sábado, 29 de abril de 2017

Un bulto en el dedo gordo del pie

Leticia tiene 48 años, es una persona sana, sin alergias ni antecedentes destacables. Tampoco toma ningún tipo de medicación de manera habitual, así que no está demasiado acostumbrada a ir de médicos. En realidad está un poco preocupada, porque desde hace bastante tiempo (más de un año, quizá dos) se ha notado un extraño bulto en el pulpejo del primer dedo del pie izquierdo. Al principio no hizo mucho caso, pero cuando empezó a dolerle se preocupó de modo que consultó a su médico de familia, quien de entrada la tranquilizó diciéndole que no parecía nada importante. Pero la lesión fue creciendo lentamente, y el dolor se intensificó, aunque sin ser algo desesperante, sólo una punzada ocasional, a veces con el roce; otras, de manera espontánea. de modo que volvió a pedir cita, y en esta ocasión el médico la derivó al dermatólogo.


Ya en la consulta, podemos apreciar una lesión no demasiado bien definida, no ulcerada, de color carne, pero que llama la atención, de consistencia más o menos firme, y que mide poco más de 1 cm. A la exploración no detectamos otras lesiones similares por el resto del cuerpo, ni nada que nos parezca extraño.


Os confieso que de entrada no tengo demasiado claro el diagnóstico, así que cualquier ayuda por vuestra parte será bienvenida. Mi cara de interrogante no parece tranquilizar a Leticia. ¿Qué hacemos? ¿Una biopsia? ¿Una radiografía? ¿Al quirófano? ¿O la mandamos al traumatólogo? El miércoles intentaremos resolver el caso (o en este link), pero mientras, os dejo con este precioso vídeo, el último del mes de abril, grabado en el desierto de California.

Anza Borrego Super Bloom 2017 from Jeff Morris on Vimeo.

miércoles, 26 de abril de 2017

Mapeo dermatoscópico digital: ¿A quién se lo hacemos?

El dermatoscopio, ese aparatito que constituye el tercer ojo del dermatólogo (y de cualquiera que aprenda a usarlo), que nos permite ver estructuras que no se aprecian a simple vista y que nos ayuda a tomar decisiones, en especial sobre lesiones pigmentadas, aumentando en manos experimentadas la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico del melanoma. Y lo cierto es que en la mayoría de circunstancias vamos sobrados con nuestro dermatoscopio de mano, cuando se trata de valorar lesiones aisladas, pudiendo incluso tomar fotografías para hacer un seguimiento más preciso de lesiones concretas.

Pero a veces los nevus “raros” no vienen de uno en uno, o de dos en dos, y hay pacientes realmente complicados, bien porque tienen centenares de lesiones, bien porque tienen un riesgo especial de desarrollar un melanoma maligno. Y como hemos repetido hasta la saciedad en este blog, realizar un diagnóstico precoz, antes de la temida “fase vertical”, será nuestra principal baza para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.

Y es por eso que echamos mano de la tecnología y, en algunos casos, podemos ofrecer algo más en el seguimiento de estos pacientes: cuando podemos capturar todas esas imágenes clínicas y dermatoscópicas y procesarlas con la ayuda de un software que nos ayude a discriminar qué lesiones han cambiado y cómo, y cuáles son nuevas. Para ello, el método de dos pasos de seguimiento digital (fotografía corporal total y dermatoscopia digital) constituye un método de exploración que será de gran ayuda en pacientes seleccionados.

Este cacharro en manos expertas, salva vidas

En 2012 el grupo del Hospital Clínic de Barcelona publicaron un artículo en la revista americana (J Am Acad Dermatol. 2012;67:e17) en el que analizaban el seguimiento de 618 pacientes de alto riesgo mediante este método, evaluándose en total 11.396 lesiones entre 1999 y 2008. En este intervalo se extirparon 1.152 lesiones sospechosas (1,86 por paciente), diagnosticándose un total de 98 melanomas (un 8,5% de las lesiones extirpadas) en 78 pacientes (12,6%). Más del 50% de los melanomas diagnosticados fueron in situ, y el resto tuvieron un Breslow de menos de 1 mm.

Los criterios que se establecen para realizar este método de seguimiento son los siguientes:
  • Síndrome del nevus atípico moderado-severo (que se define como > 100 nevus y/o > 10 clínicamente atípicos de acuerdo a los criterios ABCDE, y/o cualquier nevus displásico demostrado histológicamente).
  • Historia personal o familiar (de primer grado) de melanoma maligno.
  • Pacientes portadores de mutaciones de genes de elevada susceptibilidad para melanoma.
  • Presencia de nevus congénitos medianos a gigantes.
  • Genodermatosis (xeroderma pigmentosum, síndrome de Gorlin-Goltz) asociado o no a síndrome de nevus atípico.

Es importante seleccionar bien a los pacientes que se van a beneficiar de este tipo de seguimiento, debido a que este tipo de visitas consumen muchísimo tiempo (unos 30-45 minutos por paciente) y además se necesita un costoso aparataje (no todos los centros disponen del mismo) y de dermatólogos entrenados para utilizarlo e interpretar los resultados. Por eso, el éxito o fracaso de esta técnica depende de una adecuada selección de los pacientes. En el estudio del Clínic, con un 90% de pacientes con síndrome del nevus atípico y casi un 45% con melanoma previo, 1 de cada 8 desarrolló un melanoma durante el seguimiento, lo que representa un riesgo más de 1.500 veces del esperado en la población general.

A Cristóbal le extirpamos esa lesión que había cambiado de manera tan sospechosa, resultando ser un melanoma in situ sobre nevus. Actualmente mantenemos ese tipo de seguimiento y de momento no hemos tenido que extirparle ninguna otra lesión.

Aprovecho para recordaros que estáis a tiempo (hasta el 2 de junio) de solicitar una visita gratuita en la semana del Euromelanoma (del 5 al 9 de junio) en vuestras respectivas ciudades. Podéis hacerlo desde este enlace.

El año pasado en el Hospital Clínic realizaron una serie de vídeos de testimonios de pacientes muy jóvenes que habían tenido un melanoma. Os presento a Ester.


sábado, 22 de abril de 2017

Empieza el Euromelanoma

Como cada año, entre el día del Padre y el día de la Madre, los dermatólogos europeos nos ponemos bastante pesados con la campaña de marras. El Euromelanoma, auspiciado por la Academia Española de Dermatología y Venereología, esa campaña de screening gratuito que busca más que nada sensibilizar al personal acerca de los efectos dañinos del sol en nuestra piel y sobre el melanoma, nuestro caballo de batalla más temido contra el cual, a día de hoy, el diagnóstico precoz parece ser nuestra principal baza.

Izquierda (primera visita); Derecha (a los 10 meses)

Bueno, pues nuestro paciente de esta semana se llama Cristóbal, tiene 42 años y hace dos se apuntó a una de esas visitas que se ofertaban a través de la página web. La dermatóloga que le atendió entonces le diagnosticó de un síndrome de nevus con atipia, y como que además tenía antecedentes familiares de melanoma (su madre había sido diagnosticado de uno), le recomendó que se sometiera a un “seguimiento dermatoscópico digital”. No tenía ni idea de qué era eso, así que su médico le remitió más adelante a nuestro hospital para que lo valoráramos. Tenía motivos de sobra para beneficiarse de ese tipo de seguimiento, de modo que empezamos a realizarle las visitas con la ayuda del Molemax II, que es el aparato de que disponemos en nuestro hospital.

La imagen de la izquierda corresponde a la visita basal. La de la derecha, 10 meses después. Y una de sus muchas lesiones melanocíticas había cambiado de manera sustancial en la dermatoscopia, como podéis apreciar en las fotos de debajo.

¿Qué pensáis? ¿Será un melanoma o un simple nevus que ha cambiado y punto? ¿Lo quitamos o esperamos 6-12 meses más a ver si sigue cambiando? ¿Cuándo tiene sentido indicar este tipo de exploración y en qué consiste exactamente? Todo esto y un poco más, el próximo miércoles (o en este enlace), así que no os vayáis muy lejos.

Euromelanoma, cartel 2017

Y ya de paso, os animo a entrar en la página del Euromelanoma, comprobar si tenéis un riesgo especial de padecer uno y pedir una cita a partir del 20 de abril y hasta el 2 de junio (las visitas se llevarán a cabo entre el 5 y 9 de junio). Y si no, vuestro médico de atención primaria os remitirá por los cauces habituales en caso de que lo considere necesario.

