El niño con un círculo en el pie

Bueno, no era exactamente un círculo, pero a Germán nos lo trajeron sus padres un poco preocupados porque desde hacía algo más de dos meses le había salido algo un poco extraño en la cara interna del pie izquierdo, por debajo del tobillo, afectando a la región plantar. Llamaba la atención porque iba creciendo poco a poco, manteniendo los bordes activos y rojos, mientras se iba aclarando la zona central, que volvía a su color normal, de manera que los padres explicaban eso, que el niño tenía un “círculo” en el pie. En realidad, si nos fijábamos un poco, Germán tenía otras lesiones similares, más incipientes, en la planta del mismo pie. No descamaban y tampoco se quejaba mucho, aunque la madre nos decía que a veces se quejaba de picor y que en alguna ocasión (pocas) había visto cómo se rascaba.

Germán era un niño sano, con las vacunas al día, de poco más de 2 años de edad, con una hermana mayor de 6, un perro y dos gatos. Además del círculo en el pie, claro. Además de las lesiones descritas, no tenía nada más en otras localizaciones y ningún otro miembro de la familia, humano o animal, tenía nada parecido. Su pediatra nos lo derivó a la consulta, y previamente no había realizado ningún tratamiento, aparte de las cremas hidratantes que le ponían después del baño.

Bueno, pues ya tenéis el caso pediátrico del mes. ¿Qué os parece ese círculo misterioso? ¿Le haríais alguna prueba a Germán? ¿Algún tratamiento? ¿Qué les decimos a los padres? ¿Y qué hacemos con las mascotas? El miércoles volveremos para explicaros el desenlace. Mientras, os dejo con este vídeo que nos transporta a la capital danesa. Poned volumen, que la música os va a gustar.

Days in Copenhagen from GABWORKS on Vimeo.

Tricoblastoma: es bueno, pero puede parecer malo

Tricoepitelioma y tricoblastoma son términos que se refieren a neoplasias benignas con una diferenciación folicular germinativa predominante. Históricamente el término tricoepitelioma es más antiguo y se utiliza en el contexto referido a formas familiares (epitelioma adenoide quístico), mientras que lo de tricoblastoma vino más tarde para denominar aquellas neoplasias con diferenciación folicular bulbar casi exclusiva. Para muchos, un tricoepitelioma es una variante de tricoblastoma. Para terminarlo de liar, existe todo un espectro con nombres propios de neoplasias foliculares germinativas, como tricogerminoma, fibroma tricobástico o linfoadenoma (tricoblastoma adamantinoide). ¡Hola! ¿Seguís ahí? Pues seguimos con la clínica.

El tricoepitelioma clásico se suele presentar como una pápula o nódulo de color carne en la cara o tronco, con una predilección por la región nasal. Las lesiones que se describen histológicamente como tricoblastomas suelen ser más grandes y profundas, y el diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con el carcinoma basocelular nodular. La edad, muy variable, entre 21 y 85 años, sin preferencia por género.

Imagen de la tinción H&E a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

Tinción H&E. Foto: F. Terrasa

La dermatoscopia es una herramienta imprescindible en nuestra consulta, especialmente para el diagnóstico de tumores cutáneos y aunque el gold-standard en el caso del tricoblastoma es la histología (es imposible realizar un diagnóstico de certeza clínico), para algunos autores (os recomiendo este breve artículo de G. Pitarch publicado en Actas DS en 2015), la dermatoscopia puede ser de ayuda, y es que describen como principal estructura dermatoscópica la presencia de telangiectasias finas y poco ramificadas (aunque estas también pueden observarse en el tricoepitelioma, fibroepitelioma de Pinkus y carcinoma basocelular). Para quien tenga buena vista, los expertos dicen que las telangiectasias del carcinoma basocelular son más gruesas y más ramificadas, a diferencia de las del tricoblastoma. También son frecuentes los vasos puntiformes, así como los quistes de milium. La presencia de estructuras blancas obeceden a su estroma, densamente fibroso.

