El de hoy es un caso un poco especial, y además estoy muy nerviosa con lo de los
Premios Bitácoras (el viernes termina todo con la
gran gala), de modo que he pedido ayuda a
Marta Martínez, podóloga, gran profesional y amiga, que no ha sabido decirme que no a este atraco. Ella nos va a dar un poco de luz al caso de esta semana, mientras yo voy preparando la maleta para irme a Madrid. Apagad la luz al salir… os dejo con Marta.
Lo primero que tenemos que tenemos que tener claro en el caso de
Manuel es si la lesión que presenta es un callo (heloma) o una
verruga (también denominada papiloma). Para un ojo experto no suele entrañar demasiada dificultad, pero en ocasiones pueden ser muy
similares, sobre todo en la posición del antepié, ocasionando errores en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento.
- Ambas lesiones (helomas y papilomas) presentan signos comunes cuando se localizan en un punto de presión, sobre todo en adultos:
- Son lesiones hiperqueratósicas circunscritas endofíticas (redondas, que crecen hacia adentro y cubiertas de callosidad)
- Ambas pueden ser muy dolorosas al caminar, al estar situadas en un punto de presión. El paciente cojea.
- En ambos casos aumentan de tamaño progresivamente pero de manera lenta.
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| Imagen del heloma inmediatamente después de la quiropodia |
Pero afortunadamente también existen
signos diferenciadores. La teoría dice que para diferenciar un heloma plantar de una verruga hay que realizar un pellizco lateral de la lesión y una presión directa. El heloma plantar duele a la presión y la verruga, a la compresión lateral. En la práctica yo no realizo esta maniobra, ya que tanto si es un heloma como un papiloma, cualquiera de las dos maniobras son muy dolorosas, no nos sacan de dudas y corremos el riesgo de que el paciente se acuerde de todos nuestros antepasados.
Lo más efectivo para realizar un correcto
diagnóstico diferencial es realizar una
deslaminación de la hiperqueratosis superficial con la ayuda de un bisturí. Si bien en ambas lesiones observaremos una
disrupción de los dermatoglifos, el signo diferenciador más claro es el sangrado que se produce en las verrugas y la
zona central punteada debido a las asas capilares dilatadas en el seno de las papilas dérmicas. Esto no aparece en el heloma (a no ser que sea un heloma neurovascular, que no es el caso). Puede ser útil, una vez deslaminada la lesión, aplicar alcohol, ya que la hiperqueratosis es translúcida, y nos ayudará a ver mejor la presencia o no de capilares (como puntitos negros). Claro que no siempre aparecen en la verruga, pero sí podemos afirmar que en la verruga el núcleo es siempre más irregular, y en el heloma se observa un núcleo de queratina homogéneo sin capilares.
Por último, decir que en niños los helomas son muy raros. De manera que en un niño toda lesión queratósica en la planta del pie es una verruga hasta que no se demuestre lo contrario.
Y ante la duda, al podólogo o al dermatólogo.
Aunque suelen considerarse un problema leve, los helomas pueden causar un
dolor considerable y discapacidad. Además, si no se tratan, pueden causar daño a los tejidos más profundos y ocasionar ulceración, en especial en pacientes diabéticos.
El heloma plantar pertenece a un grupo de alteraciones llamadas
queratopatías. La mayor parte de las queratopatías en el pie presentan un componente etiológico común, que es la presencia de
microtraumatismos continuados provocados no tan sólo por efecto de la fricción del
calzado, sino también por
alteraciones morfológicas o funcionales.
Si bien es cierto que un calzado inadecuado (como es el caso de una bota de protección), con una capacidad interna inferior a la que precisa el pie, o fabricado con materiales que no cumplen las características correctas de flexibilidad, puede ser el desencadenante de la aparición de estas lesiones, en otros casos la principal causa es la deformidad estructural o la alteración biomecánica propia del pie, que conduce a la aparición de zonas de hiperpresión donde se instauran las alteraciones cutáneas de origen mecánico.
Los
helomas son hiperqueratosis con un núcleo que se corresponde a una zona de hiperpresión intermitente de la piel sobre un punto óseo, lo que condiciona una
isquemia de la capa basal. El mecanismo de producción se debe a la
presión o a la fricción a la que se somete una determinada zona del pie donde se unen, por un lado, un
relieve óseo (o una exóstosis) y por otra, la acción externa del
calzado. Los helomas son lesiones muy
delimitadas y más
profundas que las hiperqueratosis simples. Se localizan principalmente en el dorso de los dedos, los espacios interdigitales y en la zona plantar del antepié, justo en el punto donde existe máxima presión o cizallamiento de las cabezas metatarsales. La mayor parte de los helomas tienen un origen biomecánico.