Hoy esta combinación de timelapse- hyperlapse nos lleva a Barcelona, aunque el vídeo lo ha hecho un ruso.

Barcelona Hypertravel. Timelapse & Hyperlapse from Kirill Neiezhmakov on Vimeo.

miércoles, 19 de abril de 2017

Herpes zóster: También en niños

Cuando pensamos en herpes zóster automáticamente en nuestra mente aparece un paciente adulto, pero no está de más recordar que esta patología también puede presentarse en niños inmunocompetentes, así que vale la pena incorporarlo en el diagnóstico diferencial de lesiones herpetiformes en los más pequeños. Podríamos terminar aquí este post y remitiros a la entrada correspondiente que se publicó en su día (que el herpes zóster no es más que una reactivación de la varicela es algo que damos por sabido), pero lo cierto es que siendo la misma enfermedad, en niños el herpes zóster tiene algunas peculiaridades que vamos a repasar a continuación de manera resumida.

¿Raro o muy raro?
Vale. El herpes zóster es raro en niños, con una incidencia que se calcula en 0,74 casos por cada 1.000 niños menores de 9 años, siendo más frecuente en niños inmunocomprometidos y en aquellos que pasaron una varicela intraútero por infección materna o que tuvieron la varicela en el primer año de vida.

¿Puede tener un niño un herpes zóster si no ha pasado la varicela?
Aunque muchas varicelas pasan clínicamente desapercibidas (demostrables por presencia de anticuerpos), como hemos dicho existen casos descritos de zóster en lactantes cuya madre habría contraído la varicela en el tercer trimestre de gestación (se calcula que un 2% de estos niños habrían pasado una varicela intraútero).

Test de Tzanck. Células gigantes multinucleadas con cambios citopáticos. Foto: F. Terrasa

¿Y qué pasa con la vacuna?
Siguiendo las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría, la vacuna de la varicela se ha incorporado recientemente a los calendarios vacunales de las diferentes comunidades autónomas, con una primera dosis a los 15 meses y otra entre los 3-4 años de edad. La vacuna de la varicela (Varivax®, Varilrix®)contiene virus vivo atenuado, por lo que cabe la posibilidad de que un niño correctamente vacunado pueda más adelante desarrollar un herpes zóster. Sin embargo, parece que la incidencia de herpes zóster en niños inmunocompetentes vacunados de la varicela es menor que en no vacunados.

¿El herpes zóster en niños es igual que en adultos?
Clínicamente las lesiones se manifiestan de la misma manera, con vesículas agrupadas distribuidas a lo largo de un dermatoma, precedidas de eritema y, en ocasiones, de síntomas prodrómicos, aunque en niños la presencia de pródromos es menos frecuente que en adultos. En niños pequeños el herpes zóster tiene predilección por los dermatomas sacros y cervicales, y las lesiones duran unos 10-14 días sin dejar cicatriz en la mayor parte de los casos.

¿Y las complicaciones en niños?
Afortunadamente la enfermedad no supone mayor problema en pacientes pediátricos sanos, siendo la principal complicación una eventual sobreinfección bacteriana, además de la discromía residual y, a veces, las cicatrices persistentes. La neuralgia postherpética, tan temida en pacientes ancianos, es excepcional en niños. Sin embargo, los niños inmunodeprimidos con herpes zóster pueden experimentar infecciones más graves, con afectación de múltiples dermatomas o afectación visceral.

¿Necesitamos hacer pruebas?
Como en los adultos, el diagnóstico de herpes zóster se establece casi siempre por la clínica, no siendo necesaria la realización de exploraciones complementarias en la mayor parte de los casos. En casos dudosos, nos puede ayudar hacer un test de Tzanck, frotando la base de la lesión, fijándolo en un porta y tiñendo la extensión con Giemsa o azul de toluidina, lo que permite demostrar la presencia de células gigantes multinucleadas, aunque no nos va a diferenciar el cuadro de un herpes simple. La PCR para la detección de ADN viral sí que nos va a ayudar en este sentido, aunque no tendremos el resultado de manera inmediata.

¿Qué otras cosas se pueden parecer a un herpes zóster?
Es difícil confundirse ante un cuadro típico, si bien es cierto que como que en niños es poco frecuente, en ocasiones cuesta pensar en el diagnóstico. Picaduras de artrópodo, un impétigo ampolloso, una dermatitis alérgica de contacto, o una infección por herpes simple nos pueden confundir.

¿Se trata igual que en un adulto?
El tratamiento específico con antivirales en niños sanos no está indicado en la mayor parte de los casos, de manera que casi siempre nos centraremos en la prevención (o tratamiento) de la impetiginización secundaria.
En caso de que se estime necesario (inmunodeprimidos o infecciones muy sintomáticas en las primeras 48-72 horas), el aciclovir es el tratamiento de elección en la población pediátrica (80 mg/kg/d en 4 dosis x 7 días, máximo 800 mg/dosis). Famciclovir, valaciclovir y brivudina no están aprobados para su uso en menores de 18 años.

¿Puede ir al colegio un niño con herpes zóster?

Las lesiones en fase de vesícula son contagiosas, así que estos niños deberían quedarse en casa hasta que hayan aparecido las costras. Naturalmente si el niño contagia algo, será la varicela en otras personas no expuestas ni inmunizadas previamente (ojo con las embarazadas que no la hayan pasado). Las principales medidas preventivas consisten en una buena higiene incidiendo especialmente en el lavado de manos. La utilización de jabones antisépticos es adecuada en estos pacientes.

A Héctor le dimos un antiséptico (clorhexidina) después de confirmar el diagnóstico con un sencillo y rápido test de Tzanck, y las lesiones se resolvieron en poco más de una semana sin complicaciones.

Hace tiempo que no os pongo ningún vídeo de buceo, así que hoy nos sumergiremos en las Islas Socorro.

Diving the Socorro Islands (Revillagigedo Archipelago) from Undersea Productions on Vimeo.

sábado, 15 de abril de 2017

Mi bebé tiene costras en la cabeza

Y justo cuando estábamos recogiendo la consulta, suena el teléfono. Llaman de urgencias de pediatría, y al cabo de un rato nos suben a Héctor, un niño de 5 meses de edad, sin ningún antecedente destacable, que pesa 8,5 kg, alimentado con lactancia materna exclusivamente, cuyos padres lo han traído hoy a urgencias al tercer día de iniciarse una curiosa erupción localizada exclusivamente en la región parieto-occipital izquierda del cuero cabelludo, en la que podemos apreciar claras vesículas y alguna costra en esa localización.


Héctor no ha tenido fiebre en ningún momento, no ha perdido el apetito y no le palpamos adenopatías. No tiene lesiones similares en el resto del cuerpo, y según la familia no ha pasado la varicela. Su pediatra le recetó una pomada de mupirocina hace 2 días, pero en vista de la progresión de las lesiones, los padres decidieron traerlo al hospital.

¿Qué os parece? ¿Le pedimos alguna prueba? ¿Empezamos tratamiento? ¿Keep calm and go home? El miércoles lo sabremos, o en este enlace.

Que tengáis una feliz Semana Santa. Os dejo con la Madre Tierra

MOTHER from Morgan Jouquand on Vimeo.

miércoles, 12 de abril de 2017

Ectima gangrenoso: Casi siempre por Pseudomonas

El ectima gangrenoso es una patología bacteriana que se explica en los libros de texto pero que vemos con poca frecuencia (casi mejor así), y que se asocia clásicamente a Pseudomonas aeruginosa en el contexto de una bacteriemia o sepsis en un paciente inmunocomprometido o neutropénico.

Algunos estudios sugieren una incidencia entre el 1,3-3% de las bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa. Aunque ojo que también hay que tener presente que podemos diagnosticar un ectima gangrenoso a pacientes sin ningún tipo de inmunosupresión, incluso sin bacteriemia ni otra infección sistémica. La diabetes mellitus y déficits nutricionales se han identificado como factores predisponentes en ausencia de otras causas de inmunosupresión.

