la lesión apenas le molestaba, nunca le había dado demasiada importancia. Hasta que, en la última visita, el médico de familia decidió derivarla a la consulta de dermatología.

Podemos observar una placa queratósica de base eritematosa, no ulcerada, de unos 2,5 cm, localizada en la cara externa del tercio medio de la pierna derecha. Es cierto que se localiza sobre una cicatriz antigua. La lesión no está pigmentada, y los bordes se encuentran muy bien definidos. Aprovechamos para explorar de manera más exhaustiva a Marta, pero no encontramos otras lesiones similares ni “sospechosas”.

De manera que tenemos una lesión única en la pierna de una paciente con otros problemas de salud, que quizá nos puedan condicionar el tratamiento. Claro que primero tendremos que dar con el diagnóstico. Así que el reto de esta semana es doble: ¿qué es lo que tiene Marta? Y una vez diagnosticada, ¿qué podemos hacer para solucionar el problema?

Os dejo con la incertidumbre, que intentaremos resolver el miércoles puntualmente o en este link. Hace tiempo que no pongo ningún vídeo de Islandia, así que aquí va éste. Pantalla completa y sonido... relax ¿O creíais que os iba a poner la canción de Hombres G?

Melancholia from Enrique Pacheco on Vimeo.

Premios Bitácoras 2013: Cosas que he aprendido y otras que ya sabía

“A veces se gana, y otras se aprende”. Últimamente he escuchado esta frase a varias personas que sigo y admiro. Y yo me la apliqué ayer noche, en la ceremonia de la entrega de los IX Premios Bitácoras en La Casa Encendida de Madrid cuando la palabra “Dermapixel” no salió de los labios de @Blogoff al anunciar al ganador en la recién estrenada categoría de Salud.

Foto de los Finalistas (BItácoras 2013)

• Porque, por supuesto, ya sabía que Dermapixel no es el mejor blog de salud del panorama actual. Basta pasarse por la página de Wikisanidad para comprobarlo. Y (que nadie se me ofenda) puedo decir sin riesgo a equivocarme que los mejores blogs de salud que existen en estos momentos ni siquiera se encontraban entre los 3 finalistas (decidirme por uno me resultaría imposible).
• Pero he aprendido que la dermatología está de moda. La piel engancha (supongo que por las fotos, y porque todo el mundo tiene una a la vista, que nunca es lisa y perfecta como nos la pintan en las revistas).
• He aprendido también que un montón de gente aprecia y valora lo que hago, porque ésta es la única explicación para haber llegado hasta aquí.
• Y ya sabía que mucha gente que no tiene ni idea de dermatología, ni le importa, me quiere un montón (he intentado no dar mucho la brasa con el tema de las votaciones, pero por una vez el concepto de “amistad” en Facebook se ha vuelto literal).
• He aprendido que este mundillo engancha y que el año que viene, si nada se tuerce, volveré a intentarlo.
• También he aprendido que si el año que viene vuelvo a ser finalista y voy a la entrega de premios, es indispensable que me lleve una sillita plegable: entre la hora de cola en la calle y aguantar toda la ceremonia de pie, creo que a día de hoy me he encogido 1 cm. Mi espalda tardará en volver a ser lo que era.
• He aprendido que los callos son un tema que no le debe molar al jurado (que debe haber tenido un duro trabajo para escoger entre tantos blogs de tantas categorías diferentes). Aunque era un tema del que me apetecía mucho hablar, el año que viene intentaré poner algo más amable.
• Pero lo que ya sabía es que Dermapixel no nació con la finalidad de ganar un Bitácoras y que seguirá sin ser un objetivo a conseguir (en lo referente a cambiar el estilo). El Bitácoras es eso: un premio. Y nada más. Y Dermapixel es un blog dirigido principalmente a profesionales de la sanidad, aunque se intenta que si algún paciente cae casualmente por aquí debido a las cosas de los motores de búsqueda de Google, no se sienta demasiado perdido.

Pues eso. Que ayer me lo pasé genial, que además me encontraba en muy buena compañía, y que si alguien quiere ver la gala de entrega de premios, en este enlace encontraréis el streaming (la categoría de Salud la despacharon pronto, así que la agonía fue breve). Enhorabuena a Fitness Revolucionario por el premio.

Y para no perder la costumbre, esta noche os espera un nuevo caso. Y esta semana no será tan fácil.

Gracias por estar ahí.

