miércoles, 13 de agosto de 2014

Acné en piel negra. ¿Qué tiene de particular?

El acné es una patología del folículo pilosebáceo provocada en la que intervienen en mayor o menor medida 4 factores clave: el exceso de producción sebácea, el taponamiento del orificio folicular, la colonización por la bacteria Propionibacterium acnes y la inflamación.
Afecta a todo tipo de pieles, pero en personas con fototipos más oscuros el acné adquiere algunas particularidades que vale la pena tener en cuenta de cara a intentar proporcionar un tratamiento adecuado. A continuación vamos a irlas desgranando.

Epidemiología.

El acné vulgar es uno de los motivos de consulta más frecuente en cualquier consulta de dermatología. Un estudio relativamente reciente mostró que el acné era el principal motivo de consulta tanto en pacientes negros (27,7%) como blancos (29,5%) sin tener en cuenta la edad. O sea, que en ese aspecto, no parece que existan diferencias en cuanto al tipo de piel.

Acné pomada.
Lo que sí es cierto es que la utilización en estos pacientes (sobre todo mujeres) de múltiples productos para el cuidado del cabello es capaz de producir lesiones de acné a nivel facial. En 1970 Plewig describió el término “acné pomada” en estas pacientes que usaban productos para el alisado del cabello. Por otra parte, no es extraña la utilización de sustancias “blanqueantes” de procedencia más que dudosa. No es extraño que estos productos contengan corticoides en su composición, pudiendo provocar una dermatitis acneiforme de difícil tratamiento. Una vez más, la historia clínica es fundamental. Son cosas que el paciente no va a relacionar y que, si no las preguntamos, no nos va a explicar.

Acné pomada (imagen correspondiente a otra paciente)

¿Una patogenia diferente?
Siento decepcionaros, pero no. Aunque hay matices. Si revisamos la literatura al respecto, podremos comprobar que sólo existe un estudio comparando la colonización por P. acnes en piel negra respecto a la blanca, sobre sólo 60 pacientes, que observó una mayor densidad bacteriana en mujeres de piel negra. Pero eso tampoco quiere decir nada. Otros estudios que han intentado establecer diferencias raciales en la fisiología del tamaño y actividad de las glándulas sebáceas han arrojado resultados contradictorios, y siempre con una población más bien escasa de pacientes.
Resultan más curiosos los estudios realizados desde una perspectiva histológica. Vale, también con un número relativamente bajo de pacientes (yo no sé si dejaría biopsiarme la cara por un acné, así que es de entender), ya que cuando se biopsiaron lesiones comedonianas se demostró la existencia de un marcado infiltrado inflamatorio (en contraposición al comedón de un acné en piel blanca, que por definición se considera como una lesión elemental no inflamatoria). Es posible que este hecho pueda guardar relación con una mayor tendencia a desarrollar hiperpigmentación postinflamatoria en estos pacientes.

Más hiperpigmentación y más cicatrices.
No estaríamos hablando de acnés más severos, pero sí de una mayor tendencia a la hiperpigmentación de las lesiones. Tanto, que frecuentemente éste es el motivo de consulta (vienen por las manchas y no por los granos). Por otra parte, las cicatrices hipertróficas y la tendencia a desarrollar un acné queloideo son mayores en estos pacientes, tanto hombres como mujeres.