La patogénesis de la enfermedad se explica por la invasión bacteriana perivascular de la media y de la adventicia de los vasos, lo que conduce a una isquemia y necrosis secundaria. La Pseudomonas produce varias toxinas, como la exotoxina A (que inhibe la síntesis proteica), elastasa (que degrada la elastina), fosfolipasa C que rompe los fosfolípidos de la membrana celular, y la piocianina, que procuce especies reactivas de oxígeno que son tóxicas para las células.

Imagen tomada al cabo de un mes

Clínicamente, las lesiones de ectima gangrenoso suelen empezar como máculas eritematosas no dolorosas que rápidamente se convierten en lesiones induradas y desarrollan pústulas y/o ampollas, para posteriormente formarse úlceras necróticas con los bordes eritematosos, bien definidas. Es característica la rápida progresión de las lesiones, a veces en 12-18 horas, y pueden afectar la piel pero también las mucosas, siendo las regiones anogenital y axilar las más comunes. La región glútea se afecta en el 57% de los pacientes, las extremidades en el 30%, 6% en tronco y cara otro 6%. Incluso se han descrito localizaciones periorbitarias. Pueden ser solitarias o múltiples, y la mayor parte de los pacientes tendrán fiebre y mal estado general.

Dicho esto, vale la pena remarcar que el diagnóstico de ectima gangrenoso no es patognomónico de una infección por Pseudomonas (aunque es lo más frecuente). Idénticas lesiones se han visto en otras infecciones, como Aeromonas spp, Stenotrophomonas spp, Citrobacter sp, Staphylococcus aureus, micobacterias atípicas, incluso hongos (Fusarium spp o pacientes con candidiasis diseminada).

El diagnóstico diferencial puede establecerse con el pioderma gangrenoso (aunque en este caso las lesiones son casi siempre muy dolorosas) o con un herpes simple gangrenoso.

El diagnóstico lo efectuaremos en la mayor parte de los casos ante unas lesiones sugestivas en un paciente séptico, poniendo en marcha hemocultivos y cultivos de la lesión si es que no los han hecho otros compañeros, y teniendo en cuenta que un hemocultivo negativo no excluye la posibilidad de ectima gangrenoso. Si realizáramos una biopsia podríamos ver necrosis hemorrágica y la afectación vascular, con necrosis epidérmica y un infiltrado neutrofílico. Si el cultivo bacteriológico es negativo y el grado de sospecha clínica elevado, estaría indicada una biopsia para cultivo de micobacterias y hongos.

3 meses más tarde... Completamente epitelizado

El tratamiento, si lo tenemos claro, es inicialmente empírico, y podemos sin demasiado riesgo a equivocarnos a pautar tratamiento antibiótico que cubra Pseudomonas aeruginosa hasta que tengamos el resultado de los cultivos y podamos ajustar el antibiótico (si es necesario) según el antibiograma. En algunos pacientes de riesgo (neutropénicos o con sepsis grave) se utilizan pautas combinadas de antibióticos de inicio. A veces puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico o incluso la posterior realización de un injerto cutáneo, en pacientes con lesiones extensas.

Lucrecia terminó siendo diagnosticada de lo que parecía y las Pseudomonas afloraron tanto en las muestras cutáneas como en los hemocultivos. Ya se había cubierto inicialmente con antibióticos de amplio espectro y aunque su estado general mejoró rápidamente, nos costó 3 meses de curas tópicas y mucha paciencia por ambas partes que las lesiones cutáneas se resolvieran completamente, eso sí, dejando cicatrices residuales.

*Nota: Para escribir el post de hoy he utilizado el UpToDate y el Fitzpatrick, lo cierto es que no he encontrado ningún artículo de revisión que me motivara lo suficiente.
Hoy nos vamos en bici por Montana...

WHITEFISH. PROVEN HERE. from Yeti Cycles on Vimeo.

sábado, 8 de abril de 2017

Unas úlceras misteriosas

A veces las desgracias no vienen solas, y en ocasiones lo hacen en forma de enfermedades. A Lucrecia, de 79 años, le habían caído varias de golpe en el último año: una diabetes, un hipotiroidismo y un linfoma de Hodgkin en estadio III, por el que había estado recibiendo quimioterapia (C-MOPP) hasta finalizar el último ciclo una semana antes. Pero a veces las cosas se tuercen, y Lucrecia se encontraba en ingresada en urgencias, esperando una cama en la planta de Hematología, por dificultad respiratoria que había empezado dos semanas antes y había ido empeorando. No tenía fiebre, ni tos y aparentemente todo lo demás estaba bien. Pero la analítica no lo estaba tanto, constatándose una bicitopenia (con 400 leucocitos, 72.000 plaquetas y una hemoglobina de 12,8). La placa de tórax y el ECG fueron normales, y la glucosa se había disparado, pero eso era lo que menos preocupaba.


La exploración no reveló muchos más datos. No tenía adenopatías, pero al ir a palparle las axilas, la hematóloga observó unas lesiones de lo más llamativas en la axila izquierda, en forma de úlceras necróticas con un reborde eritematoso muy bien definido y un fondo de fibrina, con dolor moderado a la manipulación. La paciente no estaba muy segura de cuándo le habían salido, pensaba que más de una semana, pero no había llegado a consultar por eso, tenía otras cosas más importantes de las que preocuparse (respirar, por ejemplo). Los hemocultivos estaban en marcha, y la hematóloga nos miraba con cara de interrogante.

¿Me echáis una mano? Hoy nos metemos en temas más serios (a veces la derma, lo es) y quizá lo que digamos y/o hagamos puede ayudar a mejorar el pronóstico de nuestra paciente. ¿Qué pensáis? ¿Infeccioso, inflamatorio o tumoral? ¿Vamos preparando para una biopsia? ¿O para un cultivo? ¿Y qué hay del tratamiento -aunque hay que decir que ya desde el ingreso se le han pautado antibióticos de amplio espectro y G-CSF-? Todo esto y algo más el próximo miércoles, aquí mismo, en vuestra casa dermatológica (o en este enlace).

Por cierto, no sé si os habéis percatado, pero hace un par de días este blog superó los 10 millones de visitas. Da un poco de vértigo, ¿eh?


Hoy viajamos muy, muy lejos, al norte de Nueva Zelanda, en este maravilloso vídeo. No todo va a ser triste.

Northlandia from Man And Drone on Vimeo.

miércoles, 5 de abril de 2017

Eccema de manos: No siempre es alergia

Hablar de “eccema de manos” es decir mucho y poco a la vez, y es que es una entidad complicada de definir, una especie de cajón de sastre donde terminan las diferentes situaciones que son capaces de provocar estas lesiones. Si además tenemos en cuenta que su prevalencia ronda el 10-15% de la población general, tendremos que intentar ser estrictos con la nomenclatura a la hora de etiquetar correctamente a estos pacientes y ofrecerles soluciones. Eso en la población general, porque si consideramos las enfermedades cutáneas ocupacionales, la prevalencia del eccema de manos se sitúa en el 80-88%. Esta elevada incidencia se explica en parte por el hecho de que las manos son las “herramientas” corporales más utilizadas, por lo que van a estar en contacto con una gran variedad de sustancias químicas e irritantes respecto a otras áreas del cuerpo.

La dermatitis de las manos puede ser aguda o crónica. El eccema agudo se presenta con eritema, edema, pápulas, vesículas, prurito, ardor y dolor. La dermatitis crónica se manifiesta en forma de placas eccematosas con fisuras, liquenificación y en ocasiones, hiperpigmentación, además del prurito y dolor de intensidad variable. Y todo esto se traduce en unas molestias que van de leves a incapacitantes.

Mary, el día de la primera visita.

A la variedad de etiologías que conforman el eccema de manos, además tendremos la dificultad añadida de tener que realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, siendo las más importantes la psoriasis, la tiña manuum y las queratodermias. Los pacientes con psoriasis suelen tener compromiso plantar, afectación en otras localizaciones (especialmente en uñas y cuero cabelludo) y en ocasiones, antecedentes familiares. La tiña manuum es típicamente unilateral y un cultivo y/o examen directo nos ayudará a salir de dudas.

Según su etiología, el eccema de manos se clasifica en dermatitis de contacto irritativa (DCI), dermatitis de contacto alérgica (DCA), dermatitis atópica, dermatitis hiperqueratósica, eccema numular, eccema dishidrótico y dermatitis friccional. Pero hay que tener en cuenta de que las superposiciones o presentaciones mixtas son relativamente frecuentes.