Detalle de la biopsia, a mayor aumento. Foto: F. Terrasa

Pero como ya hemos adelantado, quien tiene la clave para el diagnóstico de este curioso tumor no es el dermatólogo, sino el patólogo (claro que para eso, antes lo tendremos que haber extirpado o biopsiado). El tricoblastoma es una neoplasia anexial benigna de la piel con diferenciación hacia las células germinativas del folículo piloso y que usualmente involucra la dermis reticular, pudiendo llegar a la hipodermis. A diferencia del carcinoma basocelular, no suele tener conexión con la epidermis. A pequeño aumento se ve bien delimitado y con clivaje (retracción) entre el estroma tumoral y la dermis normal (claro que esto no siempre se cumple). Suele verse la formación de bulbos y de papilas foliculares. Ackerman describió 5 variantes: de nódulos grandes, de nódulos pequeños, cribiforme, racemiforme y retiforme. Para no aburrir a nadie, obviaré su descripción detallada, pero si tenéis interés podéis consultar este artículo de 2013 publicado en la Revista de Patología Latinoamericana por M. Magaña. La inmunohistoquímica puede ser también de gran ayuda, y es que cuando la CK20 es positiva, marcando las células de Merkel en los agregados basaloides, va a favor de tricoblastoma. También puede ayudar el CD10, que en el tricoblastoma tiñe únicamente el estroma a diferencia del carcinoma basocelular donde tiñe ambos componentes (estroma y epitelio) y el CD34, que tiñe el estroma del tricoblastoma y no el del carcinoma basocelular. Además, una tinción positiva para PHLDA1 se observa en el tricoepitelioma desmoplásico y no en el carcinoma basocelular morfeiforme, con el que puede confundirse.

¿Y qué hay del tratamiento? Bueno, estrictamente hablando, al tratarse de una lesión benigna no sería imperativa la indicación quirúrgica. Lo que sucede es que por su aspecto, muchos de ellos terminan extirpándose con la sospecha de carcinoma basocelular y es el patólogo quien nos da el diagnóstico a posteriori. Evidentemente, en las lesiones de mayor tamaño, que pueden ser sintomáticas y ocasionar molestias, es el propio paciente quien habitualmente solicitará la exéresis.

Supongo que os preguntaréis qué pasó con Jerónimo. Para ser sincera, le quitamos la lesión sin tener un diagnóstico de certeza, pero sabiendo que en cualquier caso el paciente se lo quería quitar porque le molestaba. Así que, una vez más, fue el patólogo quien nos puso la etiqueta final. La cirugía se realizó sin complicaciones y Jerónimo no tenía más lesiones parecidas, así que le dimos el alta después de explicarle el resultado. Y ya sin más, agradezco a Fernando Terrasa, nuestro patólogo de "cabecera", por arrojar algo de luz a la discusión anátomo-patológica.

Como que esto ha quedado un poco farragoso, el premio final es este precioso vídeo de aguas australianas. A relajarse y hasta el sábado.



Rolling in the Deep - #17 - Southern Australia from Dustin Adamson on Vimeo.

Un bulto en la muñeca

A Jerónimo no le gustaba nada ese bulto que le había salido en la muñeca. No es que le doliera ni tenía ninguna molestia especial, pero lo que empezó como “un granito” había crecido de manera un tanto alarmante en cuestión de un año, poco más o menos. Como que no molestaba ni sangraba, al principio no le hizo demasiado caso, pero cuando vio que la cosa crecía y crecía, finalmente decidió consultar con su médico, quien le mandó al dermatólogo, así que tenía la esperanza de poder deshacerse al fin de esa cosa extraña.

Detalle de la dermatoscopia

El “bulto” en cuestión era un nódulo eritematoso de 1,8 x 1,5 cm, no ulcerado ni pigmentado, con unas telangiectasias que se evidenciaban ya a simple vista y se veían aún mejor a la dermatoscopia. De consistencia firme, no se encontraba adherido a los planos profundos y no era doloroso a la palpación. En esa época aún no disponíamos del ecógrafo, pero seguro que de haber sido hoy le hubiéramos realizado una ecografía en la consulta.

Jerónimo era un paciente sano, de 59 años, con un fototipo claro, sin antecedentes destacables, salvo una hipertensión bien controlada con enalapril.

¿Cuál sería vuestra actitud? ¿Al quirófano? ¿Hacemos antes una biopsia? ¿Os atrevéis con el diagnóstico, o mejor esperamos el informe del patólogo? La respuesta, en este enlace.

Volvemos de vacaciones (en realidad no nos hemos ido), con las pilas cargadas y nuevos casos clínicos. Y también nuevos vídeos, claro, en esta ocasión un timelapse desde México.

Mexico: A Timelapse Project from Zach.Rogers on Vimeo.

Dos semanas de vacaciones y I premios Healthcare Creators

Una vez al año conviene parar para tomar un poco de aire y tomar carrerilla para seguir adelante. Este año no os puedo dar envidia con ningún viaje exótico, pero vais a tener que aguantar un par de semanas sin nuevos casos en el blog.