Los callos, mejor al podólogo

El de hoy es un caso un poco especial, y además estoy muy nerviosa con lo de los Premios Bitácoras (el viernes termina todo con la gran gala), de modo que he pedido ayuda a Marta Martínez, podóloga, gran profesional y amiga, que no ha sabido decirme que no a este atraco. Ella nos va a dar un poco de luz al caso de esta semana, mientras yo voy preparando la maleta para irme a Madrid. Apagad la luz al salir… os dejo con Marta.

Lo primero que tenemos que tenemos que tener claro en el caso de Manuel es si la lesión que presenta es un callo (heloma) o una verruga (también denominada papiloma). Para un ojo experto no suele entrañar demasiada dificultad, pero en ocasiones pueden ser muy similares, sobre todo en la posición del antepié, ocasionando errores en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento.

• Ambas lesiones (helomas y papilomas) presentan signos comunes cuando se localizan en un punto de presión, sobre todo en adultos:
• Son lesiones hiperqueratósicas circunscritas endofíticas (redondas, que crecen hacia adentro y cubiertas de callosidad)
• Ambas pueden ser muy dolorosas al caminar, al estar situadas en un punto de presión. El paciente cojea.
• En ambos casos aumentan de tamaño progresivamente pero de manera lenta.

Imagen del heloma inmediatamente después de la quiropodia

Pero afortunadamente también existen signos diferenciadores. La teoría dice que para diferenciar un heloma plantar de una verruga hay que realizar un pellizco lateral de la lesión y una presión directa. El heloma plantar duele a la presión y la verruga, a la compresión lateral. En la práctica yo no realizo esta maniobra, ya que tanto si es un heloma como un papiloma, cualquiera de las dos maniobras son muy dolorosas, no nos sacan de dudas y corremos el riesgo de que el paciente se acuerde de todos nuestros antepasados.
Lo más efectivo para realizar un correcto diagnóstico diferencial es realizar una deslaminación de la hiperqueratosis superficial con la ayuda de un bisturí. Si bien en ambas lesiones observaremos una disrupción de los dermatoglifos, el signo diferenciador más claro es el sangrado que se produce en las verrugas y la zona central punteada debido a las asas capilares dilatadas en el seno de las papilas dérmicas. Esto no aparece en el heloma (a no ser que sea un heloma neurovascular, que no es el caso). Puede ser útil, una vez deslaminada la lesión, aplicar alcohol, ya que la hiperqueratosis es translúcida, y nos ayudará a ver mejor la presencia o no de capilares (como puntitos negros). Claro que no siempre aparecen en la verruga, pero sí podemos afirmar que en la verruga el núcleo es siempre más irregular, y en el heloma se observa un núcleo de queratina homogéneo sin capilares.
Por último, decir que en niños los helomas son muy raros. De manera que en un niño toda lesión queratósica en la planta del pie es una verruga hasta que no se demuestre lo contrario.
Y ante la duda, al podólogo o al dermatólogo.

Aunque suelen considerarse un problema leve, los helomas pueden causar un dolor considerable y discapacidad. Además, si no se tratan, pueden causar daño a los tejidos más profundos y ocasionar ulceración, en especial en pacientes diabéticos.

El heloma plantar pertenece a un grupo de alteraciones llamadas queratopatías. La mayor parte de las queratopatías en el pie presentan un componente etiológico común, que es la presencia de microtraumatismos continuados provocados no tan sólo por efecto de la fricción del calzado, sino también por alteraciones morfológicas o funcionales.
Si bien es cierto que un calzado inadecuado (como es el caso de una bota de protección), con una capacidad interna inferior a la que precisa el pie, o fabricado con materiales que no cumplen las características correctas de flexibilidad, puede ser el desencadenante de la aparición de estas lesiones, en otros casos la principal causa es la deformidad estructural o la alteración biomecánica propia del pie, que conduce a la aparición de zonas de hiperpresión donde se instauran las alteraciones cutáneas de origen mecánico.

Los helomas son hiperqueratosis con un núcleo que se corresponde a una zona de hiperpresión intermitente de la piel sobre un punto óseo, lo que condiciona una isquemia de la capa basal. El mecanismo de producción se debe a la presión o a la fricción a la que se somete una determinada zona del pie donde se unen, por un lado, un relieve óseo (o una exóstosis) y por otra, la acción externa del calzado. Los helomas son lesiones muy delimitadas y más profundas que las hiperqueratosis simples. Se localizan principalmente en el dorso de los dedos, los espacios interdigitales y en la zona plantar del antepié, justo en el punto donde existe máxima presión o cizallamiento de las cabezas metatarsales. La mayor parte de los helomas tienen un origen biomecánico.