Hoy vamos a hablar de la dermatitis de contacto irritativa (DCI), que es la causa más frecuente de eccema de manos y que constituye el 35% de todas las dermatitis de manos y casi el 60% de los eccemas de manos ocupacionales. Tiene que quedar claro que la DCI es una reacción inespecífica que puede ocurrir a cualquier individuo si se expone lo suficiente a agentes potencialmente irritantes, aunque aquellas personas con alteraciones en la función barrera de su piel son mucho más susceptibles a presentar este problema, en especial aquellas que se lavan las manos frecuentemente y los atópicos.
El daño ocurre por exposición directa de una sustancia exógena que tiene un efecto citotóxico en la piel. En la piel de cualquier persona, por eso no es necesario ninguna sensibilización previa. Vamos, que no hay alérgicos a la lejía, pero cualquiera que esté en contacto de manera más o menos intensa (dependiendo de cómo tengamos nuestra barrera cutánea) va a presentar un eccema. En mis tiempos la DCI era conocida como “dermatitis del ama de casa”. Evidentemente este nombre ha pasado a la historia. Pero sólo el nombre…

Clínicamente puede ser muy complicado diferenciar una DCI de una DCA. Sin embargo, existen algunas claves clínicas que sugieren una etiología irritativa, como la ausencia de vesículas, el compromiso localizado de los espacios interdigitales con extensión a la zona ventral y dorsal (lo que se conoce como patrón “en delantal”) y el compromiso palmar. Por otra parte, se cree que la alteración de la barrera cutánea en la DCI puede facilitar la sensibilización, y por eso en ocasiones una DCI puede preceder a una DCA. Cuando el patrón de la dermatitis cambia significativamente puede ser el momento de realizar (o repetir) unas pruebas epicutáneas.

¿Y cuáles son las profesiones con mayor riesgo de desarrollar una DCI? Pues las que se relacionan con el lavado frecuente de manos (empleados domésticos, sanitarios, manipuladores de alimentos) y aquellas con exposición a irritantes (peluqueros, trabajadores de la construcción, ingeniería y electrónica).

Mejor solución hidroalcohólica que agua y jabón

El eccema de manos es una enfermedad crónica y recurrente con un impacto negativo en la calidad de vida de quien lo padece, que en los casos más graves puede conducir a una baja laboral, cambio de puesto de trabajo o incapacidad permanente para el mismo. Teniendo en cuenta que más de la mitad de los casos son por exposición ocupacional, podemos deducir que esta enfermedad representa un elevado coste socioeconómico tanto para el paciente como para la sociedad.
Por todo ello, siempre que sea posible deberemos realizar un diagnóstico etiológico, o al menos, intentarlo. Las pruebas epicutáneas son casi obligadas en aquellos casos crónicos o de etiología poco clara, y deberemos valorar con cautela la relevancia de las positividades observadas.
Aunque la biopsia cutánea no se realiza de rutina, en ocasiones (pocas) sí puede estar indicada para descartar otras etiologías.

Pero lo más importante es la prevención, y para ello debemos contemplar dos aspectos: la eliminación de los agentes irritantes y de las condiciones de trabajo que favorecen la DCI, como el exceso de humedad y el uso de guantes ocluidos durante mucho tiempo.

El uso de cremas emolientes ricas en lípidos promueve la curación y previene nuevos episodios, y en estos pacientes sí que vale la pena que estén libres de fragancias y determinados conservantes para evitar sensibilizaciones.
Cuando el paciente deba lavarse las manos con frecuencia, es más recomendable utilizar desinfectantes de base alcohólica con glicerina, menos irritantes que el agua y jabón.
El tipo de guantes debe adaptarse al tipo de tarea y a los compuestos que se manipulen. La Dra. Esther Serra del Hospital de Sant Pau siempre dice que “conviene llevar los guantes durante el tiempo que sea necesario, pero tan corto como sea posible”. Idealmente, se deberían usar guantes de algodón debajo y cambiarlos cuando se humedezcan. Los guantes de vinilo para trabajo pesado son mejores que los guantes de goma o nitrilo.

Y por último, el tratamiento, siendo los corticoides tópicos los agentes de primera línea, y mejor en ungüento o pomada que en crema o loción (en las dermatitis crónicas). Un corticoide potente puede usarse dos veces por semana durante 2 semanas, una vez al día durante un mes para ir disminuyendo su uso progresivamente. Disponemos de pocos estudios acerca de la eficacia de los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus) para esta indicación, aunque se les atribuye una eficacia similar a la mometasona 0,1%, con buenos datos de seguridad (tener en cuenta sin embargo que el inicio de acción suele ser más lento y que puede haber ardor y prurito local transitorios).
En casos más desesperados, corticoides sistémicos, fototerapia de manos o considerar alitretinoína. Pocas veces tendremos que recurrir a otros tratamientos como azatioprina, ciclosporina, metotrexato o micofenolato.

Y si todo esto es muy bonito, a veces la realidad no lo es tanto. En determinados trabajos es virtualmente imposible poder realizar todas las tareas de prevención por falta de tiempo, y si no que se lo digan a Mary y las kellys.

Hoy nos vamos a la isla de Kauai. Relájense...

Symphony of Light - Kauai Timelapse from Michael Shainblum on Vimeo.

sábado, 1 de abril de 2017

Me pican las manos

Mary trabaja en un hotel limpiando habitaciones. “Camarera de pisos”, que se llama ahora. Eso quiere decir que se pasa toda la jornada limpiando a destajo. Tiene 34 años, aún es joven, y aunque de momento los huesos la respetan (sus compañeras de más edad están todas con dolor de espalda y artrosis en las manos), a Mary lo que le molesta es la piel. Las manos le pican una barbaridad, y eso que se las lava mucho. Le han dicho que tiene que ponerse mucha crema hidratante, pero con las manos así aún es peor.


Ella piensa que es una alergia a los guantes que le proporcionan en el trabajo. Pero ha probado de cambiarlos (con látex, sin látex, de vinilo, gordos, finos), incluso ha estado temporadas sin ponerse guantes porque a veces cree que es peor. Y nada. Hace años que se dedica a esto (aunque nunca había trabajado con tanta intensidad como la última temporada), y lo de las manos le apareció el año pasado. Su médico de familia le ha recetado una crema de hidrocortisona al 1% pero no le alivia. “Alergia al trabajo”, piensa. Menudo negocio. No está el patio para protestar, aunque hay todo un movimiento y las “kellys” se están organizando y reclaman sus derechos. Pero mientras, pica lo mismo. Así que al final la han mandado al dermatólogo.


Ya en la consulta, podemos apreciar las lesiones, que tienen un aspecto eccematoso, afectando predominantemente los dedos de ambas manos en ambas caras, con algunas zonas fisuradas (que duelen) y respetando las uñas. Mary no tiene lesiones en otras localizaciones, tampoco en los pies. No conoce a nadie en su familia que padezca psoriasis, y ella sí recuerda que de pequeña tenía dermatitis, pero ya en la infancia remitió. Por lo demás es una persona sana y no toma ninguna medicación.

¿Qué pensáis? ¿Marchando unas pruebas epicutáneas? ¿O nos centramos en el tratamiento? ¿O las dos cosas? Porque biopsia no, ¿no? Algo tendremos que hacer, así no se puede trabajar. La respuesta, el miércoles (o en este enlace).

Hoy los dermatólogos de Baleares estamos celebrando nuestra reunión anual en Eivissa, así que el vídeo de hoy es un timelapse ibicenco.

This is Ibiza from Alejandro Iborra on Vimeo.

miércoles, 29 de marzo de 2017

Ecografía de un lipoma y reseña de nuevo libro

En ocasiones las cosas son lo que parecen. El bulto de Angustias parecía un lipoma, y era un lipoma. Pero nuestro diagnóstico clínico no la dejaba tranquila del todo, y en el caso de los lipomas frontales que decidimos meter en quirófano, a veces hay sorpresas no del todo agradables, como que se encuentren en un plano más profundo que complique la extirpación.