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| Imagen de la bipedestación estática |
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| Baropodometría estática |
Respecto al
plan de tratamiento, diferenciaremos dos puntos:
- Alivio inmediato de la sintomatología mediante quiropodia. Es decir, deslaminación de la capa córnea con bisturí y enucleación. La quiropodia supone el tratamiento sintomático de estas lesiones, pero mientras no desaparezca el mecanismo que ha desencadenado el proceso, las lesiones volveran a aparecer.
- Estudio biomecánico. Tiene como objetivo establecer qué alteraciones funcionales o estructurales, tanto estáticas como dinámicas, están presentes y permite diseñar y aplicar el tratamiento ortésico adecuado. Entre las diversas alternativas de tratamiento, las más utilizadas son los soportes plantares y las ortesis digitales. Son ortesis que se aplican en la cara plantar del pie y que tienen como objetivo compensar o corregir las diferentes alteraciones biomecánicas que pudieran estar presentes.
Pero volvamos al caso de
Manuel. Ya que el factor externo etiológico en este caso es el calzado de seguridad y la cantidad de horas que dedica a trabajar (y eso no lo podemos cambiar a no ser que le toque la Lotería), tendremos que buscar una compensación al exceso de presión en la zona del heloma, así que lo remitimos al podólogo para que realice un análisis funcional de la marcha y una exploración completa (en el caso de que fuera una mujer con taconazos, tendríamos que dejar claro que mientras haya tacones, habrá heloma).
El resumen del informe podológico de Manuel sería algo así (muy resumidamente):
Exploración en decúbito.
- Primer radio plantar flexionado rígido
- Pie cavo
- Dedos en garra agudizados en pie izquierdo
Bipedestación estática.
- Pies cavos, con retropié supinado compensatorio del primer radio plantar flexionado y tibias varas, geno varo agudizado en extremidad izquierda.
- Dedos en garra agudizados en pie izquierdo.
En la imagen se observa cómo existe una mayor garra de los dedos en el pie izquierdo, aumento del arco plantar y el retropié supinado.En la imagen de la baropodometría estática se observa una huella plantar sin istmo central, con sobrecarga metatarsal en ambos pies y con una posición antiálgica en el pie izquierdo.
Exploración dinámica.
En la fase de propulsión de la marcha se realiza el despegue por radios centrales (en lugar de realizar el despegue por el primer radio, que es lo normal) al mantener en toda la fase del apoyo total el pie en supinación. Esto provoca que haya un punto de máxima presión situado en la segunda cabeza metatarsal. Además en el vídeo (para los quisquillosos, está hecho con el paciente vestido por el hecho de ponerlo en el blog), la posición en garra de los dedos se mantiene en todas las fases de la marcha.
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| Baropodometría dinámica |
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| Fase de despegue del pie izquierdo |
De manera que
Manuel tiene un heloma, de causa mecánica y no va a ser suficiente realizar sólo una enucleación (a no ser que queramos que vuelva en un mes diciendo que “
es que no le hemos quitado la raíz”). Aquí entran en juego los soportes plantares como instrumento para disminuir las sobrecargas o corregir las alteraciones biomecánicas del pie.
La
plantilla que le haremos a Manuel tiene tres objetivos fundamentales:
- Aumentar la superficie de apoyo del pie (pura física: a mayor superficie de apoyo, menos carga por cm2)
- Compensar la supinación del pie.
- Realizar una descarga puntual (cut-out) de la cabeza del 2º metatarsiano del pie izquierdo para disminuir la presión en ese punto.
La foto de la plantilla es la que le hicimos para hacer deporte (en el trabajo usa la que lleva descaga puntual).
Por último habrá que explicarle a Manuel que una plantilla no es milagrosa, y que la lesión va mejorando progresivamente, a veces sin llegar a desaparecer por completo, aunque el dolor sí que suele remitir mientras use la plantilla. ¿Es para toda la vida? Pues lo mismo que si te ponen gafas.
En el caso de que el tratamiento conservador fracase, debemos valorar la posibilidad de
corrección quirúrgica de las alteraciones estructurales (aquí tendríamos que consultar con el
traumatólogo) y nunca está de más recordar que una heloma plantar NUNCA debe extirparse quirúrgicamente (una cicatriz en una zona de apoyo no es una buena idea).
Bueno, ya vuelvo a ser yo. Como el tema era interesante nos hemos alargado más de la cuenta, espero que seáis comprensivos, pero no tengo a mano una podóloga de categoría todos los días. Si además pudiéramos remitir a nuestros pacientes a estos profesionales en el sistema público, ya sería la leche.
Hoy no he podido resistirme. El vídeo de hoy va de cocina... que aproveche!