Imagen de la bipedestación  estática

Baropodometría estática

Respecto al plan de tratamiento, diferenciaremos dos puntos:

• Alivio inmediato de la sintomatología mediante quiropodia. Es decir, deslaminación de la capa córnea con bisturí y enucleación. La quiropodia supone el tratamiento sintomático de estas lesiones, pero mientras no desaparezca el mecanismo que ha desencadenado el proceso, las lesiones volveran a aparecer.
• Estudio biomecánico. Tiene como objetivo establecer qué alteraciones funcionales o estructurales, tanto estáticas como dinámicas, están presentes y permite diseñar y aplicar el tratamiento ortésico adecuado. Entre las diversas alternativas de tratamiento, las más utilizadas son los soportes plantares y las ortesis digitales. Son ortesis que se aplican en la cara plantar del pie y que tienen como objetivo compensar o corregir las diferentes alteraciones biomecánicas que pudieran estar presentes.

Pero volvamos al caso de Manuel. Ya que el factor externo etiológico en este caso es el calzado de seguridad y la cantidad de horas que dedica a trabajar (y eso no lo podemos cambiar a no ser que le toque la Lotería), tendremos que buscar una compensación al exceso de presión en la zona del heloma, así que lo remitimos al podólogo para que realice un análisis funcional de la marcha y una exploración completa (en el caso de que fuera una mujer con taconazos, tendríamos que dejar claro que mientras haya tacones, habrá heloma).

El resumen del informe podológico de Manuel sería algo así (muy resumidamente):

Exploración en decúbito.

• Primer radio plantar flexionado rígido
• Pie cavo
• Dedos en garra agudizados en pie izquierdo

Bipedestación estática.

• Pies cavos, con retropié supinado compensatorio del primer radio plantar flexionado y tibias varas, geno varo agudizado en extremidad izquierda.
• Dedos en garra agudizados en pie izquierdo.

En la imagen se observa cómo existe una mayor garra de los dedos en el pie izquierdo, aumento del arco plantar y el retropié supinado.En la imagen de la baropodometría estática se observa una huella plantar sin istmo central, con sobrecarga metatarsal en ambos pies y con una posición antiálgica en el pie izquierdo.

Exploración dinámica.
En la fase de propulsión de la marcha se realiza el despegue por radios centrales (en lugar de realizar el despegue por el primer radio, que es lo normal) al mantener en toda la fase del apoyo total el pie en supinación. Esto provoca que haya un punto de máxima presión situado en la segunda cabeza metatarsal. Además en el vídeo (para los quisquillosos, está hecho con el paciente vestido por el hecho de ponerlo en el blog), la posición en garra de los dedos se mantiene en todas las fases de la marcha.

Baropodometría dinámica

Fase de despegue del pie izquierdo

De manera que Manuel tiene un heloma, de causa mecánica y no va a ser suficiente realizar sólo una enucleación (a no ser que queramos que vuelva en un mes diciendo que “es que no le hemos quitado la raíz”). Aquí entran en juego los soportes plantares como instrumento para disminuir las sobrecargas o corregir las alteraciones biomecánicas del pie.

La plantilla que le haremos a Manuel tiene tres objetivos fundamentales:

1. Aumentar la superficie de apoyo del pie (pura física: a mayor superficie de apoyo, menos carga por cm2)
2. Compensar la supinación del pie.
3. Realizar una descarga puntual (cut-out) de la cabeza del 2º metatarsiano del pie izquierdo para disminuir la presión en ese punto.

La foto de la plantilla es la que le hicimos para hacer deporte (en el trabajo usa la que lleva descaga puntual).

Por último habrá que explicarle a Manuel que una plantilla no es milagrosa, y que la lesión va mejorando progresivamente, a veces sin llegar a desaparecer por completo, aunque el dolor sí que suele remitir mientras use la plantilla. ¿Es para toda la vida? Pues lo mismo que si te ponen gafas.

En el caso de que el tratamiento conservador fracase, debemos valorar la posibilidad de corrección quirúrgica de las alteraciones estructurales (aquí tendríamos que consultar con el traumatólogo) y nunca está de más recordar que una heloma plantar NUNCA debe extirparse quirúrgicamente (una cicatriz en una zona de apoyo no es una buena idea).

Bueno, ya vuelvo a ser yo. Como el tema era interesante nos hemos alargado más de la cuenta, espero que seáis comprensivos, pero no tengo a mano una podóloga de categoría todos los días. Si además pudiéramos remitir a nuestros pacientes a estos profesionales en el sistema público, ya sería la leche.

