miércoles, 13 de diciembre de 2017

Urticaria aguda: ¿Corticoides sí o no?

La urticaria aguda es un cuadro muy frecuente en los servicios de urgencias, y hasta un 20% de nosotros vamos a padecer (o hemos sufrido) un episodio de urticaria aguda a lo largo de la vida (yo ya llevo dos). Se caracteriza por la aparición de habones (o ronchas), angioedema o ambos. Los habones de la urticaria son lesiones eritemato-edematosas de tamaño variable, que se asocian casi siempre a prurito o sensación de quemazón, siendo su principal característica la evanescencia, es decir, que la piel vuelve a la normalidad en 1-24 horas (aunque pueden seguir saliendo nuevas lesiones, claro). El angioedema se caracteriza por un eritema y edema súbito de la dermis más profunda y tejido celular subcutáneo, que a menudo afecta las mucosas, y se resuelve más lentamente, hasta en 72 horas.

La urticaria es una enfermedad mediada por mastocitos. La liberación de histamina y otros mediadores, como el PAF (factor activador plaquetar) y citoquinas, dan lugar a una activación de terminaciones nerviosas sensoriales, vasodilatación, extravasación de plasma y reclutamiento celular en las lesiones de urticaria. Histológicamente los habones se caracterizan por presentar edema en la dermis superficial y media y dilatación de vénulas postcapilares y vasos linfáticos, aunque estos cambios no son específicos.

Mariano, el día de la primera visita

El diagnóstico de urticaria aguda es clínico, en base a la anamnesis y la exploración. ¿Y qué exploraciones complementarias solicitaremos? En esto todas las guías y recomendaciones están de acuerdo: En una urticaria aguda no es necesario ni recomendable solicitar ninguna prueba adicional. Recordemos que en la clasificación de las urticarias diferenciamos la urticaria aguda espontánea como aquella de menos de 6 semanas de duración, y de lo contrario hablamos de urticaria crónica espontánea (en este caso sí se recomienda alguna que otra prueba). Luego están las urticarias inducibles, de las que hablaremos en otro momento.

La urticaria puede presentarse a cualquier edad, y la urticaria aguda espontánea es especialmente frecuente en niños, especialmente en pacientes atópicos. Hay un distribución con dos picos de edad, desde el nacimiento hasta los 9 años y entre los 30 y 40 años.

Los episodios de urticaria aguda pueden asociarse a procesos infecciosos, especialmente infecciones virales de vías respiratorias altas (especialmente en niños), siendo la causa más frecuente de urticaria aguda. Y aunque más del 60% de los pacientes con urticaria están convencidos de que la causa es algún alimento, en realidad esto sólo sucede en un 1% de los casos de urticarias en adultos. Porque en niños sí que es relativamente frecuente que el origen sea por alguna alergia alimentaria mediada por IgE (mariscos, nueces, leche, huevos, chocolate, etc.). Algunos fármacos también pueden provocar urticaria aguda mediada por IgE (penicilina y derivados, sulfamidas, etc.), así como el veneno de los himenópteros. En estos casos estamos hablando de mecanismos de hipersensibilidad tipo I (inmediata) y la relación causa-efecto suele ser más o menos clara. Eso sí, tendremos que estar atentos a que la cosa se complique con una reacción anafiláctica, en cuyo caso tendremos que adoptar las medidas adecuadas.

En cambio, son más frecuentes las reacciones pseudoalérgicas (no mediadas por IgE), en especial a la aspirina, AINEs, mórficos, contraste yodado… como agravantes o desencadenantes de episodios de urticaria (aguda y crónica). En las urticarias crónicas espontáneas se pueden recomendar dietas libres de pseudoalérgenos en aquellos pacientes de difícil control (que básicamente consisten en evitar alimentos procesados), pero no suelen recomendarse en una urticaria aguda.

¿Y el tratamiento? ¿Corticoides, sí o no?
Hay una ley no escrita por la que si vas a urgencias con una urticaria aguda (o cualquier cosa que pique) te cascan un Polaramine y un Urbason, si puede ser ambos intramusculares. Muchas veces son los pacientes quienes demandan “que les pinchen algo” con la convicción de que hará efecto más rápido. Pero lo cierto es que en los brotes de urticaria aguda (sin compromiso respiratorio), el tratamiento de elección son los antihistamínicos H1 de segunda generación, que ya puestos no producen somnolencia ni riesgos al volante. Los más respaldados por ensayos en urticaria son cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, rupatadina y bilastina. ¿Y si no es suficiente? ¿Añadimos ya los corticoides? Pues bien, antes que eso las recomendaciones son las de aumentar la dosis de los antihistamínicos hasta 4 veces la recomendada (no suele ser necesario tanto), con un margen de seguridad excelente en los antihistamínicos antes mencionados, que sería la segunda línea de tratamiento antes de asociar corticoides orales (10 días como máximo). Si todo ello no funciona y teniendo en cuenta que entre una cosa y otra habrán pasado bastantes semanas, probablemente estaríamos hablando ya de una urticaria crónica espontánea, en cuyo caso se abre una tercera línea de tratamiento (como montelukast, ciclosporina A u omalizumab) que comentaremos en otra ocasión.
En el embarazo, se consideran seguros cetirizina y loratadina como anti-H1 de segunda generación.
Los tratamientos tópicos no tienen ningún sentido en una urticaria (me refiero a tratamientos farmacológicos, como los corticoides). En cambio algunos pacientes pueden notar alivio tras aplicar una loción de calamina o similar.

Lo de Mariano seguramente fue un cúmulo de circunstancias: la infección, la aspirina... ya le habían puesto el Urbason cuando llegamos y el paciente tenía buen estado general, así que nos limitamos a pautarle una pauta de antihistamínicos y le mandamos para casa.

¿No os flipa ver volar a los estorninos? A mí sí.

The art of flying - short 2 min version from Jan van IJken on Vimeo.

3 comentarios:

  1. ¡Muchas gracias por este caso-actualización!
    Completamente de acuerdo en la "ley no escrita" de Polaramine y Urbasón, que se va transmitiendo de generación en generación, de ahí que mi pregunta sea la siguiente:
    ¿En qué situaciones se debe usar dicha pauta en Urgencias en pacientes que acudan por cuadro de urticaria aguda sin compromiso de la vía aérea?
    Gracias por explicar los tratamientos, incluyendo a mujeres embarazadas.

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    1. Es complicado poner una recomendación por escrito, también depende de cómo lo viva-sufra el paciente (hay gente que pese a la aparatosidad del cuadro lo toleran bastante bien, y otros están completamente desesperados). Tampoco es lo mismo el que consulta por primera vez que el que es la 3ª vez que viene a urgencias por el mismo motivo. En pacientes muy sintomáticos o que el cuadro persista pese a un tratamiento correcto, es razonable dar una pauta de corticoides orales, creo yo.

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  2. Hola buenas noches llevo con la dichosa urticaria casi 5 años no sabemos algo lo que es mejor han hecho pruebas de todos los colores y ya por último la del estudio de los medicamentos y ha salido a la aspirina... bueno mi pregunta es que si puede salir urticaria por bajada de defensas, porque cuando voy a coger un resfriado grande me suele dar un brote o cuando he tenido un gran susto o una enrritacion bastante grande también me ha salido. Estoy desesperada ya que cada vez que me pega un brote no se me cierran las vía pero si por todo el esternón me noto los mismos bultos que me salen por todo el cuerpo y la sensación es como cuando te tragas un trozo de carne y se te hace un nudo... gracias un saludo

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