miércoles, 21 de junio de 2017

Dermatitis plantar juvenil: El roce hace el eccema

Dermatitis plantar juvenil. Pues eso: Un eccema, en las plantas de los pies de chavales. Para una vez que los nombrecitos de las enfermedades son ilustrativos…

Aunque se describió hace más de 30 años y es una patología bastante común en las consultas dermatológicas, si buscas publicaciones al respecto te encuentras más bien poca cosa, no digamos si pretendemos encontrar referencias de los últimos 10 años (el artículo de revisión más reciente que he encontrado es de la revista india de pediatría, lo podéis descargar aquí).

La dermatitis plantar juvenil (DPJ, para abreviar) es una patología que suele presentarse en niños (más que en niñas) entre 3-14 años (aunque más raramente se puede ver en adultos). Típicamente se presenta como una erupción de la zona plantar de apoyo anterior de los pies que suele afectar también los dedos. Las zonas afectas presentan un eritema brillante con elevada incidencia de fisuras dolorosas, con un grado variable de descamación. En una pequeña proporción de casos se afecta toda la superficie plantar, incluyendo talones, y algunos pacientes pueden presentar lesiones también en las palmas de las manos.

El diagnóstico diferencial de la DPJ incluye la tiña pedis, las queratodermias palmo-plantares hereditarias, la dermatitis alérgica de contacto o la psoriasis palmo-plantar. Y aunque la etiología exacta se desconoce, el hecho de que se vea a menudo en niños con dermatitis atópica hace pensar que estos niños tendrían una especial sensibilidad a la fricción que se produce entre el pie y el calzado, especialmente en pies sudorosos. Calzados de materiales sintéticos y que dejen el pie menos sujeto, favorecen en niños predispuestos este tipo de lesiones. Todo ello se suele agravar en los meses de más calor. En lesiones atípicas o persistentes pese a las medidas adecuadas podría estar indicada la realización de pruebas epicutáneas. Y aunque la DPJ es más frecuente en pacientes atópicos (más del 50%), la tendencia es a que sean consideradas entidades distintas.

De modo que los consejos para intentar mejorar este tipo de dermatitis se podrían resumir en los siguientes puntos:
  • Reducir la fricción en la medida de lo posible, llevando calzado que ajuste bien, preferiblemente de piel, con calcetines de algodón o tejido transpirable.
  • Hidratar, hidratar e hidratar, con emolientes grasos que restablezcan la barrera cutánea. Los hay de más sofisticados, pero la parafina puede servir, después del baño y antes de ir a la cama.
  • Intentar que el niño no haga demasiado el bestia si tiene fisuras abiertas.
  • Las fisuras se curan antes en oclusión (tapadas).
  • Los corticoides tópicos pueden utilizarse en los brotes durante periodos cortos de tiempo, hasta dos semanas.
En realidad, no existe un tratamiento específico para la DPJ, y las recurrencias son habituales si nos despistamos (y a veces, aunque lo hagamos todo bien). Afortunadamente, una vez más la naturaleza es sabia y esta dermatosis tiende a remitir de manera espontánea con el paso del tiempo. Eso fue lo que le sucedió a José Miguel, al cabo de dos años ya no tenía ni rastro de lesiones. Su carrera futbolística no se vio resentida.

Hoy nos vamos al agua con este vídeo.

World Oceans Day from Rafa Herrero Massieu on Vimeo.

sábado, 17 de junio de 2017

Al niño se le pelan los pies

A sus 11 años de edad, José Miguel ya ha conocido a unos cuantos dermatólogos. Cuando era más pequeño le diagnosticaron una dermatitis atópica, que aunque ha mejorado en los últimos años, aún le va dando algún que otro problema en forma de brotes de eccema en las fosas antecubitales y poplíteas, pero entre mamá, papá y la pediatra, está todo bastante controlado y los brotes no son tan severos como cuando era pequeño.


Pero ahora el problema es diferente, y es que desde hace unos 3 meses los pies se le descaman y le pican. Empezaron los dos a la vez, sólo en las plantas, respetando bastante la parte media y afectando más los dedos, la zona anterior y los talones. Y para colmo, pica bastante (y como que le sudan bastante los pies, pues aún pica más). En las manos no tiene nada, y aunque la dermatóloga se ha emperrado en mirarle las uñas, tampoco ha visto nada raro (bueno, se las muerde un poco). Su pediatra le ha recetado una crema para los hongos, y nada, los pies se siguen pelando. Y así no hay quien juegue a fútbol en condiciones, a este paso tendrá que dejar el equipo.

Poco más que añadir por el momento, el misterio de los pinreles pelados está servido. Al menos hasta que llegue el miércoles (o en este enlace).

Hoy viajamos a Patagonia, con este timelapse de la mano de Enrique Pacheco.

Australis from Enrique Pacheco on Vimeo.

miércoles, 14 de junio de 2017

Pseudoacantosis nigricans: Cuestión de peso

El término “acantosis nigricans” puede ser confuso, ya que de entrada nos lleva a pensar en un síndrome paraneoplásico obligado (así nos lo enseñaron en la facultad), y aunque los primeros casos descritos en 1891 se asociaron a patología maligna, posteriormente Curth efectuó una clasificación clínica mucho más esperanzadora.

Cuando hablamos de acantosis nigricans nos referimos a la aparición de placas aterciopeladas de color gris-marrón que al iniciarse dan un aspecto “sucio” a la piel. Posteriormente aparece la hiperpigmentación, que se acompaña de hipertrofia, aumento de las marcas cutáneas y papilomatosis, pudiendo en ocasiones provocar prurito al paciente. Las localizaciones más frecuentemente afectadas son las axilas, el cuello, los genitales externos, las ingles, los pliegues antecubitales, poplíteos, cara interna de muslos y la región umbilical. Y además es frecuente que se asocie a la presencia de acrocordones.

Como íbamos diciendo, Curth clasificó la acantosis nigricans en maligna, benigna, sindrómica o pseudoacantosis nigricans. Además, algunos fármacos se han relacionado con la aparición de este cuadro (corticoides sistémicos, ácido nicotínico, estrógenos, insulina, ácido fusídico, etc.).

Imagen tomada en la primera visita, en otra localización

Aunque la etiología exacta de las formas benignas no se conoce con precisión, existen evidencias suficientes que hacen pensar que la insulina juega un papel importante. La mayor parte de casos de acantosis nigricans son idiopáticos o se asocian a entidades benignas, como endocrinopatías o enfermedades hereditarias. En realidad, la famosa acantosis nigricans maligna es rara (más bien muy rara), y el tumor asociado con más frecuencia es el cáncer gástrico. Las lesiones cutáneas son indistinguibles en cualquiera de las formas clínicas, pero sí existen diferencias respecto a la edad de comienzo, distribución y rapidez de aparición, que pueden ayudarnos a reconocer (o al menos sospechar) la forma paraneoplásica tan temida. Por lo general, la forma benigna se presenta a menor edad y muestra una progresión lenta y gradual en los pliegues, pero si vemos lesiones que progresan rápidamente en personas más mayores y en localizaciones extrañas, se nos tiene que encender la "bombillita".

Si realizamos una biopsia (no suele ser necesario en la mayor parte de los casos) podremos constatar la presencia de hiperqueratosis y papilomatosis epidérmica, con leve acantosis, e incluso atrofia en algunas zonas. Además podemos ver pseudoquistes e hiperpigmentación. Por lo general no se observan células inflamatorias.

A continuación repasaremos brevemente las diferentes formas clínicas de acantosis nigricans:
  • Acantosis nigricans asociada a obesidad (pseudoacantosis nigricans). En realidad la obesidad es la principal causa de este trastorno, que suele iniciarse en la vida adulta en estos pacientes, a menudo con resistencia a la insulina. Afortunadamente las el cuadro mejora con la pérdida de peso (aunque no es tarea fácil).
  • Acantosis nigricans sindrómica. Puede presentarse a su vez como el tipo A (hiperinsulinemia e hiperandrogenismo o síndrome HAIR-AN) y el tipo B (mujeres con diabetes mellitus mal controlada, hiperandrogenismo ovárico o enfermedades autoinmunes).
  • Acantosis nigricans acral. Más frecuente en afroamericanos por otra parte sanos, con lesiones prominentes en dorso de manos y pies.
  • Acantosis nigricans unilateral (nevoide). Es una forma rara y hereditaria, con patrón autosómico dominante, con lesiones unilaterales que siguen las líneas de Blaschko, y que no se relacionan con endocrinopatía.
  • Acantosis nigricans familiar. También raro de narices, una genodermatosis autosómica dominante que comienza en la infancia (o más tarde), y que suele progresar hasta la pubertad, edad en la que se estabiliza y a veces, incluso regresa.
  • De la acantosis nigricans maligna y la inducida por fármacos, ya hemos hablado.
La acantosis nigricans suele diagnosticarse con facilidad con la ayuda de nuestro ojo clínico. Pero algunas condiciones dermatológicas poco frecuentes pueden a veces confundirse con este proceso. Sólo las menciono, y prometo en un futuro próximo dedicar un post a la más frecuente (no doy más pistas): paraqueratosis granular intertriginosa, papilomatosis reticulada confluente, síndrome Haber, enfermedad de Dowling-Degos y acropigmentación reticulada de Kitamura.