Si existe una técnica que podamos considerar emergente en dermatología, ésta es sin duda la ecografía cutánea. Aún estamos en pañales (pocos dermatólogos disponen de un ecógrafo en sus consultas a día de hoy), pero el potencial parece enorme, y algunos pioneros (Fernando Alfageme, Gaston Roustan, David Vidal, Jordi Mollet, Antonio Martorell, Ricardo Ruiz y un largo etc.) están trabajando muy duro para enseñarnos al resto las bondades de estas ondas en nuestra especialidad. Por esto es de agradecer que hayan aunado esfuerzos junto a otros compañeros para escribir un manual publicado recientemente por la Editorial Médica Panamericana llamado “Ecografía en Dermatología y Dermoestética” y que, después de unos días de tenerlo en mis manos puedo asegurar que es perfecto para todo dermatólogo que se inicie en esta técnica.


De tamaño bastante reducido (aunque no es de bolsillo), tapa blanda y con 179 páginas, está estructurado de manera que sea una guía fácil de consultar, incluso a pie de ecógrafo. Tiene una parte de generalidades, para posteriormente entrar ya en las situaciones patológicas más frecuentes donde está indicada la técnica (infecciones, psoriasis, hidradenitis supurativa, dermatosis autoinmunes,  tumores benignos, carcinomas, melanoma, anomalías vasculares y enfermedades de la uña. También tiene una sección de dermatología estética (haciendo mención especial a la problemática de los materiales de relleno) y diversas situaciones especiales (envejecimiento, pediatría, elastografía e intervencionismo), para culminar con un capítulo dedicado a la gestión y al informe en ecografía dermatológica. Todo ello de manera muy esquemática, con abundantes imágenes, tablas y cuadros-resumen que hacen la consulta del libro algo sencillo y rápido.


Pero vamos a estrenar el libro, aprovechando el bulto de Angustias. En el servicio de Dermatología del Hospital Moisés Broggi tienen la suerte de contar con el Dr. David Vidal, experto ecografista cutáneo, quien rápidamente realizó una ecografía a la paciente, cuya imagen podéis ver a continuación, y donde se puede observar la lesión por debajo del músculo frontal y por encima de la calota (fijaos que por debajo de la misma se observa un artefacto muy frecuente en ecografía, y es la imagen en espejo de la lesión). Con todo ello, el diagnóstico ecográfico fue de lipoma, con lo que la paciente se quedó bastante más tranquila, y decidimos no realizar ningún tratamiento.

Lipoma por encima de la calota y debajo del músculo frontal.

Ecográficamente la ecogenicidad de un lipoma puede ser mayor, menor o igual respecto al tejido adiposo circundante. Los lipomas puros suelen ser hipoecoicos, pero los angiolipomas son más hiperecoicos y heterogéneos, con vascularización en modo Doppler color. El artefacto más característico es la presencia de estructuras lineales hiperecoicas que siguen el eje longitudinal del tumor y que no suelen identificarse en lesiones pequeñas. Seguramente los lipomas localizados en la cabeza son los que más se benefician de la realización de una ecografía con el objetivo de una adecuada planificación quirúrgica, en el caso de que nos planteemos la intervención, ya que en esa localización es frecuente su disposición por debajo del músculo o galea aponeurótica, mostrándose como lesiones hipoecoicas sobre el periostio, que abomban el plano muscular o la fascia.

Bueno, yo os dejo por hoy. Voy a seguir estudiando, que con un poco de suerte en breve dispondremos de un ecógrafo en el servicio y os podré explicar más cositas ya en primera persona.

Y ya estamos en primavera como quien no quiere la cosa, y a mí se me ha ocurrido poner un vídeo del extraño invierno que han tenido en Nueva York. Si es que tenemos unas cosas...

A Strange Winter in New York City from Josh Charow on Vimeo.

sábado, 25 de marzo de 2017

Un bulto en la frente

Angustias es una mujer de 60 años, hipertensa, diabética y con una hipercolesterolemia, todo ello controlado con la correspondiente medicación. Además tiene un trastorno ansioso-depresivo, también en tratamiento, y hoy viene a la consulta muy preocupada por un “bulto” que le ha salido en la frente. Apareció dos años antes, y aunque nunca le ha molestado lo más mínimo, parece que va aumentando de tamaño de manera muy lenta.


Se trata de una lesión subcutánea (o eso parece), que no parece adherida a planos profundos, que no fluctúa, indolora a la palpación, cuya superficie es del color de la piel, sin que apreciemos signos inflamatorios ni aumento de la temperatura local, de unos 2 cm de diámetro, más o menos. No detectamos otras lesiones similares a la exploración y nuestra paciente nos pregunta insistentemente acerca de la naturaleza de esa cosa que le ha salido. “¿Será malo? Porque un bulto no puede ser nada bueno, ¿no, doctora? ¿Me tienen que operar?”. Angustias ya se pone en lo peor, y nosotros aún no hemos abierto la boca.


Pero ya ha llegado el momento de pronunciarnos. ¿Qué os parece? ¿Aventuramos un diagnóstico? ¿Podemos tranquilizar a la pobre Angustias, que hoy hace honor a su nombre? ¿O se os ocurre alguna exploración complementaria que arroje un poco de luz?
El caso de esta semana es del Dr. David Vidal, dermatólogo del Hospital Moisés Broggi de Sant Joan Despí en Barcelona y buen amigo y ex-compañero de mis tiempos en el Hospital de Sant Pau. La solución la tendremos, como siempre, el miércoles, o en este enlace.

Hoy el vídeo va sobre el viento y de cómo modela los paisajes. Poned los altavoces, pantalla completa y a relajarse.

Formations from Jiro Bosma on Vimeo.

miércoles, 22 de marzo de 2017

Neurofibromas: A veces van por libre

Los neurofibromas son uno de los marcadores cutáneos, junto a las manchas café con leche (además del nevus anémico y el xantogranuloma juvenil), de la neurofibromatosis, una enfermedad genética relativamente frecuente (dentro de lo raro) de la que hemos hablado anteriormente en este blog, que se engloba en el grupo de las denominadas rasopatías (os remito al post correspondiente para un rápido repaso).

Imagen histológica a pequeño aumento con H&E. Foto: F. Terrasa

Pero el neurofibroma es en realidad un tumor benigno de estirpe neural que no siempre se asocia a esta enfermedad, ya que a veces (más de las que nos pensamos), campa a sus anchas en solitario, sin más trascendencia clínica que las molestias que pueda provocar tener un bultito de mayor o menor tamaño en la piel, consideraciones estéticas aparte. Así, el neurofibroma solitario suele aparecer como una lesión exofítica, a veces pediculada, otras cupuliforme, de color carne y cuya característica distintiva es su consistencia, que se define clásicamente como “en saco de gusanos”, que hace que cuando lo toquemos nos encontremos con una lesión blandita, que a veces incluso parece que podamos reintroducirla en la dermis a través de una especie de ojal, fenómeno que se conoce con el nombre de “signo del ojal”. Claro que otras veces los neurofibromas son mucho menos aparentes, apenas como áreas mal delimitadas de coloración azulada o eritematosa, ligeramente deprimidas respecto a la piel circundante (estos últimos más típicos de la neurofibromatosis). Puede localizarse en cualquier región anatómica, desde el lecho ungueal hasta la vulva, aunque tienen predilección por el tronco y zona proximal de extremidades. Pero también existen presentaciones inusuales extracutáneas, incluyendo la cavidad nasal, paladar, intramedular, conducto biliar, riñón, ileon, colon, canal anal o incluso el canal espermático. Mención aparte merecen cuando encontramos múltiples lesiones agrupadas, ya que podemos estar ante un caso de neurofibromatosis segmentaria, que discutiremos en otra ocasión.


Imágenes histológicas a mayor aumento. Foto: Fernando Terrasa

Histológicamente los neurofibromas son lesiones no encapsuladas pero bien delimitadas que ocupan todo el grosor de la dermis y con frecuencia se extienden al tejido celular subcutáneo. Habitualmente existe una estrecha banda de dermis papilar respetada, estando el resto de la dermis ocupada por fascículos de células fusiformes las cuales se disponen siguiendo trayectos ondulados que se distribuyen desordenadamente. El estroma entre esos fascículos está formado por haces de colágeno fibrilar no siendo rara la presencia de áreas mixoides. Es más raro que veamos un estroma escleroso o hialinizado, y cuando este hallazgo es muy prominente hablamos de neurofibroma esclerótico. Además los vasos sanguíneos también son abundantes en el estroma de los neurofibromas, y como en todos los tumores neurales, es frecuente observar la presencia de mastocitos dispersos. Las células neoplásicas son esas células fusiformes, formadas por una mezcla de células de Schwann, fibroblastos y células perineurales (no son lo mismo los fibroblastos que están entremezclados con las células de Schwann que las perineurales que son las que lo rodean y son EMA positivo. Los fibroblastos endoneurales son los que expresarían CD34 en estas neoplasias). Son S100, NSE y vimentina positivos.