Tranquilos, que volveremos por aquí con un nuevo caso el sábado 12 de octubre, coincidiendo con la clausura del Congreso Europeo de Dermatología que este año se celebra en Madrid. Mientras tanto, os animo a votar en los I Premios Healthcare Creators, en los que Dermapixel se encuentra nominado en la categoría Mejor Página de Blog. Si sois seguidores de este blog, os agradeceré eternamente vuestro voto. Podéis votar hasta el 31 de octubre y para ello tenéis que estar registrados en la página de HCCreators. Una vez verifiquen vuestra cuenta podréis proceder a las votaciones en las diferentes categorías.

Salud para todos y hasta muy pronto. Hoy nos vamos (virtualmente hablando) a Moscú, en sólo un minuto.

One minute in Moscow from Enrique Pacheco on Vimeo.

Impétigo en recién nacidos: ¿es más grave?

Así de entrada, cualquier lesión en la piel de un recién nacido asusta, y es que aunque existen muchas dermatosis transitorias neonatales que son bien conocidas por los pediatras, a la que empiezan a aparecer vesículas, pústulas, erosiones o ampollas empiezan a saltar las señales de alarma, y establecer un correcto diagnóstico no siempre es sencillo.

Hablamos de impétigo neonatal cuando éste afecta a recién nacidos de menos de dos semanas de vida (puede empezar a partir del 2º-3er día de vida), en forma de pústulas o ampollas fláccidas con un líquido amarillento que se rompen con facilidad, dejando erosiones circulares con una descamación en collarete periférica característica. Aunque la infección se encuentra limitada a la epidermis, en la piel inmadura del bebé es fácil que el cuadro evolucione a un síndrome de la piel escaldada estafilocócica, ya que ambos cuadros están provocados por la secreción de exfoliatinas a partir del Staphylococcus aureus, unas exotoxinas capaces de romper la superficie de la epidermis a nivel de la capa granular al “atacar” a la desmogleína 1, una proteína desmosomal necesaria para la adhesión de los queratinocitos.

Detalle de las lesiones, el día del ingreso.

Todo es mucho más sencillo cuando ya tenemos el diagnóstico de certeza, pero de entrada este tipo de erupciones deben diferenciarse de otros cuadros parecidos: la infección pustular estafilocócica, herpes simple neonatal, ampollas por succión, diversas formas de ictiosis, epidermolisis ampollosa, incontinentia pigmenti, candidiasis neonatal, miliaria, pustulosis cefálica benigna, escabiosis o mastocitosis, entre otras entidades.

Intentar demostrar en un frotis bien recogido la presencia del estafilococo (si es posible en una lesión incipiente que aún no se haya roto) puede ser de gran ayuda, así como las exploraciones complementarias pertinentes para descartar otras enfermedades.

Aunque en la mayor parte de los casos no suele comportar otras manifestaciones clínicas, el impétigo neonatal suele necesitar frecuentemente tratamiento sistémico precisamente por el mayor riesgo de progresión a síndrome estafilocócico de la piel escaldada. Así terminó Mariona, con tratamiento antibiótico endovenoso además de las medidas higiénicas pertinentes y tratamiento de las lesiones con una crema de ácido fusídico, con buena evolución del cuadro clínico y sin otras complicaciones. El cultivo microbiológico a partir de un frotis de una de las erosiones más incipientes, demostró la presencia de S. aureus sensible a todo excepto a la penicilina, y Mariona fue dada de alta al cabo de una semana de tratamiento.

A veces las pequeñas cosas pueden ser apasionantes. ¿Qué os parece si miramos la punta de un bolígrafo a super-aumento?

The Super Zoom from pedro3dbh on Vimeo.

Un recién nacido con pupas

A sus 8 días de edad, Mariona pisaba el hospital por segunda vez en su vida. Fruto de una tercera gestación normal, nació mediante cesárea a las 40 semanas con un peso adecuado y sin ninguna otra complicación. La lactancia se había iniciado sin problemas y todo parecía ir como la seda, pero dos días antes empezaron a salirle unas “pupas” que los padres describían como ampollas. La niña estaba bien, no había perdido el apetito y no tenía ninguna otra clínica, así que el primer día no hicieron demasiado caso, pero al ver que le seguían apareciendo, al día siguiente fueron a su pediatra, quien ante esas lesiones les derivó a urgencias del hospital.