Volviendo a la pseudoacantosis nigricans (¿os acordáis de Teodoro?), hay que decir que por sí misma no tiene mayor repercusión más allá de la estética (salvo aquellos casos en que produzca prurito), pero que puede ser una oportunidad fantástica para recomendar hábitos de vida saludable en aquellos pacientes con obesidad. O al menos explicarles que el mejor tratamiento es la pérdida de peso. Si pretendemos tratar las lesiones, los retinoides tópicos constituyen el tratamiento de elección (si se toleran). Otros tratamientos, como calcipotriol o retinoides orales son más anecdóticos. Finalmente, existen casos de mejoría tras iniciar tratamiento con metformina en pacientes con resistencia a la insulina. Ya desde un punto de vista más estético también se han comunicado mejorías tras tratamiento con láser de Alejandrita.
No hace falta decir que el tratamiento de la acantosis nigricans maligna es el del tumor subyacente, con lo que las lesiones suelen remitir en caso de que el tratamiento sea posible y exitoso.

A Teodoro le recomendamos que perdiera peso. No sabemos qué tal le ha ido… Y si queréis profundizar sobre el tema os recomiendo este artículo. Hoy, para variar, juntamos música "moderna" y arte clásico, a ver qué pasa.

張靓潁Jane Zhang - Dust My Shoulders Off -MV from OUTERSPACE Leo on Vimeo.

sábado, 10 de junio de 2017

Pliegues gruesos

Teodoro, con 135 kg, diabético, hipertenso, un poquito de colesterol, ácido úrico y una artrosis de rodillas a sus 42 años. Pero lo que le preocupa son unas “verruguitas” en el cuello y en las axilas, que cuando suda se le irritan. Sí, son acrocordones y le explicamos que se trata de lesiones benignas producidas por el roce. Que no, que no son contagiosas, y que le iría bien perder peso (aunque Teodoro no ha pedido cita para escuchar obviedades).

Zona látero-cervical derecha

Pero además hay otra cosa que le inquieta, y es que la piel de las axilas y la del cuello se ha engrosado de manera extraña en los últimos años, adquiriendo un tono más oscuro, y dando un aspecto "como de suciedad". ¿Eso por qué sucede? Nos pide una crema para que se le vaya y vuelva a su aspecto normal.

Detalle de la región axilar

Va, que hoy también es sencillito. Al menos, el diagnóstico, porque la solución quizá no lo sea tanto. ¿O sí? Lo sabremos el miércoles, como siempre, o en este enlace.
¿Os gusta la tipografía? A mí sí. Llamadme rara...

disillusionment of 10 point font from greg condon on Vimeo.

miércoles, 7 de junio de 2017

Marcapasos y cirugía dermatológica: ¿Cómo proceder?

Efectivamente, la lesión en el cuero cabelludo de Fausto parece tumoral y precisa de extirpación quirúrgica amplia. Además, él es portador de marcapasos y la zona del cuero cabelludo es muy “sangronica”, como dicen en Navarra dicho sea de paso.  Es una situación muy frecuente en oncología cutánea: la necesidad de realizar cirugía dermatológica en pacientes con dispositivos electrónicos cardiacos implantables (DCI).

Radiografía simple (corresponde a otro paciente)

Estos dispositivos son capaces de proporcionar estímulos eléctricos al corazón cuando éste lo requiere. Sin entrar a profundizar demasiado en el mundo de la cardiología, solamente diremos que existen dos grupos de arritmias: bradiarriatmias y taquiarritmias. En las primeras los pacientes necesitan un marcapasos (MCP) y en las segundas un desfibrilador automático implantable o DAI (hoy en día la mayoría tienen función MCP también). Ambos aparatitos tienen capacidad de detectar actividad intrínseca y responder con un impulso eléctrico (o no responder). Esto se llama sensado, capacidad de detectar correctamente la actividad intrínseca, y captura, un término que nos puede llegar a confundir y que se refiere a la capacidad de entregar energía suficiente para despolarizar de forma fiable el miocardio.

Existen distintos tipos de marcapasos y un código genérico para nombrarlos. La parte que más nos interesa de este código son las las 3 primeras letras que describen la cámara estimulada, la cámara sensada y la respuesta al estímulo sensado. En la siguiente tabla podemos observar este código.


Los marcapasos tienen dos tipos de configuraciones: la unipolar con el ánodo en el extremo del cable intracardiaco y el cátodo en la carcasa del generador y por tanto más susceptibles de sufrir interferencias y la bipolar, con ambos polos en el extremo distal intracardiaco y más resistentes a las interferencias. Además los marcapasos pueden ser uni/bi/tricamerales dependiendo de cuantas cámaras cardíacas sensen o estimulen.

Las disfunciones que puede sufrir un marcapasos pueden suceder al nivel del sensado o de la captura. A nivel del sensado puede darse infrasensado (el marcapasos enviará energía en presencia de actividad intrínseca) o sobresensado (el marcapasos no enviará energía en ausencia de actividad eléctrica). Si la disfunción se encuentra a nivel de la captura veremos espículas que no desencadenan un QRS (el marcapasos envía energía pero ésta no es eficaz).

Ahora repasemos los tipos de bisturí. Como ya sabemos en el bisturí monopolar la electricidad fluye a través del paciente desde el extremo del bisturí (electrodo activo) y la placa que hace de electrodo de retorno. En los bisturís bipolares, sin embargo, la electricidad realiza un recorrido menor ya que fluye entre los extremos de la pinza, lo que disminuye mucho el riesgo de interferencia.

Dicho todo esto, ¿cuáles son las consecuencias más frecuentes en el caso de se produzca una interferencia? En el caso del marcapasos la respuesta más frecuente es que se inhiba la emisión de estímulos (el marcapasos detecta la actividad del bisturí y deja de enviar energía). En el caso del DAI el problema más frecuente es que se produzca una descarga inapropiada.

Por otro lado, hay que tener en cuenta donde se localiza la lesión sobre la que vamos a realizar la cirugía puesto que esto influye en el riesgo de interferencia y la colocación del electrodo de retorno.
Si vamos a usar el bisturí bipolar no tendremos ningún problema en general, ya que la energía realiza un recorrido muy corto y es muy improbable que se produzcan interferencias.

Con el bisturí monopolar hay que tener alguna precaución adicional. La idea es simple, hay que intentar que la energía liberada por el bisturí haga el trayecto más corto posible y lo más alejado posible del corazón. Esto depende de dónde se localiza la lesión y dónde coloquemos el electrodo de retorno. Es importante colocar el electrodo de retorno cerca de la zona de trabajo y alejado del dispositivo. Si la lesión se encuentra alejada más de 15 cm. del corazón, en pacientes portadores de marcapasos será suficiente con seguir los consejos generales (usaremos el voltaje más bajo posible, realizando pulsos cortos e irregulares y con el bisturí pegado al hemostato).

Otra información importante en caso de que nuestro paciente sea portador de marcapasos es saber cuál es su nivel de dependencia del mismo (capacidad de aparición de ritmo cardíaco propio si se interrumpe la estimulación). En pacientes no dependientes, a pesar de que la lesión se encuentre próxima al corazón será suficiente con seguir los consejos generales. En pacientes dependientes, que son una minoría, está indicado el uso de un imán. El imán funciona de manera que “deja ciego al marcapasos” evitando que éste detecte la actividad eléctrica del bisturí y se inhiba. El marcapasos funciona a un ritmo fijo (función asincrónica),  independientemente de lo que pase a su alrededor, durante el tiempo de uso del imán.