El tratamiento de un neurofibroma solitario es quirúrgico, aunque no es estrictamente necesario en lesiones asintomáticas de claro diagnóstico (lo que sucede es que éste suele ser a posteriori, a veces tras la exéresis de una lesión que pensábamos que era un fibroma blando, pero más blando de lo normal, y por eso se lo mandamos al patólogo). Los neurofibromas son tumores benignos que casi nunca llegan a desarrollar una transformación maligna; pero los tumores malignos de la vaina neural (extremadamente raros) derivan principalmente de neurofibromas, en especial la variante plexiforme en el contexto de una neurofibromatosis.

En el caso de Asunción, de un tacto tan característico, ya sospechamos de entrada que se trataba de un neurofibroma, y se lo extirpamos por las molestias que le provocaba. A la exploración no presentaba otras lesiones similares, y mucho menos manchas café con leche, ni antecedentes familiares de neurofibromatosis, así que le dimos el alta después de la intervención.

Y si os gusta correr por la montaña y queréis hacerlo por Mallorca, no os perdáis este proyecto colaborativo: Around the Ammonnite. De momento, os dejo el vídeo.

Around the Ammonite from Around the Ammonite on Vimeo.

sábado, 18 de marzo de 2017

Un bulto muy blandito

Asunción es una mujer de 50 años, de fototipo claro, que trabaja como administrativa en una empresa de servicios náuticos y que no tiene ninguna enfermedad relevante. Tampoco toma medicación alguna de manera crónica. Pero si se ha decidido a consultarnos, a través de su médico de familia, es porque tiene “una especie de bulto” en el costado izquierdo. Hace ya muchos años que le apareció (ni recuerda cuántos), de tamaño estable, no le duele aunque le llega a molestar por culpa del roce con la ropa. Nunca le ha sangrado ni le ha dado mayores problemas, pero está decidida a deshacerse del bultito (si es posible, claro).


Cuando la exploramos, la lesión nos llama rápidamente la atención. Primero por su tamaño (1 cm) pero sobre todo por el tacto que tiene, que es en verdad blandito e inesperado (es como si tocáramos una bola de ésas “antiestrés”). La lesión, nodular y de base sesil, se palpa también en profundidad y es más grande de lo que parece a simple vista. No está pigmentado y no observamos estructuras vasculares en su interior, tampoco vemos nada que nos oriente al dermatoscopio. La exploración completa no revela otras lesiones similares, ni nada que nos llame la atención.

No parece nada malo (lleva demasiado tiempo y el aspecto es bastante anodino y nada amenazador), pero de repente nos puede la curiosidad, así que, teniendo en cuenta las molestias que le provoca, decidimos conjuntamente que sí, que lo extirparemos. Hacemos los papeles correspondientes y quedamos para otro día. ¿Qué os parece? En verdad hoy se trata de tocar más que de ver, pero ¿os atrevéis con un diagnóstico? Si no tranquilos, el miércoles saldremos de dudas (o en este enlace).

Hoy nos vamos a Suiza, en un vídeo diferente que además combina la técnica de 360º, de modo que podéis "navegar" por el mismo.

HELVETIA BY NIGHT 360° from Christian Mülhauser on Vimeo.

miércoles, 15 de marzo de 2017

¿Puede ir al colegio un niño con tiña capitis?

Es automático: Cuando diagnosticamos una tiña lo primero que preguntan los padres (o lo segundo) es si el niño/a va a poder ir o no al colegio. Y es que no están los tiempos para la conciliación laboral y familiar, así que es lógico que tarde o temprano surja la duda. Sobre todo porque en muchos centros escolares aplican la exclusión ante la más mínima duda, y tampoco es eso. Luego está el sentido común, pero esto ya es para nota.

Las lesiones de Kike no admitían muchos diagnósticos diferenciales: Eso era una tiña hasta que no se demostrara lo contrario. Pero aún así siempre es recomendable, y diría que casi obligado en todas las dermatofitosis del pelo, confirmar el diagnóstico mediante el correspondiente cultivo. Entre otras cosas porque el cultivo va a tardar un mes (aquí y en Hollywood), y si las cosas se tuercen o no van todo lo bien que esperábamos, tener identificado al bicho en cuestión da mucha tranquilidad (y si el cultivo es negativo, a pensar en otras posibilidades). Y es que la identificación micológica tiene implicaciones incluso en el tratamiento, e incluso es una manera de poder rastrear el origen de la infección (os recuerdo que hay dermatofitos cuyo origen está en la tierra, otros que se contagian a partir de animales y otros, entre humanos, como explicábamos en este post).

Evolución de las lesiones de Kike con el tratamiento
El cultivo de los pelos de Kike fue positivo para Microsporum gypseum, un hongo dermatofito geofílico (cosas de jugar con tierra), así que ya tenemos el diagnóstico confirmado de tiña capitis (os recuerdo que un mes más tarde). Es evidente que ante lesiones tan claras no vamos a esperar un mes para iniciar tratamiento, así que ya en la primera visita tuvimos que decidir qué le dábamos a Kike. El tratamiento sistémico es prácticamente obligado ante una tiña capitis, donde si recetamos antifúngicos tópicos (lociones o en forma de champú/ gel) estos últimos tendrán un papel adyuvante. Así que teníamos que decidir: griseofulvina, terbinafina, fluconazol o itraconazol.

A día de hoy, terbinafina (por disponibilidad en el mercado) se podría considerar el tratamiento de elección para la mayoría de tiñas capitis infantiles, aunque hay que tener en cuenta que se presenta en comprimidos de 250 mg y que en niños de menos de 40 kg de peso tendremos que ajustar la dosis. Así, en niños de 10-19 kg la dosis recomendada es de 62,5 mg/d; en 20-39 kg, de 125 mg/d y en mayores de 40 kg, la dosis de adultos de 250 mg/d, siendo la duración del tratamiento de 4 semanas en la mayor parte de los casos, y recordando que terbinafina va mucho mejor en tiñas tricofíticas que microspóricas (sobre todo por M. canis), alargándose a las 6 semanas el tratamiento en estos casos.

Itraconazol no suele utilizarse de entrada en niños, sobre todo desde que desapareció la suspensión pediátrica (la dosis sería de 5 mg/kg/d), y aunque fluzonazol sí existe en suspensión oral, su uso en niños suele estar limitada a formas graves de candidiasis (6 mg/kg/d).

Colonias de M. gypseum

M. gypseum al microscopio

Esto es ahora, porque hasta no hace mucho no había discusión: Las tiñas capitis se tratan con griseofulvina. Y punto pelota. Pero este antiguo fármaco tiene un problema: Es barato, viejo y con escaso interés comercial. Y seguramente por eso se encuentra desabastecido en España desde 2014. Esta situación se puede paliar mediante la formulación magistral, disponible incluso en solución oral, y también se pueden conseguir los comprimidos solicitándolos como medicación extranjera (parece que los importan de Francia, donde no tienen ese problema). Descubierta en 1939 a partir del Penicillium griseofulvum, a finales de los años 50 se vio que era eficaz en el tratamiento de las micosis superficiales en humanos, convirtiéndose en el primer antifúngico oral. La dosis habitual es de 10-15 mg/kg/d, aunque en las tiñas capitis se recomiendan dosis mayores de 20-25 mg/kg/d, durante 6-8 semanas. Se tolera bien y se absorbe mejor si se administra junto a comidas grasas. Las tasas de curación micológica se encuentran entre el 80 y el 95%.

A Kike le recetamos griseofulvina siguiendo ancestrales costumbres, a dosis de 20 mg/kg/d durante 8 semanas, y aunque al principio teníamos serias dudas de que persistiera la placa alopécica, con el paso del tiempo pudimos comprobar que el pelo le volvió a crecer con normalidad.