Hoy no he podido resistirme. El vídeo de hoy va de cocina... que aproveche!

¿Callo o verruga?

Manuel tiene 50 años y es mecánico de vehículos pesados. Trabaja casi siempre de pie y con calzado de seguridad. Aparte de un accidente cuando tenía 22 años en el que se fracturó el fémur derecho, es un hombre sano. Mide 1,80 m y pesa 80 kg.

Pero hoy ha venido a nuestra consulta para que “le quememos una verruga del pie” que tiene desde hace más de un año. O al menos eso es lo que le ha dicho su médico que íbamos a hacerle. Cuando se quita el zapato podemos ver una lesión hiperqueratósica circunscrita en el pie izquierdo, localizada en la segunda cabeza metatarsal. Esta lesión es claramente dolorosa, de manera que le impide una deambulación normal y entra en la consulta cojeando. Nos cuenta que tiene problemas para realizar su trabajo por ese motivo (no digamos ir de excursión por el monte los domingos).

A continuación, y para demostrarnos que se ha tomado el tema con interés, nos relata una lista de cosas que ha hecho para solucionar el problema:

• Cada vez que pasa por la ducha se arranca como puede trocitos de la lesión.
• Se corta lo que buenamente puede con el cortauñas.
• Se pasa la cuchilla Better (y le proporciona alivio durante algunos días).
• Su médico le ha recetado "antiverrugas", y se lo ha estado aplicando religiosamente cada noche durante unas 6 semanas. Se le ha puesto todo blanco, y ha sido más sencillo quitarse trocitos de la lesión, pero luego ha vuelto a salir.
• Ha seguido los consejos de su suegra (que para estas cosas es mucho mejor que Google): se ha pegado con un esparadrapo una aspirina humedecida en agua, se ha restregado tomate, y como no ha ido bien, luego se restregó un ajo (tampoco fue bien, pero consiguió que sus zapatos olieran raro).

Y como que nada de esto ha funcionado, finalmente su médico de familia nos lo deriva. Manuel viene con las expectativas por las nubes. Al fin podrá trabajar con normalidad y se podrá ir de excursión con sus hijos...

¿O no? Porque antes de realizar cualquier tratamiento necesitaremos concretar un poco más el diagnóstico ¿Son callos o verrugas? ¿Quemar o no quemar? ¿Podemos solucionar el problema de nuestro paciente? ¿O necesitaremos ayuda de alguien más? (aparte de la suegra, claro).

Intentaremos contestar todas estas preguntas el próximo miércoles o en este link, y adelanto que esta semana posiblemente yo también necesite un poco de ayuda “extra”. Y por si acaso tenemos que recurrir a la congelación, os dejo con este vídeo en el que se congelan diferentes plantas (pero no las de los pies).


Frozen from kveten on Vimeo.

Quiste epidermoide: Un “quiste de grasa” sin grasa

Dado que el caso de esta semana no nos habrá supuesto ningún problema diagnóstico, hoy vamos a centrarnos en el aspecto terminológico, que nunca está de más. Y es que el “quiste epidermoide” tiene varios sinónimos, como “quiste epidérmico”, “quiste queratínico” o “quiste de inclusión epidérmico”. Y aunque, sobre todo nuestros compañeros cirujanos lo denominan “quiste sebáceo”, éste es un término sin demasiado sustrato histológico, por lo que es preferible no utilizarlo. Y no, un quiste epidérmico, lo llamemos como lo llamemos, no tiene grasa, tiene queratina, que no es lo mismo. Si hablamos de lesiones formadas por grasa, entonces tendríamos que hablar de lipomas (que no es el tema que hoy nos ocupa), los cuales para más señas, no se consideran quistes verdaderos, así que nos podemos ir olvidando de lo de “quiste de grasa”.

Definición del DTM de la Real Academia Nacional de Medicina

Los quistes epidermoides se observan sobre todo en hombres y mujeres en edad adulta, y aunque su presencia es extremadamente frecuente en la población general sana, como curiosidad podemos apuntar que diversos trastornos genéticos, como el síndrome de Gorlin y el síndrome de Gardner pueden predisponer a este tipo de lesiones (que en estos casos suelen ser múltiples).

¿Por qué se originan? Básicamente son la consecuencia de unidades pilosebáceas obstruidas, o por la implantación traumática de células epidérmicas en los tejidos más profundos.