Por último, si nuestro paciente es portador de un DAI deberemos tener al paciente monitorizado durante la intervención y debemos disponer de un desfibrilador externo en el quirófano. Si la lesión se encuentra por debajo del ombligo no será necesario tomar ninguna precaución adicional, pero en el resto de casos es conveniente consultar con el especialista y probablemente hacer uso del imán.
En la siguiente imagen resumimos las distintas situaciones posibles.


¿Cómo debemos proceder con Fausto? No sabemos de qué tipo de dispositivo es portador, por lo que si nos es imposible acceder a más información, la opción correcta sería realizar la cirugía con un bisturí bipolar. En caso de no tener acceso a un bisturí bipolar, y poniéndonos en el “peor” de los casos, es decir que Fausto sea portador de un DAI, deberíamos tenerlo monitorizado, contar con un desfibrilador externo en el quirófano y dada la localización de la lesión lo más prudente sería consultar con el especialista. Ah, al final extirpamos la lesión que resultó ser un carcinoma epidermoide, sin más complicaciones.

Quiero agradecer de nuevo a Maialen Azcona, R3 de Dermatología del Complejo Hospitalario de Navarra por esta excelente revisión sobre un tema que a veces nos puede resultar complejo.

Y ahora tomad aire, poned los altavoces, pantalla completa y disfrutad del eterno momento del ahora.

The Eternal Moment of Now from Shawn Reeder on Vimeo.

sábado, 3 de junio de 2017

Un abuelo, una úlcera y un marcapasos

Fausto viene acompañado de su hijo y de una nieta que es enfermera. Con 88 años y algunos problemas de salud, tiene una mente lúcida y nos empieza a explicar historias de cuando era notario en un pueblo de Mallorca. Ahora se entretiene en su huerto y disfruta cultivando hortalizas y cuidando algunos árboles frutales. De hecho, éste el el problema que le ha traído al dermatólogo. Hace unos 6 meses se dio un pequeño golpe en la cabeza con la rama de un naranjo. No fue más que un rasguño, pero en vez de curarse empezó a formarse una lesión costrosa que al desprenderse formó una úlcera que no ha llegado a curarse en ningún momento. En realidad, se ha hecho más grande, y ahora mide unos 2 cm. No le duele, pero sangra y mancha las sábanas.


A la exploración no parece que la lesión se encuentre adherida a planos profundos, vemos un material friable excrecente, bien delimitado, sin otras lesiones salvo abundantes queratosis actínicas y otros signos de daño solar crónico. Ya veremos el diagnóstico, pero de entrada nos parece tumoral, así que procedemos a incluir a Fausto en la lista de espera quirúrgica, y mientras vamos haciendo los papeles profundizamos en su historia clínica. Es hipertenso y además toma medicación para la hiperplasia de próstata. Pero además nos explica que lleva un marcapasos desde hace 5 años por una arritmia que no nos sabe precisar. Lo controlan en otro hospital y no tenemos acceso a más datos por el momento.

Detalle de la lesión

¿Qué hacemos? ¿Lo operamos a la manera convencional, teniendo en cuenta que con toda probabilidad tendremos que utilizar el bisturí eléctrico? ¿Llamamos al anestesista? ¿Al cardiólogo? ¿Hay que desprogramarlo? ¿Lo ingresamos para la cirugía? ¿Alguien que sepa lo que hay que hacer?

Este es un tema recurrente en nuestras consultas, y aunque cada centro tiene su protocolo, no está de más revisarlo. Para ello, contaremos el miércoles con Maialen Azcona, residente de tercer año del servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario de Navarra, de la mano de la Dra. Mª Eugenia Iglesias, colaboradora habitual de este blog, a quien le agradezco su inestimable ayuda. Mientras tanto, vuestros comentarios serán bienvenidos. La respuesta, en este enlace, a su debido tiempo.

Adivinad dónde nos lleva el vídeo de hoy: A Pamplona, claro...

PAMPLONA 4K from Txema Ortiz on Vimeo.

miércoles, 31 de mayo de 2017

Cuando te pica una ortiga

Todos conocemos la dichosa planta e intentamos evitarla en nuestros paseos por el campo. La Urtica dioica (conocida como ortiga mayor) es una planta del género Urtica de la familia de las Urticaceae, con un tallo de sección cuadrada, hojas ovales con borde aserrado, que alcanza entre 50 y 150 cm, cuya principal característica es la presencia de pelos urticantes que producen una intensa irritación en la piel con el mínimo roce. La palabra “urticaria” hace honor precisamente a esta molesta planta. Distribuidas por doquier, en márgenes de caminos y carreteras, en áreas de escombros o incluso en jardines donde crecen como una mala hierba, no son extraños los accidentes relacionados con esta planta, sobre todo en los más pequeños.

Ortiga mayor. Foto: Dr. Martínez-Amo

El más leve contacto de la piel con las hojas o tallos provoca la aparición de ronchas o habones, acompañados de una intensa quemazón y prurito en la zona de contacto (del latín urere = quemar o picar). Esos pelillos urticantes hacen la función de una microaguja hipodérmica, con una punta que se rompe al mínimo contacto, de modo que las sustancias tóxicas disueltas se inyectana partir de las células glandulares al interior de la piel. Así, de forma inmediata se produce un dolor urente y en el punto de “inyección” aparece un habón o roncha. La solución inyectada por la ortiga está formada por histamina, 5-hidroxitriptamina (serotonina) y acetilcolina. También contiene ácido fórmico, aunque en realidad se cree que (aunque produce liberación de histamina), por sí mismo no provoca el prurito. Así, la histamina produce picor y vasodilatación, la acetilcolina, la sensación de quemazón, la serotonina contribuye a aumentar el efecto de la histamina y el ácido fórmico sería el iniciador de la reacción urticariforme. Recientemente, unos autores americanos han propuesto además un mecanismo mecánico además del bioquímico para explicar la reacción de esta planta sobre la piel.

La mano de Tiago justo después de tener el percance
Pero, ¿qué hacer cuando nos ha picado una ortiga? Lamentablemente os tengo que comunicar que no existe un tratamiento estandarizado, ni siquiera después de intentar a acceder a sesudos artículos sobre el tema ni a los más conocidos libros de texto, las alternativas terapéuticas son en su mayoría basadas en casos puntuales y con resultados variables, incluyendo la utilización de otras plantas, como Salvia officinalis, flor de saúco o menta.

Utilizando el sentido común, la sabiduría popular y los tratamientos más utilizados, podríamos resumir la actitud a seguir en los siguientes pasos:
  1. El ácido fórmico es muy soluble en agua, así que si es posible, lavar con agua evitando frotar la zona.
  2. Evitar el rascado en la medida de lo posible (si rascas, es peor).
  3. Aplicar hielo o compresas frías en la zona (difícil si estamos en medio del campo).
  4. Lo de poner cinta americana en el área afecta y retirarla puede ayudar a eliminar las púas urticantes.
  5. Lo más importante, saber que en la mayor parte de los casos la reacción (aunque muy molesta) va a durar poco tiempo.
  6. Si tenemos a mano, y después del lavado cuidadoso, aplicar una loción de calamina, o un corticoide de potencia media. Y si la molestia no cede rápidamente, un antihistamínico puede ayudar.
Afortunadamente, los síntomas se autolimitarán en poco tiempo y casi nunca es necesario buscar atención médica, a no ser que sintamos malestar general o dificultad respiratoria, en niños muy pequeños o en casos de sobreinfección bacteriana.

"Piel y Plantas"

Quiero agradecer al Dr. José Luis Martínez-Amo la cesión de las imágenes para poder elaborar esta entrada. Además me ha servido para desempolvar un libro al que le tengo mucho cariño de mis tiempos de residente, “Piel y Plantas” de Annelise Ott (Edika Med, 1994). Hasta el sábado (pero antes os dejo con un vídeo a cámara lenta de cómo una ortiga "escupe" su polen).

Pollenschleuder • pollen catapult • polen catapulta (Urtica dioica) from Rüdiger Hartmann on Vimeo.

sábado, 27 de mayo de 2017

Un paseo entre ortigas

Tiago es un niño de 8 años, completamente sano, que ha tenido la mala pata de caerse encima de una mata enorme de ortigas durante un paseo por el campo con sus padres y hermanos. Simplemente tropezó y se vio rodeado de miles de hojas verdes, y de repente todo el cuerpo le empezó a picar de manera rabiosa. Salió como pudo ayudándose de las manos (iba en manga corta) y de manera inmediata, empezaron a salirle unas ronchas por todo donde no iba cubierto con ropa. En ningún momento tuvo otra sintomatología, pero las lesiones picaban horriblemente y corrió a buscar a su padre que se encontraba cerca.



