miércoles, 27 de agosto de 2014

Urticaria en pediatría: Casi nunca es por la dieta

Al primer vistazo ya sabíamos que Kevin tenía una urticaria aguda: lesiones habonosas evanescentes. No podía ser otra cosa. Pero el diagnóstico no es suficiente, porque la siguiente pregunta que nos van a hacer los padres es: ¿Por qué? ¿El niño tiene alergia? Para responder a esto hay que tener algunas cosas claras, así que vamos allá.
La urticaria es un trastorno frecuente, tanto en niños como en adultos, que se define por la presencia de habones (ronchas) y/ o angioedema. Aparte del aspecto de las lesiones lo que nos va a dar el diagnóstico es la evanescencia de las mismas (las ronchas desaparecen en menos de 24 horas). Desaparecen de un sitio para aparecer en otro, eso sí. Si tenemos dudas, solemos marcar las lesiones con un rotulador y comprobar si siguen ahí al día siguiente. El angioedema puede durar más, pero de eso hablaremos otro día. Las urticarias se clasifican en agudas o crónicas atendiendo a si el cuadro dura menos o más de 6 semanas respectivamente.

Hoy toca hablar de las urticarias agudas en niños. Desde el punto de vista epidemiológico se calcula que la prevalencia global de urticaria en niños se encuentra entre un 2,1 y un 6,7% (según el estudio que revisemos), lo que nos da una idea de la magnitud del problema. Cierto es que al tratarse de una entidad cuyo diagnóstico se basa en la clínica, no es extraño meter en ese “saco” cualquier otro rash, pero ésa es otra historia. Y no, urticaria” y “alergia” no son sinónimos, así que ya podemos ir hablando con propiedad, que luego los padres se extrañan de que no les hagamos pruebas de alergia a los niños con urticaria.

La presentación clínica más común es en forma de habones o ronchas sin angioedema (78% de los casos) mientras que en un 6,6% es en forma de angioedema sin habones. En el resto, existe una combinación de las dos presentaciones. Lo cierto es que la mayor parte de casos de urticaria aguda en niños son transitorios y se resuelven sin más problemas, aunque en las series más largas de casos un 5,4% de los niños continuaban con sintomatología pasados los 15 días del inicio de las lesiones.

Kevin, el primer día

Una vez que hemos realizado el diagnóstico de urticaria aguda, nuestro principal objetivo es doble: por una parte intentar identificar (y eliminar si es posible) el factor precipitante del cuadro y, por la otra, proporcionar tratamiento para aliviar la sintomatología (el prurito).

Como no podía ser de otra manera, una buena anamnesis es fundamental. Nos evitará en muchas ocasiones la realización de pruebas innecesarias. Pero ojo! En la mayor parte de los casos de urticaria vamos a ser incapaces de encontrar una causa concreta, por mucho que nos emperremos. Y no hay que tomárselo como un fracaso. Simplemente, es así. Pero vamos a repasar los tres principales factores “sospechosos” de ser los responsables de urticaria aguda en base a la evidencia de que disponemos a día de hoy.

- Las infecciones han sido y son el principal factor desencadenante de urticaria aguda en niños (y en adultos). Aunque el papel exacto y la patogénesis de la activación de los mastocitos en el proceso infeccioso no queda del todo claro, a día de hoy no hay dudas de la relación causal entre infecciones y urticaria aguda. Lo más frecuente, infecciones del tracto respiratorio superior, pero también infecciones gastrointestinales y urinarias. Multitud de virus (adenovirus, enterovirus, rotavirus, virus respiratorio sincitial, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, etc.) se han descrito como agentes causales de urticaria en niños. También se ha observado una correlación entre los picos de incidencia de urticaria y los de infecciones respiratorias. Las bacterias tampoco se quedan atrás, y se sabe que el estreptococo y Mycoplasma pneumoniae pueden inducir urticaria en niños. Y también los parásitos, como Blastocystis hominis y Plasmodium falciparum. El papel del nematodo Anisakis en la urticaria aguda recurrente no queda del todo claro. Los únicos bichos que parece que se libran como desencadenantes de urticaria son los hongos. Dado que las infecciones son causas potencialmente tratables (en algunos casos) es importante intentar descartarlas mediante una historia clínica y exploración física adecuadas.
- El segundo principal sospechoso en un cuadro de urticaria aguda son los fármacos. Los que se ven envueltos más frecuentemente son los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos, que casualmente se prescriben habitualmente en episodios infecciosos. ¿Alguien ha dicho Dalsy®? Sin embargo su papel como responsables en la urticaria aguda infantil parece claramente sobreestimado. Un estudio que evaluó a más de 40 niños con una historia plausible de urticaria inducida por fármacos sólo pudo demostrar esa relación en menos del 10% cuando se les readministró el medicamento sospechoso. En algunos casos nos quedaremos con la duda.
- Finalmente, tenemos los alimentos, que casi siempre constituyen por parte de la familia el primer culpable, pero la realidad nos demuestra que son responsables de sólo el 7% de los episodios de urticaria aguda en varios estudios. La alergia a alimentos está mediada por IgE y puede ocurrir después del contacto directo del alimento con la piel (urticaria por contacto), inhalación o ingestión. En estos casos los síntomas aparecen inmediatamente, en menos de 1 hora, así que no tiene por qué ser complicado descartarlo (vamos, que las fresas de la noche anterior no serán las culpables de una urticaria que aparece a media mañana). Evidentemente en este caso el siguiente paso es eliminar ese alimento de la dieta.