El aspecto clínico es muy característico, lo que hace que el diagnóstico sea sencillo en la mayor parte de los casos. Se presentan como nódulos móviles dérmicos o subcutáneos, especialmente en el tronco, cuello o cara. Y si nos fijamos, se suele observar un punto más o menos central taponado, a través del cual se pueden “exprimir” restos de queratina. Aviso: la queratina huele fatal (y eso no implica infección, simplemente huele mal). Estos quistes suelen ser de crecimiento lento y asintomáticos, aunque en ocasiones pueden dar problemas locales.

Y es que la principal complicación de un quiste se origina por la presencia de una reacción aguda de células gigantes por cuerpo extraño cuando estas lesiones se fragmentan en el tejido circundante (a veces por traumatismos o manipulación). Y es que, aunque parezca mentira, nuestro organismo reacciona ante la queratina como una sustancia extraña. Es entonces cuando los pacientes acuden “porque el quiste se les ha infectado”. La lesión habrá aumentado de tamaño, con evidentes signos inflamatorios, e incluso supuración. No siempre es sinónimo de infección, aunque ésta puede ser el siguiente paso, una infección polimicrobiana por aerobios y anaerobios, que puede incluso precisar antibióticos orales.

No suele ser necesaria la confirmación histológica en lesiones típicas, pero en caso de realizar una biopsia comprobaríamos la presencia de un revestimiento paviementoso estratificado con una capa granulosa intacta, y en el interior, restos queratináceos eosinofílicos que pueden estimular una reacción a cuerpo extraño de células gigantes multinucleadas e histiocitos cuando contactan con el tejido circundante.

¿De verdad es tan sencillo? Bueno, casi siempre. Pero en ocasiones habrá que realizar diagnóstico diferencial con el esteatocistoma múltiple, los quistes tricolémicos, e incluso los lipomas. Una vez más, la clínica nos ayudará. Y si no… el patólogo será nuestro gran aliado.

¿Y qué hay del tratamiento? Pues la extirpación quirúrgica, claro, teniendo mucho cuidado de resecar toda la pared del quiste para evitar su recurrencia, cosa que no siempre es tan sencilla, en especial ante lesiones que se han inflamado previamente y que se encuentran adheridas al tejido circundante. Aunque hay que tener en cuenta que no hay ningún motivo médico para extirpar una lesión benigna que no se ha inflamado, así que le podemos ahorrar la cicatriz a nuestros pacientes, o al menos, valorar las posibles complicaciones de la cirugía (que aunque son escasas, aún son menores los riesgos de no tratar un quiste epidermoide no complicado). Y eso sin entrar en debatir si el tratamiento sistemático de estas lesiones se incluye en las carteras de servicios de nuestro sistema público.

En el caso de Isidro, y después de explicarle todo esto, y dado que la lesión empezaba a molestarle, nos decidimos a extirpársela, con anestesia local, y sin mayores complicaciones. En la foto podéis ver el aspecto del quiste una vez extirpado.

Hoy nos vamos de Chicago a la luna. Enjoy!


From Chicago to the Moon from Philip Bloom on Vimeo.

¿Un quiste de grasa?

Isidro tiene 66 años y, según el informe de su médico, un “quiste sebáceo” en el brazo. -“Vamos! Un quiste de grasa”, con palabras de nuestro paciente de hoy. Isidro no está preocupado en absoluto (al fin y al cabo, sólo es un quiste), lo tiene desde hace muchos años, y aunque no le duele ni le ha dado nunca problemas, cada vez es un poco más grande y le abulta por debajo de la ropa.

Como que Isidro ha trabajado muchos años al sol y es de piel clara, aprovechamos la visita para asegurarnos de que no tiene ninguna mancha sospechosa, aunque sí observamos signos de daño solar crónico.

En lo que concierne a la lesión que nos ocupa, se trata de un nódulo de unos 2 cm, de consistencia firme, pero no duro, no adherido a planos profundos, en la cara externa del brazo derecho. Si nos fijamos bien, podemos observar un pequeño orificio en la porción superior.

Seguramente el caso de hoy no os va a suponer ningún problema, aunque podemos aprovechar para repasar la terminología. ¿Quiste sebáceo? ¿De verdad es grasa lo que contiene? ¿Y qué hacemos con Isidro? ¿Lo quitamos? ¿O le decimos que no hace falta?

El miércoles lo sabremos (vosotros seguro que antes) Y si no, clicad aquí. Hoy nos vamos al lejano Oeste… sin salir de un libro. Realmente impresionante.


Going West from Andersen M Studio on Vimeo.