Afortunadamente el padre de Tiago es dermatólogo, y un buen amigo, así que la situación quedó bajo control en poco tiempo.

El caso de esta semana no tiene ningún misterio. Al menos, en cuanto a diagnóstico. Evidentemente no se trata de un caso de la consulta, y se puede manejar perfectamente en casa. Pero, ¿todos sabemos cómo actuar ante un “ataque de ortigas”? Por si acaso, hablaremos del tema el próximo miércoles (o en este link).

Os dejo con un vídeo experimental de fluidos. Es hipnótico

Metalliferous Streams from Eric Bellefeuille on Vimeo.

miércoles, 24 de mayo de 2017

Léntigo maligno: El melanoma light (pero melanoma al fin y al cabo)

La manchita de Leopoldo no era ninguna tontería. La biopsia confirmó nuestro diagnóstico de sospecha de léntigo maligno, una variante menos agresiva del melanoma maligno, descrita por primera vez por Sir Jonathan Hutchinson en 1890.

El léntigo maligno se desarrolla principalmente en áreas de exposición solar crónica en pacientes de edad avanzada. Representa alrededor del 80% de todos los melanomas in situ y puede tener una evolución muy prolongada, incluso de varias décadas, antes de evolucionar a la temida forma invasiva, el léntigo maligno melanoma (LMM) o melanoma sobre léntigo maligno. Cuando hay quien afirma que en realidad el melanoma no mata, probablemente se esté refiriendo a este subtipo de melanoma (es probable que a ciertas edades el paciente termine muriéndose de otra cosa y no del melanoma), aunque es un tumor caprichoso que puede empezar su progresión vertical en cualquier momento. El léntigo maligno puede desarrollarse de novo o a partir de un léntigo solar preexistente. Pese a que se desarrolla en piel fotoexpuesta de manera crónica, se cree que las quemaduras solares son el principal factor de riesgo. Realmente no es un melanoma como los demás, incluso a nivel genético, con una incidencia mayor de mutaciones en p53 y en cambio, muy poco papel del BRAF.

Diseño del colgajo para la ampliación de márgenes

Aspecto de la herida justo al finalizar la intervención

El léntigo maligno supone entre el 4 y 15% de todos los melanomas que diagnosticamos y es el más frecuente en cabeza y cuello. Su frecuencia está aumentando, y aunque se suelen diagnosticar entre los 65 y 80 años de edad, hasta en un 10% afectan a menores de 40 años.

Aunque históricamente se ha descrito como un “precursor” de un melanoma invasivo, a día de hoy se acepta ampliamente que el léntigo maligno representa la fase in situ del LMM, y que por lo tanto debería estadiarse del mismo modo que el resto de melanomas según las guías de la AJCC. Es cierto que no existen estudios prospectivos que estudien la progresión a LMM (no sería demasiado ético), pero se estima que si no se tratara, un léntigo maligno progresaría a LMM entre el 30-50% de los casos (no todo el mundo está de acuerdo y otros autores dicen que el riesgo es bastante menor).

El diagnóstico es todo un reto, ya que la presentación clínica puede ser de lo más sutil, aunque muchas veces será el aumento de tamaño o pigmentación irregular de una lesión facial pigmentada lo que nos llame la atención. Y aunque la dermatoscopia ha supuesto un avance en el diagnóstico de estas lesiones, no es nada fácil interpretar los criterios diagnósticos en las lesiones pigmentadas faciales. Lo más característico en la dermatoscopia de las lesiones faciales es el pseudorretículo pigmentado, que consiste en una interrupción de la pigmentación homogénea debido a las aperturas foliculares. Ya hablando del léntigo maligno y LMM, los criterios dermatoscópicos consisten en: salidas foliculares pigmentadas de manera asimétrica (eso era lo que más llamaba la atención en nuestro paciente), estructuras romboidales oscuras, puntos y glóbulos gris pizarra, líneas oscuras, áreas homogéneas y estructuras en isobara. Como que hoy no me quiero entretener en este punto, prometo en un futuro un post entero dedicado a la dermatoscopia en esta entidad. Lo cierto es que el dermatoscopio nos sirve para seleccionar el sitio más adecuado para realizar la biopsia, pero también para delimitar mejor los márgenes quirúrgicos y monitorizar la respuesta al tratamiento.

Salvo en lesiones clínica y dermatoscópicamente muy evidentes, el diagnóstico diferencial no suele ser sencillo, y sobre todo lo realizaremos con los léntigos solares, queratosis actínicas pigmentadas, queratosis seborreicas y con las queratosis liquenoides benignas. Hay que tener en cuenta que desde el punto de vista dermatoscópico, las queratosis actínicas pigmentadas pueden expresar casi todos los patrones del léntigo maligno. Repito: No es nada fácil. Nuevos métodos de imagen, como la microscopia de reflectancia confocal, puede ser de gran ayuda en los casos dudosos, aunque esto por el momento es dermatología-ficción en la gran mayoría de centros, tanto públicos como privados, dado su elevado coste y curva de aprendizaje.

3 meses después de la cirugía

Pero lo miremos como lo miremos, el gold standard para el diagnóstico de léntigo maligno sigue siendo la biopsia cutánea. Lo ideal es que sea excisional (o sea, quitar toda la lesión), pero a menudo sucede que se trata de lesiones grandes en zonas comprometidas, de modo que ante una lesión sospechosa, puede ser necesaria la realización de varias biopsias tipo punch en diferentes zonas que seleccionaremos mediante la dermatoscopia. Pero tampoco es fácil para el patólogo, ya que a veces es muy complicado distinguir el léntigo maligno de la hiperplasia melanocítica inducida por el daño solar crónico, aunque la inmunohistoquímica ayuda y mucho al diagnóstico (Melan A, MiTF).

¿Y qué hay del tratamiento? No olvidemos que es un melanoma, así que siempre que se pueda, la opción quirúrgica será nuestra primera alternativa terapéutica (nivel de evidencia IIb, grado de recomendación A), con un margen de 1 cm siempre que sea posible. Los más observadores podéis decir que los melanomas in situ se extirpan con un margen de 5 mm. Lo que sucede es que los márgenes del léntigo maligno suelen ser muy imprecisos, y muchas veces hasta 1 cm es insuficiente. Pero aunque ésta sea nuestra intención, no siempre se puede realizar una exéresis con ese margen en la cara (lesiones grandes, localizaciones complicadas, como la periocular o nasal). La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica que puede estar indicada en algunos casos según la experiencia de cada centro.

Un año más tarde

Pero el hecho de que el léntigo maligno asiente a menudo en personas de edad avanzada, con comorbilidades, que además sean lesiones de gran tamaño (más si sumamos el margen recomendado) y en localizaciones delicadas con compromiso estético o funcional, hace que sea necesario en algunas ocasiones plantear otras alternativas, con mejores resultados cosméticos, pero también con mayores tasas de recurrencia, lo que obliga a ser más minuciosos con el seguimiento del paciente. Los tratamientos más utilizados son la crioterapia, la radioterapia y el imiquimod 5% en crema (todos con nivel de evidencia III y grado de recomendación C), sin que existan estudios aleatorizados al respecto, aunque sí bastante experiencia. Las tasas de recidiva pueden variar del 3 al 50% según el tratamiento escogido. Otro día hablaremos de esto de manera más detallada, hoy ya nos hemos alargado demasiado.

Os preguntaréis qué fue de Leopoldo, nuestro paciente. Después de explicarle el resultado de la biopsia y dado que habíamos extirpado toda la lesión, le realizamos en una segunda fase la ampliación de 1 cm de margen alrededor de la cicatriz, siendo necesaria la realización de un colgajo de avance para poder cerrar el defecto sin comprometer el párpado inferior. Al cabo de un año, la cicatriz apenas se nota, y Leopoldo está contento sin su mancha. Si os habéis quedado con ganas de más os recomiendo este artículo disponible en la red, o este otro de revisión en Actas DS de 2012.

Hoy viajamos a Varanasi, la capital espiritual de la India, a orillas del Ganges. Confieso que soy más de bichos que de gente en mis viajes, pero tiene que ser toda una experiencia.

Varanasi // Beyond Life from Aeyaz on Vimeo.

domingo, 21 de mayo de 2017

Curso de Dermatología Práctica en Madrid

La plataforma eSaludate ha organizado uno de sus "findes presenciales" de contenido dermatológico al más puro estilo dermapixeliano. Tendrá lugar en el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid los próximos 9 y 10 de junio (viernes tarde y sábado mañana) y tendrá un carácter eminentemente práctico, basado en casos clínicos.