Y terminamos intentando responder a la pregunta del título. Las tiñas en general (las infecciones por hongos dermatofitos) no se consideran en realidad una causa de exclusión escolar, aunque sí son de obligatorio tratamiento. Sí pueden ser consideradas como exclusión en piscinas públicas. Evidentemente, el sentido común también nos dice que en aquellas lesiones localizadas en áreas expuestas en niños muy pequeños, es más que recomendable iniciar el tratamiento lo antes posible para minimizar el riesgo de contagio y evitar pequeñas “epidemias” escolares. A título informativo, decir que al cabo de una semana de tratamiento con terbinafina ya se detectan niveles adecuados de antifúngico en el pelo. Y si queréis más información acerca de las causas infecciosas de exclusión escolar, os recomiendo este artículo de la Guía ABE de Pediatría.

Termino agradeciendo a Cecilia Calvo su ayudar para recabar la información concerniente al misterio de la griseofulvina desaparecida. Muchas gracias.

El siguiente vídeo es, no sé... raro.

Analogue Loaders from Raphael Vangelis on Vimeo.

sábado, 11 de marzo de 2017

El niño tiene una costra en la cabeza

Kike tiene 6 años y entra en la consulta con una sonrisa de oreja a oreja. Bueno, con una sonrisa y una especie de costra pegajosa en la cabeza, en concreto en el cuero cabelludo de la región temporal izquierda, que supura al apretarlo, de unos 4 cm. Los padres nos explican que empezó hace unas 3 semanas. Al principio tenía otro aspecto (estaba rojo y descamaba) y le pusieron un corticoide tópico en solución. Inicialmente parecía que iba mejorando, pero a los 5 días advirtieron que ya presentaba una costra adherida en toda esa zona, algo dolorosa al tacto, supurativa. No tenía otras lesiones parecidas, ni en la cabeza ni en el resto del cuerpo, pero sí pudimos palpar unas adenopatías preauriculares y laterocervicales de pequeño tamaño. Cuando estiramos suavemente unos cuantos pelos de la zona afectada, estos se desprendieron con gran facilidad.


Aparte de este “problemilla capilar”, Kike no tiene alergias a ningún medicamento y es un niño sano con las vacunaciones al día. Nos explica que tiene contacto esporádico en casa de sus abuelos con perros y caballos. Ah! Y tiene un hermano de 10 años quien no tiene nada raro en la piel.

Seguro que el diagnóstico ya lo sospecháis, así que vamos a las preguntas. ¿Empezamos tratamiento o hacemos alguna prueba antes? ¿Qué tratamiento es más adecuado en un niño de esta edad? Y la pregunta del millón: ¿Puede Kike ir al cole mañana? ¿Y la semana que viene? ¿Y la otra? Bueno, intentaremos resolver estas cuestiones y alguna otra el miércoles, o en este enlace.

Hoy nos vamos a Noruega. Enjoy!

SEASONS of NORWAY - A Time-Lapse Adventure from Morten Rustad on Vimeo.

miércoles, 8 de marzo de 2017

Granuloma piógeno: También en la lengua

Lo de la lengua de Isidoro no era un alien, sino un granuloma piógeno, una lesión de naturaleza reactiva que los dermatólogos estamos más acostumbrados a ver en otras localizaciones, frecuentemente periungueales, como en el caso de Silvia que ya comentamos hace tiempo.
También conocido como hemangioma lobular capilar o botriomicoma (de la época en que se pensaba que era un proceso infeccioso), se cree que representa una reacción exagerada de los tejidos a un traumatismo local (a veces mínimo) o a una irritación (en la encía puede ser incluso secundario a los microtraumatismos que produce el cepillado dental o a la irritación gingival por la placa).

Se presenta como una masa lisa o lobulada, muchas veces pediculada, que sangra con facilidad y puede presentar un aspecto aframbuesado, de superficie ulcerada y de color que varía entre rosado, rojo o púrpura, en función del tiempo de evolución de la lesión, de tamaño variable (entre pocos milímetros a varios centímetros), que no suele ser dolorosa pero que sangra fácilmente, a veces de manera profusa, debido a su abundante vascularización. Puede crecer rápidamente, provocando la consiguiente alarma en el paciente.

Imagen histológica con H&E a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

A mayor aumento con H&E. Foto: F. Terrasa

Aunque puede presentarse a cualquier edad, es más típico de niños y adultos jóvenes, siendo algo más frecuente en mujeres que en hombres. Artículos de odontología afirman que comprende el 1,8% de todas las biopsias bucales, y que el 75% afectan a la encía (más frecuentes en el maxilar que en la mandíbula), distribuyéndose el resto en mucosa yugal, labios, lengua, paladar, etc. Son especialmente frecuentes en el embarazo, pudiendo regresar espontáneamente después del parto en estos casos.
Siempre que sea posible se recomienda realizar estudio histológico, que como vemos muestra una proliferación lobular de capilares separados por septos fibrosos, con aparentes vasos nutrientes, collarete epitelial y ulceración.

En la boca, el diagnóstico diferencial incluye el granuloma periférico de células gigantes, la diapneusia, sarcoma de Kaposi, fibroma irritativo o incluso un melanoma (que recordemos no siempre es pigmentado).

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica y, en caso de localizarse en la encía, remitir al odontólogo para que estudie los dientes adyacentes con la finalidad de eliminar cualquier fuente de irritación. En los casos gestacionales el tratamiento se puede diferir, a no ser que la lesión produzca sintomatología. Después de la exéresis, en un 15% de los casos se pueden presentar recurrencias.
A Isidoro se lo extirpamos en la consulta, sin más complicaciones ni recidivas posteriores.

Hoy viajamos a Oregón, en un vídeo diferente, grabado exclusivamente con cámaras infrarrojas.

INVISIBLE OREGON from Sam Forencich on Vimeo.

sábado, 4 de marzo de 2017

Un bulto en la lengua

Isidoro tiene 67 años, trabajador de la hostelería jubilado, hipertenso, diabético y un infarto agudo de miocardio a sus espaldas. Afortunadamente, dejó el tabaco y el alcohol hace ya años y ahora intenta “portarse bien”, es moderado con las comidas y hace todo el ejercicio que su corazón le permite. Por eso consultó enseguida a su médico de familia cuando empezó a notar un bultito en la punta de la lengua, casi un mes atrás. Al principio era pequeño y no recordaba ningún traumatismo previo, pero lo cierto es que había aumentado de tamaño a una velocidad considerable y ahora sí que se lo mordía continuamente, lo que era un verdadero incordio, ya que el bulto sangraba con facilidad, y aquello parecía “La matanza de Texas”.


Así que su médico nos lo derivó preferente y aquí estamos, delante de Isidoro y su lengua con ese “alien” en la punta. Algo tendremos que hacer, ¿no? ¿Unos enjuagues o vamos afilando el bisturí? ¿Se lo mandamos al patólogo o no es necesario? El miércoles lo sabremos (o en este enlace).

Hoy nos vamos a Lofoten (Noruega), viento, frío y paisajes alucinantes.

One week in Lofoten from Atle Bråthen on Vimeo.

miércoles, 1 de marzo de 2017

Calor, café y pelagra

La pelagra está causada por la deficiencia nutricional de la niacina (también llamado ácido nicotínico o vitamina B3) o de su precursor el triptófano. Es una vitamina hidrosoluble esencial para mantener las funciones celulares y más de 100 enzimas necesitan el NAD (nicotinamida adenin dinucleotido) y el NADP (nicotinamida adenin dinucleotido fosfato) para actuar como donantes o receptores de hidrógeno.

Clínicamente se caracteriza por las tres “D”: Dermatitis, Diarrea y Demencia, y en su forma más extrema y si no se corrige el déficit de niacina aparece la cuarta “d” (death). Puede presentarse con clínica aislada de un órgano. Tradicionalmente se ha asociado a dietas basadas en el maíz, ya que este tipo de cultivo tiene poco contenido en niacina excepto cuando se trata con lima para hacer la harina como se hace en los países de América Central. En nuestro entorno en la etiología puede estar implicado el alcoholismo, anorexia nerviosa, ingesta prolongada de fármacos (sobretodo isoniacida), síndrome carcinoide y enfermedad de Hartnup.