¿Y qué hay del tratamiento?
En realidad las opciones terapéuticas son las mismas básicamente, atendiendo al grado de severidad del acné en cada paciente y a la situación de cada uno. Se dice que en estos pacientes es importante intentar evitar tratamientos muy irritantes por el riesgo de inducir aún más hiperpigmentación. Respecto a los tratamientos tópicos, el clásico peróxido de benzoilo puede ser de ayuda, así como los retinoides, en especial el adapaleno. Especial mención merece el ácido azelaico al 15% (también usado en el tratamiento de la rosácea) que ha demostrado su eficacia tanto en lesiones inflamatorias como en no inflamatorias. Su principal ventaja en estos pacientes se basa en que además tiene propiedades despigmentantes a través de la inhibición de la proliferación de melanocitos y de la melanogénesis, por lo que es una buena alternativa para utilizarlo solo o en combinación.
Tanto en piel blanca como negra aprovecho para recordar que los antibióticos tópicos en monoterapia nunca son una buena alternativa debido al desarrollo de resistencias.
Evidentemente, si la situación lo requiere, podremos recurrir a los antibióticos orales (doxiciclina) y, en los casos más severos, a la isotretinoína (siempre teniendo en cuenta el deseo gestacional y adoptando las medidas oportunas).

En el caso de Helen, al tratarse de un acné leve, le pautamos un gel antiséptico y tratamiento tópico con ácido azelaico en gel al 15%, con bastante mejoría de las lesiones, aunque no dispongo de las imágenes de seguimiento.

Aquí os dejo parte de la bibliografía revisada para esta entrada.
- Taylor SC. Acne vulgaris in skin of color. J Am Acad Dermatol 2002;46:S98-106
- Shah SK. Acne in skin of color: Practical approaches to treatment. J Dermatol Treat 2010;21:206-11
- Poli F. Acne on pigmented skin. Int J Dermatol 2007;46(S1):39-41

Hoy toca vídeo submarino, una anguila lobo (un bicho de lo más extraño), desde que eclosiona del huevo hasta que pega un bocado a la cámara. Hay que verlo...


From egg to chomp, life of a wolf eel from Peter Kragh on Vimeo.

3 comentarios:

  1. Sorprende la aseveración tan firme de Rosa esta semana( en realidad ya la anterior, con las vacaciones te desfasas !): ”... así que no entraremos a discutir si Helen tiene o no un acné (porque eso es lo que le pasa)”. Realmente parece claro, pero ni que sea a nivel academicista o para otros casos, que entidades podríamos plantearnos en esta situación?. Añadamos a la selecta bibliografía de esta semana alguna referencia mas: “Report. Differential diagnosis of facial acne on black skin “. Florence Poli, MD. International Journal of Dermatology 2012, 51 (Suppl. 1): 24–26.
    De entrada coinciden en este trabajo, en que el acné tambien es la primera causa de consulta dermatologíca (en Francia), tanto en negros africanos como en orientales de fototipo alto de piel (ethnic acné), asi como un esbozo de las principales peculiaridades en este grupo, destacando que en la piel negra las pigmentaciones postinflamatorias son constantes, a menudo predominantes, y con frecuencia
    el principal motivo de consulta, por delante del propio acné. Los pacientes con piel pigmentada, por tanto, a menudo asocian la gravedad de su acné con la visibilidad de hiperpigmentación,ya que esto puede constituir una desventaja social significativa
    El diagnóstico de acné suele ser fácil, pero hay algunas consideraciones a efectuar. Para empezar dos entidades ya conocidas en dermapixel: el acné queloide del cuello (nuca) y la foliculitis de la barba, no son acnes en el sentido habitual. La foliculitis por Gram negativo se produce clásicamente en sujetos masculinos que han recibido tratamiento extenso con antibióticos generales o antisépticos locales, aunque pueden ser casos de novo. Dos variedades han sido descritas: tipo I, que se caracteriza por pústulas superficiales alrededor de la boca y la nariz y el tipo II, que es poco común, y está definida por nódulos inflamatorios y dolorosos en las mejillas. Los gérmenes más frecuentemente son Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter; Proteus que se encuentran en las formas nodulares. En la piel negra, esta condición no es excepcional, se produce en ambos sexos y por lo general toma la forma nodular. El diagnóstico debe ser considerado si hay cualquier agravación del acné, que es resistente al tratamiento clásico, con nódulos dolorosos en las mejillas. El tratamiento se basa en la antibioterapia adecuada varias semanas y, posiblemente, en una segunda fase, en la isotretinoína. La foliculitis por Pityrosporum se produce principalmente en el tronco, más frecuente en hombres que en mujeres, se observa principalmente en personas que viven en un clima cálido y húmedo. Se caracteriza por pápulas foliculares y pústulas enla piel. La ausencia de comedones y la aparición monomórfica sugiere el diagnóstico y la correspondiente investigación micológica revela la presencia de Malassezia en el 90% de los casos. Imidazoles tópicos o posiblemente sistémicos , son las medidas de elección , aunque no exento de recaidas.