Serán 8 horas intensivas dermatológicas, haciendo especial hincapié en la imagen clínica y en todo el proceso de diagnóstico diferencial, y está acreditado con 1 crédito de la Comisión de Formación Continuada. Si creéis que sois capaces de soportarme durante 8 horas (ni Fidel Castro, vamos), ésta es vuestra oportunidad. Os podéis inscribir en la web.

¡Nos vemos en Madrid!

sábado, 20 de mayo de 2017

Una mancha en la cara

Leopoldo era un viejo conocido nuestro. Hacía ya años le habíamos extirpado un carcinoma basocelular en la frente, y en otras ocasiones le habíamos tratado unas queratosis actínicas del cuero cabelludo. Tenía 76 años, ninguna enfermedad relevante y llevaba mucho sol acumulado de toda una vida trabajando en el campo. Ahora hacía ya unos 5 años que no venía por la consulta, así que nos alegramos mucho de verle, y aprovechó para ponernos al día acerca de las andanzas de sus nietos. Su médico lo mandaba para una revisión rutinaria, dados sus antecedentes de cáncer cutáneo, con lo que le pasamos a la camilla y le exploramos ya sin ropa.


Pero mientras le examinábamos no podía dejar de mirar una mancha que tenía en la cara. En concreto, en la mejilla izquierda. Yo no la recordaba y en la historia clínica no había hecho referencia a ella en ninguna de las visitas anteriores. Cuando le pregunté por la mancha, Leopoldo nos contó que no sabía cuándo le había salido, pero hacía ya bastante tiempo. No veía demasiado bien y como que no le molestaba, no se había fijado. Preguntamos a su hija que le acompañaba y nos dijo que pensaba que estaba creciendo, y que creía que era una mancha “del sol”.

Imagen dermatoscópica de la lesión

Como que no encontramos ninguna otra cosa rara en la exploración, nos centramos en esa lesión. Se trataba de una mácula pigmentada de color marrón, bastante bien delimitada, de 1,5 cm aproximadamente, cuya imagen dermatoscópica podéis ver un poco más arriba (me abstengo de describirla por el momento).

¿Qué hacemos con Leopoldo? ¿Alta y control por su médico o esa dermatoscopia no nos termina de dejar tranquilos? ¿Se va a llevar una biopsia, o mejor lo dejamos tranquilo? El miércoles os lo explico todo (o si no, en este enlace).

Es primavera, pero parece verano. Hoy el vídeo es de flores.

Spring from jamie scott on Vimeo.

miércoles, 17 de mayo de 2017

La dermatoscopia de un molusco

No será tan sencillo cuando a Santi nos lo mandaban sin diagnóstico, quizá porque esos moluscos eran más grandes de lo habitual, por ser lesiones bastante estables en el tiempo o por estar agrupadas en una zona determinada. Pero eran unos moluscos como la copa de un pino, y con ese tamaño y evolución decidimos que el curetaje era la opción terapéutica más rápida y resolutiva (todo con la colaboración de nuestro pequeño paciente, quien tenía claro que no quería tener esos “granos” y no protestó mientras se los quitábamos con la cureta).


Y como que de moluscos ya hemos hablado largo y tendido (al principio de los tiempos de este blog con esta entrada pediátrica, y algo más recientemente en el contexto de moluscos genitales en adultos), poco más podríamos añadir hoy (os podéis pasar por las entradas correspondientes y repasar conceptos), pero ya que no podemos resistirnos a ponerle el dermatoscopio a todo lo que se menea, quizá hoy podemos dedicar unas líneas a hablar precisamente de eso: De qué se ve cuando ponemos el dermatoscopio encima de un molusco. Y es que, especialmente en lesiones grandes y sobre todo en pacientes adultos, muchas veces no pensamos en esa posibilidad diagnóstica, y es ahí donde la dermatoscopia nos puede ser de cierta utilidad (y si nos acostumbramos a verlos en lesiones fácilmente reconocibles, cuando tengamos dudas será todo mucho más sencillo).

Como ya sabemos, el molusco contagioso es una infección viral de los queratinocitos epidérmicos que da como resultado una lesión cuya principal característica son las inclusiones intracitoplasmáticas. Habitualmente se presenta con varias lesiones, de 2-4mm de diámetro, del color de la piel, de aspecto brillante y en muchas ocasiones con una umbilicación central.

Dermatoscopia de la lesión señalada con flecha verde

Flecha rosa. Orificio central y vasos en corona

La dermatoscopia del molusco se describió por primera vez en 2004 por Vásquez-López. En un estudio publicado en 2011 sobre 211 lesiones (An Bras Dermatol. 2011;86:79-84), clínicamente se observaba un orificio central en el 50% de las lesiones, mientras que con la dermatoscopia se pudo identificar esa característica en más del 96% de las lesiones. Por otra parte, clínicamente ya se observaban estructuras vasculares en el 6%, y con la ayuda del dermatoscopio ese porcentaje se incrementó hasta el 89%.

Los patrones vasculares característicos del molusco son: vasos en corona (64%), patrón radial (48%) y vasos puntiformes (18%), con o sin orificio central, además de patrones vasculares combinados. En algunos casos la dermatoscopia puede recordar a la de lesiones sebáceas (hiperplasias sebáceas o adenomas sebáceos), aunque en el caso de los moluscos predominan las estructuras blanquecinas sobre las amarillentas (que sería el color más típico de las lesiones sebáceas).

Tranquilos, que no os voy a poner el vídeo de un mejillón, como aquella vez. Pero sí uno de un sitio bastante conocido en California para hacer parapente que se llama Mussel Rock. Que no decaiga!

Paragliding Over Mussel Rock - Blackmagic Micro Cinema Camera + PilotFly H2 from Tavon Bolourchi on Vimeo.

sábado, 13 de mayo de 2017

Granos que no se van

Hoy nos traen a Santi, un niño de 7 años, en principio sano, salvo por una dermatitis atópica leve, que siempre ha sido tratada por su pediatra, sin mayores complicaciones. Pero el motivo de consulta no es la dermatitis, sino unos “granos” que le han salido en la región torácica anterior izquierda desde hace unos 3 meses. El padre nos explica que primero le salió uno, muy pequeño, y que en el transcurso de las siguientes dos o tres semanas aparecieron el resto. En total, unas 15 lesiones cuyo tamaño que oscila entre 2 y 5 mm, que me abstengo de describir porque para eso os pongo las fotos.


Un poquito más de cerca

Santi no se queja de prurito ni de dolor. Parece que en los últimos dos meses las lesiones se han quedado más o menos estáticas, y nos dice que no ha estado aplicando ningún tratamiento porque su pediatra nos lo derivó directamente.

¿Qué os parece? El diagnóstico está claro, ¿no? ¿Y el tratamiento? ¿Qué hacemos con Santi? Bueno, el miércoles os lo cuento (o en este link).

El timelapse de hoy nos viene desde el cielo. Relax...

FlightLapse #01 - MilkyWay from SkyProduction on Vimeo.

miércoles, 10 de mayo de 2017

Dermatosis purpúricas pigmentadas: Raras, pero no tanto

Si una cosa sabemos los dermatólogos es ponerles nombres raros a las cosas. Esto es lo que sucede con este grupo de trastornos, denominados globalmente dermatosis purpúricas pigmentarias (DPP), un término bastante descriptivo que nos permite intuir por dónde van a ir los tiros, y es que se caracterizan por petequias, pigmentación y, a veces, telangiectasias, en ausencia de insuficiencia venosa y vasculitis, con características histológicas comunes, pero con algunas particularidades que permiten que hablemos de entidades diferenciadas (y aquí es donde entran los nombres raros).

Epidemiológicamente todos los tratados dermatológicos afirman que se trata de enfermedades raras, pero si lo traemos aquí es que no lo son tanto, las diagnosticamos ocasionalmente en la consulta y muchos pensamos que la mayoría de pacientes ni siquiera consultarán por este motivo, sin que exista un predominio por sexo, etnia, y siendo la mayoría de pacientes adultos entre la 4ª y 5ª décadas de la vida.