Ya en urgencias de pediatría, se comprobó que efectivamente la niña estaba afebril, con el resto de constantes normales y sin otros signos de alarma aparte de ocho lesiones erosionadas de tamaño variable, pero de menos de 1 cm de base eritematosa y levemente exudativas, que se localizaban en la zona del pañal y en la región lumbar. El resto de la exploración fue estrictamente normal. Le realizaron una analítica, con 11.600 leucocitos (59% neutrófilos, 20% linfocitos), una Hb de 15 g/dL y unas plaquetas de 490.000. La proteína C reactiva fue de 7.4 y el resto de determinaciones fueron normales. Ningún otro miembro de la familia tenía nada parecido y no había animales en casa.

Los pediatras nos llamaron para confirmar el diagnóstico de sospecha. Y hasta aquí puedo leer, espero vuestros comentarios que seguro arrojarán algo de luz en el caso pediátrico que inaugura la temporada de otoño y que casualmente es la entrada nº 900 desde que este blog empezó su camino, allá por el año 2011. El miércoles estaremos por aquí de nuevo para comentar la jugada (o en este enlace). Os espero.

¿Qué tal si nos vamos a Omán? Dentro, vídeo.

The pearl of Arabia from Enrique Pacheco on Vimeo.

Oxigenoterapia hiperbárica para úlceras crónicas

Lo de utilizar aire presurizado con una finalidad terapéutica no es algo novedoso y en la Inglaterra del siglo XVII se pueden encontrar los primeros vestigios de esta técnica. Pero no es hasta 1885 cuando se publica por primera vez en el British Medical Journal y en España, la primera cámara hiperbárica dedicada a la aplicación de oxígeno a presión elevada para el tratamiento de enfermedades no relacionadas con el buceo se instaló en Cartagena en el año 1973.

La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica que se basa en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica. Esta revisión está basada en varios artículos de un gran experto en nuestro país, Jordi Desola (FMC 2009, FMC 2017) y en una revisión Cochrane relativamente reciente (2015).

Al cabo de 3 meses de iniciar tratamiento con OHB

Para comprender el mecanismo de acción de este tratamiento debemos comprender algunas leyes fundamentales de la física, como la ley de Dalton, la ley de Henry o la ley de Boyle-Mariotte. Lo mejor de todo es que estas leyes no contemplan excepciones ni precisan demostración alguna: es pura física, no cuestión de fe. Los efectos volumétricos se explican por la Ley de Boyle-Mariotte, que explica que toda elevación de la presión ambiental disminuye el volumen de las cavidades aéreas que no estén en contacto con las vías respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, oído interno, senos paranasales) de forma inversamente proporcional, efecto que es reversible al restablecer el valor de presión atmosférica. Los efectos solumétricos se explican por la Ley de Henry: al respirar oxígeno puro en medio hiperbárico se produce un aumento de la presión arterial de oxígeno que es directamente proporcional a la presión absoluta. Así, el contenido gaseoso de la mezcla respiratoria puede ser modificado y la presión parcial de cada gas resultante será proporcional a la concentración de la mezcla. De este modo, al combinar una alta concentración con un aumento de la presión absoluta, se alcanzan valores de presión arterial de oxígeno superiores a 2.000 mm Hg cuando la presión en la cámara alcanza las 3 atmósferas absolutas (ATA). En condiciones normales, el oxígeno es transportado principalmente por la hemoglobina (Hb) y sólo una pequeña parte (0,3%) permanece disuelto en plasma de forma libre. Bajo condiciones de OHB la Hb se satura rápidamente y a partir de ese punto el remanente de oxígeno circula en estado de disolución plasmática. Cuando se combina la hiperbaria con las altas concentraciones de oxígeno ese aumento de oxígeno plasmático no es lineal, sino logarítmico y así la OHB incrementa más de 23 veces el transporte plasmático de ese gas. De todo ello se deriva como acción directa un aumento de presión venosa (> 600 mm Hg) y de presión tisular (> 400 mm Hg) y en todos los casos estamos hablando de oxígeno libre no vinculado a la Hb, que accede a los tejidos simplemente por gradiente de presión y, por tanto, no limitado por factores reológicos que impidan el acceso de los hematíes a la circulación capilar terminal, ni por trastornos metabólicos (diabetes) ni por efectos tóxicos de sustancias contaminantes (monóxido de carbónico, cianhídrico) ni por alteraciones de drenaje en algunas enfermedades.