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  2. y 2.-)La Demodicidosis se manifiesta por brotes de pápulas o pápulopustulas en la cara, que en la piel negra el diagnóstico diferencial principal es el acné. La presencia de numerosos parásitos es necesario para el diagnóstico. Clínicamente hablando, un signo importante es cuando los párpados se ven afectados. Clínicamente, el diagnóstico se debe considerar si hay erupciones acneiformes en la piel con picazón, sin lesiones retencionales. Un signo importante es el hecho deque las pápulas a menudo afectan a los párpados. Con sólo raspar las pápulas y extendiendo el material sobre un portaobjetos,uno es capaz de mostrar los ácaros Demodex y estos parásitos se puede cuantificar. La presencia de un gran número de ácaros, establece el diagnóstico. El tratamiento con metronidazol u otra medicación antip arasitaria tópico es decepcionante,pero la ivermectina sistémica es efectivosLa ivermectina es eficaz. Dermatitis acneiformes, como ya se ha comentado, pueden ser inducidapor preparados despigmentantes que contienen dermocorticoides poderosos. Es importante, en los casos de acné muy inflamatorio, buscar los otros signos clínicos importantes de despigmentación voluntaria.. A medida que estos preparaciones son utilizados con frecuencia por los pueblos africanos como aclaradores o de intentos de eliminar la pigmentación post-acné, esto puede conducir a un círculo vicioso, que es una fuente de confusión diagnóstica y terapéutica (corticoides, isoniazida, litio, halógenos, medicamentos antineoplásicos,etc) . Es por lo tanto importante, en frente de un acné muy inflamatoria, buscar otros signos clínicos de blanqueamiento de la piel (estrías o tiras de pigmentación en las manos, etc) para que sea posible recomendar tratamiento apropiado. La hidradenitis supurativa (HS) de la cara y la espalda pueden confundirse con acné nodular. La apariencia clásica es la supurativa o nódulos recidivantes y
    abscesos en las zonas donde se encuentran las glándulas apocrinas. En los países donde es endémica, la lepra lepromatosa se debe considerar (Lepra lepromatosa nodular en la cara). Otros dermatitis comunes pueden simular el acné o bien asociarse con él, como hidradenomas eruptivos o molusco contagioso. El análisis de las diferentes lesiones elementales y la ausencia de lesiones retencionales generalmente permiten un diagnóstico conciso.
    Bueno un capitulo mas en la diseccion de este tema que es el acné, que en dermapixel ya se viene abordando desde hace tiempo, y de una manera muy didáctica , fraccionada, practica y útil. Solo antes de despedirme, para quien quiera profundizar mas en aspectos terapéuticos, algunas referencias de ultima hora, pero no mejores que las apuntadas por Rosa:

    Natalie C. Yin, Amy J. McMichael. Acne in Patients with Skin of Color: Practical Management American Journal of Clinical Dermatology February 2014, Volume 15, Issue 1, pp 7-16
    Pathogenesis and Treatment of Acne and Rosacea. BOOK.2014, Shyam Verma.Acne in Persons with Dark Skin pp 271-275 .
    Alexis AF, Johnson LA, Kerrouche N, Callender VD. A subgroup analysis to evaluate the efficacy and safety of adapalene-benzoyl peroxide topical gel in black subjects with moderate acne. J Drugs Dermatol. 2014;13(2):170-4.

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