En la patogenia ya no están las cosas tan claras. Unos dicen que es por fragilidad capilar, que conduce a la extravasación de hematíes. Pero claro, eso no explica el infiltrado inflamatorio que suele acompañar a estos procesos, y ahí entra la segunda hipótesis, como un mecanismo de inmunidad humoral (a veces se observan depósitos vasculares de complemento o Ig). Pero no siempre, y entonces hay quien propone un mecanismo de inmunidad celular, siendo este último el más plausible. Vale la pena recordar que las DPP pueden ser inducidas por fármacos (carbamazepina, furosemida, diltiazem, paracetamol, bezafibrato, etc.). Otras causas implicadas (asociaciones descritas) son dermatitis alérgica de contacto, ejercicio físico, estasis venoso, artritis reumatoide, diabetes, linfoma de Hodgkin, hepatitis B o C o micosis fungoides.

Un mes más tarde... Ni chicha ni limoná

Las DPP se clasifican según su forma de presentación y particularidades histológicas en una serie de entidades casi imposibles de recordar, pero que enumeraremos a continuación, a título meramente descriptivo (seguro que en futuras entradas presentaremos casos de algunas de ellas):
  • Dermatosis pigmentaria progresiva (enfermedad de Schamberg). Una de las más frecuentes, así que vale la pena recordar el nombre.
  • Liquen aureus (liquen purpúrico). También relativamente frecuente.
  • Púrpura anular telangiectásica (púrpura de Majocchi). Rarito.
  • Dermatosis liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot y Blum. ¡Toma ya!
  • Púrpura eccemátide-like de Doucas y Kapetanakis (nos vamos superando).
  • Púrpura pigmentada granulomatosa.
  • Capilaritis lineal unilateral.
  • Angiodermatitis pruriginosa diseminada. Va a ser que ésta pica.

¿Cómo se os ha quedado el cuerpo? Bueno, hoy tenemos que escoger una, la de nuestra paciente Rosalía, a quien realizamos una biopsia con la orientación diagnóstica de enfermedad de Schamberg, que mostró un leve infiltrado linfocitario perivascular asociado a extravasación de hematíes en dermis superficial, con una leve exocitosis linfocitaria epidérmica que no supimos si interpretar como una púrpura de Majocchi (aunque no se veían lesiones anulares) o un Schamberg (aunque a nuestra paciente le picaba y el Schamberg suele ser asintomático).

Lo más característico de las DPP es su tendencia a dejar una pigmentación parda residual que puede ser persistente (de ahí su nombre). Desde el punto de vista de tratamiento, hay que decir que no disponemos de alternativas terapéuticas que hayan mostrado su eficacia, salvo tratar la causa cuando ésta se puede demostrar. Aún así se recomiendan tratamientos como antihistamínicos orales y corticoides tópicos, y en casos más seleccionados, fototerapia, pentoxifilina (que inhibe la adherencia de los linfocitos T a las células endoteliales y a los queratinocitos), colchicina o tetraciclinas, con resultados variables. A Rosalía la tratamos con un corticoide tópico de mediana potencia y antihistamínicos orales. Al cabo de un mes, nos explicó que el tratamiento había ido bien, pero que al dejarlo las molestias volvieron a aparecer, por lo que lo reiniciamos en tandas de 3 días a la semana, con control parcial de la sintomatología.

Os dejo estos dos artículos por si os interesa el tema: Éste de Allevato, en castellano, y este otro de unos coreanos, en inglés y más reciente.

Un saludo desde Madrid, que hoy empieza el Congreso de la AEDV. Lo podéis seguir en Twitter con el hashtag #AEDV2017.

Hoy toca vídeo subacuático.

Stay With Us - Part II - Stay Longer from Dustin Adamson on Vimeo.

sábado, 6 de mayo de 2017

Una púrpura en las piernas

Rosalía es una mujer de 59 años, con fototipo IV, hipertensa en tratamiento con enalapril, que además toma aspirina y fenofibrato, aunque sin cambios en su medicación habitual en los últimos años, salvo por la ingesta ocasional de algún ibuprofeno para el dolor de cabeza y de espalda. Pero si hoy ha venido a vernos es por una extraña erupción que trae de cabeza a su médico de familia, quien después de intentar un tratamiento con bilastina oral sin mejoría, decidió remitirla a la consulta de dermatología.



Rosalía nos explica que las lesiones, de localización exclusiva en muslos y sobre todo en ambas piernas, se iniciaron hace más de un año en la cara externa de la pierna derecha, y que progresivamente se fueron extendiendo hasta el día de hoy. El intenso prurito que le producen es lo que más le molesta, aunque intenta no rascarse, y nos dice que con el antihistamínico la cosa no mejora demasiado. No refiere un claro predominio estacional, y tampoco presenta lesiones en otras localizaciones. Hace pocos meses su médico le solicitó una analítica de sangre sin que se evidenciara ninguna alteración destacable.

Diascopia: Las lesiones no desaparecen al presionar con un porta

Ya en la camilla de exploración pudimos apreciar con más detenimiento esa erupción: Se tataba de unas lesiones de pequeño tamaño claramente purpúricas (no desaparecían a la vitropresión) y no palpables, en las localizaciones ya mencionadas, con alguna zona de aspecto eccematoso. Rosalía no presentaba lesiones similares en otras áreas, y las mucosas, palmas y plantas se encontraban respetadas. Por lo demás se encontraba bien, no refería clínica sistémica y no había perdido peso en los últimos meses. Insistimos en el tema de la medicación y nos dijo que no había introducido ningún nuevo fármaco, y tampoco suplementos o medicamentos "naturales". El misterio estaba servido, así que os dejo hasta el miércoles. ¿Qué os parece? ¿Vamos sacando el punch? ¿Ampliamos la analítica? ¿Le damos la culpa a los medicamentos? ¿O marchamos unas pruebas epicutáneas? En unos días saldremos de dudas (o en este enlace).

Bueno, mañana tengo carrera, así que deseadme suerte. A disfrutar de la Serra de Tramuntana (sufriendo al mismo tiempo). Pena que yo no suba tan rápido como Víctor Manuel, atentos al precioso vídeo que le grabó Max W1nter subiendo al Puig del Galatzó.

Trailrunning Mallorca from maxw1nter on Vimeo.

miércoles, 3 de mayo de 2017

Leiomioma: En la lista de los tumores dolorosos

Imposible saber a simple vista lo que tenía Leticia. Podíamos elaborar un listado de posibilidades, como mucho, incluso hacer una porra entre compañeros, pero si queríamos saber lo que era, tendríamos que hacer una biopsia. Y eso fue lo que le hicimos a Leticia, ya el día de la primera visita, y poco tiempo después teníamos el resultado: Leiomioma.

Descrito por primera vez por Rudolf Virchow en 1854 como “tuberculum dolorosum”, hay que decir que los leiomiomas cutáneos son tumores benignos poco frecuentes, seguramente infradiagnosticados, y que la localización cutánea es la más frecuente después de la uterina. Los cutáneos afectan ambos sexos por igual (algunos dicen que con cierta predominancia femenina). La concurrencia de leiomiomas uterinos y cutáneos se describió como una condición hereditaria en 1973 conocida como síndrome de Reed. Posteriormente, en 2001 el síndrome de Reed se asoció a carcinoma renal en algunos casos, en lo que se conoce hoy en día como leiomiomatosis hereditaria y carcinoma renal, con más de 180 familias descritas, pero de eso hablaremos otro día.

Para acordarnos de los tumores cutáneos dolorosos (ENGLAND)

¿Y dónde puede salir un leiomioma? Pues donde quiera que haya músculo liso, lógicamente. existen 3 tipos: los piloleiomiomas (los más frecuentes), solitarios o múltiples, que se originan del músculo erector del pelo, en forma de pápulas de consistencia firme, de color pardo-rojizo, de tamaño variable (desde pocos milímetros a 2 centímetros), no adheridas a estructuras profundas, en superficies extensoras de las extremidades o tronco. El 90% son dolorosos en mayor o menor grado, se cree que por compresión de fibras nerviosas ante la contracción del músculo liso. Los leiomiomas genitales, el segundo tipo (que sorprendentemente incluyen los del pezón), no suelen doler, y se presentan como pápulas o nódulos < 2 cm (aunque están descritas lesiones de hasta 15 cm en escroto o vulva). Por último, los angioleiomiomas derivan de la túnica media de vasos de pequeño y mediano calibre, y son muy raros fuera de la piel, de localización habitual en las extremidades, muy vascularizados, pudiendo ser dolorosos hasta en la mitad de los casos.