Las diferentes guías no recomiendan la realización de estudios específicos en la mayor parte de episodios de urticaria aguda salvo en casos muy concretos. Así que vamos al siguiente objetivo, el de intentar aliviar la sintomatología de nuestro paciente.

Llegados a este punto vale la pena remarcar que aunque la mayor parte de urticarias agudas se pueden tratar en atención primaria, es importante diferenciar una urticaria aguda de una anafilaxia (en cuyo caso la urticaria puede ser la primera manifestación). La atención en el ámbito hospitalario está indicada cuando existe distress respiratorio (estridor o sibiliantes), hipotensión, hipotonía o síntomas gastrointestinales.

Respecto al tratamiento, la piedra angular del manejo de la urticaria aguda son los antihistamínicos de segunda generación, que son seguros en niños a partir de 1-2 años de edad. Y sin embargo llama la atención que la mayor parte de niños atendidos por este motivo siguen recibiendo antihistamínicos de primera generación. Parece que eso es algo que debemos cambiar, tanto pediatras como dermatólogos. Tanto cetirizina, ebastina, desloratadina, levocetirizina y rupatadina existen en presentaciones en forma de jarabe que permiten una correcta dosificación.
Los antiH1 tópicos no se recomiendan bajo ningún concepto en el tratamiento de las urticarias.
Otras alternativas terapéuticas para aquellos casos más rebeldes son los corticoides sistémicos, aunque siempre valorando sus posibles efectos adversos (no recomendables de entrada en urticarias no complicadas).

Kevin evolucionó satisfactoriamente después de tratamiento con antiH1 (qué le vamos a hacer, le dieron de primera generación, también fueron bien en este caso). No llegamos a determinar la causa de su urticaria (para variar), pero lo importante es que se curó sin más problemas.

Hoy viajamos con este vídeo a Bolivia y Chile, unos paisajes impresionantes.


BEYOND NATURE II - Bolivia & Chile Timelapse from aprilgarden on Vimeo.

14 comentarios:

  1. Hola Rosa! Soy Médico de Familia y tenía entendido, según nos comentaban en la rotación de pediatría, que en los exantemas o urticarias muy pruriginosas

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  2. usáramos los antiH sedantes para favorecer el descanso nocturno y evitar en lo posible el rascado con ello. Quisiera saber tu opinión acerca de si esta justificado o no emplearlos por ej en varicela. Gracias

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  3. Una pregunta que nos surge entre pediatras. ¿Por qué la recomendación de antihistamínicos de segunda generación en vez de los de primera?

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    1. En principio por su perfil de seguridad y pq los de 1ª no han demostrado una mayor eficacia.

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  4. Yo tambien estoy a la espera de tu comentario sobre el uso de antiH1 de 1ª generacion al menos en los casos muy pruriginosos por el efecto sedativo nocturno ¿y que hay de la asociacion con antiH2?

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    1. A continuación he puesto algo de bibliografía. La asociación de antiH1+antiH2 no ha demostrado aportar mayores beneficios de entrada y por este motivo no se recomienda hoy en día salvo en casos seleccionados

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  5. Podéis consultar la bibliografía más actual:
    - Pite H. Management of childhood urticaria: Current knowledge and practical recommendations. Acta Derm Venereol 2013;93:500-8
    - Marrouche N. Childhood urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:485-90

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  6. Dos pequeñas y actuales aportaciones más:
    Pediatric Urticaria.Teresa Tsakok y cols. en Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 117-139. http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2013.09.008 (y Acute Urticaria . Ruth A. Sabroe. Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 11–21. http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2013.07.010) y
    Antihistamine use in children. Fitzsimons R, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;0:1–10. doi:10.1136/archdischild-2013-304446.!!!

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  7. Hola rosa, tengo una beba de 10 meses que desde ayer esta con urticaria y le dieron benadril 3,5mg y 10 gotas de omega 100, pesa 9kg, esta cada vez más brotada, hoy ya tiene toda su cara y su cuerpo con ronchas, no se que hacer, podrias Recomendarme algo o decirme si esta bien lo que le estoy dando? Gracias

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