A los 9 meses, la úlcera había epitelizado completamente

Pero con tanto oxígeno nuestro cuerpo reacciona (no es una situación normal, desde luego). El primer mecanismo de “defensa” es vasomotor y es que el oxígeno es un potente vasoconscrictor, pero en condiciones hiperbáricas eso se contrarresta por la elevada presión parcial de oxígeno (es una vasoconstricción no hipoxemiante). El segundo mecanismo es una gran producción de radicales libres de oxígeno, aunque la realidad es que eso provoca una rápida respuesta en forma de producción de antioxidantes (peroxidasas y superoxidodismutasas, entre otros), suficiente para prevenir ese supuesto estrés oxidativo, efecto protector que está relacionado con un efecto estimulante de la producción de óxido nítrico (NO).

Llegados a este punto nos podemos imaginar que todo ello tiene unos efectos potencialmente terapéuticos. Uno de los más interesantes se basa en el llamado efecto Robin Hood, y es que la vasoconstricción periférica hiperbárica afecta en mayor medida a los tejidos sanos, de forma proporcional a su tasa de perfusión tisular. Cuando existe un estado de hipoxia localizada (vasculopatías periféricas, síndromes compartimentales, etc.) ese territorio se beneficia del volumen plasmático obtenido a expensas de esa vasoconstricción de tejidos sanos, y de ahí su nombre. Por otra parte, la OHB favorece los mecanismos oxidativos necesarios para la formación de tejido de granulación en aquellas situaciones en las que este mecanismo está retardado o abolido y además, la alternancia de ciclos hiperoxia/ normoxia constituye un potente estímulo angiogénico e incluso tiene un efecto sobre el metabolismo fosfocálcico. Pero eso no es todo, y es que al aumentar la presión tisular en tejidos con infección crónica por gérmenes aerobios, los polimorfonucleares recuperan su capacidad fagocítica. Mucho más estudiado está el efecto bacteriostático sobre algunos gérmenes anaerobios, sobre todo Clostridium (la OHB logra la lisis directa del germen a presión de 3 ATA), pero también con Bacteroides fragilis o Actinomyces. Volviendo al Clostridium, la OHB además bloquea la formación de toxinas clostridiales, lo que lo hace uno de los principales tratamientos de elección en la gangrena gaseosa. En las intoxicaciones por monóxido de carbono (CO) la carboxihemoglobina (HbCO) forma una molécula 240 veces más estable que la oxihemoglobina, siendo la vida media de la HbCO de 520 minutos (al respirar oxígeno 100% a presión atmosférica se reduce a 80 min, mientras que con oxígeno hiperbárico a 3 ATA es de 23 minutos). Pero además en las intoxicaciones por CO y por cianhídrico se afecta la respiración mitocondrial, que se recupera con mayor rapidez en aquellos pacientes que han recibido OHB. Otros efectos son la estimulación de la formación de células madre (en fase experimental), una potencial radiosensibilización tumoral, y un efecto inmunomodulador, aunque con menor evidencia. En cambio, otros efectos publicados en medios menos rigurosos, como un efecto sobre la tersura de la piel, pervivencia neuronal, cicatrización en tejidos sanos, etc, no han podido ser comprobados.

A los 10 meses del inicio del tratamiento con OHB

Así, según el European Committee for Hyperbaric Medicina (ECHM), ha recogido en 2016 las indicaciones actuales de OHB según los niveles de evidencia, que pasamos a enumerar a continuación:

• Nivel de evidencia 1B: intoxicación por CO, fracturas abiertas con síndrome de aplastamiento, exodoncias en mandíbulas irradiadas, osteorradionecrosis de mandíbula, enfermedad de descompresión, embolismo gaseoso, infecciones bacterianas anaeróbicas o mixtas, sordera súbita.
• Nivel de evidencia 2C: Pie diabético, osteonecrosis de cabeza de fémur, injertos y colgajos músculo-cutáneos complicados, oclusión de la arteria central de la retina, síndromes de aplastamiento sin fractura, osteorradionecrosis no mandibulares, lesiones radioinducidas de partes blandas, osteomielitis crónica recalcitrante, úlceras isquémicas, quemaduras de 2º grado (> 20% SC), neumatosis quística intestinal, neuroblastoma en estadio IV.
• Indicaciones en estudio (nivel de evidencia 3C): encefalopatía hipóxica-isquémica, lesiones radioinducidas de laringe, radioencefalitis y radiomielitis, síndromes de reperfusión, reimplantación de miembros, vasculitis y heridas complicadas en enfermedades sistémicas, drepanocitosis, cistitis intersticial.