Al tratarse de lesiones tan poco específicas clínicamente, el diagnóstico diferencial puede ser muy extenso, desde tumores anexiales, angiolipomas, cilindroma, nevus dérmico, dermatofibroma, espiroadenoma, tumor glómico, hamartoma, queloide, poroma ecrino, neurofibroma, tricoepitelioma, y seguramente un largo etcétera.

Como curiosidad, comentar que existe una regla mnemotécnica para recordar los tumores cutáneos dolorosos (de esas cosas que al menos antes solían caer en el MIR), con el acrónimo ENGLAND: Espiroadenoma, Neurilemoma, Glómico, Leiomioma, Neuroma, Dermatofibroma.

La biopsia que realizamos evidenció un fragmento de tumor bien delimitado, no encapsulado, centrado en dermis reticular, sin afectar la epidermis, constituido por haces de músculo liso entrelazados con un patrón arremolinado. Las células eran fusiformes, con citoplasmas eosinófilos y núcleos alargados con los bordes redondeados, sin que se observaran figuras de mitosis. La inmunohistoquímica fue positiva para desmina.

Tinción H&E. Foto: F. Terrasa (Servicio AP Son Llàtzer)

Desmina +. Imagen: F. Terrasa

Si no se tratan, los leiomiomas pueden seguir creciendo, siendo el tratamiento quirúrgico la opción más adecuada cuando se considere una intervención terapéutica (no olvidemos que son lesiones benignas). En lesiones muy dolorosas en las que no se contemple la cirugía (por ser múltiples o cualquier otra circunstancia), se han llegado a ensayar tratamientos médicos que interfieran con la contracción muscular lisa, como la nitroglicerina, nifedipino, doxazosina, etc, siempre valorando el perfil beneficio-riesgo (yo no he llegado a dar nunca ninguno de estos tratamientos). Más recientemente se han descrito otras alternativas, como la inyección de toxina botulínica tipo A, bloqueadores de los canales del calcio o infiltraciones de acetónido de triamcinolona. Incluso analgésicos tópicos, como la lidocaína o capsaicina. Por tanto, cada caso debe ser valorado individualmente. Y por supuesto, la actitud expectante y la abstención terapéutica, que muchas veces va a constituir la mejor alternativa en aquellas lesiones que no interfieran de manera significativa con la calidad de vida del paciente, como en el caso de Leticia.

Para más información os recomiendo este artículo de revisión de Kunal Malik (USA) en Am J Clin Dermatol 2015;16:35-46, que seguro volveremos a repasar cuando hablemos en otra ocasión de leiomiomas múlltiples.

¿Os apetece un café? A mí sí. Pero pequeñito...

World’s smallest cup of coffee from Lucas Zanotto on Vimeo.

sábado, 29 de abril de 2017

Un bulto en el dedo gordo del pie

Leticia tiene 48 años, es una persona sana, sin alergias ni antecedentes destacables. Tampoco toma ningún tipo de medicación de manera habitual, así que no está demasiado acostumbrada a ir de médicos. En realidad está un poco preocupada, porque desde hace bastante tiempo (más de un año, quizá dos) se ha notado un extraño bulto en el pulpejo del primer dedo del pie izquierdo. Al principio no hizo mucho caso, pero cuando empezó a dolerle se preocupó de modo que consultó a su médico de familia, quien de entrada la tranquilizó diciéndole que no parecía nada importante. Pero la lesión fue creciendo lentamente, y el dolor se intensificó, aunque sin ser algo desesperante, sólo una punzada ocasional, a veces con el roce; otras, de manera espontánea. de modo que volvió a pedir cita, y en esta ocasión el médico la derivó al dermatólogo.


Ya en la consulta, podemos apreciar una lesión no demasiado bien definida, no ulcerada, de color carne, pero que llama la atención, de consistencia más o menos firme, y que mide poco más de 1 cm. A la exploración no detectamos otras lesiones similares por el resto del cuerpo, ni nada que nos parezca extraño.


Os confieso que de entrada no tengo demasiado claro el diagnóstico, así que cualquier ayuda por vuestra parte será bienvenida. Mi cara de interrogante no parece tranquilizar a Leticia. ¿Qué hacemos? ¿Una biopsia? ¿Una radiografía? ¿Al quirófano? ¿O la mandamos al traumatólogo? El miércoles intentaremos resolver el caso (o en este link), pero mientras, os dejo con este precioso vídeo, el último del mes de abril, grabado en el desierto de California.

Anza Borrego Super Bloom 2017 from Jeff Morris on Vimeo.

miércoles, 26 de abril de 2017

Mapeo dermatoscópico digital: ¿A quién se lo hacemos?

El dermatoscopio, ese aparatito que constituye el tercer ojo del dermatólogo (y de cualquiera que aprenda a usarlo), que nos permite ver estructuras que no se aprecian a simple vista y que nos ayuda a tomar decisiones, en especial sobre lesiones pigmentadas, aumentando en manos experimentadas la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico del melanoma. Y lo cierto es que en la mayoría de circunstancias vamos sobrados con nuestro dermatoscopio de mano, cuando se trata de valorar lesiones aisladas, pudiendo incluso tomar fotografías para hacer un seguimiento más preciso de lesiones concretas.

Pero a veces los nevus “raros” no vienen de uno en uno, o de dos en dos, y hay pacientes realmente complicados, bien porque tienen centenares de lesiones, bien porque tienen un riesgo especial de desarrollar un melanoma maligno. Y como hemos repetido hasta la saciedad en este blog, realizar un diagnóstico precoz, antes de la temida “fase vertical”, será nuestra principal baza para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.

Y es por eso que echamos mano de la tecnología y, en algunos casos, podemos ofrecer algo más en el seguimiento de estos pacientes: cuando podemos capturar todas esas imágenes clínicas y dermatoscópicas y procesarlas con la ayuda de un software que nos ayude a discriminar qué lesiones han cambiado y cómo, y cuáles son nuevas. Para ello, el método de dos pasos de seguimiento digital (fotografía corporal total y dermatoscopia digital) constituye un método de exploración que será de gran ayuda en pacientes seleccionados.

Este cacharro en manos expertas, salva vidas

En 2012 el grupo del Hospital Clínic de Barcelona publicaron un artículo en la revista americana (J Am Acad Dermatol. 2012;67:e17) en el que analizaban el seguimiento de 618 pacientes de alto riesgo mediante este método, evaluándose en total 11.396 lesiones entre 1999 y 2008. En este intervalo se extirparon 1.152 lesiones sospechosas (1,86 por paciente), diagnosticándose un total de 98 melanomas (un 8,5% de las lesiones extirpadas) en 78 pacientes (12,6%). Más del 50% de los melanomas diagnosticados fueron in situ, y el resto tuvieron un Breslow de menos de 1 mm.

Los criterios que se establecen para realizar este método de seguimiento son los siguientes:
  • Síndrome del nevus atípico moderado-severo (que se define como > 100 nevus y/o > 10 clínicamente atípicos de acuerdo a los criterios ABCDE, y/o cualquier nevus displásico demostrado histológicamente).
  • Historia personal o familiar (de primer grado) de melanoma maligno.
  • Pacientes portadores de mutaciones de genes de elevada susceptibilidad para melanoma.
  • Presencia de nevus congénitos medianos a gigantes.
  • Genodermatosis (xeroderma pigmentosum, síndrome de Gorlin-Goltz) asociado o no a síndrome de nevus atípico.

Es importante seleccionar bien a los pacientes que se van a beneficiar de este tipo de seguimiento, debido a que este tipo de visitas consumen muchísimo tiempo (unos 30-45 minutos por paciente) y además se necesita un costoso aparataje (no todos los centros disponen del mismo) y de dermatólogos entrenados para utilizarlo e interpretar los resultados. Por eso, el éxito o fracaso de esta técnica depende de una adecuada selección de los pacientes. En el estudio del Clínic, con un 90% de pacientes con síndrome del nevus atípico y casi un 45% con melanoma previo, 1 de cada 8 desarrolló un melanoma durante el seguimiento, lo que representa un riesgo más de 1.500 veces del esperado en la población general.

A Cristóbal le extirpamos esa lesión que había cambiado de manera tan sospechosa, resultando ser un melanoma in situ sobre nevus. Actualmente mantenemos ese tipo de seguimiento y de momento no hemos tenido que extirparle ninguna otra lesión.

Aprovecho para recordaros que estáis a tiempo (hasta el 2 de junio) de solicitar una visita gratuita en la semana del Euromelanoma (del 5 al 9 de junio) en vuestras respectivas ciudades. Podéis hacerlo desde este enlace.