El Dr. Tercedor en el dispensario en Amakuriat

La pelagra se presenta como una erupción fotosensible que hace que los pacientes busquen la oscuridad y eviten exponerse a la luz. La erupción se inicia en áreas expuestas con edema, eritema y descamación. Con el tiempo la piel se vuelve gruesa, seca, tosca e hiperpigmentada, como vimos en Elizabeth. Las lesiones están muy bien delimitadas y son simétricas. A menudo se presenta como un collarete simétrico sobre las áreas claviculares, conocido como collar de Casal, en honor a quien lo describió por primera vez en 1756, pudiendo apreciarse hasta en el 76% de los pacientes.
La lengua también puede estar afecta, adoptando un aspecto rojizo y brillante. Igualmente puede apreciarse gingivitis con retroceso de la mucosa, llevando a la exposición de las raíces de los dientes. En formas muy graves se ven onicólisis.

La presencia de diarrea se suele acompañar de ataques de dolor abdominal. Los síntomas neurológicos más comunes son irritabilidad, pérdida de memoria, ansiedad e insomnio.

Dispensarios improvisados. Foto: Jesús Tercedor

Aunque a los dermatólogos se nos vienen a la cabeza un montón de diagnósticos diferenciales, como el lupus eritematoso, la dermatomiositis, las porfirias, la fitofotodermatitis, quemaduras, dermatitis actínica crónica, liquen simple crónico… creemos que este mundo globalizado no debemos olvidar las enfermedades carenciales, que siguen estando presentes.

Es más frecuente en mujeres que en hombres, y su riesgo aumenta con la edad. Hasta el 10% de la población en áreas de Angola y el 30% de los habitantes de Camacupa mostraban signos de pelagra. No hay datos del norte de Kenia, donde actúa la ONG Calor y Café ya que apenas hay dispensarios y la población se encuentra muy disgregada, pero allí el alimento básico es el maíz cocido (ugali).

En West Pokot, Kenia, esa región pobre, semidesértica, mal comunicada y en conflicto con sus vecinos Turkana y Karamojon, donde viven 700.000 personas, Calor y Café lleva actuando 21 años con proyectos en salud, con la creación de dos dispensarios y la dotación de medicamentos y utensilios para ellos. En educación se han construido 22 guarderías y se pagan las comidas de 34 , así como los salarios de maestros y cocineros.
También se ha construido una escuela-internado y escuelas de secundaria en diversos poblados. Además se realizan proyectos de agua con 19 pozos finalizados, depósitos para recoger el agua de la lluvia y presas para captar el agua de aluvión.
De este modo se intenta mejorar las duras condiciones de vida que tienen los pokot y que al menos los niños estén bien alimentados mientras acuden a la escuela.


Fijaos como según los últimos datos disponibles de la OMS las muertes por problemas nutricionales junto a las perinatales y maternas siguen siendo el grupo más numeroso hoy en día en Kenia. Para aportar nuestro granito de arena en el futuro trabajaremos para añadir biotina a la harina de maíz siguiendo las recomendaciones de la OMS/FAO.
A quienes os apetezca colaborar o participar en los proyectos de Calor y Café tenéis todo a vuestra disposición en su web.

Bibliografía
Wan P, Moat S, Anstey A. Pellagra: review with emphasis on photosensitivity. Br J Dermatol 2011;164:188-200.


Agradecer de nuevo a Jesús Tercedor el habernos aportado su experiencia africana. Esperemos que todos esos proyectos puedan hacerse realidad.
 
Sons of Enkai · teaser#1 from NaturaHD Films on Vimeo.

sábado, 25 de febrero de 2017

Un dermatólogo en Kenia

Elizabeth es una mujer de 45 años que acude al dispensario de Amakuriat por placas asintomáticas descamativas en el cuello, la frente y el dorso de antebrazos de años de evolución. Ella vive en Amakuriat, West Pokot, Kenia. Es una zona semidesértica en el noroeste de Kenia, cerca de Uganda. Allí la gente se alimenta básicamente de maíz (ugali) ya que el agua escasea y no se dan otros cultivos. En esa zona hay mucha brucelosis (se bebe leche de cabra) y malaria. Sin embargo, como está muy aislado y distante de grandes ciudades no hay apenas SIDA.

Imagen del cuello de Elisabeth. Foto: Jesús Tercedor

Foto: Jesús Tercedor

¿Que os parecen las lesiones de Elizabeth? ¿Le haríamos alguna prueba? ¿Cómo las trataríamos?

El caso de esta semana no es mío, sino que viene de la mano de nuestro buen amigo y compañero Jesús Tercedor, de Granada, quien hace poquito regresó de Amakuriat, de donde trajo historias alucinantes y una experiencia seguro que inolvidable. El miércoles estará aquí para explicarnos el desenlace y un poco más acerca de esas gentes olvidadas.

Into Kenia - Turkana from Pepe Gari on Vimeo.

miércoles, 22 de febrero de 2017

Melanosis pustulosa transitoria neonatal y 6 años de blog

Las erupciones en el neonato constituyen siempre un signo de alarma, puesto que no siempre es sencillo distinguir lo grave de lo banal o fisiológico, por muy acostumbrado que esté uno a ver recién nacidos.
Lo que tenía Michael se denomina melanosis pustulosa transitoria neonatal (MPTN), y constituye una alteración benigna y autolimitada de etiología desconocida que se caracteriza típicamente por la presencia de lesiones vesículo-pustulosas superficiales que se rompen con facilidad convirtiéndose en máculas hiperpigmentadas. Considerado un trastorno en general poco frecuente (afecta a menos del 1% de los recién nacido), es especialmente prevalente en bebés de piel negra (en este grupo la incidencia es de un 4,4%), hecho que vale la pena tener en cuenta. No se ha asociado a infecciones maternas ni a la exposición a sustancias tóxicas.

Michael, un mes más tarde. Las lesiones se han ido (y el pelo, también)

Como hemos adelantado, clínicamente se caracteriza por la aparición de vesículas y pústulas sobre una piel sana (no eritematosa), localizadas preferentemente en la frente, mejillas, cuello, espalda y nalgas, siendo excepcional que se afecten palmas y plantas. Las lesiones iniciales suelen resolverse en pocos días de manera espontánea (menos de 2 semanas), y tras la ruptura de las pústulas persisten máculas hiperpigmentadas con un collarete descamativo que pueden persistir durante varias semanas (y en ocasiones, como en el caso de Michael, las lesiones hiperpigmentadas ya se encuentran presentes en el momento del nacimiento). Nunca se asocia a afectación del estado general.

Seguramente lo más importante a tener en cuenta es el diagnóstico diferencial, ya que la MPTN puede simular otras erupciones neonatales, como el eritema tóxico del recién nacido, el acné neonatal, la miliaria pustulosa, la acropustulosis infantil, la pustulosis cefálica neonatal transitoria, o la foliculitis pustulosa eosinofílica. Pero lo que más nos va a quitar el sueño es descartar una infección sistémica con consecuencias peligrosas (candidiasis congénita, herpes simple neonatal o varicela neonatal) si no instauramos rápidamente el tratamiento adecuado.

Para realizar un correcto diagnóstico, además de la sospecha clínica, nos puede ayudar realizar una citología mediante un frotis (en presencia de lesiones pustulosas), donde observaremos abundantes neutrófilos, en ocasiones con escasos eosinófilos y celularidad normal. Si practicamos un cultivo de alguna de las lesiones, será negativo. La biopsia no es casi nunca necesaria, pero si la llegáramos a realizar veríamos pústulas intra o subcórneas con neutrófilos y algún eosinófilo. Las máculas pigmentadas muestran un incremento de la pigmentación basal y suprabasal, sin incontinencia pigmentaria.

Lo más importante es que se trata de un cuadro sin trascendencia clínica, así que nuestro trabajo (aparte de excluir otros procesos) será el de tranquilizar a los padres y no recomendar tratamiento alguno (las lesiones se resuelven espontáneamente). Eso fue lo que hicimos con Michael: Nada. Bueno, volvimos a verlo en la consulta al cabo de un mes, y pudimos comprobar como las lesiones se habían resuelto. Caso cerrado.

Parece que fue ayer, pero ya han pasado 6 años. Dermapixel se hace mayor gracias a todos vosotros, así que vamos a por otro año más. Espero que podáis soportarlo.

Happy Birthday... from SIDE FILMS on Vimeo.