Por último, algunas indicaciones están a día de hoy completamente descartadas y se consideran sin ningún fundamento, como el accidente vascular cerebral, autismo, parálisis cerebral, tinnitus o insuficiencia placentaria. Hay que tener en cuenta que el efecto placebo de esta técnica es muy importante y debe ser tenido en cuenta.

Como todos los tratamientos, tiene potenciales efectos adversos que deben conocerse. Los barotraumatismos son los más frecuentes y los pacientes deben aprender a compensar igual que un buceador (más complicado en pacientes inconscientes, en quienes se recomienda practicar una miringocentesis). También es conocido el trastorno pseudorrefractivo (lo que se conoce como miopía hiperbárica), que es reversible, así como una maduración de cataratas si el paciente ya las tenía en tratamientos prolongados. Las crisis hiperóxicas (cuando se precisan presiones muy elevadas) son raras, y se calcula de 1 de cada 2000 sesiones a 3 ATA. Por último, cabe mencionar la toxicidad pulmonar (por una alveolitis extrínseca) es excepcional, y aún más raro un accidente descompresivo por despresurización súbita de la cámara y que es más frecuente en el personal sanitario que acompaña a los pacientes al no respirar oxígeno durante el proceso.

A estas alturas os preguntaréis qué pasó con Víctor. Después de descartar problemas vasculares obstructivos y causa infecciosa, después de realizar una biopsia del borde de la úlcera que también descartó otras patologías (pioderma gangrenoso) y dada la evolución tórpida de esa úlcera pese a los cuidados adecuados, le propusimos iniciar OHB. Al volver tras el primer mes de tratamiento, Víctor nos explicó que lo más rápido había notado fue la desaparición del dolor, ya a partir de la 4ª sesión. Tras dos tandas de tratamiento (100 sesiones), la lesión estaba prácticamente reepitelizada, curándose por completo ya con las curas habituales, como podéis ver en las fotos.

Después de tanta úlcera y un post tan largo, nada mejor que unas bellas imágenes de corales para dejaros buen sabor de boca. Hasta el sábado.

Coral Spawning from BioQuest Studios on Vimeo.

Una úlcera que no se cura

Dos años atrás Víctor se había hecho una herida con una zarza mientras iba en bicicleta. Al principio no le había hecho demasiado caso, al fin y al cabo no era más que una simple rozadura y pensaba que se curaría sola. Pero la rozadura se transformó en una costra, que al desprenderse dejó una úlcera que cada vez fue creciendo. Como que la cosa no pintaba demasiado bien Víctor fue a su médico de familia, quien le recetó un antibiótico oral y le mandó a la consulta de enfermería para que le fueran curando. Sólo que la úlcera no terminaba nunca de curarse pese a diversas tandas de antibiótico oral, múltiples antibióticos tópicos y parches hidrocoloides de todo tipo, con y sin plata.

Cara interna de pierna izquierda

Víctor tenía otros problemas de salud además de esa úlcera en la pierna: diabético, hipertenso, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por el tabaco y una hepatopatía crónica, de repente la úlcera se había añadido a esa larga lista de enfermedades. Además de lo incómodo que resultaba tener esa úlcera cada vez más grande, el principal problema era que le dolía muchísimo (tanto que le llegaba a despertar por la noche). Se tenía que tomar un montón de analgésicos para intentar controlar el dolor, con lo que la hipertensión se le descontrolaba y su frágil salud, a sus 55 años, cada vez se iba resintiendo más. Su médico ya le había enviado al cirujano vascular el año pasado, quien le pidió pruebas (una eco doppler) y descartó que hubiese nada “operable”, así que le recomendó que siguiera con las curas. Al final, viendo que la úlcera iba creciendo, le pidieron una cita en dermatología, y así fue cómo conocimos a Víctor y a su úlcera que en ese momento medía 8 x 4 cm aproximadamente, con una profundidad considerable, muy exudativa y dolorosa, en la cara interna de la pierna izquierda, a nivel supramaleolar.

La pelota está en nuestro tejado. Algo diferente tendremos que hacer después de dos años, así que vamos allá. ¿Qué se os ocurre? ¿Alguna otra prueba antes de pensar en tratamientos? ¿O probamos algo distinto?

Aquí estaremos el miércoles para explicaros lo que pasó con Víctor y su úlcera (o en este enlace). Yo a estas horas, si todo va bien, estaré corriendo una de las carreras más bonitas de Mallorca: la Trapa Trail.