El año pasado en el Hospital Clínic realizaron una serie de vídeos de testimonios de pacientes muy jóvenes que habían tenido un melanoma. Os presento a Ester.


sábado, 22 de abril de 2017

Empieza el Euromelanoma

Como cada año, entre el día del Padre y el día de la Madre, los dermatólogos europeos nos ponemos bastante pesados con la campaña de marras. El Euromelanoma, auspiciado por la Academia Española de Dermatología y Venereología, esa campaña de screening gratuito que busca más que nada sensibilizar al personal acerca de los efectos dañinos del sol en nuestra piel y sobre el melanoma, nuestro caballo de batalla más temido contra el cual, a día de hoy, el diagnóstico precoz parece ser nuestra principal baza.

Izquierda (primera visita); Derecha (a los 10 meses)

Bueno, pues nuestro paciente de esta semana se llama Cristóbal, tiene 42 años y hace dos se apuntó a una de esas visitas que se ofertaban a través de la página web. La dermatóloga que le atendió entonces le diagnosticó de un síndrome de nevus con atipia, y como que además tenía antecedentes familiares de melanoma (su madre había sido diagnosticado de uno), le recomendó que se sometiera a un “seguimiento dermatoscópico digital”. No tenía ni idea de qué era eso, así que su médico le remitió más adelante a nuestro hospital para que lo valoráramos. Tenía motivos de sobra para beneficiarse de ese tipo de seguimiento, de modo que empezamos a realizarle las visitas con la ayuda del Molemax II, que es el aparato de que disponemos en nuestro hospital.

La imagen de la izquierda corresponde a la visita basal. La de la derecha, 10 meses después. Y una de sus muchas lesiones melanocíticas había cambiado de manera sustancial en la dermatoscopia, como podéis apreciar en las fotos de debajo.

¿Qué pensáis? ¿Será un melanoma o un simple nevus que ha cambiado y punto? ¿Lo quitamos o esperamos 6-12 meses más a ver si sigue cambiando? ¿Cuándo tiene sentido indicar este tipo de exploración y en qué consiste exactamente? Todo esto y un poco más, el próximo miércoles (o en este enlace), así que no os vayáis muy lejos.

Euromelanoma, cartel 2017

Y ya de paso, os animo a entrar en la página del Euromelanoma, comprobar si tenéis un riesgo especial de padecer uno y pedir una cita a partir del 20 de abril y hasta el 2 de junio (las visitas se llevarán a cabo entre el 5 y 9 de junio). Y si no, vuestro médico de atención primaria os remitirá por los cauces habituales en caso de que lo considere necesario.

Hoy esta combinación de timelapse- hyperlapse nos lleva a Barcelona, aunque el vídeo lo ha hecho un ruso.

Barcelona Hypertravel. Timelapse & Hyperlapse from Kirill Neiezhmakov on Vimeo.

miércoles, 19 de abril de 2017

Herpes zóster: También en niños

Cuando pensamos en herpes zóster automáticamente en nuestra mente aparece un paciente adulto, pero no está de más recordar que esta patología también puede presentarse en niños inmunocompetentes, así que vale la pena incorporarlo en el diagnóstico diferencial de lesiones herpetiformes en los más pequeños. Podríamos terminar aquí este post y remitiros a la entrada correspondiente que se publicó en su día (que el herpes zóster no es más que una reactivación de la varicela es algo que damos por sabido), pero lo cierto es que siendo la misma enfermedad, en niños el herpes zóster tiene algunas peculiaridades que vamos a repasar a continuación de manera resumida.

¿Raro o muy raro?
Vale. El herpes zóster es raro en niños, con una incidencia que se calcula en 0,74 casos por cada 1.000 niños menores de 9 años, siendo más frecuente en niños inmunocomprometidos y en aquellos que pasaron una varicela intraútero por infección materna o que tuvieron la varicela en el primer año de vida.

¿Puede tener un niño un herpes zóster si no ha pasado la varicela?
Aunque muchas varicelas pasan clínicamente desapercibidas (demostrables por presencia de anticuerpos), como hemos dicho existen casos descritos de zóster en lactantes cuya madre habría contraído la varicela en el tercer trimestre de gestación (se calcula que un 2% de estos niños habrían pasado una varicela intraútero).

Test de Tzanck. Células gigantes multinucleadas con cambios citopáticos. Foto: F. Terrasa

¿Y qué pasa con la vacuna?
Siguiendo las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría, la vacuna de la varicela se ha incorporado recientemente a los calendarios vacunales de las diferentes comunidades autónomas, con una primera dosis a los 15 meses y otra entre los 3-4 años de edad. La vacuna de la varicela (Varivax®, Varilrix®)contiene virus vivo atenuado, por lo que cabe la posibilidad de que un niño correctamente vacunado pueda más adelante desarrollar un herpes zóster. Sin embargo, parece que la incidencia de herpes zóster en niños inmunocompetentes vacunados de la varicela es menor que en no vacunados.

¿El herpes zóster en niños es igual que en adultos?
Clínicamente las lesiones se manifiestan de la misma manera, con vesículas agrupadas distribuidas a lo largo de un dermatoma, precedidas de eritema y, en ocasiones, de síntomas prodrómicos, aunque en niños la presencia de pródromos es menos frecuente que en adultos. En niños pequeños el herpes zóster tiene predilección por los dermatomas sacros y cervicales, y las lesiones duran unos 10-14 días sin dejar cicatriz en la mayor parte de los casos.

¿Y las complicaciones en niños?
Afortunadamente la enfermedad no supone mayor problema en pacientes pediátricos sanos, siendo la principal complicación una eventual sobreinfección bacteriana, además de la discromía residual y, a veces, las cicatrices persistentes. La neuralgia postherpética, tan temida en pacientes ancianos, es excepcional en niños. Sin embargo, los niños inmunodeprimidos con herpes zóster pueden experimentar infecciones más graves, con afectación de múltiples dermatomas o afectación visceral.

¿Necesitamos hacer pruebas?
Como en los adultos, el diagnóstico de herpes zóster se establece casi siempre por la clínica, no siendo necesaria la realización de exploraciones complementarias en la mayor parte de los casos. En casos dudosos, nos puede ayudar hacer un test de Tzanck, frotando la base de la lesión, fijándolo en un porta y tiñendo la extensión con Giemsa o azul de toluidina, lo que permite demostrar la presencia de células gigantes multinucleadas, aunque no nos va a diferenciar el cuadro de un herpes simple. La PCR para la detección de ADN viral sí que nos va a ayudar en este sentido, aunque no tendremos el resultado de manera inmediata.

¿Qué otras cosas se pueden parecer a un herpes zóster?
Es difícil confundirse ante un cuadro típico, si bien es cierto que como que en niños es poco frecuente, en ocasiones cuesta pensar en el diagnóstico. Picaduras de artrópodo, un impétigo ampolloso, una dermatitis alérgica de contacto, o una infección por herpes simple nos pueden confundir.

¿Se trata igual que en un adulto?
El tratamiento específico con antivirales en niños sanos no está indicado en la mayor parte de los casos, de manera que casi siempre nos centraremos en la prevención (o tratamiento) de la impetiginización secundaria.
En caso de que se estime necesario (inmunodeprimidos o infecciones muy sintomáticas en las primeras 48-72 horas), el aciclovir es el tratamiento de elección en la población pediátrica (80 mg/kg/d en 4 dosis x 7 días, máximo 800 mg/dosis). Famciclovir, valaciclovir y brivudina no están aprobados para su uso en menores de 18 años.

¿Puede ir al colegio un niño con herpes zóster?

Las lesiones en fase de vesícula son contagiosas, así que estos niños deberían quedarse en casa hasta que hayan aparecido las costras. Naturalmente si el niño contagia algo, será la varicela en otras personas no expuestas ni inmunizadas previamente (ojo con las embarazadas que no la hayan pasado). Las principales medidas preventivas consisten en una buena higiene incidiendo especialmente en el lavado de manos. La utilización de jabones antisépticos es adecuada en estos pacientes.

A Héctor le dimos un antiséptico (clorhexidina) después de confirmar el diagnóstico con un sencillo y rápido test de Tzanck, y las lesiones se resolvieron en poco más de una semana sin complicaciones.

Hace tiempo que no os pongo ningún vídeo de buceo, así que hoy nos sumergiremos en las Islas Socorro.

Diving the Socorro Islands (Revillagigedo Archipelago) from Undersea Productions on Vimeo.